我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度培訓(xùn)課件

我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度一城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)本節(jié)內(nèi)容：1.醫(yī)療保險(xiǎn)基本理論和制度概況2.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度具體內(nèi)容3.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)2我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度幾個(gè)主要術(shù)語(yǔ)：起付線(xiàn)、共付比例、最高限額、補(bǔ)償范圍我國(guó)醫(yī)療保障體系采取3+1醫(yī)保結(jié)構(gòu)起付線(xiàn)：醫(yī)療保險(xiǎn)給予費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的門(mén)坎，醫(yī)療費(fèi)用在起付線(xiàn)以下由患者自付，起付線(xiàn)以上由醫(yī)?；鸢幢壤龍?bào)銷(xiāo)共付比例:起付線(xiàn)以上由患者和醫(yī)?；鸱謩e支付的比例最高限額：一年內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的最高額度補(bǔ)償范圍：由省、市人社部、衛(wèi)生部等規(guī)定的可以報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療診療項(xiàng)目、藥品、醫(yī)療設(shè)備的范圍1.1醫(yī)療保險(xiǎn)基本理論3我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度我國(guó)醫(yī)療保障體系采取3+1醫(yī)保結(jié)構(gòu)“3”指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)“1”指城鎮(zhèn)和農(nóng)村醫(yī)療救助系統(tǒng)1.2我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度概況醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型參保對(duì)象資金來(lái)源覆蓋比例（或人數(shù)）2011年覆蓋率城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工個(gè)人+用人單位2.52億？%個(gè)體工商戶(hù)和自由職業(yè)者全部由個(gè)人支付城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)未就業(yè)人員（含在校學(xué)生)個(gè)人+各級(jí)政府補(bǔ)貼2.21億新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)農(nóng)村戶(hù)籍人口個(gè)人+各級(jí)政府補(bǔ)貼8.32億97%城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度城鄉(xiāng)低保家庭、五保戶(hù)和其他經(jīng)濟(jì)困難家庭成員各級(jí)政府財(cái)政+慈善捐贈(zèng)累計(jì)救助城市居民2222萬(wàn)人次，農(nóng)村居民6297.1萬(wàn)人次

4我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度“三縱三橫”的醫(yī)療保障體系公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助商業(yè)健康保險(xiǎn)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)特殊人群醫(yī)療保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療救助補(bǔ)充保障保障主體

托底保障

5我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度背景介紹基本原則參保對(duì)象基金籌集和管理醫(yī)保待遇醫(yī)療服務(wù)管理1.2城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)6我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度1998年之前實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度勞保醫(yī)療，指職工就醫(yī)時(shí)除交掛號(hào)費(fèi)外，其他醫(yī)療費(fèi)用全部由企業(yè)負(fù)擔(dān)。企業(yè)職工供養(yǎng)的直系親屬，還可享受勞保醫(yī)療補(bǔ)助待遇公費(fèi)醫(yī)療，即指對(duì)政府機(jī)關(guān)及下屬事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體等的員工實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療，資金主要來(lái)源于各級(jí)財(cái)政勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療存在的主要弊端：對(duì)單位和個(gè)人沒(méi)有約束力，導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療，資源浪費(fèi)企業(yè)的負(fù)擔(dān)過(guò)重是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下的制度，和我國(guó)新建立的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)不符合1.2.1背景介紹7我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度為了降低醫(yī)療費(fèi)用、減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)及適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的需要，從80年代開(kāi)始探索醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革1989年起，在吉林四平、遼寧丹東、湖北黃石、湖南株洲進(jìn)行醫(yī)保改革試點(diǎn)1994年起，在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江進(jìn)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶(hù)管理的改革試點(diǎn)1998年國(guó)務(wù)院發(fā)布《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)施并不斷完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度1.2.1背景介紹（續(xù)）8我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度91.2.2城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的基本原則

各地區(qū)可以根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)條件確定資金收繳情況，并根據(jù)醫(yī)保資金情況確定醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的范圍、報(bào)銷(xiāo)比例，如，上海經(jīng)濟(jì)水平較高，單位和職工繳納的資金較多，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的比例相對(duì)比較高。實(shí)行屬地管理，即職工可以參加單位所在城市的醫(yī)保。1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)。

4、保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶(hù)相結(jié)合。實(shí)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的基本原則2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同負(fù)擔(dān)。3、城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理。9我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度不同城市醫(yī)保繳費(fèi)和醫(yī)療保障水平的比較1.2.2開(kāi)展城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的基本原則（政策解讀）城市單位繳費(fèi)比例三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷(xiāo)起付線(xiàn)（元）三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷(xiāo)比例上海12%850-95085%-92合肥8%60080-90%徐州7%90080-91%南昌6%850-950參考文件：上海、徐州、合肥、南昌城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法10我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定參考文件：1998年《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基療保險(xiǎn)制度本醫(yī)的決定》1.2.3參保對(duì)象11我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度第二十三條職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職工按照國(guó)家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人按照國(guó)家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

參考文件：2010年《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》1.2.3參保對(duì)象12我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度各種類(lèi)型城鎮(zhèn)職工參保繳費(fèi)和醫(yī)保待遇情況（以上海為例）：1.2.3參保對(duì)象（續(xù)）對(duì)象繳費(fèi)待遇企業(yè)員工個(gè)人+單位基本醫(yī)保按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)自由職業(yè)者和個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織個(gè)人基本醫(yī)保按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)退休職工不用繳費(fèi)基本醫(yī)保按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)公務(wù)員、事業(yè)單位在編員工不用繳費(fèi)或個(gè)人+單位+財(cái)政補(bǔ)助公費(fèi)醫(yī)療或基本醫(yī)保+公務(wù)員醫(yī)保補(bǔ)助傷殘軍人單位+個(gè)人，無(wú)勞動(dòng)能力者由財(cái)政支付基本醫(yī)保+軍人醫(yī)療補(bǔ)助離休干部、老紅軍不用交全額報(bào)銷(xiāo)13我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度以市為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位，單位和個(gè)人一起繳納，按月繳費(fèi)，單位交納本單位員工工資總額的6%左右，員工交本人工資的2%，退休人員不需繳費(fèi)。隨著經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)繳費(fèi)率可以增加實(shí)行統(tǒng)帳結(jié)合，即“統(tǒng)”指社會(huì)統(tǒng)籌基金，“帳”指?jìng)€(gè)人賬戶(hù)

1.2.4資金籌集辦法參考文件：《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》14我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度1.2.4城鎮(zhèn)職工醫(yī)保資金現(xiàn)狀《2010年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，從2006年起到2009年城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹗杖肱c支出一直增長(zhǎng)，這與醫(yī)保覆蓋率的提高有關(guān)，城鎮(zhèn)醫(yī)保結(jié)余資金達(dá)超過(guò)3000億元，為提高醫(yī)療保障水平提供資金支持?jǐn)?shù)據(jù)來(lái)源：2010年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒15我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行統(tǒng)帳結(jié)合，即社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶(hù)，統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)要?jiǎng)澏ǜ髯缘闹Ц斗秶?，分別核算，不得互相擠占個(gè)人賬戶(hù)資金是個(gè)人所有，不得提取現(xiàn)金，但可結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承社會(huì)統(tǒng)籌資金由醫(yī)保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，專(zhuān)款專(zhuān)用1.2.4醫(yī)?；鸸芾眍?lèi)型來(lái)源用途個(gè)人賬戶(hù)個(gè)人繳納資金+單位繳納30%門(mén)診治療及住院治療的自付部分社會(huì)統(tǒng)籌基金單位繳納住院、特殊病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)16我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度17統(tǒng)籌基金使用示意圖

統(tǒng)籌基金的具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，由各地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定補(bǔ)充保險(xiǎn)解決主要由統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人負(fù)擔(dān)一定比例個(gè)人帳戶(hù)支付或個(gè)人自負(fù)1.2.4社會(huì)統(tǒng)籌基金的使用起付線(xiàn)年工資10%左右最高自付限額年工資6倍左右17我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度......解決參保職工的門(mén)診或小額醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)為職工年老體弱時(shí)積累部分資金個(gè)人帳戶(hù)基金只能用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定項(xiàng)目范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用個(gè)人消費(fèi)采取劃賬的形式，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店結(jié)算。個(gè)人賬戶(hù)原則上不得提取現(xiàn)金，禁止用于醫(yī)療保障外的消費(fèi)支出。1.2.4個(gè)人賬戶(hù)使用和管理建立個(gè)人賬戶(hù)的目的個(gè)人賬戶(hù)的使用個(gè)人賬戶(hù)的管理參考文件：關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)管理的通知[文號(hào):勞社廳發(fā)〔2002〕6號(hào)18我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度1.2.4醫(yī)?；鹆鲃?dòng)圖醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌賬戶(hù)

個(gè)人賬戶(hù)門(mén)診費(fèi)用、大病門(mén)診和住院費(fèi)用中自付部分大病門(mén)診、住院統(tǒng)籌基金支付部分個(gè)人上年度月平均工資的2%本單位上年度員工月平均工資的總和的6%19我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度參加醫(yī)療保險(xiǎn)的目的是在疾病發(fā)生時(shí)得到一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，即保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員病情、醫(yī)療費(fèi)用，及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)給予報(bào)銷(xiāo)城鎮(zhèn)基本職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)需條件如下：在職必須是在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、或者是在定點(diǎn)藥店配藥；必須在規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和藥品目錄范圍內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)“以收定支，略有結(jié)余”的原則確定報(bào)銷(xiāo)比例有關(guān)人員的醫(yī)療待遇1.2.5參保職工醫(yī)療待遇20我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)藥品1.2.5職工醫(yī)保藥品報(bào)銷(xiāo)范圍國(guó)家醫(yī)保目錄=甲類(lèi)+乙類(lèi)（2151)甲類(lèi)（503）乙類(lèi)（1624）國(guó)家基本藥物(497）醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)藥品目錄

醫(yī)保藥品目錄=甲類(lèi)+乙類(lèi)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2009版)包括藥品2151個(gè)（包含20個(gè)限工傷保險(xiǎn)，4個(gè)僅限生育保險(xiǎn)藥品），其中甲類(lèi)503個(gè)(100%報(bào)銷(xiāo))，乙類(lèi)1624個(gè)(80-90%報(bào)銷(xiāo))。各地可根據(jù)自身情況對(duì)藥品進(jìn)行增減，但增減數(shù)量不得超過(guò)藥品總數(shù)的15%。國(guó)家基本藥物目錄國(guó)家基本藥品目錄（2012年，基層醫(yī)院版包括497個(gè)藥物品種,全部納入醫(yī)保藥品甲類(lèi)目錄各省市可根據(jù)自身情況適當(dāng)調(diào)整

21我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)不同類(lèi)別的醫(yī)療服務(wù)、不同年齡層給予不同的起付線(xiàn)、報(bào)銷(xiāo)比例為了鼓勵(lì)參保人員到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)的比例更高（以杭州為例）1.2.5參保職工醫(yī)療待遇22我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度1、門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)（一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算）在職人員：1000元企業(yè)退休人員：300元其他退休人員：700元建國(guó)前老工人：2010年7月1日起不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)2、超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)，符合醫(yī)保開(kāi)支范圍費(fèi)用的個(gè)人承擔(dān)比例1.2.5參保職工醫(yī)療待遇（杭州）23我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度1.2.5參保職工醫(yī)療待遇（杭州）24我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度申請(qǐng)建立家庭病床的條件腦血管意外，肢體肌力在3級(jí)及以下者；骨折牽引固定需臥床治療者；惡性腫瘤晚期者；長(zhǎng)期臥床不起或80周歲（含）以上老人患慢性病需要連續(xù)治療者。1.2.5參保職工醫(yī)療待遇（杭州）25我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度舉例說(shuō)明：

一位退休職工，60歲，工資2000元，個(gè)人帳戶(hù)1000元，患高血壓、冠心病，一年內(nèi)共發(fā)生如下幾筆醫(yī)療費(fèi)用：

1、門(mén)診：一年支出2200元，則：起付線(xiàn)1300元以下，個(gè)人賬戶(hù)支付;起付線(xiàn)1300元以上的900元，到大額互助報(bào)銷(xiāo):不滿(mǎn)70周歲按70%支付,自付30%則個(gè)人自付270元,還可在補(bǔ)充醫(yī)療范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo).26我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度2、住院：在三級(jí)醫(yī)院，住院處收押金（個(gè)人自付15%）3000，住院費(fèi)2萬(wàn)元醫(yī)院結(jié)算：分段支付執(zhí)行起付線(xiàn)1300元到3萬(wàn)元標(biāo)準(zhǔn)，1300元以下自付，個(gè)人自付18700×9％＝1683元；個(gè)人自付總計(jì):1683+1300=2983元,出院前醫(yī)院還需退還住院者17元,之后醫(yī)院與醫(yī)保結(jié)算,不需要職工再過(guò)問(wèn)27我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度3、一年中門(mén)診＋住院，起付線(xiàn)以上分段計(jì)算累加支付部分：270＋2983＝3253元4、3253元可再到補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)，比如報(bào)80％，個(gè)人自付3253*20%=650.60元。28我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)審查，并經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需具備的資格：經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門(mén)批準(zhǔn)有資格開(kāi)展對(duì)外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以申請(qǐng)定點(diǎn)需具備的其他條件：1.2.6醫(yī)療服務(wù)管理29我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度定義：定點(diǎn)零售藥店是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)資格審查，并經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供處方外配服務(wù)的零售藥店。處方外配是指參保人員持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方，在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的行為。定點(diǎn)零售藥店必須具備的條件：持有《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)合格證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門(mén)年檢合格；遵守《中華人民共和國(guó)藥品管理法》及有關(guān)法規(guī)，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量；嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市規(guī)定的藥品價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門(mén)監(jiān)督檢查合格；具備及時(shí)供應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、24小時(shí)提供服務(wù)的能力；能保證營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)至少有一名藥師在崗，營(yíng)業(yè)人員經(jīng)培訓(xùn)合格；嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員和設(shè)備。1.2.6定點(diǎn)零售藥店30我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度1.3補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)概述一、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)概念廣義：醫(yī)療保障體系中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的其他保險(xiǎn)形式均可認(rèn)為是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。狹義：

指單位或特定人群，根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)收入水平和疾病的嚴(yán)重程度，自愿參加的一種輔助醫(yī)療保險(xiǎn)，是對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的一個(gè)有益的補(bǔ)充。31我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度（二）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的特征1.保險(xiǎn)性2.補(bǔ)充性3.自愿性4.多樣性32我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度二、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立的必要性及其作用（一）必要性1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施提出了發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的需求2.經(jīng)濟(jì)發(fā)展、收入分化、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步條件下的多層次醫(yī)療需求3.醫(yī)療消費(fèi)與醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊性4.特殊人群的醫(yī)療需求33我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度（二）作用1.有利于提高醫(yī)療保障水平2.有利于增進(jìn)職工對(duì)企業(yè)的凝聚力、向心力3.鼓勵(lì)健康儲(chǔ)蓄，有利于引導(dǎo)合理消費(fèi)4.有助于醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的深化5.在滿(mǎn)足高層次醫(yī)療需求的同時(shí)，促進(jìn)醫(yī)療高科技發(fā)展34我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度三、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)建立的原則1.自愿性原2.針對(duì)性原則3.客觀性原則和銜接性原則4.補(bǔ)充性原則5.動(dòng)態(tài)變化性原則6.多樣性原則35我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度四、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的范圍1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)所設(shè)定的起付線(xiàn)以下，封頂線(xiàn)以上部分的費(fèi)用以及共付線(xiàn)段中由個(gè)人支付的費(fèi)用(費(fèi)用空間銜接)2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)沒(méi)有覆蓋的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)3.與基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的不同質(zhì)量或檔次的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)（特殊服務(wù)的醫(yī)療消費(fèi)銜接）泰康保險(xiǎn)：住院補(bǔ)貼和因疾病引起的營(yíng)養(yǎng)、交通和誤工費(fèi)等額外經(jīng)濟(jì)支出中國(guó)平安保險(xiǎn)公司：醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)中國(guó)太平洋保險(xiǎn)公司：職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，承保大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用太平洋壽險(xiǎn)：額外紅利可用于社保起付線(xiàn)以下部分普通門(mén)診費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)

36我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度第二節(jié)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系（一）聯(lián)系（二）區(qū)別1.性質(zhì)不同2.作用不同3.權(quán)利與義務(wù)關(guān)系不同4.待遇水平不同5.立法范疇不同37我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度第三節(jié)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)形式一、大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)（majormedicalexpenseinsurance）是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)方案的基礎(chǔ)上強(qiáng)制要求按職工工資的一定比例或定額籌集保費(fèi)，對(duì)大病醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)助的一種保險(xiǎn)籌資渠道保障水平管理辦法38我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度《杭州市蕭山區(qū)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)暫行辦法》39我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度二、國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助（civilservantsupplementarymedicalinsurance）是指依據(jù)國(guó)家公務(wù)員的工作性質(zhì)和基本特點(diǎn)，即基本統(tǒng)一的工資、福利制度和財(cái)政預(yù)算等，借鑒國(guó)際上的通行做法，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，解決國(guó)家公務(wù)員超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇之外的醫(yī)療費(fèi)用的一種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)形式。40我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的使用醫(yī)療補(bǔ)助

最高限額

門(mén)診

住院起付線(xiàn)醫(yī)療補(bǔ)助

醫(yī)療補(bǔ)助

保障水平：－基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上；－在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)，個(gè)人自付超過(guò)一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助；－對(duì)享受醫(yī)療照顧人員按規(guī)定補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用。41我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在京中央國(guó)家機(jī)關(guān)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助暫行辦法（2001）

住院醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分5萬(wàn)元以下的部分補(bǔ)助90％，5萬(wàn)元以上的部分補(bǔ)助95%。住院醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高交付限額以下應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分退休人員和享受醫(yī)療照顧的司局級(jí)以上在職人員補(bǔ)助95％，其他在職人員補(bǔ)助9O％。門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)1300元(含個(gè)人賬戶(hù)支付部分)以上的部分退休人員和享受醫(yī)療照顧的司局級(jí)以上在職人員補(bǔ)助95％，其他在職人員補(bǔ)助90％。（注：一個(gè)年度內(nèi)發(fā)生的費(fèi)用）42我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度三、企業(yè)（行業(yè)）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)（行業(yè)）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（enterpriseortradesupplementarymedicalinsurance）是依據(jù)企業(yè)經(jīng)營(yíng)效益和行業(yè)特點(diǎn)，經(jīng)國(guó)家社會(huì)保障部門(mén)批準(zhǔn)設(shè)立的一種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)形式。43我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按照主辦和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)劃分1.由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主辦和經(jīng)辦2.社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主辦，商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦3.企業(yè)聯(lián)合或行業(yè)辦理44我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度四、職工互助醫(yī)療保險(xiǎn)職工互助醫(yī)療保險(xiǎn)：

（mutualmedicalsystem工會(huì)組織主辦，職工自愿參加，以職工籌資為主，在國(guó)家法定基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇之外，對(duì)參加互助醫(yī)療的職工及家屬發(fā)生疾病、非因工負(fù)傷等特殊困難時(shí)給予經(jīng)濟(jì)幫助的保險(xiǎn)。資金渠道：會(huì)員個(gè)人繳納，各級(jí)行政部門(mén)補(bǔ)助，工會(huì)資助，資金利息等保障對(duì)象：職工及家屬保障方式：對(duì)參加互助醫(yī)療的職工及家屬發(fā)生疾病、非因工負(fù)傷等特殊困難時(shí)給予經(jīng)濟(jì)幫助。45我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度云南省職工醫(yī)療互助交費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：在職職工和退休人員每人每年交費(fèi)72元。補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：按職工住院發(fā)生的、在基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等支付后的自付部分，扣除全自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用后，采用分段計(jì)算、累加支付的辦法給予補(bǔ)助：1、職工住院自付部分超過(guò)800元至5,000元（含5,000元）的部分補(bǔ)助40%；2、超過(guò)5,000元（不含5,000元）至10,000元（含10,000元）的部分補(bǔ)助60%；3、超過(guò)10,000元（不含10,000元）至100,000元（含100,000元）的部分補(bǔ)助80%；4、超過(guò)100,000（不含100,000元）至200,000元（含200,000元）的部分補(bǔ)助90%。46我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度五、社會(huì)醫(yī)療救助社會(huì)醫(yī)療救助制度是多層次醫(yī)療保障體系中的最后一道保護(hù)屏障，其目的是為一部分生活處于低收入甚至貧困狀態(tài)的社會(huì)弱勢(shì)群體提供最基本的醫(yī)療支持，以緩解其因病而無(wú)經(jīng)濟(jì)能力進(jìn)行醫(yī)治造成的困難，防止因病致貧、因病返貧，增強(qiáng)自我保障和生存的能力。社會(huì)醫(yī)療救助制度的實(shí)施范圍城鄉(xiāng)低保家庭成員\五保戶(hù)低收入家庭\重病患者等經(jīng)濟(jì)困難家庭人員47我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度五、社會(huì)醫(yī)療救助社會(huì)醫(yī)療救助資金的籌集渠道1）政府財(cái)政支持2）吸納社會(huì)捐助。3）特別捐稅補(bǔ)助4）其他渠道籌集救助形式1）專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。2）醫(yī)療費(fèi)用減免。3）開(kāi)展義務(wù)巡診。4）組織慈善救助。5）繳納醫(yī)療保險(xiǎn)。

48我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度第四節(jié)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)損失保險(xiǎn)業(yè)務(wù)責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)信用保險(xiǎn)業(yè)務(wù)人身保險(xiǎn)personalinsurance人壽保險(xiǎn)lifeinsurance健康保險(xiǎn)Healthinsurance意外傷害保險(xiǎn)accidentinsurance保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)分類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)49我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度人身保險(xiǎn)

personalinsurance以人的生命為保險(xiǎn)標(biāo)的，人的生存或死亡為保險(xiǎn)事件，當(dāng)發(fā)生保險(xiǎn)事件時(shí)，保險(xiǎn)人按規(guī)定給付保險(xiǎn)金的一種保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，是期限較長(zhǎng)的險(xiǎn)種。簡(jiǎn)稱(chēng)意外傷害保險(xiǎn)，是以被保險(xiǎn)人因在保險(xiǎn)期限內(nèi)遭受意外傷害造成死亡或殘疾為保險(xiǎn)給付條件的一類(lèi)保險(xiǎn)。

人壽保險(xiǎn)

lifeinsurance人身意外傷害保險(xiǎn)accidentinsurance以人的身體為保險(xiǎn)對(duì)象，保證被保險(xiǎn)人在因疾病或意外事故受到傷害時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用支出或收入損失獲得補(bǔ)償?shù)囊活?lèi)人身保險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)healthinsurance50我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度二城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)本節(jié)內(nèi)容：背景介紹基本原則和管理機(jī)構(gòu)參保對(duì)象基金籌集和管理醫(yī)保待遇醫(yī)療服務(wù)管理51我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度1998建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、2003年啟動(dòng)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療。沒(méi)有針對(duì)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的醫(yī)療保障制度，為了實(shí)現(xiàn)基本覆蓋城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度的目標(biāo)，從2007年開(kāi)始國(guó)務(wù)院開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)。國(guó)務(wù)院頒布《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出“實(shí)現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標(biāo)”，“解決城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保障問(wèn)題”，2007年起城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱(chēng)城居保）在各地紛紛開(kāi)展試點(diǎn)，2010年后在全國(guó)全面開(kāi)展，多地頒布實(shí)施規(guī)范2.1背景介紹52我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)條件和各方面承受能力，確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求自愿參加，尊重群眾意愿明確各級(jí)政府的責(zé)任，參保居民實(shí)行屬地管理堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好和各類(lèi)醫(yī)保政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理措施等的銜接參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行參考文獻(xiàn)：《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào)）2.2基本原則和管理機(jī)構(gòu)53我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度城居保按照城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行2.2基本原則和管理機(jī)構(gòu)54我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度1，未成年人，在校學(xué)生2，非從業(yè)人員3，未參加城職工醫(yī)保的老年人具體規(guī)定以上海為例：未參加其他社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的，符合以下條件之一的人員可以參加上海城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)：1，具有本市城鎮(zhèn)戶(hù)籍，年齡超過(guò)18周歲的人員2，具有本市戶(hù)籍的中小學(xué)生和嬰幼兒3，根據(jù)實(shí)際情況，可以參照適用,上海城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法的其他人員。

參考文獻(xiàn)：上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法2.3參保對(duì)象55我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度資金的籌集以個(gè)人繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。財(cái)政補(bǔ)助向困難人群傾斜，即困難人群財(cái)政補(bǔ)助比例較高試點(diǎn)城市政府補(bǔ)助不低于人均40元/年中央財(cái)政補(bǔ)助辦法：每年20元/人，對(duì)以下人員再增加補(bǔ)助低?；蛑囟葰埣矊W(xué)生和兒童，補(bǔ)家庭繳費(fèi)部分每年10元/人低保、殘疾或低收入家庭60歲以上人員，補(bǔ)家庭繳費(fèi)部分每年60元/人東部地區(qū)補(bǔ)助按新農(nóng)合補(bǔ)助辦法給予適當(dāng)補(bǔ)助2.4資金籌集和管理56我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度以上海為例分析具體的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：不同年齡層的人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，年紀(jì)越大繳費(fèi)額度越高，政府給予的補(bǔ)助也越大參考文獻(xiàn)：上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法2.4資金籌集和管理不同年人層人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（每人每年，單位：元）個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每人每年，單位：元）政府繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（每人每年，單位：元）70周歲以上1500240126060-70120036084018-60700480220中小學(xué)時(shí)、嬰幼兒2606020057我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度不同人員長(zhǎng)沙南京廣州上海北京學(xué)生80150280260100非從業(yè)人員300450680700700老年人3004501000120014002.4基金籌集和管理不同城市城居?；I資標(biāo)準(zhǔn)比較：不同城市籌資水平不同，一般經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市籌資水平較高，欠發(fā)達(dá)地區(qū)籌資水平相對(duì)較低。58我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金重點(diǎn)用于參保居民的住院和門(mén)診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則要合理制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，完善支付辦法，合理控制醫(yī)療費(fèi)用2.4基金籌集和管理管理59我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度門(mén)診：普通門(mén)診由病人自付，不同省市對(duì)于急診或者特定疾病門(mén)診給予一定報(bào)銷(xiāo)由病人和統(tǒng)籌基金共付，起付線(xiàn)、自付比例、最高限額以及能報(bào)銷(xiāo)的特殊病例由醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r確定，門(mén)診大病類(lèi)型：南京：惡性腫瘤放化療、重癥尿毒癥的血液透析（含腹膜透析）治療和腎移植手術(shù)后的抗排異治療長(zhǎng)沙：惡性腫瘤門(mén)診放化療、腎功能衰竭透析治療、器官移植術(shù)后抗排異及免疫抑制門(mén)診治療。2.5參保人員醫(yī)療待遇60我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度2.5參保人員醫(yī)療待遇具體醫(yī)療待遇以上海市為例進(jìn)行分析。參保人員門(mén)診急診（含家庭病床）、住院（含急診室留院觀察）發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用按以下比例支付：不同年齡層人員住院報(bào)銷(xiāo)比例門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例70周歲以上70%50%60-70歲60%50%18-6050%門(mén)診急診費(fèi)累計(jì)超過(guò)1000以上部分50%中小學(xué)生和嬰幼兒50%50%注：參保人員門(mén)診在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就醫(yī)，可以報(bào)銷(xiāo)60%61我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)城居保醫(yī)療服務(wù)的管理參照城職工醫(yī)保，具體辦法由試點(diǎn)城市勞動(dòng)保障部門(mén)會(huì)同發(fā)展改革、財(cái)政、衛(wèi)生等部門(mén)制定。下面以上海為例進(jìn)行分析：參保人員持《社會(huì)保障卡》（或者醫(yī)療保險(xiǎn)卡）、《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)急診就醫(yī)記錄冊(cè)》及相關(guān)憑證就醫(yī)中小學(xué)生和嬰幼兒到定點(diǎn)社區(qū)服務(wù)中心就醫(yī)，也可就近到二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)中小學(xué)生和嬰幼兒以外的其他參保人員到全市定點(diǎn)社區(qū)服務(wù)中心就醫(yī)，需轉(zhuǎn)診的，先辦理轉(zhuǎn)診后到二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。急診和住院可以到全市任何醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)2.6醫(yī)療服務(wù)管理62我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度三中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度及改革本節(jié)內(nèi)容：中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療的歷史沿革新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度農(nóng)村醫(yī)療救助63我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革歷程．2007．2003．1998．．1996．．1994．．．1978．．．1960．．．1953．．19501949計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期建立公費(fèi)醫(yī)療制度建立勞保醫(yī)療制度建立農(nóng)村合作醫(yī)療制度“兩江”試點(diǎn)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)時(shí)期56個(gè)城市擴(kuò)大試點(diǎn)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)64我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度第一節(jié)中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療的歷史沿革一、合作醫(yī)療的發(fā)展歷史

(ruralcooperativemedicalsystem)中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作的基本制度之一。是在各級(jí)政府支持下，按照參加者互助共濟(jì)的原則組織起來(lái)的，為農(nóng)村社區(qū)人群提供基本醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)的醫(yī)療保健制度.世界銀行和世界衛(wèi)生組織把我國(guó)農(nóng)村的合作醫(yī)療稱(chēng)為“發(fā)展中國(guó)家解決衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的唯一典范”65我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度（一）萌芽時(shí)期1.1923年河北香河“雷發(fā)森式”信用合作社2.1929河北定縣村區(qū)縣三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)晏陽(yáng)初陳志潛3.1938年抗日戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期，陜甘寧邊區(qū)推行保健藥社和衛(wèi)生合作社制度。（張自寬教授）66我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度（二）形成發(fā)展時(shí)期1.1966年8月，覃祥官，新中國(guó)第一個(gè)農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)——“樂(lè)園公社杜家村大隊(duì)衛(wèi)生室”掛牌成立。

2.1968年，毛主席就樂(lè)園農(nóng)村合作醫(yī)療批示，“合作醫(yī)療好”，并指示衛(wèi)生部“要把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”。此后，在全國(guó)農(nóng)村迅速推行

3.1978年，《中華人民共和國(guó)憲法》出現(xiàn)“合作醫(yī)療”4.1979年，衛(wèi)生部等相關(guān)部門(mén)聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于農(nóng)村合作醫(yī)療章程(試行草案)的通知》6.到1980年，全國(guó)農(nóng)村約有90％的行政村（生產(chǎn)大隊(duì)）實(shí)行合作醫(yī)療67我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度

（三）合作醫(yī)療的衰落

?進(jìn)入20世紀(jì)80年代，農(nóng)村合作醫(yī)療迅速下滑。人民公社的廢除、家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的實(shí)行

3.醫(yī)務(wù)人員的減少與流失1.財(cái)務(wù)制度、管理制度不可持續(xù)性2.集體經(jīng)濟(jì)組織的解體?農(nóng)村合作醫(yī)療衰落原因：68我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度?1991年，提出“穩(wěn)步推行合作醫(yī)療保健制度”?

1993年，中共中央提出，要“發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度”；?1994年，國(guó)務(wù)院研究室、衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部與世界衛(wèi)生組織合作，在全國(guó)27個(gè)省14個(gè)縣（市）開(kāi)展“中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革”試點(diǎn)及跟蹤研究工作。?1997年，中共中央、國(guó)務(wù)院更加完整地提出要“積極穩(wěn)妥發(fā)展和完善合作醫(yī)療制度”。

90年代的一系列努力：69我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度二、合作醫(yī)療的歷史作用1.在較短的時(shí)間內(nèi)初步解決了農(nóng)民“看不上病”“看不起病”的問(wèn)題2.使醫(yī)療預(yù)防保健工作在落后的農(nóng)村開(kāi)展起來(lái)，抑制了傳染病、寄生蟲(chóng)病和地方病的流行；3.農(nóng)村合作醫(yī)療與公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療一起成為我國(guó)醫(yī)療保健制度的三大支柱。

70我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度第二節(jié)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度2002年10月，中共中央、國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，明確指出要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。2003年1月16日，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部、財(cái)政部和農(nóng)業(yè)部所發(fā)的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》：要求“從2003年起，各省、自治區(qū)、直轄市至少要選擇2－3個(gè)縣（市）先行試點(diǎn)，取得經(jīng)驗(yàn)后逐步推開(kāi)。到2010年，實(shí)現(xiàn)在全國(guó)建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目標(biāo)，減輕農(nóng)民因疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高農(nóng)民健康水平?！?/p>

71我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度2003年至今，參加新農(nóng)合的人數(shù)不斷增加。2011年，全國(guó)參加新農(nóng)合人數(shù)為8.32億人，參合率超過(guò)97%，全年受益13.15億人次72我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本內(nèi)容1.組織管理一般以縣(市)為單位進(jìn)行統(tǒng)籌,在起步階段以鄉(xiāng)(鎮(zhèn))進(jìn)行統(tǒng)籌的，也要“逐步向縣(市)統(tǒng)籌過(guò)渡。省、地級(jí)人民政府成立農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組，在衛(wèi)生行政部門(mén)內(nèi)部設(shè)立專(zhuān)門(mén)的農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)。在縣級(jí)組成農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)，下設(shè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，而且根據(jù)需要在鄉(xiāng)(鎮(zhèn))可設(shè)立派出機(jī)構(gòu)(人員)或委托有關(guān)機(jī)構(gòu)管理。73我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度2.籌資機(jī)制

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。

（一）農(nóng)民個(gè)人每年的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)低于10元，經(jīng)濟(jì)條件好的地區(qū)可相應(yīng)提高繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

（二）有條件的鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)組織應(yīng)對(duì)本地新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度給予適當(dāng)扶持。

（三）地方財(cái)政每年對(duì)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的資助不低于人均10元，具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和分級(jí)負(fù)擔(dān)比例由省級(jí)人民政府確定。75我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度2.籌資機(jī)制76我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度3.基金管理新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金由農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在管理委員會(huì)認(rèn)定的國(guó)有商業(yè)銀行設(shè)立農(nóng)村合作醫(yī)療基金專(zhuān)用賬戶(hù)。資金的使用遵循封閉運(yùn)行原則，即“銀行管錢(qián)不管賬，合作醫(yī)療管理中心管賬不見(jiàn)錢(qián)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)用錢(qián)不管錢(qián)。77我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度4.保障機(jī)制

基金主要補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用。有條件的地方，可實(shí)行大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助與小額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助結(jié)合的辦法