中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷和治療課件

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷和治療新進(jìn)展

張英英1中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷和治療新進(jìn)展22概述CNS感染包括腦膜炎、腦炎、硬膜外膿腫、硬膜下積膿和腦室炎癥病原體包括細(xì)菌、病毒、真菌等致密的血腦屏障和血腦脊液屏障、低濃度的免疫球蛋白和薄弱的補(bǔ)體介導(dǎo)的免疫防御、細(xì)菌的耐藥性并發(fā)癥：癲癇、腦積水、局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害、聽力喪失、認(rèn)知功能損害和人格改變死亡率和致殘率高3概述CNS感染包括腦膜炎、腦炎、硬膜外膿腫、硬膜下積膿和腦室臨床表現(xiàn)-急性化膿性腦膜炎社區(qū)感染常見病原體：47%肺炎鏈球菌，25%腦膜炎奈瑟菌，13%B型鏈球菌，8%李斯特菌，7%流感嗜血桿菌院內(nèi)感染：革蘭氏陰性菌（克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)菌等）和耐藥菌比例越來越大三聯(lián)征：發(fā)熱、頸強(qiáng)直、精神狀態(tài)改變，僅有44%患者同時(shí)出現(xiàn)上述癥狀95%以上患者同時(shí)具有發(fā)熱、頭痛、頸強(qiáng)直、精神狀態(tài)改變的兩個(gè)或以上癥狀4臨床表現(xiàn)-急性化膿性腦膜炎社區(qū)感染常見病原體：47%肺炎鏈球臨床表現(xiàn)-腦炎大部分病原體為病毒，另外細(xì)菌、弓形體等，還有免疫介導(dǎo)的疾病，如ADEM、邊緣性腦炎等癥狀：首先發(fā)熱、頭痛、肌痛，隨后出現(xiàn)意識改變、局灶神經(jīng)系統(tǒng)損害、癲癇等5臨床表現(xiàn)-腦炎大部分病原體為病毒，另外細(xì)菌、弓形體等，還有免臨床表現(xiàn)-腦膿腫病原體類型與患者是否存在危險(xiǎn)因素有關(guān)，免疫下降患者或近期受過外傷或手術(shù)病史患者易患，超過60%患者為多種病原體共存，常見鏈球菌、腸桿菌、金葡菌等，49%患者存在厭氧菌，免疫下降患者易患真菌感染。癥狀：局灶神經(jīng)系統(tǒng)損害，如失語癥、肢體無力、癲癇、顱壓高等。6臨床表現(xiàn)-腦膿腫病原體類型與患者是否存在危險(xiǎn)因素有關(guān)，免疫下臨床表現(xiàn)-真菌感染多見于免疫低下患者可引起腦膜腦炎、腦膿腫、肉芽腫病等7臨床表現(xiàn)-真菌感染多見于免疫低下患者7影像學(xué)檢查CTMRI增強(qiáng)掃描腦炎、腦膿腫、腦膜炎的并發(fā)癥、顱骨的改變、內(nèi)耳炎、鼻竇炎等8影像學(xué)檢查CT8腦脊液檢查9腦脊液檢查9腦脊液檢查化膿性腦膜炎：60%患者白細(xì)胞數(shù)超過1000，腦脊液糖/血糖低于0.4。腦脊液中性粒細(xì)胞數(shù)超過1000/mm3能預(yù)測意識改變、癲癇、局灶神經(jīng)系統(tǒng)損害、休克的嚴(yán)重程度，而腦脊液糖低于2mmol/l或蛋白數(shù)超過2g/l無預(yù)測性。10腦脊液檢查化膿性腦膜炎：60%患者白細(xì)胞數(shù)超過1000，腦脊腦脊液檢查病毒性腦膜炎：腦脊液壓力正?；蜉p度升高，白細(xì)胞數(shù)50-2000，淋巴細(xì)胞為主，糖正常，蛋白輕度升高。11腦脊液檢查病毒性腦膜炎：腦脊液壓力正?；蜉p度升高，白細(xì)胞數(shù)5腦脊液檢查結(jié)核性腦膜炎：診斷困難低于一半的患者X線未發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，僅一半的患者結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性；腦脊液檢查不典型抗酸染色敏感性低30%金標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)菌培養(yǎng)，僅40-70%發(fā)現(xiàn)陽性ADA：6.97IU/L，敏感性和特異性分別為85%和88%12腦脊液檢查結(jié)核性腦膜炎：診斷困難12治療-時(shí)機(jī)早期治療能明顯減少并發(fā)癥、防止病情的進(jìn)一步惡化、減少死亡率。越早越好13治療-時(shí)機(jī)早期治療能明顯減少并發(fā)癥、防止病情的進(jìn)一步惡化、減治療-藥物分布特點(diǎn)14治療-藥物分布特點(diǎn)14治療-抗生素選擇和劑量化膿性腦膜炎：經(jīng)驗(yàn)治療必須針對最可能的病原菌，主要依據(jù)：患者年齡、免疫狀態(tài)、院內(nèi)還是院外感染。15治療-抗生素選擇和劑量化膿性腦膜炎：經(jīng)驗(yàn)治療必須針對最可能的化膿性腦膜炎的經(jīng)驗(yàn)治療影響因素病原體首選藥物18-50歲肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌頭孢曲松2gq12h或頭孢噻肟2gq6hPlus萬古霉素15mg/kgq8-12h大于50歲肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、李斯特菌、革蘭氏陰性菌氨芐青霉素2gq4hPlus萬古霉素Plus頭孢曲松或頭孢噻肟免疫功能下降李斯特菌、革蘭氏陰性菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌氨芐青霉素2gq4hPlus萬古霉素Plus頭孢他啶2gq8h或頭孢吡肟2gq8h腦外傷或腦外科術(shù)后金葡菌、革蘭氏陰性菌、肺炎鏈球菌萬古霉素Plus頭孢他啶2gq8h或頭孢吡肟2gq8h16化膿性腦膜炎的經(jīng)驗(yàn)治療影響因素病原體首選藥物18-50歲肺炎化膿性腦膜炎的針對性治療病原體首選藥物次選藥物療程肺炎鏈球菌（青霉素MIC小于0.1）青霉素G或頭孢曲松或頭孢噻肟美羅培南或莫西沙星10-14天肺炎鏈球菌（青霉素MIC大于0.1，頭孢噻肟MIC小于0.5）頭孢曲松或頭孢噻肟美羅培南或莫西沙星或萬古霉素10-14天肺炎鏈球菌（青霉素MIC大于0.1，頭孢噻肟MIC大于0.5）萬古霉素plus頭孢曲松或頭孢噻肟萬古霉素Plus利福平10-14天腦膜炎奈瑟菌青霉素G氨芐青霉素或頭孢曲松或頭孢噻肟7-10天李斯特菌氨芐青霉素Plus慶大霉素TMP21天流感嗜血桿菌頭孢曲松或頭孢噻肟7-10天17化膿性腦膜炎的針對性治療病原體首選藥物次選藥物療程肺炎鏈球菌化膿性腦膜炎的針對性治療病原體首選藥物次選藥物療程B組鏈球菌青霉素G或氨芐青霉素萬古霉素或頭孢曲松或頭孢噻肟14-21天腸桿菌、克雷伯菌頭孢曲松或頭孢噻肟美羅培南14-21天銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌頭孢他啶或頭孢吡肟美羅培南14-21天金葡菌、表皮葡萄球菌（甲氧西林敏感）萘夫西林或苯唑西林萬古霉素14-21天金葡菌、表皮葡萄球菌（甲氧西林耐藥）萬古霉素14-21天18化膿性腦膜炎的針對性治療病原體首選藥物次選藥物療程B組鏈球菌治療-結(jié)核性腦膜炎對于可疑的結(jié)核性腦膜炎，立即給予抗結(jié)核藥物治療，所有患者必須檢測HIV。強(qiáng)化治療：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇2個(gè)月后續(xù)治療：異煙肼、利福平至少10個(gè)月不管疾病嚴(yán)重程度，所有患者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。JInfect.2009Sep;59(3):167-87.Epub2009Jul4.BritishInfectionSocietyguidelinesforthediagnosisandtreatmentoftuberculosisofthecentralnervoussysteminadultsandchildren.19治療-結(jié)核性腦膜炎對于可疑的結(jié)核性腦膜炎，立即給予抗結(jié)核藥物治療-腦膿腫廣譜抗生素經(jīng)驗(yàn)治療：建議首先選擇萬古霉素、頭孢曲松（頭孢噻肟）和甲硝唑，待有細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果再針對性選擇敏感抗生素。由于大部分患者存在厭氧菌感染，即使未培養(yǎng)出該菌，建議繼續(xù)甲硝唑治療。20治療-腦膿腫廣譜抗生素20治療-腦膿腫近期受過外傷或顱腦手術(shù)患者，院內(nèi)感染可能性大，建議三代或四代頭孢菌素聯(lián)合萬古霉素（覆蓋MRSA或耐甲氧西林表皮葡萄球菌）和甲硝唑。器官移植后或白細(xì)胞減少患者建議兩性霉素B抗真菌治療。腦膿腫患者一般治療療程6-8周，根據(jù)患者癥狀和影像學(xué)調(diào)整。21治療-腦膿腫近期受過外傷或顱腦手術(shù)患者，院內(nèi)感染可能性大，建治療-病毒性腦炎、腦膜炎支持治療，維持體液和電解質(zhì)平衡對癥處理，發(fā)熱、頭痛、惡心嘔吐氣道保護(hù)高顱壓處理癲癇處理抗病毒治療22治療-病毒性腦炎、腦膜炎支持治療，維持體液和電解質(zhì)平衡22治療-病毒性腦膜炎、腦炎單皰腦炎：阿昔洛韋水痘-帶狀病毒：阿昔洛韋或更昔洛韋巨細(xì)胞病毒：聯(lián)合更昔洛韋和膦甲酸EB病毒：糖皮質(zhì)激素可能有效（盡管副作用與抗病毒作用相當(dāng)），不建議阿昔洛韋人皰疹病毒6：更昔洛韋或膦甲酸麻疹病毒：病毒唑可能有效。ADEM：大劑量激素St.Louis腦炎：干擾素2a23治療-病毒性腦膜炎、腦炎單皰腦炎：阿昔洛韋23治療-病毒性腦膜炎、腦炎早期治療（2天內(nèi)）阿昔洛韋，10mg/kgq8h療程14-21天24治療-病毒性腦膜炎、腦炎早期治療（2天內(nèi)）24

治療-真菌感染

目前治療仍沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)近年來盡管抗真菌藥不斷上市，但真菌感染發(fā)病率越來越高，預(yù)后很差。通常兩性霉素B2-6周，后三唑類（氟康唑或伏立康唑）持續(xù)6周或更長同時(shí)積極處理原發(fā)病25

治療-真菌感染

目前治療仍沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)25糖皮質(zhì)激素-化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎：預(yù)后與炎癥的嚴(yán)重程度有關(guān)，而糖皮質(zhì)激素能降低炎癥的發(fā)生。聯(lián)合應(yīng)用激素能否減少急性化膿性腦膜炎的死亡率、聽力喪失的發(fā)生率，能否減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的出現(xiàn)？26糖皮質(zhì)激素-化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎：預(yù)后與炎癥的嚴(yán)重程度有糖皮質(zhì)激素-化膿性腦膜炎動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，各13只，經(jīng)過56天系統(tǒng)的激素治療結(jié)論：聯(lián)合應(yīng)用激素能降低聽力下降的發(fā)生。Laryngoscope.2010Sep;120(9):1872-9.Systemicsteroidreduceslong-termhearinglossinexperimentalpneumococcalmeningitis.27糖皮質(zhì)激素-化膿性腦膜炎動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，各13只，經(jīng)過56天系統(tǒng)的糖皮質(zhì)激素-化膿性腦膜炎CENTRAL(TheCochraneLibrary2010,issue1),MEDLINE(1966toFebruary2010),EMBASE(1974toFebruary2010)andCurrentContents(2001toFebruary2010)中所有關(guān)于激素治療急性化膿性腦膜炎的隨機(jī)對照研究共24個(gè)進(jìn)行分析，納入4041例患者。觀察激素對預(yù)后影響和其不良反應(yīng)，并對亞組進(jìn)行分析，包括兒童和成年人、病原體類型、低收入和高收入國家。CochraneDatabaseSystRev.2010Sep8;(9):CD004405.Corticosteroidsforacutebacterialmeningitis.28糖皮質(zhì)激素-化膿性腦膜炎CENTRAL(TheCochr糖皮質(zhì)激素-化膿性腦膜炎結(jié)論：總體分析，聯(lián)合應(yīng)用激素不能減少急性化膿性腦膜炎的死亡率，但能減少聽力喪失的發(fā)生率，能減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的出現(xiàn)。亞組分析：激素能減少流感嗜血桿菌引起的聽力下降發(fā)生率，能降低肺炎鏈球菌的死亡率，對于發(fā)達(dá)國家能顯著降低聽力下降發(fā)生率和短期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的出現(xiàn)。副作用：再次出現(xiàn)發(fā)熱。29糖皮質(zhì)激素-化膿性腦膜炎結(jié)論：總體分析，聯(lián)合應(yīng)用激素不能減少糖皮質(zhì)激素-化膿性腦膜炎背景：既往研究顯示在一部分化膿性腦膜炎患者激素有效，目的：哪些人群激素有效。方法：2010年前所有關(guān)于激素和化膿性腦膜炎的隨機(jī)、對照、雙盲研究，共5個(gè)，納入2029患者。LancetNeurol.2010Mar;9(3):254-63.Epub2010Feb3.Adjunctivedexamethasoneinbacterialmeningitis:ameta-analysisofindividualpatientdata.30糖皮質(zhì)激素-化膿性腦膜炎背景：既往研究顯示在一部分化膿性腦膜糖皮質(zhì)激素-化膿性腦膜炎結(jié)論：聯(lián)合應(yīng)用激素不能明顯降低死亡率和減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生，dexamethasoneseemedtoreducehearinglossamongsurvivors。不論哪個(gè)年齡階段、是否存在HIV、何種病原體感染、是否應(yīng)用激素之前已給予足夠抗生素治療，均無證據(jù)支持激素有效。31糖皮質(zhì)激素-化膿性腦膜炎結(jié)論：聯(lián)合應(yīng)用激素不能明顯降低死亡率

Adjunctivesteroidtreatmentinacutebacterialmeningitis."Todoornottodo:thatisthequestion".

Untilfurtherdataaboutsteroiduseinbacterialmeningitisbecomesavailable,weproposethatdexamethasonetherapyinthissettingshouldbeabandoned.ActaClinBelg.2011Jan-Feb;66(1):42-5.32Adjunctivesteroidtreatment糖皮質(zhì)激素-結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性感染：激素能降低結(jié)核性腦膜炎的死亡率，建議患者聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素4-8周，2-4周靜脈后改為口服EurRevMedPharmacolSci.2011Apr;15(4):365-86.Extrapulmonarytuberculosis:tuberculousmeningitisnewdevelopments.33糖皮質(zhì)激素-結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性感染：激素能降低結(jié)核性腦膜炎的糖皮質(zhì)激素-病毒性腦炎Theuseofcorticosteroidsasanadjunctivetherapyforviralencephalitisiscontroversialandcurrentlybeingevaluatedinalargeclinicaltrial.2011aug26ViralEncephalitis

Treatment&Management34糖皮質(zhì)激素-病毒性腦炎Theuseofcorticos

謝謝3535中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷和治療新進(jìn)展

張英英36中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷和治療新進(jìn)展372概述CNS感染包括腦膜炎、腦炎、硬膜外膿腫、硬膜下積膿和腦室炎癥病原體包括細(xì)菌、病毒、真菌等致密的血腦屏障和血腦脊液屏障、低濃度的免疫球蛋白和薄弱的補(bǔ)體介導(dǎo)的免疫防御、細(xì)菌的耐藥性并發(fā)癥：癲癇、腦積水、局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害、聽力喪失、認(rèn)知功能損害和人格改變死亡率和致殘率高38概述CNS感染包括腦膜炎、腦炎、硬膜外膿腫、硬膜下積膿和腦室臨床表現(xiàn)-急性化膿性腦膜炎社區(qū)感染常見病原體：47%肺炎鏈球菌，25%腦膜炎奈瑟菌，13%B型鏈球菌，8%李斯特菌，7%流感嗜血桿菌院內(nèi)感染：革蘭氏陰性菌（克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)菌等）和耐藥菌比例越來越大三聯(lián)征：發(fā)熱、頸強(qiáng)直、精神狀態(tài)改變，僅有44%患者同時(shí)出現(xiàn)上述癥狀95%以上患者同時(shí)具有發(fā)熱、頭痛、頸強(qiáng)直、精神狀態(tài)改變的兩個(gè)或以上癥狀39臨床表現(xiàn)-急性化膿性腦膜炎社區(qū)感染常見病原體：47%肺炎鏈球臨床表現(xiàn)-腦炎大部分病原體為病毒，另外細(xì)菌、弓形體等，還有免疫介導(dǎo)的疾病，如ADEM、邊緣性腦炎等癥狀：首先發(fā)熱、頭痛、肌痛，隨后出現(xiàn)意識改變、局灶神經(jīng)系統(tǒng)損害、癲癇等40臨床表現(xiàn)-腦炎大部分病原體為病毒，另外細(xì)菌、弓形體等，還有免臨床表現(xiàn)-腦膿腫病原體類型與患者是否存在危險(xiǎn)因素有關(guān)，免疫下降患者或近期受過外傷或手術(shù)病史患者易患，超過60%患者為多種病原體共存，常見鏈球菌、腸桿菌、金葡菌等，49%患者存在厭氧菌，免疫下降患者易患真菌感染。癥狀：局灶神經(jīng)系統(tǒng)損害，如失語癥、肢體無力、癲癇、顱壓高等。41臨床表現(xiàn)-腦膿腫病原體類型與患者是否存在危險(xiǎn)因素有關(guān)，免疫下臨床表現(xiàn)-真菌感染多見于免疫低下患者可引起腦膜腦炎、腦膿腫、肉芽腫病等42臨床表現(xiàn)-真菌感染多見于免疫低下患者7影像學(xué)檢查CTMRI增強(qiáng)掃描腦炎、腦膿腫、腦膜炎的并發(fā)癥、顱骨的改變、內(nèi)耳炎、鼻竇炎等43影像學(xué)檢查CT8腦脊液檢查44腦脊液檢查9腦脊液檢查化膿性腦膜炎：60%患者白細(xì)胞數(shù)超過1000，腦脊液糖/血糖低于0.4。腦脊液中性粒細(xì)胞數(shù)超過1000/mm3能預(yù)測意識改變、癲癇、局灶神經(jīng)系統(tǒng)損害、休克的嚴(yán)重程度，而腦脊液糖低于2mmol/l或蛋白數(shù)超過2g/l無預(yù)測性。45腦脊液檢查化膿性腦膜炎：60%患者白細(xì)胞數(shù)超過1000，腦脊腦脊液檢查病毒性腦膜炎：腦脊液壓力正?；蜉p度升高，白細(xì)胞數(shù)50-2000，淋巴細(xì)胞為主，糖正常，蛋白輕度升高。46腦脊液檢查病毒性腦膜炎：腦脊液壓力正?；蜉p度升高，白細(xì)胞數(shù)5腦脊液檢查結(jié)核性腦膜炎：診斷困難低于一半的患者X線未發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，僅一半的患者結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性；腦脊液檢查不典型抗酸染色敏感性低30%金標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)菌培養(yǎng)，僅40-70%發(fā)現(xiàn)陽性ADA：6.97IU/L，敏感性和特異性分別為85%和88%47腦脊液檢查結(jié)核性腦膜炎：診斷困難12治療-時(shí)機(jī)早期治療能明顯減少并發(fā)癥、防止病情的進(jìn)一步惡化、減少死亡率。越早越好48治療-時(shí)機(jī)早期治療能明顯減少并發(fā)癥、防止病情的進(jìn)一步惡化、減治療-藥物分布特點(diǎn)49治療-藥物分布特點(diǎn)14治療-抗生素選擇和劑量化膿性腦膜炎：經(jīng)驗(yàn)治療必須針對最可能的病原菌，主要依據(jù)：患者年齡、免疫狀態(tài)、院內(nèi)還是院外感染。50治療-抗生素選擇和劑量化膿性腦膜炎：經(jīng)驗(yàn)治療必須針對最可能的化膿性腦膜炎的經(jīng)驗(yàn)治療影響因素病原體首選藥物18-50歲肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌頭孢曲松2gq12h或頭孢噻肟2gq6hPlus萬古霉素15mg/kgq8-12h大于50歲肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、李斯特菌、革蘭氏陰性菌氨芐青霉素2gq4hPlus萬古霉素Plus頭孢曲松或頭孢噻肟免疫功能下降李斯特菌、革蘭氏陰性菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌氨芐青霉素2gq4hPlus萬古霉素Plus頭孢他啶2gq8h或頭孢吡肟2gq8h腦外傷或腦外科術(shù)后金葡菌、革蘭氏陰性菌、肺炎鏈球菌萬古霉素Plus頭孢他啶2gq8h或頭孢吡肟2gq8h51化膿性腦膜炎的經(jīng)驗(yàn)治療影響因素病原體首選藥物18-50歲肺炎化膿性腦膜炎的針對性治療病原體首選藥物次選藥物療程肺炎鏈球菌（青霉素MIC小于0.1）青霉素G或頭孢曲松或頭孢噻肟美羅培南或莫西沙星10-14天肺炎鏈球菌（青霉素MIC大于0.1，頭孢噻肟MIC小于0.5）頭孢曲松或頭孢噻肟美羅培南或莫西沙星或萬古霉素10-14天肺炎鏈球菌（青霉素MIC大于0.1，頭孢噻肟MIC大于0.5）萬古霉素plus頭孢曲松或頭孢噻肟萬古霉素Plus利福平10-14天腦膜炎奈瑟菌青霉素G氨芐青霉素或頭孢曲松或頭孢噻肟7-10天李斯特菌氨芐青霉素Plus慶大霉素TMP21天流感嗜血桿菌頭孢曲松或頭孢噻肟7-10天52化膿性腦膜炎的針對性治療病原體首選藥物次選藥物療程肺炎鏈球菌化膿性腦膜炎的針對性治療病原體首選藥物次選藥物療程B組鏈球菌青霉素G或氨芐青霉素萬古霉素或頭孢曲松或頭孢噻肟14-21天腸桿菌、克雷伯菌頭孢曲松或頭孢噻肟美羅培南14-21天銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌頭孢他啶或頭孢吡肟美羅培南14-21天金葡菌、表皮葡萄球菌（甲氧西林敏感）萘夫西林或苯唑西林萬古霉素14-21天金葡菌、表皮葡萄球菌（甲氧西林耐藥）萬古霉素14-21天53化膿性腦膜炎的針對性治療病原體首選藥物次選藥物療程B組鏈球菌治療-結(jié)核性腦膜炎對于可疑的結(jié)核性腦膜炎，立即給予抗結(jié)核藥物治療，所有患者必須檢測HIV。強(qiáng)化治療：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇2個(gè)月后續(xù)治療：異煙肼、利福平至少10個(gè)月不管疾病嚴(yán)重程度，所有患者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。JInfect.2009Sep;59(3):167-87.Epub2009Jul4.BritishInfectionSocietyguidelinesforthediagnosisandtreatmentoftuberculosisofthecentralnervoussysteminadultsandchildren.54治療-結(jié)核性腦膜炎對于可疑的結(jié)核性腦膜炎，立即給予抗結(jié)核藥物治療-腦膿腫廣譜抗生素經(jīng)驗(yàn)治療：建議首先選擇萬古霉素、頭孢曲松（頭孢噻肟）和甲硝唑，待有細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果再針對性選擇敏感抗生素。由于大部分患者存在厭氧菌感染，即使未培養(yǎng)出該菌，建議繼續(xù)甲硝唑治療。55治療-腦膿腫廣譜抗生素20治療-腦膿腫近期受過外傷或顱腦手術(shù)患者，院內(nèi)感染可能性大，建議三代或四代頭孢菌素聯(lián)合萬古霉素（覆蓋MRSA或耐甲氧西林表皮葡萄球菌）和甲硝唑。器官移植后或白細(xì)胞減少患者建議兩性霉素B抗真菌治療。腦膿腫患者一般治療療程6-8周，根據(jù)患者癥狀和影像學(xué)調(diào)整。56治療-腦膿腫近期受過外傷或顱腦手術(shù)患者，院內(nèi)感染可能性大，建治療-病毒性腦炎、腦膜炎支持治療，維持體液和電解質(zhì)平衡對癥處理，發(fā)熱、頭痛、惡心嘔吐氣道保護(hù)高顱壓處理癲癇處理抗病毒治療57治療-病毒性腦炎、腦膜炎支持治療，維持體液和電解質(zhì)平衡22治療-病毒性腦膜炎、腦炎單皰腦炎：阿昔洛韋水痘-帶狀病毒：阿昔洛韋或更昔洛韋巨細(xì)胞病毒：聯(lián)合更昔洛韋和膦甲酸EB病毒：糖皮質(zhì)激素可能有效（盡管副作用與抗病毒作用相當(dāng)），不建議阿昔洛韋人皰疹病毒6：更昔洛韋或膦甲酸麻疹病毒：病毒唑可能有效。ADEM：大劑量激素St.Louis腦炎：干擾素2a58治療-病毒性腦膜炎、腦炎單皰腦炎：阿昔洛韋23治療-病毒性腦膜炎、腦炎早期治療（2天內(nèi)）阿昔洛韋，10mg/kgq8h療程14-21天59治療-病毒性腦膜炎、腦炎早期治療（2天內(nèi)）24

治療-真菌感染

目前治療仍沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)近年來盡管抗真菌藥不斷上市，但真菌感染發(fā)病率越來越高，預(yù)后很差。通常兩性霉素B2-6周，后三唑類（氟康唑或伏立康唑）持續(xù)6周或更長同時(shí)積極處理原發(fā)病60

治療-真菌感染

目前治療仍沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)25糖皮質(zhì)激素-化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎：預(yù)后與炎癥的嚴(yán)重程度有關(guān)，而糖皮質(zhì)激素能降低炎癥的發(fā)生。聯(lián)合應(yīng)用激素能否減少急性化膿性腦膜炎的死亡率、聽力喪失的發(fā)生率，能否減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的出現(xiàn)？61糖皮質(zhì)激素-化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎：預(yù)后與炎癥的嚴(yán)重程度有糖皮質(zhì)激素-化膿性腦膜炎動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，各13只，經(jīng)過56天系統(tǒng)的激素治療結(jié)論：聯(lián)合應(yīng)用激素能降低聽力下降的發(fā)生。Laryngoscope.2010Sep;120(9):1872-9.Systemicsteroidreduceslong-termhearinglossinexperimentalpneumococcalmeningitis.62糖皮質(zhì)激素-化膿性腦膜炎動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，各13只，經(jīng)過56天系統(tǒng)的糖皮質(zhì)激素-化膿性腦膜炎CENTRAL(TheCochraneLibrary2010,issue1),MEDLINE(1966toFebruary2010),EMBASE(1974toFebruary2010)andCurrentContents(2001toFebruary2010)中所有關(guān)于激素治療急性化膿性腦膜炎的隨機(jī)對照研究共24個(gè)進(jìn)行分析，納入4041例患者。觀察激素對預(yù)后影響和其不良反應(yīng)，并對亞組進(jìn)行分析，包括兒童和成年人、病原體類型、低收入和高收入國家。CochraneDatabaseSystRev.2010Sep8;(9):CD004405.Corticosteroidsforacutebacterialmeningitis.63糖皮質(zhì)激素-化膿性腦膜炎CENTRAL(TheCochr糖皮質(zhì)激素-化膿性腦膜炎結(jié)論：總體分析，聯(lián)合應(yīng)用激素不能減少急性化膿性腦膜炎的死亡率，但能減少聽力喪失的發(fā)生率，能減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的出現(xiàn)。亞組分析：激素能減少流感嗜血桿菌引起的聽力下降發(fā)生率，能降低肺炎鏈球菌的死亡率，對于發(fā)達(dá)國家能顯著降低聽力下降發(fā)生率和短期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的出現(xiàn)。副作用：再次出現(xiàn)發(fā)熱。64糖皮質(zhì)激素-化膿性腦膜炎結(jié)論：總體分析，聯(lián)合應(yīng)用激素不能減少糖皮質(zhì)激素-化膿性腦膜炎背景：既往研究顯示在一部分化膿性腦膜炎患者激素有效，目的：哪些人群激素有效。方法：2010年前所有關(guān)于激素和化膿性腦膜炎的隨機(jī)、對照、雙盲研究，共5個(gè)，納入2029患者。LancetNeurol.2010Mar;9(3):254-63.E