重癥患者營養(yǎng)支持

重癥患者營養(yǎng)支持根據(jù)中國居民膳食寶塔可以看出針對目前的居民消費情況，居民吃得精米、白面越來越多，《膳食指南》提出吃得要粗一些、雜一些，吃一些玉米面、小米等雜糧，這樣增加膳食纖維以及B族維生素的攝入量。它給大家提出一個量，250克到400克之間的范圍。塔的倒數(shù)第二層就是蔬菜水果類。蔬菜是300—500克，而且強(qiáng)調(diào)蔬菜的多樣化，有色蔬菜要占一半以上。有色蔬菜含的營養(yǎng)素更多。比如說維生素C，胡蘿卜素在體內(nèi)轉(zhuǎn)換成維生素A，還有鐵、鈣等等的微量元素的含量也非常高。水果也是200克到400克，多種多樣的。這兩層是膳食當(dāng)中的主要兩大類食物。倒數(shù)第三層是動物性食物，就是通常所說的雞、鴨、魚肉類。畜肉類就是大家所說的一兩到一兩半，50克到75克，像豬肉、羊肉、牛肉、雞鴨等等。魚類吃50—100克，還有蛋是半個到一個，這就是動物性食物一類。倒數(shù)第四層是根據(jù)中國人膳食的特點，因為中國人的鈣比較缺乏，就要求大家多喝奶類，多吃豆制品。鮮奶300毫升。豆制品相當(dāng)于50克豆子的豆制品，這也會提供人體的鈣質(zhì)和優(yōu)質(zhì)蛋白，還有礦物質(zhì)等營養(yǎng)素。這一類是必不可少的。塔尖，倒數(shù)第五層提的的是油和鹽。鹽，中國人吃的比較多。通過全國營養(yǎng)調(diào)查，從南到北12克到15克不等，平均起來是4克左右。這樣的鹽，按照世界衛(wèi)生組織規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)來說超了一倍。世界衛(wèi)生組織規(guī)定6克，我們超了1倍還要多，所以大家一定要控制鹽。而且鹽吃多了對于高血壓的發(fā)生率是有直接影響的，所以必須要吃得清淡，要控制下來。另外還有油，調(diào)查結(jié)果顯示，城市44克油，農(nóng)村42克油，炒菜的油量非常大。我們的膳食指南規(guī)定是25—30克，現(xiàn)在實際攝入量的油也超過1倍，所以，寶塔的五層顯示了整個平衡膳食的結(jié)構(gòu)。人體和地球一樣，都是由各種化學(xué)元素組成的，存在于地殼表層的90多種元素均可在人體組織中找到。根據(jù)元素在機(jī)體內(nèi)的含量，可劃分為宏量與微量兩種：含量占人體總重量萬分之一以上稱宏量元素。含量占人體總量萬分之一以下稱微量元素。另外，根據(jù)機(jī)體對微量元素的需要情況又分為必需微量元素和非必需微量元素。維持人體正常生命活動不可缺少的元素稱為必需微量元素。所謂不可缺少，并非指缺少將危及生命不能生存，而是指缺少時會引起機(jī)體生理功能及結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致疾病發(fā)生。目前多數(shù)人公認(rèn)的人體必需微量元素，共8種，包括碘、鋅、硒、銅、鉬、鉻、鈷及鐵人體可能必需的元素，共5種，包括錳、硅、硼、釩及鎳。具有潛在的毒性，但在低劑量時，可能具有人體必需功能的元素，包括氟、鉛、鎘、汞、砷、鋁及錫，共7種。微量元素人體中的微量元素溶融在人體的血液里。如果缺少了這樣那樣的微量元素，人就會得病，甚至導(dǎo)致死亡。正常人每天都要攝取各種有益于身體的微量元素。微量元素雖然在人體中需求量很低，但其作用卻非常大?！捐F】鐵在人體中含量約為4—5克。鐵在人體中的功能主要是參與血紅蛋白的形成而促進(jìn)造血。在血紅蛋白中的含量約為72%。鐵元素在菠菜、瘦肉、蛋黃、動物肝臟中含量較高?！句\】對人體多種生理功能起著重要作用。參與多種酶的合成；加速生長發(fā)育；增強(qiáng)創(chuàng)傷組織再生能力；增強(qiáng)抵抗力；促進(jìn)性機(jī)能。鋅在魚類、肉類、動物肝腎中含量較高。【氟】是骨骼和牙齒的正常成分?？深A(yù)防齲齒,防止老年人的骨質(zhì)疏松。含氟量較多的食物有糧食(小麥、黑麥粉)、水果、茶葉、肉、青菜、西紅柿、土豆、鯉魚、牛肉等。但是,過多吃進(jìn)氟元素,又會發(fā)生氟中毒,得“牙斑病”。體內(nèi)含氟量過多時,還可產(chǎn)生氟骨病,引起自發(fā)性骨折?！疚砍赡耆嗣刻旒s需0.4毫克。硒具有抗氧化,保護(hù)紅細(xì)胞的功用,并發(fā)現(xiàn)有預(yù)防癌癥的作用。硒在小麥、玉米、大白菜、南瓜、大蒜和海產(chǎn)品中含量較豐富?！镜狻客ㄟ^甲狀腺素發(fā)揮生理作用,如促進(jìn)蛋白質(zhì)合成；活化100多種酶；調(diào)節(jié)能量轉(zhuǎn)換；加速生長發(fā)育；維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)。碘在海帶、紫菜、海魚、海鹽等中含量豐富。【鈷】是維生素B12的重要組成部分。鈷對蛋白質(zhì)、脂肪、糖類代謝、血紅蛋白的合成都具有重要的作用,并可擴(kuò)張血管,降低血壓。但鈷過量可引起紅細(xì)胞過多癥,還可引起胃腸功能紊亂,耳聾、心肌缺血?！俱t】可協(xié)助胰島素發(fā)揮作用,防止動脈硬化,促進(jìn)蛋白質(zhì)代謝合成,促進(jìn)生長發(fā)育。但當(dāng)鉻含量增高,如長期吸入鉻酸鹽粉,可誘發(fā)肺癌。常量元素人體含氧65%、碳18%、氫10%、氮3%、鈣1.5%、磷1%、鉀0.35%、硫0.25%、鈉0.15%、氯0.15%、鎂0.05%，它們被稱為人體常量元素?！狙酢俊咎肌俊镜俊玖颉克鼈兒土椎绕渌亟M成人體糖類，蛋白質(zhì)，脂肪，生長因子，輔酶，激素等物質(zhì)，有著重要的作用?！锯}】鈣占人體重的1.7%左右，99%以羥基磷酸鈣的形式存在于骨骼和牙齒中，血液中占0.1%。離子態(tài)的鈣可促進(jìn)凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?，使傷口處的血液凝固。鈣在其它多種生理過程都有重要作用，如在肌肉的伸縮運動中，它能活化ATP酶，保持肌體正常運動。鈣還是很好的鎮(zhèn)靜劑，它有助于神經(jīng)刺激的傳達(dá)，神經(jīng)的放松，它可以代替安眠藥使你容易入眠，缺鈣神經(jīng)就會變得緊張，脾氣暴躁、失眠。鈣還能降低細(xì)胞膜的滲透性，防止有害細(xì)菌、病毒或過敏原等進(jìn)入細(xì)胞中。成人對鈣的日需要量推薦值為1.0克/日以上。【鎂】鎂在人體中含量約為體重的0.05%，它是生物必需的營養(yǎng)元素之一。人體中鎂50%沉積于骨骼中，其次在細(xì)胞內(nèi)部，血液中只占2%，鎂和鈣一樣具有保護(hù)神經(jīng)的作用，是很好的鎮(zhèn)靜劑，嚴(yán)重缺鎂時，會使大腦的思維混亂，喪失方向感，產(chǎn)生幻覺，甚至精神錯亂。鎂是降低血液中膽固醇的主要催化劑，又能防止動脈粥樣硬化，所以攝入足量的鎂，可以防治心臟病。因為多數(shù)酶中都含有VB6，必須與鎂結(jié)合，才能被充分的吸收、利用。缺少其中一種都會出現(xiàn)抽筋、顫抖、失眠、腎炎等癥狀?！锯c】【鉀】【氯】鈉、鉀、氯是人體內(nèi)的宏量元素，鉀主要存在于細(xì)胞內(nèi)液中，鈉則存在于細(xì)胞外液中。而氯則在細(xì)胞內(nèi)、外體液中都存在。這三種物質(zhì)能使體液維持接近中性；決定組織中水分多寡；Na+在體內(nèi)起鈉泵的作用，調(diào)節(jié)滲透壓，給全身輸送水分，使養(yǎng)分從腸中進(jìn)入血液，再由血液進(jìn)入細(xì)胞中。鉀有助于神經(jīng)系統(tǒng)傳達(dá)信息。氯用于形成胃酸。這三種物質(zhì)每天均會隨尿液、汗液排出體外，健康人每天的攝取量與排出量大致相同，保證了這三種物質(zhì)在體內(nèi)的含量基本不變。過多的鈉會使鉀隨尿液流失，過多的鉀也會使鈉嚴(yán)重流失。鈉會促使血壓升高，因此、攝入過量的鈉會患高血壓癥，而且具有遺傳性。鉀可激活多種酶，細(xì)胞內(nèi)的鉀與細(xì)胞外的鈉，在正常情況下能形成均衡狀態(tài)，當(dāng)鉀不足時，鈉會帶著許多水分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)使細(xì)胞脹裂，形成水腫。此外缺鉀還會導(dǎo)致血糖降低。沒有充足的鎂會使鉀脫離細(xì)胞，排出體外，而導(dǎo)致細(xì)胞產(chǎn)生缺鉀使心臟停止跳動。從以上的介紹不難看出，合理攝入營養(yǎng)元素對于健康身體的必要性，那么營養(yǎng)支持對于患者恢復(fù)健康將發(fā)揮重要作用。課程的核心營養(yǎng)支持--營養(yǎng)治療他與抗生素，輸血技術(shù)，重癥監(jiān)護(hù)，麻醉技術(shù)，免疫調(diào)控，器官移植。并稱為二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)七大成就之一！重癥患者的代謝改變特點營養(yǎng)支持作為危重癥病人綜合治療的重要組成部分,日益受到臨床醫(yī)師的重視。如何有效地調(diào)節(jié)危重癥病人的代謝改變,對危重癥病人進(jìn)行合理、有效的營養(yǎng)支持,改善機(jī)體蛋白質(zhì)合成和免疫功能,減少并發(fā)癥的發(fā)生,縮短ＩＣＵ滯留時間,促進(jìn)病人盡快康復(fù),已成為提高危重癥病人救治成功率的關(guān)鍵尤其外科重癥病人處于高分解代謝狀態(tài)，常伴發(fā)全身炎性反應(yīng)，營養(yǎng)物質(zhì)需求顯著增加。施行合理的營養(yǎng)支持應(yīng)綜合考慮病人的器官功能及耐受能力，選取合適的喂養(yǎng)途徑及時機(jī)，提供適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)底物，監(jiān)測營養(yǎng)支持的過程，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。應(yīng)用特殊營養(yǎng)素有助于改善機(jī)體重要臟器和免疫功能.臨床“營養(yǎng)支持”向“營養(yǎng)支持治療”觀念的轉(zhuǎn)變表明了現(xiàn)代營養(yǎng)支持更關(guān)注重癥病人應(yīng)激后代謝改變的調(diào)理與治療.外科重癥病人神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的代謝改變分為低潮期和起潮期。低潮期伴隨機(jī)體氧耗減少、體溫降低，以低分解和低合成代謝為特征，持續(xù)時間約為8~24h，是機(jī)體對減少應(yīng)激后能量消耗的一種保護(hù)機(jī)制。起潮期以高分解代謝與高合成代謝并存，分解代謝高于合成代謝為特點。持續(xù)的代謝亢進(jìn)伴隨氧耗及能量消耗急劇增加，易出現(xiàn)高血糖、低蛋白血癥及免疫抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥［2］。嚴(yán)重應(yīng)激引起體內(nèi)顯著的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，其特點是腦垂體激素分泌增多及交感神經(jīng)激活，表現(xiàn)為腎上腺素、皮質(zhì)醇、胰高血糖素、生長激素、醛固酮和抗利尿激素等多種應(yīng)激激素釋放增加。這種激素反應(yīng)的程度和持續(xù)時間與應(yīng)激程度有關(guān)。重癥患者營養(yǎng)改變特點嚴(yán)重應(yīng)激后機(jī)體代謝率明顯增高,出現(xiàn)一系列代謝紊亂,體重丟失平均0.5～1.0kg/d,機(jī)體營養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營養(yǎng)不良(體重丟失≥10%)是重癥病人普遍存在的現(xiàn)象。并成為獨立因素影響危重癥預(yù)后。臨床研究表明,延遲的營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥病人迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良,并難由后期的營養(yǎng)治療所糾正。此外,營養(yǎng)攝入不足和蛋白質(zhì)能量負(fù)平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良及血源性感染相關(guān),并直接影響ICU病人的預(yù)后。對危重癥病人來說,維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要。在復(fù)蘇早期、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段,均不是開始營養(yǎng)支持的安全時機(jī)。但是營養(yǎng)支持又與患者的治療息息相關(guān)，她的必要性在于。13我們?nèi)绾螢榛颊咛峁┌踩行У臓I養(yǎng)支持營養(yǎng)風(fēng)險評估與配方制定恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)風(fēng)險評估合理的營養(yǎng)支持方案決定了外科重癥病人能夠從營養(yǎng)支持治療中受益多少。營養(yǎng)風(fēng)險篩查的方法有很多種?；谘C醫(yī)學(xué)的證據(jù)，目前歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）推薦使用營養(yǎng)風(fēng)險篩查?2002（NRS2002）作為住院病人營養(yǎng)風(fēng)險評估的首選工具。由于受傷時間及嚴(yán)重度、診斷及性別不同，導(dǎo)致外科重癥病人能量消耗的個體差異較大。在病態(tài)肥胖人群中，隨著體質(zhì)指數(shù)（BMI）的增加，準(zhǔn)確預(yù)測病人的能量消耗非常困難［9］。某些特定人群，如脊髓損傷、肌萎縮側(cè)索硬化癥及腦中風(fēng)的病人，能量消耗并非想象中的升高而是偏低［10］。重癥患兒的低代謝反應(yīng)亦較常見［因此，針對這些人群，統(tǒng)一的能量供給往往會導(dǎo)致補(bǔ)給過剩，加重機(jī)體的代謝負(fù)擔(dān)。個性化能量測定法是準(zhǔn)確獲取外科重癥病人能量消耗的常見方式，可精確實施營養(yǎng)支持治療，體現(xiàn)了外科重癥病人營養(yǎng)支持的個體化要求.營養(yǎng)支持途徑與選擇原則

根據(jù)營養(yǎng)素補(bǔ)充途徑,臨床營養(yǎng)支持分為腸外營養(yǎng)支持(PN,通過外周或中心靜脈途徑)與腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持(EN,通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑)兩種方法。隨著臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展,營養(yǎng)支持方式已由PN為主要的營養(yǎng)供給方式,轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/腸造口途徑為主的腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EN)。這種轉(zhuǎn)換是基于我們對營養(yǎng)及其供給方面的深入了解和認(rèn)識。大量研究結(jié)果顯示,PN與感染性并發(fā)癥的增加有關(guān),而接受EN病人感染的風(fēng)險比要接受PN者為低。有關(guān)營養(yǎng)支持時機(jī)的臨床研究顯示,早期EN,使感染性并發(fā)癥的發(fā)生率降低,住院時間縮短等。但并非所有重癥病人均能獲得同樣效果。特別是在比較EN與PN對預(yù)后改善、降低住院時間與機(jī)械通氣時間等方面,尚缺乏有力的證據(jù)。這可能與多種因素有關(guān),如所患疾病的情況、營養(yǎng)供給量及營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥等。有關(guān)外科重癥病人營養(yǎng)支持方式的循證醫(yī)學(xué)研究表明,80%的患者可以完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN),另外10%可接受PN和EN混合形式營養(yǎng)支持,其余的10%胃腸道不能使用,是選擇TPN的絕對適應(yīng)證。應(yīng)該指出,重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生率高于普通病人,有回顧性調(diào)查(MICU)顯示接受僅有50%左右接受EN的重癥病人可達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量(25kcal/kg·day)。

對于合并腸功能障礙的重癥病人,腸外營養(yǎng)支持是其綜合治療的重要組成部分。研究顯示,合并有營養(yǎng)不良,而又不能通過胃腸道途徑提供營養(yǎng)的重癥病人,如不給予有效的PN治療,死亡危險將增加3倍。當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)存在禁忌且預(yù)計2~3d內(nèi)無法開展時，入院后的所有病人應(yīng)在24~48h內(nèi)開始腸外營養(yǎng)支持。

總之,經(jīng)胃腸道途徑供給營養(yǎng)應(yīng)是重癥病人首先考慮的營養(yǎng)支持途徑。因為它可獲得與腸外營養(yǎng)相似的營養(yǎng)支持效果,并且在全身性感染等并發(fā)癥發(fā)生及費用方面較全腸外營養(yǎng)更具有優(yōu)勢。

5.危重病人能量補(bǔ)充原則

經(jīng)腸外補(bǔ)充的主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則碳水化合物(葡萄糖):碳水化合物(葡萄糖)是非蛋白質(zhì)熱量(NPC)的主要部分,臨床常用的是葡萄糖。葡萄糖能夠在所有組織中代謝,提供所需要的能量,是蛋白質(zhì)合成代謝所必需的物質(zhì),是腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞等所必需的能量物質(zhì),每天需要量>100g。脂肪乳劑:脂肪乳劑是PN支持的重要營養(yǎng)物質(zhì)和能量來源,提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素,參與細(xì)胞膜磷脂的構(gòu)成。脂肪可供給較高的非蛋白質(zhì)熱量。其中亞油酸(ω-6PUFA,必需脂肪酸)和α-亞麻酸(ω-3FA)提供能量分別占總能量的1-2%和0.5%時,即可滿足人體的需要。

長鏈脂肪乳劑(LCT)和中長鏈混合脂肪乳劑(MCT/LCT)是目前臨床上常選擇的靜脈脂肪乳劑類型氨基酸/蛋白質(zhì):一般以氨基酸液作為腸外營養(yǎng)蛋白質(zhì)補(bǔ)充的來源,靜脈輸注的氨基酸液,含有各種必需氨基酸(EAA)及非必需氨基酸(NEAA)。EAA與NEAA的比例為1:1～1:3。鑒于疾病的特點,氨基酸的需要(量與種類)也有差異。臨床常用劑型有:為一般營養(yǎng)目的應(yīng)用的配方為平衡型氨基酸溶液,它不但含有各種必需氨基酸,也含有各種非必需氨基酸,且各種氨基酸間的比例適當(dāng),具有較好的蛋白質(zhì)合成效應(yīng)。嚴(yán)重應(yīng)激時胰島素受體與葡萄糖載體的作用受到抑制,導(dǎo)致其氧化代謝障礙和利用受限。胰島素抵抗和糖異生增強(qiáng)導(dǎo)致高血糖是應(yīng)激后糖代謝紊亂的特點。PN時大量的補(bǔ)充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險。過多熱量與葡萄糖的補(bǔ)充,增加CO2的產(chǎn)生,增加呼吸肌做功、肝臟代謝負(fù)擔(dān)等?？傊?葡萄糖的供給應(yīng)參考機(jī)體糖代謝狀態(tài)與肝、肺等臟器功能。隨著對嚴(yán)重應(yīng)激后體內(nèi)代謝狀態(tài)的認(rèn)識,降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖補(bǔ)充,葡萄糖:脂肪保持在60:40～50:50,以及聯(lián)合強(qiáng)化胰島素治療控制血糖水平,已成為重癥病人營養(yǎng)支持的重要策略之一。應(yīng)激性高血糖是ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象,并成為一獨立因素直接影響各類重癥病人的預(yù)后。多項臨床研究表明,嚴(yán)格血糖控制可有效地降低各類ICU重癥病人的病死率,特別是外科重癥病人,嚴(yán)格血糖控制可使因嚴(yán)重感染導(dǎo)致多器官功能衰竭病人的病死率明顯降低,使其他并發(fā)癥的發(fā)生率亦有明顯下降?？s短機(jī)械通氣時間與住院時間,從而降低總住院費用。對于住ICU>5天的重癥病人,嚴(yán)格控制血糖(≤110mg/dl)對病死率的改善更為明顯。因此,正確處理重癥病人的應(yīng)激性高血糖,對于提高其綜合治療效果,改善生存率具有重要的意義。任何形式的營養(yǎng)支持均應(yīng)包括強(qiáng)化胰島素治療,嚴(yán)格將血糖控制在理想范圍。

關(guān)于目標(biāo)血糖控制水平對重癥病人預(yù)后的影響盡管標(biāo)準(zhǔn)不同,綜合多項臨床研究結(jié)果,目標(biāo)血糖控制在≤110～150mg/dl(6.1～8.3mmol/L)范圍,可獲得較好的改善危重癥預(yù)后的效果,同時可降低低血糖的發(fā)生率。在強(qiáng)化胰島素治療中應(yīng)當(dāng)注意:①由于應(yīng)激性高血糖主要表現(xiàn)為以外周胰島素抵抗為特征血糖升高,并且血糖增高的程度與應(yīng)激程度成正比。與此同時,常常伴隨著病情變化而不穩(wěn)定,使血糖控制難度增大。因此,在實施強(qiáng)化胰島素治療期間,應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測血糖,及時調(diào)整胰島素用量,防治低血糖發(fā)生。②重癥病人的營養(yǎng)支持中,葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量的主要組成部分,葡萄糖的攝入的量與速度,直接影響血糖水平。一般情況下,葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在≤200g/d。③營養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注,避免血糖波動。

存在以下情況時,不宜給予腸外營養(yǎng)支持:①早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電解質(zhì)與酸堿失衡;②嚴(yán)重肝功能衰竭,肝性腦病;③急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥;④嚴(yán)重高血糖尚未控制。

腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置

腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑根據(jù)病人的情況可采用鼻胃管、鼻空腸、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(PEG)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)(PEJ)、術(shù)中胃/空腸造口,或經(jīng)腸瘺口等途徑進(jìn)行腸