二級醫(yī)院與三級醫(yī)院護理評審細則分析課件

二級醫(yī)院與三級醫(yī)院護理評審標準細則分析云南省第三人民醫(yī)院侯明珍云南省第三人民醫(yī)院侯明珍1BECDA以病人為中心安全服務(wù)管理績效質(zhì)量重點圍繞BECDA以病人為中心安全服務(wù)管理績效質(zhì)量重點圍繞2體現(xiàn)以病人為中心的理念1一、醫(yī)院評審特點體現(xiàn)持續(xù)性改進目標22體現(xiàn)以病人為中心的理念1一、醫(yī)院評審特點體現(xiàn)持續(xù)性改進目標23三個提高2.提高質(zhì)量：以臨床路徑管理為抓手，加強醫(yī)療質(zhì)量管理。3.提高待遇：通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極。1.提高效率：通過資源縱向流動，提升服務(wù)體系整體績效。二、醫(yī)院評審要達到的目標三個2.提高質(zhì)量：以臨床路徑管理為抓手，加強醫(yī)療質(zhì)量管理。4PDCAPDCA質(zhì)量管理原理P（Plan）--計劃，確定方針和目標，活動計劃D（Do）--執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃中的內(nèi)容C（Check）--檢查，總結(jié)執(zhí)行計劃的結(jié)果，注意效果，找出問題A（Action）——行動，對總結(jié)檢查的結(jié)果進行處理，成功的經(jīng)驗加以肯定并適當推廣、標準化；失敗的教訓(xùn)加以總結(jié)，以免重現(xiàn)，未解決的問題放到下一個PDCA循環(huán)。

三、評審要素

——利用質(zhì)量管理原理PDCAPDCA質(zhì)量管理原理P（Plan）--計劃，確定方針5

PDCA循環(huán)——質(zhì)量管理的基本方法最早由美國質(zhì)量管理專家戴明提出，亦稱“戴明環(huán)”。?是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。?它適合于任何一項合乎邏輯的工作程序。?PDCA的四個過程是周而復(fù)始地進行，形成循環(huán)。?一個循環(huán)解決一部分問題，尚未解決的和新問題，又進入下一個循環(huán)。三、評審要素

——利用質(zhì)量管理原理PDCA循環(huán)——質(zhì)量管理的基本方法最早由美國質(zhì)量管理專6三、評審要素

——利用質(zhì)量改進的工具1.檢查表

2.魚骨圖

3.控制圖

4.柏拉圖

5.散布圖

6.直方圖

7.層別法層別法是針對問題的可能原因，如原料、機械或人員等，分成若干個層，再將收集的數(shù)據(jù)加以分類，找出不良的真正原因。

三、評審要素

——利用7評審結(jié)果最終采用五檔的方式來進行表達：

?

A-優(yōu)秀：持續(xù)改進后有成效

?

B-良好：有監(jiān)管、檢查結(jié)果

?

C-合格：能有效執(zhí)行

?

D-不合格：僅有制度、規(guī)章、流程

?

E-不適用，是指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批核的項目，或同意不設(shè)置的項目。四、評審結(jié)果評審結(jié)果最終采用五檔的方式來進行表達：四、評審結(jié)果8四、評審結(jié)果四、評審結(jié)果96.明查與暗訪法4.數(shù)據(jù)分析法5.人員訪談法1.追蹤檢查法3.文檔審查法2.逐項核查法五、醫(yī)院評審方法※※6.明查與暗訪法4.數(shù)據(jù)分析法5.人員訪談法1.追蹤檢查法310

以病人為中心的追蹤評價方法。追蹤評價方法學(xué)就是對患者在整個醫(yī)療過程中獲得診療護理及后勤支持等服務(wù)的經(jīng)歷進行追蹤。該方法可以讓評價者從患者視角“看”醫(yī)療服務(wù)，并進行分析，提出工作中存在的問題及改進方法。追蹤檢查法※以病人為中心的追蹤評價方法。追蹤檢查法※11追蹤的重點在于質(zhì)量和安全，核心是“以病人為中心”強調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。追蹤檢查法※追蹤的重點在于質(zhì)量和安全，核心是“以病人為中心”強調(diào)患者安全12

追蹤評價方法的類型個體追蹤—患者追蹤系統(tǒng)追蹤—藥物管理、感染控制護理不良事件上報和處理等追蹤檢查法※追蹤評價方法的類型追蹤檢查法※13從護理的角度追蹤護理部、護士長，看整個醫(yī)院

——如何科學(xué)管理護士

——如何有效培訓(xùn)護士

——如何績效考核護士

——護士晉級晉職導(dǎo)向是否正確從護理的角度追蹤護理部、護士長，看整個醫(yī)院14訪談對象：院領(lǐng)導(dǎo)隨機抽取職能部門人員隨機抽取科室的病人和家屬隨機抽取科室的科主任、護士長隨機抽取科室的醫(yī)生和護士人員訪談法※

訪談對象：人員訪談法※15與科主任、醫(yī)生的訪談重點了解：

護理質(zhì)量是否有所提升？護士觀察病情變化是否到位？護士能力水平是否能達到臨床需要？醫(yī)生們放心不放心我們的護士？人員訪談法※

與科主任、醫(yī)生的訪談重點了解：人員訪談法※16與護理人員的訪談方面通過對責(zé)任護士訪談重點了解：責(zé)任護士對病人病情的掌握情況？了解護理質(zhì)量的情況？通過護士長和護士訪談重點了解：護士的福利待遇？是否同工同酬？醫(yī)院護理管理情況？人員訪談法※

與護理人員的訪談方面人員訪談法※17與病人的訪談重點了解：

護理服務(wù)到不到位？基礎(chǔ)護理、護理工作和操作技術(shù)是不是護士完成？護士是不是能經(jīng)常巡視病房？有事需求能否得到護士的幫助等？人員訪談法※

與病人的訪談重點了解：人員訪談法※18轉(zhuǎn)變理念醫(yī)院評審人人有責(zé)縱向院長到清潔員橫向職能處室到科班組轉(zhuǎn)變理念醫(yī)院評審人人有責(zé)19如：院手衛(wèi)生問題涉及到全院每一位員工包括后勤職工如：院手衛(wèi)生問題涉及到全院每一位員工20六、醫(yī)院評審標準六、醫(yī)院評審標準21二級醫(yī)院與三級醫(yī)院評審細則比較1、更加明確了護士長、護理部、人力資源部、院感科的管理職責(zé)。2、更加強調(diào)針對存在問題和缺陷的追蹤分析與持續(xù)改進。3、對護理工作提出了更高的要求。4、更明確的提出了護士崗位管理。二級醫(yī)院與三級醫(yī)院評審細則比較1、更加明確了護士長、22二級綜合醫(yī)院二級綜合醫(yī)院23三級綜合醫(yī)院三級綜合醫(yī)院24除第五章以外在第一、二、三、四、六章中涉及護理標準75款、核心標準9款、涉及護理內(nèi)容護士配置問題護士資質(zhì)問題培訓(xùn)職責(zé)問題應(yīng)急方面問題醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題患者安全問題患者告知隱私問題工作崗位職責(zé)問題醫(yī)療護理質(zhì)量問題不良事件報告問題除第五章以外在第一、二、三、四、六章中涉及護理標準75款、核25三級綜合醫(yī)院評審標準第五章——護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進三級綜合醫(yī)院評審標準——護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進26共有五節(jié)30條53款。其中，5.4.4.1按照第三章患者安全目標的第五、七、八、九節(jié)（9款，含1條核心條款）標準的評價；全標準中核心條款共48條，第五章有2條。第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進共有五節(jié)30條53款。其中，5.4.4.1按照第三章患者安全27確立護理管理組織體系（4條）護理人力資源管理（5條）臨床護理質(zhì)量管理與改進（12條）護理安全管理（6條）特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（3條）第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進確立護理管理組織體系（4條）第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進28一、確立護理管理組織體系

（共4條10款）一、確立護理管理組織體系

（共4條10款）29院領(lǐng)導(dǎo)履行對護理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任對護理工作實施目標管理協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持具體措施落實到位目標：如何把時間還給護士？如何把護士還給病人？5.1.1護理管理體系慣性有效運行院領(lǐng)導(dǎo)履行對護理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任目標：如何把時間還給護士？5.305.1.2.2有對規(guī)劃和計劃落實中存在問題與缺陷的追蹤分析更強調(diào)了存在問題與缺陷5.1.2.2有對規(guī)劃和計劃落實中存在問題與缺陷的追蹤分析315.1.2執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系逐步建立護理垂直管理體系按照《護士條例》的規(guī)定實施護理管理工作垂直管理體系逐步怎么建立的？建立了對護理工作有什么幫助？對病人有什么好處？依法執(zhí)行護理人員準入如何做？護理部—護士長300床位需三級管理5.1.2執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）垂直管理體系逐步怎么建325.1.2.2按照《護士條例》的規(guī)定實施護理管理工作依法執(zhí)行護理人員準入如何做？護士質(zhì)量就是護理質(zhì)量無注冊護士是否護理病人護士編配數(shù)是否達到1:0.45.1.2.2按照《護士條例》的規(guī)定依法執(zhí)行護理人員準入如何33通過查看有關(guān)制度、管理規(guī)定和資料以及科室護士排班情況進行驗證：

護士準入情況護士數(shù)量與臨床符合情況？護士的福利待遇的落實情況；科室是不是扁平化對病人進行護理？是不是責(zé)任到護士？通過查看有關(guān)制度、管理規(guī)定和資料以及科室護士排班情況進行驗證345.1.2.2強調(diào)職能（護理部、人事部門等）部門對《護士條例》執(zhí)行及制度落實情況的監(jiān)督檢查。 5.1.2.2強調(diào)職能（護理部、人事部門等）部門對《護355.1.3建立護士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護理工作模式，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務(wù)。 強調(diào)護士崗位責(zé)任制5.1.3強調(diào)護士崗位責(zé)任制361、有責(zé)任制整體護理工作規(guī)范明示，并有效執(zhí)行。2.科室能定期自查、分析、整改。3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見。 1、有責(zé)任制整體護理工作規(guī)范明示，并有效執(zhí)行。371、有事實證明落實“護士崗位責(zé)任制與責(zé)任制整體護理工作”取得成效。2、對存在問題與缺陷的持續(xù)改進有成效。 1、有事實證明落實“護士崗位責(zé)任制與責(zé)任制整體護理工作”取得385.1.3實施護理人員分級管理落實責(zé)任制明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范對患者提供全面、全程的責(zé)任制護理措施如何實施護士分層級管理的？采取什么方法落實責(zé)任制措施的？5.1.3實施護理人員分級管理如何實施護士分層級管理的？39二級醫(yī)院與三級醫(yī)院護理評審細則分析課件40二級醫(yī)院與三級醫(yī)院護理評審細則分析課件415.1.4實行護理目標管理責(zé)任制崗位職責(zé)明確落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制文字要看重要是問………監(jiān)督協(xié)調(diào)在工作中如何體現(xiàn)？護士回答是上被服班還是什么班？崗位設(shè)置是不是有問題？三級護理內(nèi)容是否上墻?5.1.4實行護理目標管理責(zé)任制文字要看重要是問………三42【C】1.各護理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o理常規(guī)。2.護士掌握本專業(yè)的?？谱o理常規(guī)并執(zhí)行。3.有?？谱o理質(zhì)控措施。（見第七章第三節(jié)） 【B】符合“C”，并1.在實施?？谱o理常規(guī)過程中，定期補充、修改與完善。2.相關(guān)人員均知曉，執(zhí)行到位。 【A】符合“B”，并1.?？谱o理落實到位，能體現(xiàn)對質(zhì)控措施落實有分析有評價。2.對開展的新項目、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o理常規(guī)補充完善和培訓(xùn)。 【C】43二、護理人力資源管理(共5條)二、護理人力資源管理(共5條)445.2.1.5【C】1.有護士相應(yīng)崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。2.對在崗位上的意外傷害有處理的相關(guān)規(guī)定。3.護士均知曉。 5.2.1.5【C】45【B】符合“C”，并對護士的保障上述制度和規(guī)定得到落實，做到可及?！続】符合“B”，并對上述制度落實情況中存在問題與缺陷有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。

【B】符合“C”，并46【C】1.護理部管理全院護士信息，掌握全院護理崗位和護士分布情況,按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護士。2.護理部制定有護士人力調(diào)配方案或措施，可以對全院護士進行調(diào)配3.護士分管患者護理級別符合護士能級水平。4.每位護士平均負責(zé)病人數(shù)≤10人，并體現(xiàn)護士能力與病人危重程度相符的原則。 【C】47【B】符合“C”，并1.科護士長可以在科室、病房層面調(diào)配護士。2.每位護士平均負責(zé)病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護士能力與病人危重程度相符的原則。 【B】符合“C”，并48【A】符合“B”，并1.每位護士平均負責(zé)病人數(shù)≤6人。2.能夠依據(jù)護士能力、專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。

【A】符合“B”，并495.2.2.2【A】符合“B”，并1.有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進。2.機動護士占護士總數(shù)達到16.6%。

5.2.2.2【A】符合“B”，并505.2.1有護理人員管理規(guī)定實現(xiàn)崗位管理制度明確崗位設(shè)置崗位職責(zé)崗位技術(shù)能力要求和工作標準同工同酬怎樣做的？不同類護士待遇？離職率？同工同酬要有具體體現(xiàn)5.2.1有護理人員管理規(guī)定怎樣做的？不同類護士待遇？51護士崗位管理

護理部要調(diào)研全院護理崗位設(shè)置人力資源部根據(jù)需要配人力財務(wù)部要根據(jù)需要核定人力成本院長統(tǒng)籌考慮5.2.1護士崗位管理5.2.1521.科學(xué)設(shè)置崗位你院到底有多少護理崗位？

臨床崗位多少？管理崗位多少？門診崗位多少？其它崗位多少？每個崗位需多少護士？1.科學(xué)設(shè)置崗位你院到底有多少護理崗位？53你院到底缺多少護士？

每天多少危重病人？多少二級以下病人？全院需要多少護士？要以患者需要為中心，積極協(xié)調(diào)。你院到底缺多少護士？54要認真分析各崗位需求：

那些崗位應(yīng)設(shè)高職？原則能用低學(xué)歷的不用高學(xué)歷的如：手術(shù)接病人的崗位供應(yīng)室一般工作崗位

外取、外送工作要認真分析各崗位需求：55護理技術(shù)難度大

重要護理崗位一定用高職如：重癥監(jiān)護室急診科產(chǎn)科新生兒手術(shù)室…依醫(yī)院情況定護理技術(shù)難度大56

公開崗位要求公開崗位報酬人人皆知人人可競爭上崗公開崗位要求57崗位管理

什么崗位什么報酬干什么崗位工作拿什么崗位的報酬體現(xiàn)同工同酬崗位管理什么崗位什么報酬58

體現(xiàn)忠誠度高多得多勞多得重勞多得護理量大多得護理難度大多得夜班多得節(jié)假日多得體現(xiàn)忠誠度高多得59逐步實現(xiàn)護士從按身份管理轉(zhuǎn)變?yōu)榘磵徫还芾韺崿F(xiàn)同工同酬逐步實現(xiàn)護士從按身份管理605.2.2護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致有護理單元護理人員的配置原則有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案護士負荷要適當要科學(xué)要以患者為中心無忙閑不均緊急狀態(tài)下如何做？5.2.2護理人力資源護士負荷要適當要科學(xué)615.2.3以臨床護理工作量為基礎(chǔ)根據(jù)收住患者特點護理等級比例床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配看怎么做的？依據(jù)什么調(diào)配？誰做病人病情評估？誰來調(diào)配？5.2.3以臨床護理工作量為基礎(chǔ)看怎么做的？621.根據(jù)護理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護理人力，可動態(tài)達到以下標準： 強調(diào)了加床情況1.根據(jù)護理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配635.2.3以下幾個數(shù)據(jù)必須達標：臨床一線護理人員占護理人員總≥95%

病房護理人員總數(shù)與實際床位比≥1：0.4ICU床護比1：2.5

手術(shù)室手術(shù)間與護理人員比1：3注意是與實際床位數(shù)要求動態(tài)管理5.2.3以下幾個數(shù)據(jù)必須達標：注意是與實際床位數(shù)64（5）母嬰同室、新生兒護士與床位數(shù)之比不低于1:0.6。（6）NICU、PICU護士與床位數(shù)之比達到1.5～1.8:1。

二級醫(yī)院增加內(nèi)容（5）母嬰同室、新生兒護士與床位數(shù)之比不低于1:0.6。65當年度（全院）床位使用率≥93%、平均住院日小于10天時，實際床位與病房護士總數(shù)比不低于1∶0.5。2.當年度（全院）床位使用率≥96%、平均住院日小于8天時，實際床位與病房護士總數(shù)比不低于1∶0.6。3.醫(yī)院對科室應(yīng)基于病人危重程度及護理工作量來配置護士人數(shù)。

當年度（全院）床位使用率≥93%、平均住院日小于10天時，實66注意是與實際床位數(shù)與上班護士比1.有的護士數(shù)已達到但產(chǎn)假、病假、事假人多實際護理病人床護比例達不到1≥0.42.加床很多床護比例達不到1≥0.43.重病人增加護士分擔(dān)病人數(shù)少使床護比例達不到1≥0.4注意是與實際床位數(shù)與上班護士比67如：一病區(qū)50張床現(xiàn)22名護士

39位患者

1位一級護理

9名護士上班每一護士負荷過輕，不科學(xué)，一個病區(qū)可以，但每個病區(qū)如此，則是人力成本的最大浪費。如：一病區(qū)50張床現(xiàn)22名護士68又如：一病區(qū)36張床9名護士

36位患者

10位一級護理

5名護士上班每一護士負荷過重不科學(xué)病人不能受到專業(yè)護士的護理護理質(zhì)量難以保證又如：一病區(qū)36張床9名護士69又如：一ICU病區(qū)11張床

27位護士（1:2.5）

6位患者又如：70又如：《醫(yī)療機構(gòu)血液透析基本標準》

每臺血液透析機配備0.4名護士又如：《醫(yī)療機構(gòu)血液透析基本標準》71護士數(shù)量不達標絕對不足要補足相對不足要改進管理從管理中要效益要人員護士數(shù)量不達標絕對不足要補足72我們不是：

要少聘護士而是要研究動態(tài)管理護士不能動態(tài)管理護士崗位設(shè)置不科學(xué)崗位管理不到位也是護理人力資源最大的浪費我們不是：735.2.4建立基于護理工作量、質(zhì)量、

患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度并將考核結(jié)果與護理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護理人員積極性具體怎么做的？5.2.4建立基于護理工作量、質(zhì)量、

患者滿意度并結(jié)合護理74

5.2.4如何考核？如何將考核結(jié)果與護理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合方案，護士如何實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得？5.2.4如何考核？75有護理人員在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄5.2.5醫(yī)院是否實施的教育培訓(xùn)？是否能開展適應(yīng)責(zé)任制整體護理培訓(xùn)？培訓(xùn)與實際工作是否統(tǒng)一？培訓(xùn)的護士能不能上臨床護理病人？交叉學(xué)科知識的學(xué)習(xí)靠什么途徑？有護理人員在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄5.276三、臨床護理質(zhì)量管理與改進(共12條)三、臨床護理質(zhì)量管理與改進(共12條)775.3.1?根據(jù)分級護理的原則和要求?實施護理措施?有護理質(zhì)量評價標準?有質(zhì)量可追溯機制

護士是否掌握分級護理內(nèi)容？如何確保護理質(zhì)量？5.3.1?根據(jù)分級護理的原則和要求78落實分級護理中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。

落實分級護理中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)79

5.3.2依據(jù)《護士條例》《護士守則》《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》《基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范》《常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護理行為，把優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。（★重點）5.3.2依據(jù)《護士條例》80二級醫(yī)院與三級醫(yī)院護理評審細則分析課件81【C】1.醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施。2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標、進度安排、重點任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。3.醫(yī)院有各級關(guān)于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和?？茘徫蛔o士）培訓(xùn)的工作方案或計劃。4.有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。5.對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護士知曉率100%。

二級醫(yī)院要求更細【C】二級醫(yī)院要求更細82【B】符合“C”，并1.改革護理分工方式，實行責(zé)任制整體護理模式。2.落實責(zé)任制整體護理工作職責(zé)。3.責(zé)任護士每天評估患者，掌握所負責(zé)患者的診療護理信息，開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護理。4.每名責(zé)任護士平均負責(zé)患者數(shù)量不超過8個。5.考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。6.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率≥50%。

【B】符合“C”，并83【A】符合“B”，并1.實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。2.患者與醫(yī)護人員滿意度明顯提高。 【A】符合“B”，并845.3.4實施責(zé)任制整體護理，責(zé)任護士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等護理職責(zé)，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。 5.3.4實施責(zé)任制整體護理，責(zé)任護士全面履行專業(yè)照顧、病情852011年3月23日衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《2011年推廣優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作方案》為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排的通知》（國辦發(fā)〔2011〕10號）及2011年全國衛(wèi)生工作會議精神，進一步推廣優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。落實依據(jù)2011年3月23日衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《2011年86衛(wèi)生部公立醫(yī)院改革要求?優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)覆蓋率

100%三級醫(yī)院啟動

50%三級甲等醫(yī)院覆蓋50%以上病房二級醫(yī)院40%地市級醫(yī)院

20%縣醫(yī)院衛(wèi)生部公立醫(yī)院改革要求?優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)覆蓋率87優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標和內(nèi)涵

相關(guān)管理人員知曉率≥80%

護理人員知曉率100%優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標和內(nèi)涵88不能簡單理解優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)≠洗頭洗腳優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)≠基礎(chǔ)護理優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)≠大材小用優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)≠搶護工活不能簡單理解優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)89優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)不是特需服務(wù)特別服務(wù)是護士職業(yè)的回歸是護士職業(yè)的體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)不是特需服務(wù)90從哪幾個方面看優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)是否落實到位1、醫(yī)院組織領(lǐng)導(dǎo)2、臨床護理管理3、臨床護理服務(wù)4、支持保障措施重點：改革護理分工方式實施以病人為中心責(zé)任制整體護理模式把時間還給護士把護士還給病人從哪幾個方面看優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)是否落實到位1、醫(yī)院組織領(lǐng)導(dǎo)重點：91開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)內(nèi)涵改革護理模式

改革護士分工方式實施以患者為中心開展責(zé)任制整體護理模式開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)內(nèi)涵改革護理模式92以患者為中心

動態(tài)調(diào)配護士以確?；颊咦o理質(zhì)量以患者為中心93全院有關(guān)部門支持

把時間還給護士把護士還給病人全院有關(guān)部門支持94確?；颊甙踩o理工作由護士做無非護理人員做護理工作護士觀察患者病情變化體現(xiàn)護士技術(shù)價值確?；颊甙踩?5建立優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)可持續(xù)發(fā)展長效機制護理績效考評與評優(yōu)、職稱晉升、薪酬掛鉤，切實做到多勞多得，同工同酬，穩(wěn)定護士隊伍。建立優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)可持續(xù)發(fā)展長效機制96建立與責(zé)任制整體護理相適應(yīng)的護士規(guī)范化培訓(xùn)、考核提高護士素質(zhì)，責(zé)任到人為患者實施責(zé)任制整體護理提高護理質(zhì)量建立與責(zé)任制整體護理相適應(yīng)的護士規(guī)范化培訓(xùn)、考核97開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)要實現(xiàn)的目標病人和家屬滿意醫(yī)生和護士滿意社會和政府滿意開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)要實現(xiàn)的目標985.3.3?臨床護理人員護理患者實行責(zé)任制?與患者溝通交流?為患者提供連續(xù)全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服（★重點）做到的保證條件：班子對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的認識改革護理模式確保責(zé)任到人臨床護士配比護士工作由護士做5.3.3?臨床護理人員護理患者實行責(zé)任制做到的保證條件：99對臨床護士分管病人能一一對應(yīng)檢查

從中可看到：護理模式是否轉(zhuǎn)變？護士培訓(xùn)是否正確、到位？護士素質(zhì)提高各級護理人員崗位職責(zé)是否清晰（組長）？護理病人質(zhì)量怎樣？醫(yī)院對護士管理、支持怎樣？5.3.3對臨床護士分管病人能一一對應(yīng)檢查5.3.3100有危重患者護理常規(guī)密切觀察患者的生命體征和病情變化護理措施到位患者安全措施有效記錄規(guī)范5.3.4有什么實例？有危重患者護理常規(guī)5.3.4有什么實例？101為患者進行整體護理時要觀察為患者進行102為患者進行整體護理時要觀察為患者進行103在巡視病房時要觀察在巡視病房104護士參與醫(yī)生查房和康復(fù)的早期介入護士康復(fù)指導(dǎo)肢體功能位擺放肢體功能鍛煉協(xié)助吞咽困難評價鼻飼標準化護理護理人員增加護理措施落實到位減少陪人數(shù)減少了交叉感染的機會改變護理模式要體現(xiàn)：護士參與醫(yī)生查房和康復(fù)的早期介入改變護理模式要體現(xiàn)：105自覺學(xué)習(xí)腦卒中相關(guān)肺炎的理論并運用于實際護理工作中想辦法解決氣管切開患者呼吸道保持濕化問題及時有效吸痰防止痰栓形成配合治療，從而提高腦卒中搶救的成功率

例：腦卒中病房護士自覺學(xué)習(xí)腦卒中相關(guān)肺炎的理論例：腦卒中病房護士106目的護士加強臨床護理及時發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)生提高護理質(zhì)量患者得到及時檢查及時治療減輕痛苦挽救病人生命目的護士加強臨床護理患者得到107這一切體現(xiàn)護士的職業(yè)價值體現(xiàn)護士的知識價值體現(xiàn)護士的技術(shù)能力體現(xiàn)護士的技術(shù)水平護理水平提高得到醫(yī)生充分認可這一切1085.3.5?遵照醫(yī)囑?為圍術(shù)期患者提供?符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理看如何為手術(shù)病人做護理？看如何與手術(shù)病人做溝通？5.3.5?遵照醫(yī)囑看如何為手術(shù)病人做護理？109【B】符合“C”，并1.科室有分析、改進措施，相關(guān)記錄完整。2.對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。

二級醫(yī)院細則新提出來的【B】符合“C”，并1105.3.6?遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護理服務(wù)?及時觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)5.3.6?遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護理服1115.3.7?遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)5.3.7?遵照醫(yī)囑為患者提供112如何遵照醫(yī)囑做

確保無誤？有什么可行措施？如何遵照醫(yī)囑做1135.3.8保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用5.3.8保障儀器、設(shè)備和搶救物品1145.3.9為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)5.3.9為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)115誰做？怎么做？誰培訓(xùn)？是否在護士崗位職責(zé)中體現(xiàn)？是否在護士培訓(xùn)中體現(xiàn)？是否確保責(zé)任護士會做會用？誰做？1165.3.10有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度質(zhì)量控制流程有可追溯機制追蹤臨床路徑和單病種看護質(zhì)量控制方法和有效措施5.3.10有臨床路徑與單病種追蹤臨床路徑和單病種1175.3.11按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件定期質(zhì)量評價5.3.11按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件118建立護理查房護理會診護理病例討論制度5.3.12為什么而做？每次達到什么目的？如何跟隨醫(yī)生查房？護士查房學(xué)習(xí)什么？建立護理查房護理會診護理病例討論制度5.3.12為什么而做？119四、護理安全管理(共6條)四、護理安全管理(共6條)120

有護理質(zhì)量與安全管理組織職責(zé)明確有監(jiān)管措施5.4.1有護理質(zhì)量與安全管理組織5.4.11215.4.2有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度改進措施到位報告制度是重點追溯到病歷醫(yī)生做的不好也要報告持續(xù)改進是重點5.4.2有主動報告護理安全（不良）事件報告制度是重點追溯122有護士主動（免責(zé)、非懲罰性）報告安全（不良）事件制度，激勵機制。

二級醫(yī)院細則新提出來的有護士主動（免責(zé)、非懲罰性）報告安全（不良）事件制度，激勵機123【B】符合“C”，并1.護理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。2.護士對主動（免責(zé)、非懲罰性）報告安全（不良）事件的知曉率大于90%。 【B】符合“C”，并124【A】符合“B”，并1.提高安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性。2.對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。 【A】符合“B”，并125【C】1.護理不良事件有成因分析和討論。2.定期對護士進行安全警示教育。3.護理部有“不良事件案例成因分析”年度報告。 【C】126【B】符合“C”，并1.科室有“不良事件案例成因分析”年度書面總結(jié)。2.護理部應(yīng)用年度不良事件案例成因分析報告的結(jié)果，修訂護理工作制度或完善工作流程，并落實培訓(xùn)。 【B】符合“C”，并1275.4.3?有護理不良事件成因分及改進措施定期對護理人員進行安全警示教育案例護士知曉否？改進措施？成效？鼓勵報告制度有否？實施怎樣？5.4.3?有護理不良事件成因分及改進措施護士知曉否？1285.4.4有護理風(fēng)險防范措施如：跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等，第三章患者安全目標5、7、8、9標準執(zhí)行病區(qū)藥品存放規(guī)定方法使用程序核對制度的落實高?；颊唢L(fēng)險評估原因分析意外事件處理流程有效措施5.4.4有護理風(fēng)險防范措施如：跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫1293.5.2處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。第三章第五條3.5.2處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并130有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度對于住院患者，應(yīng)有醫(yī)師下達醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護理人員按時發(fā)藥，確保服藥到口。有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度對于住院患者，應(yīng)有醫(yī)師下達醫(yī)131第三章第七條

防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

第三章第七條132第三章第八條3．8．1有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。

——院授權(quán)護理

第三章第八條3．8．1有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診133第三章第九條3．9．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。（★重點）

——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部

第三章第九條3．9．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度1345.4.5臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范提問、查文字5.4.5臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范135【A】符合“B”，并1.臨床護理技術(shù)操作、常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。2.對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進。 【A】符合“B”，并1365.4.6有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程有培訓(xùn)與演練5.4.6有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程137五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)（共3條）第一條關(guān)于手術(shù)室第二條關(guān)于消毒供應(yīng)室第三條關(guān)于新生兒室五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)（共3條）第一條關(guān)于手術(shù)室1385.5.1.1手術(shù)室建筑布局合理，工作流程符合要求。潔污流程合理5.5.1.1手術(shù)室建筑布局合理，工作流程符合要求。139【B】符合“C”，并1.保證手術(shù)室護理隊伍的穩(wěn)定性，手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護士數(shù)占總數(shù)≤10%。2.對新入職手術(shù)室護士有考核；手術(shù)室護士培訓(xùn)能體現(xiàn)內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合。3.有培訓(xùn)效果的追蹤和評價機制。4.手術(shù)室護士長具備主管護師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和10年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗【B】符合“C”，并140【A】符合“B”，并1.手術(shù)室護士長具備副主任護師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和10年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗。2.有地市級以上衛(wèi)生行政部門批準的手術(shù)室護士培訓(xùn)基地。3.根據(jù)評價結(jié)果，持續(xù)改進培訓(xùn)工作，效果良好。 【A】符合“B”，并141對制度的執(zhí)行有監(jiān)管，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率≥85%，記錄存在問題與缺陷。

三級醫(yī)院100%對制度的執(zhí)行有監(jiān)管，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率≥85%，記142【B】符合“C”，并1.醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范，有交接記錄。2.手衛(wèi)生執(zhí)行率≥90%?！綛】符合“C”，并143【A】符合“B”，并1.利用評價結(jié)果持續(xù)改進消毒及感控工作，效果良好。2.手衛(wèi)生執(zhí)行率達到100%。

【A】符合“B”，并1445.5.1.2手術(shù)室有

工作制度、崗位職責(zé)

及操作常規(guī)，有培訓(xùn)

工作人員配備合理

手術(shù)室護理人員與手術(shù)間比≥1∶3。手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護理人員數(shù)占總數(shù)≤20%。手術(shù)室護士長具備主管護師職稱并有5年以上手術(shù)室工作經(jīng)驗。5.5.1.2手術(shù)室有

工作制度、1455.5.1.2

手術(shù)室有

工作制度、崗位職責(zé)

及操作常規(guī)，有培訓(xùn)

工作人員配備合理

崗位職責(zé)與薪酬激勵機制相符管理人員長白班護士臺上護士巡回護士夜班臺上臺下護士5.5.1.2手術(shù)室有

工作制度、1465.5.1.3手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度有患者交接核查、安全用藥、手術(shù)物品清點、標本管理等安全制度遵醫(yī)囑正確用藥有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案重點是：手術(shù)安全核查、毒劇麻藥管理、應(yīng)用流程5.5.1.3手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度1475.5.1.4有消毒隔離制度各項措施落實到位5.5.1.4有消毒隔離制度1485.5.2有消毒供應(yīng)中心（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施護理部有監(jiān)測改進效果的記錄5.5.2有消毒供應(yīng)中心（室）1495.5.2.1建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善符合規(guī)范要求工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求5.5.2.1建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善1505.5.2.2實施集中管理合理配備工作人員建立與其相適應(yīng)的管理體制符合規(guī)范要求5.5.2.2實施集中管理1515.5.2.3建立完善的規(guī)章制度工作職責(zé)工作流程符合規(guī)范要求5.5.2.3建立完善的規(guī)章制度1525.5.2.4建立完善的監(jiān)測制度質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求5.5.2.4建立完善的監(jiān)測制度1535.5.2.5建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度根據(jù)專業(yè)進展開展培訓(xùn)更新知識征求服務(wù)對象的意見5.5.2.5建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度1545.5.3?有新生兒室?護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施?護理部有監(jiān)測改進效果的記錄有新生兒室監(jiān)測改進效果的記錄5.5.3?有新生兒室1555.5.3.1有新生兒病室工作制度崗位職責(zé)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案5.5.3.1有新生兒病室工作制度1565.5.3.2新生兒室護理人力配備合理護理人員經(jīng)過專業(yè)理論與技術(shù)及考核合格實施責(zé)任制護理1名護理人員負責(zé)≤6名普通患兒1名護理人員負責(zé)≤3名重癥患兒5.5.3.2新生兒室護理人力配備合理1575.5.3.3有護理專項質(zhì)量管理分級護理措施到位患兒安全制度落實到100%用腕帶識別新生兒身份5.5.3.3有護理專項質(zhì)量管理1585.5.3.4有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范傳染病患兒隔離措施到位5.5.3.4有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范159總之：醫(yī)院評審是日常工作的積累是常態(tài)工作的體現(xiàn)突擊作用不大總之：醫(yī)院評審160祝貴院的護理事業(yè)蓬勃發(fā)展！祝貴院的護理事業(yè)蓬勃發(fā)展！161

二級醫(yī)院與三級醫(yī)院護理評審標準細則分析云南省第三人民醫(yī)院侯明珍云南省第三人民醫(yī)院侯明珍162BECDA以病人為中心安全服務(wù)管理績效質(zhì)量重點圍繞BECDA以病人為中心安全服務(wù)管理績效質(zhì)量重點圍繞163體現(xiàn)以病人為中心的理念1一、醫(yī)院評審特點體現(xiàn)持續(xù)性改進目標22體現(xiàn)以病人為中心的理念1一、醫(yī)院評審特點體現(xiàn)持續(xù)性改進目標2164三個提高2.提高質(zhì)量：以臨床路徑管理為抓手，加強醫(yī)療質(zhì)量管理。3.提高待遇：通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極。1.提高效率：通過資源縱向流動，提升服務(wù)體系整體績效。二、醫(yī)院評審要達到的目標三個2.提高質(zhì)量：以臨床路徑管理為抓手，加強醫(yī)療質(zhì)量管理。165PDCAPDCA質(zhì)量管理原理P（Plan）--計劃，確定方針和目標，活動計劃D（Do）--執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃中的內(nèi)容C（Check）--檢查，總結(jié)執(zhí)行計劃的結(jié)果，注意效果，找出問題A（Action）——行動，對總結(jié)檢查的結(jié)果進行處理，成功的經(jīng)驗加以肯定并適當推廣、標準化；失敗的教訓(xùn)加以總結(jié)，以免重現(xiàn)，未解決的問題放到下一個PDCA循環(huán)。

三、評審要素

——利用質(zhì)量管理原理PDCAPDCA質(zhì)量管理原理P（Plan）--計劃，確定方針166

PDCA循環(huán)——質(zhì)量管理的基本方法最早由美國質(zhì)量管理專家戴明提出，亦稱“戴明環(huán)”。?是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。?它適合于任何一項合乎邏輯的工作程序。?PDCA的四個過程是周而復(fù)始地進行，形成循環(huán)。?一個循環(huán)解決一部分問題，尚未解決的和新問題，又進入下一個循環(huán)。三、評審要素

——利用質(zhì)量管理原理PDCA循環(huán)——質(zhì)量管理的基本方法最早由美國質(zhì)量管理專167三、評審要素

——利用質(zhì)量改進的工具1.檢查表

2.魚骨圖

3.控制圖

4.柏拉圖

5.散布圖

6.直方圖

7.層別法層別法是針對問題的可能原因，如原料、機械或人員等，分成若干個層，再將收集的數(shù)據(jù)加以分類，找出不良的真正原因。

三、評審要素

——利用168評審結(jié)果最終采用五檔的方式來進行表達：

?

A-優(yōu)秀：持續(xù)改進后有成效

?

B-良好：有監(jiān)管、檢查結(jié)果

?

C-合格：能有效執(zhí)行

?

D-不合格：僅有制度、規(guī)章、流程

?

E-不適用，是指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批核的項目，或同意不設(shè)置的項目。四、評審結(jié)果評審結(jié)果最終采用五檔的方式來進行表達：四、評審結(jié)果169四、評審結(jié)果四、評審結(jié)果1706.明查與暗訪法4.數(shù)據(jù)分析法5.人員訪談法1.追蹤檢查法3.文檔審查法2.逐項核查法五、醫(yī)院評審方法※※6.明查與暗訪法4.數(shù)據(jù)分析法5.人員訪談法1.追蹤檢查法3171

以病人為中心的追蹤評價方法。追蹤評價方法學(xué)就是對患者在整個醫(yī)療過程中獲得診療護理及后勤支持等服務(wù)的經(jīng)歷進行追蹤。該方法可以讓評價者從患者視角“看”醫(yī)療服務(wù)，并進行分析，提出工作中存在的問題及改進方法。追蹤檢查法※以病人為中心的追蹤評價方法。追蹤檢查法※172追蹤的重點在于質(zhì)量和安全，核心是“以病人為中心”強調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。追蹤檢查法※追蹤的重點在于質(zhì)量和安全，核心是“以病人為中心”強調(diào)患者安全173

追蹤評價方法的類型個體追蹤—患者追蹤系統(tǒng)追蹤—藥物管理、感染控制護理不良事件上報和處理等追蹤檢查法※追蹤評價方法的類型追蹤檢查法※174從護理的角度追蹤護理部、護士長，看整個醫(yī)院

——如何科學(xué)管理護士

——如何有效培訓(xùn)護士

——如何績效考核護士

——護士晉級晉職導(dǎo)向是否正確從護理的角度追蹤護理部、護士長，看整個醫(yī)院175訪談對象：院領(lǐng)導(dǎo)隨機抽取職能部門人員隨機抽取科室的病人和家屬隨機抽取科室的科主任、護士長隨機抽取科室的醫(yī)生和護士人員訪談法※

訪談對象：人員訪談法※176與科主任、醫(yī)生的訪談重點了解：

護理質(zhì)量是否有所提升？護士觀察病情變化是否到位？護士能力水平是否能達到臨床需要？醫(yī)生們放心不放心我們的護士？人員訪談法※

與科主任、醫(yī)生的訪談重點了解：人員訪談法※177與護理人員的訪談方面通過對責(zé)任護士訪談重點了解：責(zé)任護士對病人病情的掌握情況？了解護理質(zhì)量的情況？通過護士長和護士訪談重點了解：護士的福利待遇？是否同工同酬？醫(yī)院護理管理情況？人員訪談法※

與護理人員的訪談方面人員訪談法※178與病人的訪談重點了解：

護理服務(wù)到不到位？基礎(chǔ)護理、護理工作和操作技術(shù)是不是護士完成？護士是不是能經(jīng)常巡視病房？有事需求能否得到護士的幫助等？人員訪談法※

與病人的訪談重點了解：人員訪談法※179轉(zhuǎn)變理念醫(yī)院評審人人有責(zé)縱向院長到清潔員橫向職能處室到科班組轉(zhuǎn)變理念醫(yī)院評審人人有責(zé)180如：院手衛(wèi)生問題涉及到全院每一位員工包括后勤職工如：院手衛(wèi)生問題涉及到全院每一位員工181六、醫(yī)院評審標準六、醫(yī)院評審標準182二級醫(yī)院與三級醫(yī)院評審細則比較1、更加明確了護士長、護理部、人力資源部、院感科的管理職責(zé)。2、更加強調(diào)針對存在問題和缺陷的追蹤分析與持續(xù)改進。3、對護理工作提出了更高的要求。4、更明確的提出了護士崗位管理。二級醫(yī)院與三級醫(yī)院評審細則比較1、更加明確了護士長、183二級綜合醫(yī)院二級綜合醫(yī)院184三級綜合醫(yī)院三級綜合醫(yī)院185除第五章以外在第一、二、三、四、六章中涉及護理標準75款、核心標準9款、涉及護理內(nèi)容護士配置問題護士資質(zhì)問題培訓(xùn)職責(zé)問題應(yīng)急方面問題醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題患者安全問題患者告知隱私問題工作崗位職責(zé)問題醫(yī)療護理質(zhì)量問題不良事件報告問題除第五章以外在第一、二、三、四、六章中涉及護理標準75款、核186三級綜合醫(yī)院評審標準第五章——護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進三級綜合醫(yī)院評審標準——護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進187共有五節(jié)30條53款。其中，5.4.4.1按照第三章患者安全目標的第五、七、八、九節(jié)（9款，含1條核心條款）標準的評價；全標準中核心條款共48條，第五章有2條。第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進共有五節(jié)30條53款。其中，5.4.4.1按照第三章患者安全188確立護理管理組織體系（4條）護理人力資源管理（5條）臨床護理質(zhì)量管理與改進（12條）護理安全管理（6條）特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（3條）第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進確立護理管理組織體系（4條）第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進189一、確立護理管理組織體系

（共4條10款）一、確立護理管理組織體系

（共4條10款）190院領(lǐng)導(dǎo)履行對護理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任對護理工作實施目標管理協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持具體措施落實到位目標：如何把時間還給護士？如何把護士還給病人？5.1.1護理管理體系慣性有效運行院領(lǐng)導(dǎo)履行對護理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任目標：如何把時間還給護士？5.1915.1.2.2有對規(guī)劃和計劃落實中存在問題與缺陷的追蹤分析更強調(diào)了存在問題與缺陷5.1.2.2有對規(guī)劃和計劃落實中存在問題與缺陷的追蹤分析1925.1.2執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系逐步建立護理垂直管理體系按照《護士條例》的規(guī)定實施護理管理工作垂直管理體系逐步怎么建立的？建立了對護理工作有什么幫助？對病人有什么好處？依法執(zhí)行護理人員準入如何做？護理部—護士長300床位需三級管理5.1.2執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）垂直管理體系逐步怎么建1935.1.2.2按照《護士條例》的規(guī)定實施護理管理工作依法執(zhí)行護理人員準入如何做？護士質(zhì)量就是護理質(zhì)量無注冊護士是否護理病人護士編配數(shù)是否達到1:0.45.1.2.2按照《護士條例》的規(guī)定依法執(zhí)行護理人員準入如何194通過查看有關(guān)制度、管理規(guī)定和資料以及科室護士排班情況進行驗證：

護士準入情況護士數(shù)量與臨床符合情況？護士的福利待遇的落實情況；科室是不是扁平化對病人進行護理？是不是責(zé)任到護士？通過查看有關(guān)制度、管理規(guī)定和資料以及科室護士排班情況進行驗證1955.1.2.2強調(diào)職能（護理部、人事部門等）部門對《護士條例》執(zhí)行及制度落實情況的監(jiān)督檢查。 5.1.2.2強調(diào)職能（護理部、人事部門等）部門對《護1965.1.3建立護士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護理工作模式，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務(wù)。 強調(diào)護士崗位責(zé)任制5.1.3強調(diào)護士崗位責(zé)任制1971、有責(zé)任制整體護理工作規(guī)范明示，并有效執(zhí)行。2.科室能定期自查、分析、整改。3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見。 1、有責(zé)任制整體護理工作規(guī)范明示，并有效執(zhí)行。1981、有事實證明落實“護士崗位責(zé)任制與責(zé)任制整體護理工作”取得成效。2、對存在問題與缺陷的持續(xù)改進有成效。 1、有事實證明落實“護士崗位責(zé)任制與責(zé)任制整體護理工作”取得1995.1.3實施護理人員分級管理落實責(zé)任制明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范對患者提供全面、全程的責(zé)任制護理措施如何實施護士分層級管理的？采取什么方法落實責(zé)任制措施的？5.1.3實施護理人員分級管理如何實施護士分層級管理的？200二級醫(yī)院與三級醫(yī)院護理評審細則分析課件201二級醫(yī)院與三級醫(yī)院護理評審細則分析課件2025.1.4實行護理目標管理責(zé)任制崗位職責(zé)明確落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制文字要看重要是問………監(jiān)督協(xié)調(diào)在工作中如何體現(xiàn)？護士回答是上被服班還是什么班？崗位設(shè)置是不是有問題？三級護理內(nèi)容是否上墻?5.1.4實行護理目標管理責(zé)任制文字要看重要是問………三203【C】1.各護理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o理常規(guī)。2.護士掌握本專業(yè)的?？谱o理常規(guī)并執(zhí)行。3.有?？谱o理質(zhì)控措施。（見第七章第三節(jié)） 【B】符合“C”，并1.在實施?？谱o理常規(guī)過程中，定期補充、修改與完善。2.相關(guān)人員均知曉，執(zhí)行到位。 【A】符合“B”，并1.?？谱o理落實到位，能體現(xiàn)對質(zhì)控措施落實有分析有評價。2.對開展的新項目、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o理常規(guī)補充完善和培訓(xùn)。 【C】204二、護理人力資源管理(共5條)二、護理人力資源管理(共5條)2055.2.1.5【C】1.有護士相應(yīng)崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。2.對在崗位上的意外傷害有處理的相關(guān)規(guī)定。3.護士均知曉。 5.2.1.5【C】206【B】符合“C”，并對護士的保障上述制度和規(guī)定得到落實，做到可及?！続】符合“B”，并對上述制度落實情況中存在問題與缺陷有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。

【B】符合“C”，并207【C】1.護理部管理全院護士信息，掌握全院護理崗位和護士分布情況,按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護士。2.護理部制定有護士人力調(diào)配方案或措施，可以對全院護士進行調(diào)配3.護士分管患者護理級別符合護士能級水平。4.每位護士平均負責(zé)病人數(shù)≤10人，并體現(xiàn)護士能力與病人危重程度相符的原則。 【C】208【B】符合“C”，并1.科護士長可以在科室、病房層面調(diào)配護士。2.每位護士平均負責(zé)病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護士能力與病人危重程度相符的原則。 【B】符合“C”，并209【A】符合“B”，并1.每位護士平均負責(zé)病人數(shù)≤6人。2.能夠依據(jù)護士能力、專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。

【A】符合“B”，并2105.2.2.2【A】符合“B”，并1.有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進。2.機動護士占護士總數(shù)達到16.6%。

5.2.2.2【A】符合“B”，并2115.2.1有護理人員管理規(guī)定實現(xiàn)崗位管理制度明確崗位設(shè)置崗位職責(zé)崗位技術(shù)能力要求和工作標準同工同酬怎樣做的？不同類護士待遇？離職率？同工同酬要有具體體現(xiàn)5.2.1有護理人員管理規(guī)定怎樣做的？不同類護士待遇？212護士崗位管理

護理部要調(diào)研全院護理崗位設(shè)置人力資源部根據(jù)需要配人力財務(wù)部要根據(jù)需要核定人力成本院長統(tǒng)籌考慮5.2.1護士崗位管理5.2.12131.科學(xué)設(shè)置崗位你院到底有多少護理崗位？

臨床崗位多少？管理崗位多少？門診崗位多少？其它崗位多少？每個崗位需多少護士？1.科學(xué)設(shè)置崗位你院到底有多少護理崗位？214你院到底缺多少護士？

每天多少危重病人？多少二級以下病人？全院需要多少護士？要以患者需要為中心，積極協(xié)調(diào)。你院到底缺多少護士？215要認真分析各崗位需求：

那些崗位應(yīng)設(shè)高職？原則能用低學(xué)歷的不用高學(xué)歷的如：手術(shù)接病人的崗位供應(yīng)室一般工作崗位

外取、外送工作要認真分析各崗位需求：216護理技術(shù)難度大

重要護理崗位一定用高職如：重癥監(jiān)護室急診科產(chǎn)科新生兒手術(shù)室…依醫(yī)院情況定護理技術(shù)難度大217

公開崗位要求公開崗位報酬人人皆知人人可競爭上崗公開崗位要求218崗位管理

什么崗位什么報酬干什么崗位工作拿什么崗位的報酬體現(xiàn)同工同酬崗位管理什么崗位什么報酬219

體現(xiàn)忠誠度高多得多勞多得重勞多得護理量大多得護理難度大多得夜班多得節(jié)假日多得體現(xiàn)忠誠度高多得220逐步實現(xiàn)護士從按身份管理轉(zhuǎn)變?yōu)榘磵徫还芾韺崿F(xiàn)同工同酬逐步實現(xiàn)護士從按身份管理2215.2.2護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致有護理單元護理人員的配置原則有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案護士負荷要適當要科學(xué)要以患者為中心無忙閑不均緊急狀態(tài)下如何做？5.2.2護理人力資源護士負荷要適當要科學(xué)2225.2.3以臨床護理工作量為基礎(chǔ)根據(jù)收住患者特點護理等級比例床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配看怎么做的？依據(jù)什么調(diào)配？誰做病人病情評估？誰來調(diào)配？5.2.3以臨床護理工作量為基礎(chǔ)看怎么做的？2231.根據(jù)護理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護理人力，可動態(tài)達到以下標準： 強調(diào)了加床情況1.根據(jù)護理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配2245.2.3以下幾個數(shù)據(jù)必須達標：臨床一線護理人員占護理人員總≥95%

病房護理人員總數(shù)與實際床位比≥1：0.4ICU床護比1：2.5

手術(shù)室手術(shù)間與護理人員比1：3注意是與實際床位數(shù)要求動態(tài)管理5.2.3以下幾個數(shù)據(jù)必須達標：注意是與實際床位數(shù)225（5）母嬰同室、新生兒護士與床位數(shù)之比不低于1:0.6。（6）NICU、PICU護士與床位數(shù)之比達到1.5～1.8:1。

二級醫(yī)院增加內(nèi)容（5）母嬰同室、新生兒護士與床位數(shù)之比不低于1:0.6。226當年度（全院）床位使用率≥93%、平均住院日小于10天時，實際床位與病房護士總數(shù)比不低于1∶0.5。2.當年度（全院）床位使用率≥96%、平均住院日小于8天時，實際床位與病房護士總數(shù)比不低于1∶0.6。3.醫(yī)院對科室應(yīng)基于病人危重程度及護理工作量來配置護士人數(shù)。

當年度（全院）床位使用率≥93%、平均住院日小于10天時，實227注意是與實際床位數(shù)與上班護士比1.有的護士數(shù)已達到但產(chǎn)假、病假、事假人多實際護理病人床護比例達不到1≥0.42.加床很多床護比例達不到1≥0.43.重病人增加護士分擔(dān)病人數(shù)少使床護比例達不到1≥0.4注意是與實際床位數(shù)與上班護士比228如：一病區(qū)50張床現(xiàn)22名護士

39位患者

1位一級護理

9名護士上班每一護士負荷過輕，不科學(xué)，一個病區(qū)可以，但每個病區(qū)如此，則是人力成本的最大浪費。如：一病區(qū)50張床現(xiàn)22名護士229又如：一病區(qū)36張床9名護士

36位患者

10位一級護理

5名護士上班每一護士負荷過重不科學(xué)病人不能受到專業(yè)護士的護理護理質(zhì)量難以保證又如：一病區(qū)36張床9名護士230又如：一ICU病區(qū)11張床

27位護士（1:2.5）

6位患者又如：231又如：《醫(yī)療機構(gòu)血液透析基本標準》

每臺血液透析機配備0.4名護士又如：《醫(yī)療機構(gòu)血液透析基本標準》232護士數(shù)量不達標絕對不足要補足相對不足要改進管理從管理中要效益要人員護士數(shù)量不達標絕對不足要補足233我們不是：

要少聘護士而是要研究動態(tài)管理護士不能動態(tài)管理護士崗位設(shè)置不科學(xué)崗位管理不到位也是護理人力資源最大的浪費我們不是：2345.2.4建立基于護理工作量、質(zhì)量、

患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度并將考核結(jié)果與護理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護理人員積極性具體怎么做的？5.2.4建立基于護理工作量、質(zhì)量、

患者滿意度并結(jié)合護理235

5.2.4如何考核？如何將考核結(jié)果與護理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合方案，護士如何實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得？5.2.4如何考核？236有護理人員在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄5.2.5醫(yī)院是否實施的教育培訓(xùn)？是否能開展適應(yīng)責(zé)任制整體護理培訓(xùn)？培訓(xùn)與實際工作是否統(tǒng)一？培訓(xùn)的護士能不能上臨床護理病人？交叉學(xué)科知識的學(xué)習(xí)靠什么途徑？有護理人員在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄5.2237三、臨床護理質(zhì)量管理與改進(共12條)三、臨床護理質(zhì)量管理與改進(共12條)2385.3.1?根據(jù)分級護理的原則和要求?實施護理措施?有護理質(zhì)量評價標準?有質(zhì)量可追溯機制

護士是否掌握分級護理內(nèi)容？如何確保護理質(zhì)量？5.3.1?根據(jù)分級護理的原則和要求239落實分級護理中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。

落實分級護理中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)240

5.3.2依據(jù)《護士條例》《護士守則》《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》《基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范》《常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護理行為，把優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。（★重點）5.3.2依據(jù)《護士條例》241二級醫(yī)院與三級醫(yī)院護理評審細則分析課件242【C】1.醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施。2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標、進度安排、重點任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。3.醫(yī)院有各級關(guān)于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和?？茘徫蛔o士）培訓(xùn)的工作方案或計劃。4.有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。5.對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護士知曉率100%。

二級醫(yī)院要求更細【C】二級醫(yī)院要求更細243【B】符合“C”，并1.改革護理分工方式，實行責(zé)任制整體護理模式。2.落實責(zé)任制整體護理工作職責(zé)。3.責(zé)任護士每天評估患者，掌握所負責(zé)患者的診療護理信息，開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護理。4.每名責(zé)任護士平均負責(zé)患者數(shù)量不超過8個。5.考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。6.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率≥50%。

【B】符合“C”，并244【A】符合“B”，并1.實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。2.患者與醫(yī)護人員滿意度明顯提高。 【A】符合“B”，并2455.3.4實施責(zé)任制整體護理，責(zé)任護士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等護理職責(zé)，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。 5.3.4實施責(zé)任制整體護理，責(zé)任護士全面履行專業(yè)照顧、病情2462011年3月23日衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《2011年推廣優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作方案》為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排的通知》（國辦發(fā)〔2011〕10號）及2011年全國衛(wèi)生工作會議精神，進一步推廣優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。落實依據(jù)2011年3月23日衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《2011年247衛(wèi)生部公立醫(yī)院改革要求?優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)覆蓋率

100%三級醫(yī)院啟動

50%三級甲等醫(yī)院覆蓋50%以上病房二級醫(yī)院40%地市級醫(yī)院

20%縣醫(yī)院衛(wèi)生部公立醫(yī)院改革要求?優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)覆蓋率248優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標和內(nèi)涵

相關(guān)管理人員知曉率≥80%

護理人員知曉率100%優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標和內(nèi)涵249不能簡單理解優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)≠洗頭洗腳優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)≠基礎(chǔ)護理優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)≠大材小用優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)≠搶護工活不能簡單理解優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)250優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)不是特需服務(wù)特別服務(wù)是護士職業(yè)的回歸是護士職業(yè)的體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)不是特需服務(wù)251從哪幾個方面看優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)是否落實到位1、醫(yī)院組織領(lǐng)導(dǎo)2、臨床護理管理3、臨床護理服務(wù)4、支持保障措施重點：改革護理分工方式實施以病人為中心責(zé)任制整體護理模式把時間還給護士把護士還給病人從哪幾個方面看優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)是否落實到位1、醫(yī)院組織領(lǐng)導(dǎo)重點：252開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)內(nèi)涵改革護理模式

改革護士分工方式實施以患者為中心開展責(zé)任制整體護理模式開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)內(nèi)涵改革護理模式253以患者為中心

動態(tài)調(diào)配護士以確?；颊咦o理質(zhì)量以患者為中心254全院有關(guān)部門支持

把時間還給護士把護士還給病人全院有關(guān)部門支持255確?；颊甙踩o理工作由護士做無非護理人員做護理工作護士觀察患者病情變化體現(xiàn)護士技術(shù)價值確?；颊甙踩?56建立優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)可持續(xù)發(fā)展長效機制護理績效考評與評優(yōu)、職稱晉升、薪酬掛鉤，切實做到多勞多得，同工同酬，穩(wěn)定護士隊伍。建立優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)可持續(xù)發(fā)展長效機制257建立與責(zé)任制整體護理相適應(yīng)的護士規(guī)范化培訓(xùn)、考核提高護士素質(zhì)，責(zé)任到人為患者實施責(zé)任制整體護理提高護理質(zhì)量建立與責(zé)任制整體護理相適應(yīng)的護士規(guī)范化培訓(xùn)、考核258開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)要實現(xiàn)的目標病人和家屬滿意醫(yī)生和護士滿意社會和政府滿意開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)要實現(xiàn)的目標2595.3.3?臨床護理人員護理患者實行責(zé)任制?與患者溝通交流?為患者提供連續(xù)全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技