十二指腸潰瘍潰瘍病歷

精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)主訴：中上腹隱痛不適1年加重3天。現(xiàn)病史：患者于1年前，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛不適感，疼痛呈周期性、節(jié)律性，以饑餓后明顯，伴有惡心、反胃、反酸、噯氣、口苦癥狀，病人自發(fā)病以來(lái)，無(wú)食欲下降，無(wú)疲乏，無(wú)頭暈，頭痛、耳鳴，無(wú)尿頻、尿痛、尿急、血尿，無(wú)黑便。發(fā)病后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷不詳，治療不詳，治療后上述癥狀緩解，上述癥狀反復(fù)發(fā)作多次，治療后癥狀能緩解，3天前上述癥狀加重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后癥狀未緩解，今日到我院就診，門診以“腹痛待診”收住我科。病來(lái)，精神好，睡眠可，大小便無(wú)改變，體重?zé)o變化。既往史：一般狀況良好，無(wú)“糖尿病”、“高血壓”、“冠心病”等病史，否認(rèn)有“肝炎、結(jié)核”等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)外傷及輸血史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史；預(yù)防接種史按相關(guān)免疫程序完成。個(gè)人史：生于屏山，未到外地長(zhǎng)期居住，無(wú)煙飲酒不良嗜好。無(wú)毒品接觸史；否認(rèn)有工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)冶游史。婚育史：21歲結(jié)婚，已育2子1女，家人均體健。月經(jīng)史：13歲初潮，經(jīng)量一般，經(jīng)期規(guī)則，無(wú)痛經(jīng)；未次月經(jīng)2016年04月14日。家族史：家族中無(wú)特殊遺傳病史。體格檢查T：36.1℃P：70次/分R：20次/分BP：120/80mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作，神志清楚，回答切題。全身皮膚、粘膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，無(wú)肝掌、蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱外形正常，眼球無(wú)外凸、內(nèi)陷。眉毛無(wú)稀疏、脫落。雙眼瞼無(wú)下垂、浮腫，球結(jié)膜未見(jiàn)水腫，瞼結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏。雙耳聽(tīng)力正常，外耳道通暢，無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻外形正常，無(wú)異常分泌物，副鼻竇無(wú)壓痛。口唇無(wú)紫紺，口周無(wú)皰疹，口腔粘膜無(wú)潰瘍，牙齦無(wú)紅腫，伸舌居中，咽部無(wú)明顯充血，扁桃體不大。頸無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，肝-頸靜脈回流征陰性,氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度正常，無(wú)胸膜摩擦感。雙肺叩清音，雙肺呼吸音清晰,無(wú)干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，無(wú)異常搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)點(diǎn)未見(jiàn)，觸無(wú)震顫，心界正常，心率70次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。腹部詳見(jiàn)專科記錄。脊柱、四肢無(wú)畸形，脊柱及關(guān)節(jié)無(wú)腫脹壓痛，運(yùn)動(dòng)度正常。雙下肢無(wú)水腫。四肢肌力、肌張力正常，腹壁、二頭肌、三頭肌、膝腱、跟腱反射存在。?？魄闆r：腹部平坦，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，中上腹部輕壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛，肝脾未捫及腫大，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，無(wú)金屬音、氣過(guò)水聲及高調(diào)腸鳴。肛周未見(jiàn)明顯異常，直腸指檢未查。輔助檢查：1.彩超提示：1.脂肪肝；2.膽囊、胰腺、脾臟、腎臟、輸尿管未見(jiàn)異常。2.血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)目8.76×10~9/L，中性粒細(xì)胞百分比70.3％。3.肝功：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶113u/L,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶55u/L.4.血脂：甘油三酯2.15mmol/L。3.心電圖正常4.胃鏡診斷：1、慢性淺表性胃炎；2.十二指球部腸潰瘍活動(dòng)期（A2期）；3.建議行碳呼氣監(jiān)測(cè)。初步診斷： 1.十二指球部腸潰瘍活動(dòng)期（A2期）2.慢性淺表性胃炎3.肝功能受損4.脂肪肝5.高脂血癥