兒童肺炎支原體感染的臨床診斷檢測(cè)（本科）,臨床診斷學(xué)論文

兒童肺炎支原體感染的臨床診斷檢測(cè)〔本科〕,臨床診斷學(xué)論文內(nèi)容摘要：目的：討論肺炎支原體〔MP〕咽拭子快速液體培養(yǎng)法、咽拭子聚合酶鏈反響〔PCR〕法和血清MP被動(dòng)凝集法〔MP-Ab〕等方式方法在兒童MP感染診斷治療經(jīng)過(guò)中的敏感性方式方法?采用3MP檢測(cè)法對(duì)362例臨床擬診呼吸道〔非細(xì)菌性〕感染的患兒的咽拭子和血清標(biāo)本進(jìn)行配對(duì)研究，每患兒取咽拭子做快速培養(yǎng)和PCR，同時(shí)取血清做MP-Ab檢測(cè)，對(duì)3種方式方法的檢測(cè)結(jié)果與臨床診斷治療病例進(jìn)行回首性分析。結(jié)果?回首臨床病例診斷MP感染患兒152例。MP快速培養(yǎng)法檢出陽(yáng)性78例，陽(yáng)性率為51.3%，病程為〔4.52.6〕天；PCR法檢測(cè)出陽(yáng)性103例，陽(yáng)性率為67.8%，病程為〔6.23.5〕天；MP-Ab法檢測(cè)出陽(yáng)性127例，陽(yáng)性率83.5%，病程〔8.14.5〕天。結(jié)論?3種MP檢測(cè)法的敏感性與病程有相關(guān)性，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患兒病程選取檢測(cè)方式方法，以提高陽(yáng)性檢出率和敏感性。本文關(guān)鍵詞語(yǔ)：肺炎支原體，快速培養(yǎng)法，咽拭子聚合酶鏈反響，血清抗體，配對(duì)研究前言肺炎支原體〔mycoplasmapneumoniae,MP〕是嬰幼兒、青少年急道感染的主要病原體之，臨床上表現(xiàn)為呼吸道感染綜合征，華而不實(shí)約3%～10%可發(fā)展為支原體肺炎。但只根據(jù)臨床異常感覺(jué)和狀態(tài)很難鑒別由MP或病毒、細(xì)菌等病原體引起的兒童呼吸道感染，給臨床治療帶來(lái)一定的困難。筆者采用3種MP檢測(cè)法對(duì)362例臨床擬診為呼吸道〔非細(xì)菌性〕感染患兒的咽拭子和血清標(biāo)本進(jìn)行配對(duì)研究，通過(guò)病例回首來(lái)探尋求索對(duì)支原體肺炎敏感的實(shí)驗(yàn)室診斷方式方法，以協(xié)助臨床準(zhǔn)確做出診治。第一章文獻(xiàn)綜述1.1肺炎支原體的定義小兒肺炎支原體肺炎多見(jiàn)于5~15歲兒童，嬰幼兒患病常表現(xiàn)為毛細(xì)支氣管炎。多數(shù)為亞急性起病，發(fā)熱無(wú)定型，或體溫正常，咳嗽較重，初期為刺激性干咳，常有咽痛，頭痛等異常感覺(jué)和狀態(tài)。X線改變明顯，多為單側(cè)病變，可以見(jiàn)雙側(cè)病變，下面葉為多見(jiàn)，有時(shí)病灶呈游走性，少數(shù)呈大葉性陰影；病程2~3周不等，X線陰影完全消失比異常感覺(jué)和狀態(tài)消退更延長(zhǎng)2~3周之久，偶有延長(zhǎng)至6周者。1.2肺炎支原體的發(fā)病機(jī)制肺炎支原體肺炎〔MycoplasmaPneumoniaePneumonia，MPP〕的發(fā)病機(jī)制仍不特別清楚，當(dāng)前主要有呼吸道上皮吸附作用、MP直接侵入和免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制等學(xué)講，華而不實(shí)免疫調(diào)節(jié)異常在MPP的發(fā)生發(fā)展中可能起重要作用1.3肺炎支原體的臨床表現(xiàn)1.多數(shù)為亞急性起病，發(fā)熱無(wú)定型，或體溫正常，咳嗽較重，初期為刺激性干咳，常有咽痛，頭痛等異常感覺(jué)和狀態(tài)。2.可出現(xiàn)多系統(tǒng)多器官的損害，皮膚粘膜表現(xiàn)為麻疹樣或猩紅熱樣皮疹；偶見(jiàn)非特異性肌痛和游走性關(guān)節(jié)痛；也有表現(xiàn)心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)損害、血尿及溶血性貧血等。3.全身異常感覺(jué)和狀態(tài)比胸部體征明顯。體檢肺部體征不明顯，偶有呼吸音稍低及少許干濕羅音者1.4肺炎支原體的臨床診斷病原學(xué)診斷肺炎支原體快速鑒定培養(yǎng)法優(yōu)于被動(dòng)凝集法，在肺炎支原體肺炎感染的早期可提供重要的根據(jù)，可做為臨床診斷MP感染的優(yōu)先試驗(yàn)[8]；氣管肺泡灌洗液MP-DNA測(cè)定不僅能診斷MP感染,且支氣管肺泡灌洗術(shù)可促進(jìn)呼吸道異常感覺(jué)和狀態(tài)的改善及體征恢復(fù)，且通過(guò)纖維支氣管鏡收集支氣管肺泡灌洗液MP-DNA，痰液MP-DNA及血清MP抗體檢測(cè)陽(yáng)性率沒(méi)有差異。CRP的檢測(cè)是肺炎病原體的輔助診斷方式方法，一定程度可區(qū)分細(xì)菌性肺炎和支原體肺炎。聚合酶鏈反響(PCR)技術(shù)檢測(cè)MP具有可靠、特異性高的特點(diǎn)，逐步成為早期特異診斷的有力武器。1.5肺炎支原體的實(shí)驗(yàn)室檢查急性期MPP患兒血清hs-CRP、C3、CA、IgM、IgG明顯升高，IgA明顯降低；而恢復(fù)期hs-CR、IgG仍然較高，而IgM和IgA均沒(méi)有明顯變化，補(bǔ)體C3、C4在恢復(fù)期內(nèi)也沒(méi)有明顯變化，因而血清C-反響蛋白、免疫球蛋白和血清補(bǔ)體的監(jiān)測(cè)對(duì)診斷急性期或恢復(fù)期MPP有重要意義。MP-IgM和冷凝集試驗(yàn)同時(shí)檢測(cè)可提高小兒支原體肺炎實(shí)驗(yàn)診斷的準(zhǔn)確率；支原體肺炎患兒外周血白細(xì)胞大多正常占80%，中性粒細(xì)胞增高占61%；65.6%患兒C-反響蛋白增高；53.6%患兒血沉增快；58.4%患兒心肌酶譜增高；24.0%患兒肝酶增高；16.8%患兒尿酸增高。5流行病學(xué)特點(diǎn)以及進(jìn)展MP肺炎發(fā)生率約為22.3%，9～12歲感染率最低,3～6歲最高,10～12月是發(fā)病高峰月,小兒支原休肺炎發(fā)病率有所上升,發(fā)病年齡有趨小傾向,秋冬季發(fā)病率高,肺炎支原體只要通過(guò)呼吸道進(jìn)行傳播，尤其發(fā)病率較高的地區(qū)，局部區(qū)域每隔3-5年可發(fā)生一次肺炎支原體感染，每2-6年可發(fā)生一次大范圍的肺炎支原體感染，每次感染的時(shí)間都持續(xù)較長(zhǎng)，有的感染可持續(xù)一年左右，因而，有關(guān)部門(mén)一定要采取相應(yīng)的預(yù)防措施，切斷呼吸道飛沫傳播途徑對(duì)控制疾病發(fā)生和流行具有重大意義。控制支原體感染的發(fā)生和流行。第二章材料和方式方法2.1樣本收集黃河中心醫(yī)院檢驗(yàn)科2020年1月1日～8月6日在兒科就診住院患兒病例，有呼吸道感染異常感覺(jué)和狀態(tài)，已經(jīng)初診為非細(xì)菌性感染的患兒362例作為研究對(duì)象，華而不實(shí)男175例，女187例；年齡為2個(gè)月～12歲，病程為1～90天。2.2方式方法詳細(xì)方式方法有：〔1〕用MP快速培養(yǎng)法、PCR法和MP-Ab法等3種MP檢測(cè)法對(duì)362例研究對(duì)象同時(shí)進(jìn)行檢測(cè)，記錄結(jié)果?！?〕通過(guò)研究對(duì)象病歷回首統(tǒng)計(jì)MP感染的例數(shù)，并按年齡、病程和3種MP檢測(cè)法結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2.3臨床診斷MP感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)按文獻(xiàn)［1］、臨床異常感覺(jué)和狀態(tài)、體征標(biāo)準(zhǔn)，包括回首性診斷即患兒經(jīng)紅霉素治療有效，經(jīng)青霉素、頭孢菌素治療無(wú)效者等；以及實(shí)驗(yàn)室檢查3種檢測(cè)法至少有一種陽(yáng)性。病程計(jì)算方式方法：以病歷本記錄為準(zhǔn)，即在患兒開(kāi)場(chǎng)有異常感覺(jué)和狀態(tài)或體征時(shí)開(kāi)場(chǎng)計(jì)算，到患兒來(lái)就診檢測(cè)時(shí)為止進(jìn)行計(jì)算。用Spearman檢驗(yàn)；各年齡組間確診病例的陽(yáng)性率比擬用2檢驗(yàn)；3種檢測(cè)方式方法陽(yáng)性結(jié)果與病程之間的比擬用q檢驗(yàn)。第三章結(jié)果3.1陽(yáng)性樣本經(jīng)過(guò)回首性診斷，在配對(duì)研究組362例研究對(duì)象中有152例符合MP感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即有152例確診病例，華而不實(shí)肺炎45例，支氣管炎56例，上呼吸感染49例，支氣管哮喘2例。MP快速培養(yǎng)法檢測(cè)出78例陽(yáng)性，PCR法檢測(cè)出103例陽(yáng)性，MP-Ab法檢測(cè)出127例陽(yáng)性。3.2結(jié)果分析各確診病例的年齡分布，見(jiàn)表1。表1顯示兒童MP感染的年齡以3～4歲年齡段的病例最多，為46例，陽(yáng)性率最高，為70.77%，與其余年齡組段比擬P0.05。3種檢測(cè)法的陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果與年齡分布見(jiàn)表1，表1顯示3種檢測(cè)法與年齡之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以3～4歲的年齡段與其余年齡組段比擬差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P0.05。不同病程患兒3種檢測(cè)法的檢測(cè)結(jié)果，見(jiàn)表2，表2顯示MP快速培養(yǎng)法為陽(yáng)性的患兒病程均值較短為〔4.52.6〕天，PCR法為陽(yáng)性的患兒病程均值為〔6.23.5〕天，MP-Ab法為陽(yáng)性的患兒病程均值較長(zhǎng)為〔8.14.5〕天。3組之間兩兩比擬，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P0.05〕。表1不同年齡組MP感染確診病例和3種檢測(cè)方式方法結(jié)果比照分析注：△□代表與年齡組3～4歲組段比擬結(jié)果表2不同病程患兒3種檢測(cè)方式方法陽(yáng)性結(jié)果比照分析注：△代表三組之間的兩兩比擬。第四章討論1.MP感染的臨床表現(xiàn)常無(wú)特異性，臨床的實(shí)際工作中，容易與一般病毒性感冒相混淆。在臨床上患兒有以下異常感覺(jué)和狀態(tài)：〔1〕發(fā)熱呈弛張熱或不規(guī)則熱。刺激性咳嗽非膿性痰，偶帶血絲?！?〕可有咽痛、頭痛、胸痛，全身異常感覺(jué)和狀態(tài)比體征明顯?！?〕肺部體征不典型而胸片炎癥顯著，可見(jiàn)云霧狀大片陰影?！?〕WBC正?；蛏??！?〕青霉素類(lèi)、磺胺類(lèi)抗生素治療無(wú)效，改用或一開(kāi)場(chǎng)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素有效。〔6〕實(shí)驗(yàn)室MP檢驗(yàn)有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽(yáng)性具備以上2個(gè)條件或以上者可初步診斷為MP感染。多時(shí)候，臨床醫(yī)生為了盡快緩解患兒的異常感覺(jué)和狀態(tài)，需根據(jù)患兒的異常感覺(jué)和狀態(tài)、體征和病史做MP感染的診斷性治療，但應(yīng)與肺結(jié)核互相鑒別。2.近年來(lái)由于診斷技術(shù)的提高，MP感染報(bào)道日漸增加，一般以為MP感染以年長(zhǎng)兒發(fā)病較多，本文表1資料顯示，2～8歲年齡段是發(fā)病的高峰期［2］。占同期呼吸免疫科住院患兒的9.3%，比有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道各年齡組支原體肺炎占肺炎發(fā)病的10%～20%低。講明MP感染的發(fā)病年齡有提早，且年齡越小，臨床表現(xiàn)愈不典型。3.臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)MP的方式方法很多，過(guò)去所用的冷凝集試驗(yàn)法診斷MP感染缺乏特異性，敏感性也差，易受病程的影響［3］。本文采用配對(duì)資料研究，對(duì)疑為MP感染的患兒進(jìn)行3種MP檢測(cè)法，以討論MP快速培養(yǎng)法、PCR法和MP-Ab法等方式方法在兒童支原體肺炎診斷治療經(jīng)過(guò)中的敏感性。提示臨床醫(yī)生根據(jù)患兒不同的病程選取不同的檢測(cè)方式方法，以提高實(shí)驗(yàn)室的陽(yáng)性檢出率。4.MP快速培養(yǎng)法是利用MP生長(zhǎng)代謝產(chǎn)物使培養(yǎng)基液體中指示劑顏色發(fā)生改變來(lái)判定MP生長(zhǎng)；標(biāo)本中的其他支原體和細(xì)菌則因培養(yǎng)基中參加了青霉素和醋酸陀均被抑制。該法陽(yáng)性結(jié)果可48h檢出。結(jié)果顯示，培養(yǎng)法陽(yáng)性率為51.3%〔78/152〕，低于另外兩種方式方法的陽(yáng)性率?？赡芘c在檢測(cè)前患兒已經(jīng)用了MP敏感藥物有關(guān)。表2結(jié)果顯示，該法陽(yáng)性病例病程最短。提示病程時(shí)間較短的患兒選擇此方式方法對(duì)檢測(cè)的陽(yáng)性率較高。MP培養(yǎng)是診斷MP的金標(biāo)準(zhǔn)［4］。5.咽拭子PCR法檢測(cè)質(zhì)粒核酸，該法快速、敏感和特異，通過(guò)一技術(shù)可從患兒痰中檢測(cè)MP-DNA。由于此方式方法相當(dāng)敏感，易受污染，故實(shí)驗(yàn)室操作時(shí)應(yīng)十分小心。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，該法的陽(yáng)性率為67.76%〔103/152〕，高于快培法。此法彌補(bǔ)了極微量的和被藥物殺死的MP不能通過(guò)快速培養(yǎng)法檢出的病例。表2結(jié)果顯示，該法陽(yáng)性病例，病程為〔6.23.5〕天。具體資料顯示，有病程在30天以上的患兒經(jīng)抗MP治療，該法仍可為陽(yáng)性，講明MP的生存力相當(dāng)強(qiáng)，要系統(tǒng)化治療。血清MP-Ab法陽(yáng)性率是3種檢測(cè)方式方法中最高的，為83.55%〔127/152〕，該法是檢測(cè)患兒血清中的MP抗體，而非直截了當(dāng)檢測(cè)MP本身，因此陽(yáng)性結(jié)果并不能確診是MP感染。對(duì)患兒狀態(tài)的綜合評(píng)估應(yīng)包括對(duì)患者臨床異常感覺(jué)和狀態(tài)和試驗(yàn)結(jié)果的嚴(yán)謹(jǐn)分析。極低量的抗體可能不被此試驗(yàn)檢測(cè)出來(lái)。另外還有些MP感染的患者不產(chǎn)生抗體或只產(chǎn)生少量的抗體，高抗體滴度的樣品要出現(xiàn)前帶現(xiàn)象。表2結(jié)果顯示，該法陽(yáng)性病例，病程最長(zhǎng)，這是由于發(fā)病初期，機(jī)體中尚未產(chǎn)生抗體而不能被檢測(cè)出，提示發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)或經(jīng)太多種藥物治療過(guò)的患兒選擇此方式方法有較高的陽(yáng)性率。此檢測(cè)法結(jié)果往往受抗體出現(xiàn)的時(shí)相及患兒年齡、機(jī)體免疫系統(tǒng)狀況等多方面的影響。結(jié)論臨床應(yīng)根據(jù)患兒的不同病程、不同年齡以及用藥情況來(lái)選取實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)方式方法，以提高M(jìn)P的陽(yáng)性檢測(cè)率，以更好地結(jié)合臨床異常感覺(jué)和狀態(tài)進(jìn)行綜合分析，進(jìn)而提高小兒MP感染診斷的準(zhǔn)確率。以下為參考