兒科護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范-課件

兒科護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

1PPT課件兒科護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

1PPT課件一、臨床護(hù)理文書(shū)的概念

臨床護(hù)理文書(shū)是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)士在觀(guān)察、評(píng)估、判斷病人護(hù)理問(wèn)題，以及為解決病人問(wèn)題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過(guò)程的記錄。2PPT課件一、臨床護(hù)理文書(shū)的概念2PPT課件二、臨床護(hù)理文書(shū)表格設(shè)計(jì)的基本原則（一）全方位反映醫(yī)院所有專(zhuān)科領(lǐng)域的護(hù)理工作（二）強(qiáng)調(diào)對(duì)專(zhuān)科護(hù)理及其相關(guān)文書(shū)表達(dá)的規(guī)范。護(hù)理記錄單”融合了原“一般患者護(hù)理記錄單”和“危重患者護(hù)理記錄單”，一般患者和危重患者之間不必轉(zhuǎn)換。設(shè)計(jì)出各類(lèi)臨床醫(yī)療三級(jí)專(zhuān)科護(hù)理記錄單。設(shè)計(jì)了涵蓋17個(gè)專(zhuān)科護(hù)理門(mén)類(lèi)共71張專(zhuān)科護(hù)理單。3PPT課件二、臨床護(hù)理文書(shū)表格設(shè)計(jì)的基本原則（一）全方位反映醫(yī)院所有專(zhuān)二、臨床護(hù)理文書(shū)表格設(shè)計(jì)的基本原則（三）反映護(hù)士臨床護(hù)理思維、解決問(wèn)題和評(píng)價(jià)反饋的過(guò)程，反映為患者提供護(hù)理的全過(guò)程。（四）反映護(hù)理工作管理制度的落實(shí)。4PPT課件二、臨床護(hù)理文書(shū)表格設(shè)計(jì)的基本原則（三）反映護(hù)士臨床護(hù)理思維二、臨床護(hù)理文書(shū)表格設(shè)計(jì)的基本原則（五）注重反映并落實(shí)臨床護(hù)士分層級(jí)管理制度。1．首次記理記錄單、護(hù)理記錄單、專(zhuān)科護(hù)理單中都設(shè)計(jì)了責(zé)任護(hù)士和上級(jí)護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)簽名的項(xiàng)目。5PPT課件二、臨床護(hù)理文書(shū)表格設(shè)計(jì)的基本原則（五）注重反映并落實(shí)臨床護(hù)二、臨床護(hù)理文書(shū)表格設(shè)計(jì)的基本原則2．根據(jù)不同崗位臨床護(hù)士的任職資格、職責(zé)和能力，考慮到不同護(hù)理文書(shū)的適用對(duì)象。首次護(hù)理記錄單由管床的責(zé)任護(hù)士、高級(jí)責(zé)任護(hù)士完成。專(zhuān)科護(hù)理單首先要由高級(jí)責(zé)任護(hù)士或?qū)？谱o(hù)士使用并積累經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過(guò)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，并確實(shí)評(píng)估責(zé)任護(hù)士具備上述能力后，再下調(diào)使用權(quán)限，以保證其科學(xué)性和規(guī)范性。6PPT課件二、臨床護(hù)理文書(shū)表格設(shè)計(jì)的基本原則2．根據(jù)不同崗位臨床護(hù)士的二、臨床護(hù)理文書(shū)表格設(shè)計(jì)的基本原則3．護(hù)理記錄單可由責(zé)任、高級(jí)責(zé)任護(hù)士完成。如是實(shí)習(xí)、進(jìn)修、助理護(hù)士在提供某些護(hù)理行為之后的記錄，需要由注冊(cè)護(hù)士簽名和管理。7PPT課件二、臨床護(hù)理文書(shū)表格設(shè)計(jì)的基本原則3．護(hù)理記錄單可由責(zé)任、高二、臨床護(hù)理文書(shū)表格設(shè)計(jì)的基本原則（六）反映護(hù)士實(shí)施《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）及其正確與否。（七）名稱(chēng)的統(tǒng)一規(guī)范。8PPT課件二、臨床護(hù)理文書(shū)表格設(shè)計(jì)的基本原則（六）反映護(hù)士實(shí)施《臨床護(hù)三、臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)制度（一）臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本原則符合衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》及《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求。符合《護(hù)理工作管理規(guī)范》、《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）》。有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛?？陀^(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，簡(jiǎn)明扼要、清晰動(dòng)態(tài)，不重復(fù)記錄。重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過(guò)程。體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，體現(xiàn)護(hù)理專(zhuān)業(yè)自身的特點(diǎn)、專(zhuān)業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平。9PPT課件三、臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)制度（一）臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本原則9PP三、臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)制度（一）臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本原則調(diào)整護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)時(shí)間。調(diào)整護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的場(chǎng)所和方式。書(shū)寫(xiě)方式要體現(xiàn)和適應(yīng)臨床護(hù)士分層級(jí)管理、連續(xù)排班和責(zé)任制的全人護(hù)理工作模式。明確權(quán)限和職責(zé)，誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)。健全臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)和管理制度。在建立前瞻性護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理的同時(shí)，充分發(fā)揮護(hù)理文書(shū)質(zhì)量評(píng)價(jià)的作用，促進(jìn)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。10PPT課件三、臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)制度（一）臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本原則10P三、臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)制度（二）臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求。為確保病人安全而設(shè)計(jì)的各種安全警示，如藥物過(guò)敏，防跌到，防墜床，防燙傷，防自殺，提供給病人時(shí)要在護(hù)護(hù)理記錄中注明起始時(shí)間。實(shí)施特殊護(hù)理技術(shù)前，簽署患者知情同意書(shū)。11PPT課件三、臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)制度（二）臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求。1四、兒科護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范兒科護(hù)理記錄是護(hù)理人員對(duì)患兒病情觀(guān)察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記錄,它是臨床護(hù)理工作的重要組成部分,也是教學(xué)、科研、管理的重要資料。隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和“舉證責(zé)任倒置”的實(shí)施,護(hù)理記錄已成為具有法律效應(yīng)的一種文書(shū),也是判斷醫(yī)療行為正確、及時(shí)、有效、安全的主要依據(jù)。12PPT課件四、兒科護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范兒科護(hù)理記錄是護(hù)理人員對(duì)患兒病情觀(guān)察四、兒科護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范兒科首次護(hù)理記錄單兒科護(hù)理記錄單

專(zhuān)科護(hù)理單

13PPT課件四、兒科護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范兒科首次護(hù)理記錄單13PPT課件兒科首次護(hù)理記錄單兒科首次護(hù)理記錄是對(duì)新入院的患兒進(jìn)行的首次全面評(píng)估和護(hù)理記錄，由管床的責(zé)任護(hù)士在患兒入院8小時(shí)內(nèi)完成。適用范圍適用于兒科收治的所有患兒。14PPT課件兒科首次護(hù)理記錄單兒科首次護(hù)理記錄是對(duì)新入院的患兒進(jìn)行的首次兒科首次護(hù)理記錄單內(nèi)容與格式內(nèi)容包括患兒的一般資料、護(hù)理評(píng)估、入院告知、護(hù)理重點(diǎn)等。格式詳見(jiàn)表3-2-7。15PPT課件兒科首次護(hù)理記錄單內(nèi)容與格式15PPT課件兒科首次護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)說(shuō)明

1．護(hù)理評(píng)估

如患兒未取姓名時(shí)，采用母親或父親姓名+B?；純耗挲g＜1歲的記錄，如3個(gè)月記錄為3/12；＞1歲的記錄，如1歲5個(gè)月記錄為15/12歲。16PPT課件兒科首次護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)說(shuō)明16PPT課件兒科首次護(hù)理記錄單

1．護(hù)理評(píng)估

生命體征：體溫、心率、呼吸、血壓以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄。既往史、家族史：有既往史、家族史時(shí)應(yīng)描述清楚具體內(nèi)容，患兒檢查結(jié)果有RPR、HIV陽(yáng)性者追問(wèn)父母有無(wú)藥物依賴(lài)或吸毒史。過(guò)敏史：有過(guò)敏史應(yīng)具體說(shuō)明過(guò)敏源。17PPT課件兒科首次護(hù)理記錄單1．護(hù)理評(píng)估17PPT課件兒科首次護(hù)理記錄單1．護(hù)理評(píng)估語(yǔ)言表達(dá)：清楚、口吃、隱語(yǔ)或是其他情況四肢活動(dòng)：有障礙時(shí)應(yīng)具體描述障礙的實(shí)際情況，如“左側(cè)上下肢癱瘓”等，四肢有震顫、抖動(dòng)、抽搐等，要記錄部位、持續(xù)和間隔時(shí)間。18PPT課件兒科首次護(hù)理記錄單1．護(hù)理評(píng)估18PPT課件兒科首次護(hù)理記錄單1．護(hù)理評(píng)估專(zhuān)科評(píng)估欄內(nèi)不能描述的癥狀和體征應(yīng)在“其他癥狀和體征”欄內(nèi)具體描述。評(píng)估和告知欄是多項(xiàng)選擇，選中項(xiàng)目應(yīng)在選項(xiàng)左側(cè)“”內(nèi)打“√”，不應(yīng)超出方框。如選項(xiàng)不能具體描述實(shí)際情況時(shí)，則在“其他癥狀和體征”欄內(nèi)具體描述。19PPT課件兒科首次護(hù)理記錄單1．護(hù)理評(píng)估19PPT課件兒科首次護(hù)理記錄單２．護(hù)理重點(diǎn)

通過(guò)上述內(nèi)容的評(píng)估，由評(píng)估者提出患兒護(hù)理重點(diǎn)的內(nèi)容，包括：基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理、患者安全以及其它方面?；A(chǔ)護(hù)理：包括口腔護(hù)理、頭發(fā)清潔、皮膚清潔會(huì)陰清潔。20PPT課件兒科首次護(hù)理記錄單２．護(hù)理重點(diǎn)20PPT課件兒科首次護(hù)理記錄單２．護(hù)理重點(diǎn)患者安全：包括約束、跌倒、轉(zhuǎn)運(yùn)安全等?；颊咦o(hù)理安全見(jiàn)《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）》第四章。其他：包括需重點(diǎn)交接班的內(nèi)容，需提醒醫(yī)生給予關(guān)注的問(wèn)題，需提醒家屬給予關(guān)愛(ài)的問(wèn)題等。21PPT課件兒科首次護(hù)理記錄單２．護(hù)理重點(diǎn)21PPT課件兒科護(hù)理記錄單

適用范圍：適用于兒科收治的所有患兒。內(nèi)容與格式：眉欄、日期、時(shí)間、生命體征、出入液體量、兒科專(zhuān)科護(hù)理內(nèi)容、特殊情況記錄等。格式見(jiàn)表3-3-1722PPT課件兒科護(hù)理記錄單適用范圍：適用于兒科收治的所有患兒。22PP兒科護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)說(shuō)明：遵循護(hù)理記錄單(通用格式).xls中的所有書(shū)寫(xiě)說(shuō)明。疼痛：在相應(yīng)項(xiàng)目欄內(nèi)填寫(xiě)分值及評(píng)分方式。留置針：記錄留置位置，穿刺情況；更換留置針情況，并注明異常情況及處理措施。23PPT課件兒科護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)說(shuō)明：23PPT課件兒科護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)說(shuō)明：喂養(yǎng)：方式用“自吮”、“鼻飼”、“口飼”等表示。吸氧：方式以“鼻導(dǎo)管”、“雙腔氧管”、“面罩或機(jī)械通氣”、“頭罩”、“箱內(nèi)”等表示，流量用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。24PPT課件兒科護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)說(shuō)明：24PPT課件兒科護(hù)理記錄單

書(shū)寫(xiě)說(shuō)明

空白項(xiàng)目欄：咳嗽、嘔吐、傷口、皮膚顏色、皮膚彈性、瞳孔等異常狀態(tài)需常規(guī)觀(guān)察時(shí)，在空白欄內(nèi)填寫(xiě)觀(guān)察項(xiàng)目，在相應(yīng)方格內(nèi)填寫(xiě)內(nèi)容。25PPT課件兒科護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)說(shuō)明25PPT課件兒科護(hù)理記錄單的使用要求橫向思維1．左側(cè)所列指標(biāo)包括：簡(jiǎn)明扼要：主要問(wèn)題、癥狀、體征數(shù)據(jù)化：生命體征，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)突出專(zhuān)科特點(diǎn)：專(zhuān)科評(píng)估26PPT課件兒科護(hù)理記錄單的使用要求橫向思維26PPT課件兒科護(hù)理記錄單的使用要求橫向思維2．右側(cè)特殊情況記錄包括：

左側(cè)觀(guān)察指標(biāo)有異常的需要在右側(cè)記錄進(jìn)一步及時(shí)補(bǔ)充，處理及評(píng)價(jià)的內(nèi)容。左側(cè)觀(guān)察指標(biāo)中未出現(xiàn)的，未列出的，需要在右側(cè)記錄中進(jìn)一步描述，處理及效果評(píng)價(jià)。對(duì)使用專(zhuān)科記錄的簡(jiǎn)要描述。27PPT課件兒科護(hù)理記錄單的使用要求橫向思維27PPT課件兒科護(hù)理記錄單的使用要求縱向思維：動(dòng)態(tài)性連續(xù)性及時(shí)性真實(shí)性客觀(guān)性準(zhǔn)確性：數(shù)字、文字、判斷、時(shí)間、描述準(zhǔn)確。28PPT課件兒科護(hù)理記錄單的使用要求縱向思維：28PPT課件兒科護(hù)理記錄單的使用要求全面、完整性專(zhuān)業(yè)性體現(xiàn)上下級(jí)業(yè)務(wù)指導(dǎo)，跨學(xué)科會(huì)診查房、會(huì)診護(hù)理記錄在入院、出院、病危病重、特殊檢查治療，手術(shù)前一天、術(shù)后三天的患者必須有查房記錄。查房記錄由責(zé)任護(hù)士或高級(jí)責(zé)任護(hù)士書(shū)寫(xiě)，體現(xiàn)護(hù)理組長(zhǎng)、專(zhuān)科護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)的指導(dǎo)意見(jiàn)，并簽名。法律效用及實(shí)效性29PPT課件兒科護(hù)理記錄單的使用要求全面、完整性29PPT課件專(zhuān)科護(hù)理單

疼痛護(hù)理、壓瘡護(hù)理、失禁護(hù)理、輸血安全護(hù)理、靜脈治療護(hù)理、呼吸護(hù)理、管道護(hù)理、骨科護(hù)理、糖尿病護(hù)理、造口護(hù)理、患者安全、透析護(hù)理、手術(shù)護(hù)理、危重癥護(hù)理等17個(gè)護(hù)理門(mén)類(lèi)，70余種。30PPT課件專(zhuān)科護(hù)理單疼痛護(hù)理、壓瘡護(hù)理、失禁護(hù)理、輸血安全護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理單壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單疼痛護(hù)理單輸血安全護(hù)理單31PPT課件專(zhuān)科護(hù)理單壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單31PPT課件專(zhuān)科護(hù)理單的使用要求時(shí)機(jī)：及時(shí)種類(lèi)：按需使用者：組長(zhǎng)、專(zhuān)科護(hù)士、高級(jí)責(zé)任護(hù)士、責(zé)任護(hù)士質(zhì)控者：組長(zhǎng)、專(zhuān)科護(hù)士、高級(jí)責(zé)任護(hù)士效果：動(dòng)態(tài)、連續(xù)、根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)是從專(zhuān)業(yè)的角度對(duì)護(hù)理記錄單的進(jìn)一步說(shuō)明和補(bǔ)充32PPT課件專(zhuān)科護(hù)理單的使用要求時(shí)機(jī)：及時(shí)32PPT課件謝謝33PPT課件謝謝33PPT課件兒科護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

34PPT課件兒科護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

1PPT課件一、臨床護(hù)理文書(shū)的概念

臨床護(hù)理文書(shū)是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)士在觀(guān)察、評(píng)估、判斷病人護(hù)理問(wèn)題，以及為解決病人問(wèn)題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過(guò)程的記錄。35PPT課件一、臨床護(hù)理文書(shū)的概念2PPT課件二、臨床護(hù)理文書(shū)表格設(shè)計(jì)的基本原則（一）全方位反映醫(yī)院所有專(zhuān)科領(lǐng)域的護(hù)理工作（二）強(qiáng)調(diào)對(duì)專(zhuān)科護(hù)理及其相關(guān)文書(shū)表達(dá)的規(guī)范。護(hù)理記錄單”融合了原“一般患者護(hù)理記錄單”和“危重患者護(hù)理記錄單”，一般患者和危重患者之間不必轉(zhuǎn)換。設(shè)計(jì)出各類(lèi)臨床醫(yī)療三級(jí)專(zhuān)科護(hù)理記錄單。設(shè)計(jì)了涵蓋17個(gè)專(zhuān)科護(hù)理門(mén)類(lèi)共71張專(zhuān)科護(hù)理單。36PPT課件二、臨床護(hù)理文書(shū)表格設(shè)計(jì)的基本原則（一）全方位反映醫(yī)院所有專(zhuān)二、臨床護(hù)理文書(shū)表格設(shè)計(jì)的基本原則（三）反映護(hù)士臨床護(hù)理思維、解決問(wèn)題和評(píng)價(jià)反饋的過(guò)程，反映為患者提供護(hù)理的全過(guò)程。（四）反映護(hù)理工作管理制度的落實(shí)。37PPT課件二、臨床護(hù)理文書(shū)表格設(shè)計(jì)的基本原則（三）反映護(hù)士臨床護(hù)理思維二、臨床護(hù)理文書(shū)表格設(shè)計(jì)的基本原則（五）注重反映并落實(shí)臨床護(hù)士分層級(jí)管理制度。1．首次記理記錄單、護(hù)理記錄單、專(zhuān)科護(hù)理單中都設(shè)計(jì)了責(zé)任護(hù)士和上級(jí)護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)簽名的項(xiàng)目。38PPT課件二、臨床護(hù)理文書(shū)表格設(shè)計(jì)的基本原則（五）注重反映并落實(shí)臨床護(hù)二、臨床護(hù)理文書(shū)表格設(shè)計(jì)的基本原則2．根據(jù)不同崗位臨床護(hù)士的任職資格、職責(zé)和能力，考慮到不同護(hù)理文書(shū)的適用對(duì)象。首次護(hù)理記錄單由管床的責(zé)任護(hù)士、高級(jí)責(zé)任護(hù)士完成。專(zhuān)科護(hù)理單首先要由高級(jí)責(zé)任護(hù)士或?qū)？谱o(hù)士使用并積累經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過(guò)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，并確實(shí)評(píng)估責(zé)任護(hù)士具備上述能力后，再下調(diào)使用權(quán)限，以保證其科學(xué)性和規(guī)范性。39PPT課件二、臨床護(hù)理文書(shū)表格設(shè)計(jì)的基本原則2．根據(jù)不同崗位臨床護(hù)士的二、臨床護(hù)理文書(shū)表格設(shè)計(jì)的基本原則3．護(hù)理記錄單可由責(zé)任、高級(jí)責(zé)任護(hù)士完成。如是實(shí)習(xí)、進(jìn)修、助理護(hù)士在提供某些護(hù)理行為之后的記錄，需要由注冊(cè)護(hù)士簽名和管理。40PPT課件二、臨床護(hù)理文書(shū)表格設(shè)計(jì)的基本原則3．護(hù)理記錄單可由責(zé)任、高二、臨床護(hù)理文書(shū)表格設(shè)計(jì)的基本原則（六）反映護(hù)士實(shí)施《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）及其正確與否。（七）名稱(chēng)的統(tǒng)一規(guī)范。41PPT課件二、臨床護(hù)理文書(shū)表格設(shè)計(jì)的基本原則（六）反映護(hù)士實(shí)施《臨床護(hù)三、臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)制度（一）臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本原則符合衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》及《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求。符合《護(hù)理工作管理規(guī)范》、《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）》。有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛?？陀^(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，簡(jiǎn)明扼要、清晰動(dòng)態(tài)，不重復(fù)記錄。重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過(guò)程。體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，體現(xiàn)護(hù)理專(zhuān)業(yè)自身的特點(diǎn)、專(zhuān)業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平。42PPT課件三、臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)制度（一）臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本原則9PP三、臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)制度（一）臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本原則調(diào)整護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)時(shí)間。調(diào)整護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的場(chǎng)所和方式。書(shū)寫(xiě)方式要體現(xiàn)和適應(yīng)臨床護(hù)士分層級(jí)管理、連續(xù)排班和責(zé)任制的全人護(hù)理工作模式。明確權(quán)限和職責(zé)，誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)。健全臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)和管理制度。在建立前瞻性護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理的同時(shí)，充分發(fā)揮護(hù)理文書(shū)質(zhì)量評(píng)價(jià)的作用，促進(jìn)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。43PPT課件三、臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)制度（一）臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本原則10P三、臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)制度（二）臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求。為確保病人安全而設(shè)計(jì)的各種安全警示，如藥物過(guò)敏，防跌到，防墜床，防燙傷，防自殺，提供給病人時(shí)要在護(hù)護(hù)理記錄中注明起始時(shí)間。實(shí)施特殊護(hù)理技術(shù)前，簽署患者知情同意書(shū)。44PPT課件三、臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)制度（二）臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求。1四、兒科護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范兒科護(hù)理記錄是護(hù)理人員對(duì)患兒病情觀(guān)察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記錄,它是臨床護(hù)理工作的重要組成部分,也是教學(xué)、科研、管理的重要資料。隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和“舉證責(zé)任倒置”的實(shí)施,護(hù)理記錄已成為具有法律效應(yīng)的一種文書(shū),也是判斷醫(yī)療行為正確、及時(shí)、有效、安全的主要依據(jù)。45PPT課件四、兒科護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范兒科護(hù)理記錄是護(hù)理人員對(duì)患兒病情觀(guān)察四、兒科護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范兒科首次護(hù)理記錄單兒科護(hù)理記錄單

專(zhuān)科護(hù)理單

46PPT課件四、兒科護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范兒科首次護(hù)理記錄單13PPT課件兒科首次護(hù)理記錄單兒科首次護(hù)理記錄是對(duì)新入院的患兒進(jìn)行的首次全面評(píng)估和護(hù)理記錄，由管床的責(zé)任護(hù)士在患兒入院8小時(shí)內(nèi)完成。適用范圍適用于兒科收治的所有患兒。47PPT課件兒科首次護(hù)理記錄單兒科首次護(hù)理記錄是對(duì)新入院的患兒進(jìn)行的首次兒科首次護(hù)理記錄單內(nèi)容與格式內(nèi)容包括患兒的一般資料、護(hù)理評(píng)估、入院告知、護(hù)理重點(diǎn)等。格式詳見(jiàn)表3-2-7。48PPT課件兒科首次護(hù)理記錄單內(nèi)容與格式15PPT課件兒科首次護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)說(shuō)明

1．護(hù)理評(píng)估

如患兒未取姓名時(shí)，采用母親或父親姓名+B?；純耗挲g＜1歲的記錄，如3個(gè)月記錄為3/12；＞1歲的記錄，如1歲5個(gè)月記錄為15/12歲。49PPT課件兒科首次護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)說(shuō)明16PPT課件兒科首次護(hù)理記錄單

1．護(hù)理評(píng)估

生命體征：體溫、心率、呼吸、血壓以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄。既往史、家族史：有既往史、家族史時(shí)應(yīng)描述清楚具體內(nèi)容，患兒檢查結(jié)果有RPR、HIV陽(yáng)性者追問(wèn)父母有無(wú)藥物依賴(lài)或吸毒史。過(guò)敏史：有過(guò)敏史應(yīng)具體說(shuō)明過(guò)敏源。50PPT課件兒科首次護(hù)理記錄單1．護(hù)理評(píng)估17PPT課件兒科首次護(hù)理記錄單1．護(hù)理評(píng)估語(yǔ)言表達(dá)：清楚、口吃、隱語(yǔ)或是其他情況四肢活動(dòng)：有障礙時(shí)應(yīng)具體描述障礙的實(shí)際情況，如“左側(cè)上下肢癱瘓”等，四肢有震顫、抖動(dòng)、抽搐等，要記錄部位、持續(xù)和間隔時(shí)間。51PPT課件兒科首次護(hù)理記錄單1．護(hù)理評(píng)估18PPT課件兒科首次護(hù)理記錄單1．護(hù)理評(píng)估專(zhuān)科評(píng)估欄內(nèi)不能描述的癥狀和體征應(yīng)在“其他癥狀和體征”欄內(nèi)具體描述。評(píng)估和告知欄是多項(xiàng)選擇，選中項(xiàng)目應(yīng)在選項(xiàng)左側(cè)“”內(nèi)打“√”，不應(yīng)超出方框。如選項(xiàng)不能具體描述實(shí)際情況時(shí)，則在“其他癥狀和體征”欄內(nèi)具體描述。52PPT課件兒科首次護(hù)理記錄單1．護(hù)理評(píng)估19PPT課件兒科首次護(hù)理記錄單２．護(hù)理重點(diǎn)

通過(guò)上述內(nèi)容的評(píng)估，由評(píng)估者提出患兒護(hù)理重點(diǎn)的內(nèi)容，包括：基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理、患者安全以及其它方面?；A(chǔ)護(hù)理：包括口腔護(hù)理、頭發(fā)清潔、皮膚清潔會(huì)陰清潔。53PPT課件兒科首次護(hù)理記錄單２．護(hù)理重點(diǎn)20PPT課件兒科首次護(hù)理記錄單２．護(hù)理重點(diǎn)患者安全：包括約束、跌倒、轉(zhuǎn)運(yùn)安全等?；颊咦o(hù)理安全見(jiàn)《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）》第四章。其他：包括需重點(diǎn)交接班的內(nèi)容，需提醒醫(yī)生給予關(guān)注的問(wèn)題，需提醒家屬給予關(guān)愛(ài)的問(wèn)題等。54PPT課件兒科首次護(hù)理記錄單２．護(hù)理重點(diǎn)21PPT課件兒科護(hù)理記錄單

適用范圍：適用于兒科收治的所有患兒。內(nèi)容與格式：眉欄、日期、時(shí)間、生命體征、出入液體量、兒科專(zhuān)科護(hù)理內(nèi)容、特殊情況記錄等。格式見(jiàn)表3-3-1755PPT課件兒科護(hù)理記錄單適用范圍：適用于兒科收治的所有患兒。22PP兒科護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)說(shuō)明：遵循護(hù)理記錄單(通用格式).xls中的所有書(shū)寫(xiě)說(shuō)明。疼痛：在相應(yīng)項(xiàng)目欄內(nèi)填寫(xiě)分值及評(píng)分方式。留置針：記錄留置位置，穿刺情況；更換留置針情況，并注明異常情況及處理措施。56PPT課件兒科護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)說(shuō)明：23PPT課件兒科護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)說(shuō)明：喂養(yǎng)：方式用“自吮”、“鼻飼”、“口飼”等表示。吸氧：方式以“鼻導(dǎo)管”、“雙腔氧管”、“面罩或機(jī)械通氣”、“頭罩”、“箱內(nèi)”等表示，流量用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。57PPT課件兒科護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)說(shuō)明：24PPT課件兒科護(hù)理記錄單

書(shū)寫(xiě)說(shuō)明

空白項(xiàng)目欄：咳嗽、嘔吐、傷口、皮膚顏色、皮膚彈性、瞳孔等異常狀態(tài)需常規(guī)觀(guān)察時(shí)，在空白欄內(nèi)填寫(xiě)觀(guān)察項(xiàng)目，在相應(yīng)方格內(nèi)填寫(xiě)內(nèi)容。58PPT課件兒科護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)說(shuō)明25PPT課件兒科護(hù)理記錄單的使用要求橫向