KDIGO-CKD-MBD指南-資料課件

概念的更新2019年在國際腎臟病改善預(yù)后協(xié)調(diào)委員會(KDIGO)的倡議下，在馬德里召開了腎性骨營養(yǎng)不良的定義、評價(jià)、分類研討會。這次會議的共識以摘要的形式于2019年發(fā)表.會議建議將以往的腎性骨營養(yǎng)不良(renalosteodystrophy)及腎性骨病(renalbonedisease)定義的范疇擴(kuò)大，稱其為CKD礦物質(zhì)和骨異常(CKD-mineralandbonedisorders，CKD-MBD)。概念的更新2019年在國際腎臟病改善預(yù)后協(xié)調(diào)委員會(KDIG1CKD礦物質(zhì)和骨異常的含義新定義是CKD導(dǎo)致礦物質(zhì)和骨代謝異常的全身性疾病，包括血鈣、血磷、PTH或維生素D的代謝異常；骨轉(zhuǎn)化、礦化、體積、生長或強(qiáng)度的異常；血管或其他軟組織的鈣化三種病變之一或者不同的組合。CKD礦物質(zhì)和骨異常的含義新定義是CKD導(dǎo)致礦物質(zhì)和骨代謝異2CKD-MBD的診斷CKD-MBD是一種全身性的礦物質(zhì)和骨代謝紊亂，包括以下一種或多種表現(xiàn)即可明確診斷：①鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常②骨轉(zhuǎn)運(yùn)、骨礦化、骨含量及骨強(qiáng)度的異常③血管或其他軟組織鈣化。其主要的評估指標(biāo)應(yīng)該包括：甲狀旁腺素(盯H)、鈣(游離鈣或結(jié)合鈣)、磷、堿性磷酸酶，碳酸氫鹽及軟組織鈣化的影像學(xué)檢查.CKD-MBD的診斷CKD-MBD是一種全身性的礦物質(zhì)和骨代3一、CKD-MBD的診斷

1．生化異常CKD-MBD的診斷依賴于生化參數(shù)的實(shí)驗(yàn)室檢查因此何時(shí)開始檢查這些參數(shù)顯得非常重要。盡管CKD-MBD的生化異常可能從CKD3期開始，但其發(fā)生的比率和嚴(yán)重程度有很大的差異。因此，指南推薦CKD3期(兒童從CKD2期)開始監(jiān)測血清鈣、磷、甲狀旁腺激素(PTH)和堿性磷酸酶活性水平。一、CKD-MBD的診斷

1．生化異常4監(jiān)測頻率可以根據(jù)其檢測的異常及嚴(yán)重性以及CKD進(jìn)展的速度來決定。對于接受CKD-MBD治療或明確有生化異常的CKD患者，應(yīng)增加檢測頻率來監(jiān)測變化趨勢、治療的效果及不良反應(yīng)。監(jiān)測頻率可以根據(jù)其檢測的異常及嚴(yán)重性以及CKD進(jìn)展的速度來決5合理的監(jiān)測間期CKD3期：血清鈣、磷每6—12個(gè)月，PTH則根據(jù)基線水平和CKD進(jìn)展情況決定。CKD4期：血清鈣、磷每3-6個(gè)月，PTH每6—12個(gè)月。CKD5期：包括CKD5d(CKD5期并在進(jìn)行血液透析)，血清鈣、磷每1～3個(gè)月，PTH每3—6個(gè)月。CKD4期一CKD5d期：堿性磷酸酶活性每12個(gè)月，在PTH水平升高時(shí)要增加檢測頻度。合理的監(jiān)測間期CKD3期：血清鈣、磷每6—12個(gè)月，PTH則6局限性生化指標(biāo)和激素水平的檢測目前還存在很多缺陷，測量值會隨著檢測方法、樣本來源(血漿或血清)、晝夜變化及操作規(guī)范的不同而變化.因此臨床實(shí)驗(yàn)室要告訴醫(yī)生實(shí)際使用的檢測方法，并報(bào)告檢測方法、樣本來源(血漿或血清)及操作規(guī)范中的任何變化，以對生化數(shù)據(jù)進(jìn)行恰當(dāng)解釋.局限性生化指標(biāo)和激素水平的檢測目前還存在很多缺陷，測量值會隨7鈣和磷的水平治療方案的確定要基于病情的動(dòng)態(tài)變化，而不是某一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢測數(shù)據(jù)，要考慮到所有的CKD-MBD評估結(jié)果。血清磷的波動(dòng)性要高于血鈣，因此鈣磷乘積這一數(shù)學(xué)模型主要取決于血磷，其臨床實(shí)用性不大。指南建議對個(gè)體的血清鈣和磷的水平共同評估，來指導(dǎo)臨床治療，而不以鈣磷乘積這個(gè)數(shù)學(xué)計(jì)算的結(jié)果指導(dǎo)臨床。鈣和磷的水平治療方案的確定要基于病情的動(dòng)態(tài)變化，而不是某一項(xiàng)8指南建議在CKD3期～CKD5d期的患者，應(yīng)檢測25羥維生素D水平，并根據(jù)基線水平和治療干預(yù)情況進(jìn)行重復(fù)檢測，建議采用對一般人群建議的方法糾正維生素D的缺乏和不足。指南建議在CKD3期～CKD5d期的患者，應(yīng)檢測25羥維生素92．骨腎性骨病可導(dǎo)致骨折(包括X線片上椎骨無癥狀骨折)、骨痛、骨骼變形(生長期兒童)髖關(guān)節(jié)的骨折可導(dǎo)致出血、感染、致殘。椎骨骨折可導(dǎo)致身高縮小、肺功能降低、胃食管反流及慢性致殘。骨折和骨骼畸形均可導(dǎo)致生活質(zhì)量的下降。2．骨腎性骨病可導(dǎo)致骨折(包括X線片上椎骨無癥狀骨折)、骨痛10很多CKD患者(特別是早期)已并發(fā)絕經(jīng)后或年齡相關(guān)的骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松的傳統(tǒng)診斷方法為低骨密度(BMD)，而由于病理生理機(jī)制的不同，在CKD1-3期仍可稱其為傳統(tǒng)意義上的骨質(zhì)疏松在CKD晚期(3—5期)隨著礦物質(zhì)代謝紊亂的出現(xiàn)，患者出現(xiàn)了腎性骨病，此時(shí)BMD的降低應(yīng)診斷為“CKD-MBD伴低骨密度”很多CKD患者(特別是早期)已并發(fā)絕經(jīng)后或年齡相關(guān)的骨質(zhì)疏松11特發(fā)性骨質(zhì)疏松和腎性骨營養(yǎng)不良均可導(dǎo)致骨骼的脆性增加和骨折，但兩者的病理生理機(jī)制不同。CKD-MBD可導(dǎo)致骨骼質(zhì)量的異常，而骨密度可正常甚至升高。因此，CKD3期～CKD5。期患者，指南不建議常規(guī)進(jìn)行BMD測定，因?yàn)椴煌谄胀ㄈ巳?，BMD不能預(yù)測骨折風(fēng)險(xiǎn)，而且BMD不能預(yù)測腎性骨營養(yǎng)不良的類型。特發(fā)性骨質(zhì)疏松和腎性骨營養(yǎng)不良均可導(dǎo)致骨骼的脆性增加和骨折，12腎性骨病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為骨活檢。當(dāng)CKD3期一CKD5d期的患者，存在不能解釋的骨折、持續(xù)骨痛、高鈣血癥、低磷血癥、可能的鋁中毒及CKD-MBD患者接受二膦酸鹽治療前，應(yīng)進(jìn)行骨活檢。骨活檢可測量骨轉(zhuǎn)換、礦化和容積，可以評價(jià)骨的質(zhì)量及基本的生理狀態(tài)。骨組織學(xué)的異常與CKD的分期、血清生化、年齡及治療相關(guān)的多種因素相關(guān)，因此其與臨床預(yù)后的相關(guān)不大.腎性骨病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為骨活檢。13CKIM～5期及透析的患者骨密度明顯低于普通人。但此時(shí)骨密度與骨折的相關(guān)性已不像普通人那么明顯。PTH是與骨組織學(xué)相關(guān)的重要因子，堿性磷酸酶叮能反映了成骨細(xì)胞的活性。血清PTH及堿性磷酸酶與患者的臨床預(yù)后相關(guān)(包括死亡的相對危險(xiǎn)度)，與骨組織形態(tài)測定結(jié)果也有一定的相關(guān)性。血清PTH或骨特異性堿性磷酸酶測定町用于評價(jià)骨病，其水平的顯著增高或降低能夠預(yù)測潛在的骨轉(zhuǎn)化水平。CKIM～5期及透析的患者骨密度明顯低于普通人。但此時(shí)骨密度143．血管鈣化

心血管系統(tǒng)的鈣化與心血管事件和死亡呈正相關(guān)。不同的成像系統(tǒng)檢測血管鈣化的敏感性和特異性有所不同。指南建議可以使用側(cè)位腹部X線片檢測是否存在血管鈣化，使用超聲心動(dòng)圖檢測是否存在瓣膜鈣化，作為替代CT為基礎(chǔ)的成像檢查。3．血管鈣化

心血管系統(tǒng)的鈣化與心血管事件和死亡呈正相關(guān)。15改變血管鈣化的進(jìn)展是否對患者的預(yù)后產(chǎn)生影響尚不確定。在普通人群中通過電子束CT及多層螺旋CT診斷出來的冠狀動(dòng)脈鈣化，與心血管事件呈顯著正相關(guān)。在CKD的患者中冠狀動(dòng)脈及全身其他血管的鈣化較普通人群更加普遍、更加嚴(yán)重。而且已發(fā)生鈣化的血管其鈣化的進(jìn)展速度較普通人更快。改變血管鈣化的進(jìn)展是否對患者的預(yù)后產(chǎn)生影響尚不確定。16CKD患者血管鈣化的診斷標(biāo)準(zhǔn)為CT下的冠狀動(dòng)脈鈣化積分。其他一些簡便的方法如腹部側(cè)位X線片、動(dòng)脈脈搏波速度及超聲心動(dòng)圖(瓣膜鈣化)也可作為參考。CKD患者血管鈣化的診斷標(biāo)準(zhǔn)為CT下的冠狀動(dòng)脈鈣化積分。17二、CKD-MBD的治療

1．降低高血磷和維持血鈣在正常水平2。異常PTH水平的治療3．應(yīng)用二膦酸鹽等二、CKD-MBD的治療

1．降低高血磷和維持血鈣在正常水平18降低高血磷和維持血鈣在正常水平即使是沒有CKD的患者，高磷血癥也會增加其病死率。在透析的患者，這一點(diǎn)更加明確。CKD患者的高磷血癥與繼發(fā)甲旁亢、低血清骨化i醇水平、異常骨重建以及軟組織鈣化等CKD．MBD的表觀密切相關(guān)。降低高血磷和維持血鈣在正常水平即使是沒有CKD的患者，高磷血19CKD4～5期及透析患者體內(nèi)的總磷呈正平衡，治療的策略是糾正這一平衡。具體措施通過飲食的調(diào)整限制磷的攝入；通過腸道磷結(jié)合劑的應(yīng)用限制磷的吸收；透析患者還可通過改變透析的方式和時(shí)間來增強(qiáng)磷的清除。最終目的是維持血磷在正常范圍內(nèi)。CKD4～5期及透析患者體內(nèi)的總磷呈正平衡，治療的策略是糾正20目前沒有證據(jù)表明降低血磷水平至某一特定的范圍可以改善CKD患者的臨床預(yù)后。在這一方面仍缺乏隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)，但使用磷結(jié)合劑來降低血磷是合理的。沒有充足的證據(jù)證實(shí)任何種類的磷結(jié)合劑均能顯著改善CKD患者的預(yù)后。選擇磷結(jié)合劑應(yīng)考慮到CKD分期、是否存在CKD—MBD的其他異常情況、伴隨治療以及藥物不良反應(yīng)，應(yīng)個(gè)體化選擇磷結(jié)合劑目前沒有證據(jù)表明降低血磷水平至某一特定的范圍可以改善CKD患21指南建議維持血清鈣在正常范圍，對CKD5d患者，建議使用1．25一1．50mmol／L鈣濃度的透析液。CKD3期-CKD5d期伴高磷血癥患者，如果存在持續(xù)、反復(fù)的高鈣血癥、動(dòng)脈鈣化、動(dòng)力缺失性骨病、持續(xù)低血清PTH應(yīng)限制含鈣的磷結(jié)合劑劑量和(或)骨化三醇或維生素D類似物的劑量。應(yīng)避免長期使用含鋁的磷結(jié)合劑，對于CKD5d患者，應(yīng)避免透析液鋁污染造成的鋁中毒。指南建議維持血清鈣在正常范圍，對CKD5d患者，建議使用1．222。異常PTH水平的治療

CKD伴繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(HPT)的患者，其骨轉(zhuǎn)化增加，表現(xiàn)為骨髓纖維化、礦化異常的纖維性骨炎及尿毒癥相關(guān)的混合型骨營養(yǎng)不良。臨床上可表現(xiàn)為骨及肌肉痛、虛弱、體位的不穩(wěn)定性及骨折。2。異常PTH水平的治療

CKD伴繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(23骨髓的纖維化可加重CKD導(dǎo)致的貧血，并導(dǎo)致紅細(xì)胞生成素抵抗。嚴(yán)重的HPT可引起瘙癢、殘腎功能的減退(由高鈣血癥引起)、鈣過敏、心血管疾病(CVD)、神經(jīng)肌肉障礙。骨髓的纖維化可加重CKD導(dǎo)致的貧血，并導(dǎo)致紅細(xì)胞生成素抵抗。24治療繼發(fā)性HPT的措施包括口服鈣鹽和升高透析液中的鈣離子濃度，從而升高血清鈣離子水平，給予維生素D、骨化三醇及其類似物；甲狀旁腺切除術(shù)；給予鈣敏感受體激動(dòng)劑(單獨(dú)或聯(lián)合其他藥物)。然而，對PTH水平的過度抑制可導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)換的降低及動(dòng)力缺失性的骨病治療繼發(fā)性HPT的措施包括口服鈣鹽和升高透析液中的鈣離子濃度25因此，高PTH治療的初始選擇應(yīng)基于血清鈣、磷水平和CKD-MBD的其他情況。應(yīng)調(diào)整含鈣或不含鈣磷結(jié)合劑的劑量使得治療不影響磷和鈣的水平。對于高鈣血癥的患者,推薦減量或停用骨化三醇或其他維牛素D制劑。因此，高PTH治療的初始選擇應(yīng)基于血清鈣、磷水平和CKD-M26高磷血癥的患者減量或停用骨化三醇或其他維生素D制劑。低鈣血癥的患者根據(jù)其嚴(yán)重程度、伴隨治療及臨床癥狀、體征減量或停用鈣敏感受體激動(dòng)劑。如果iPTH水平降至正常值高限的1/2以下，骨化三醇、維生素D類似物和(或)鈣敏感受體激動(dòng)劑應(yīng)減量或停用。CKD3期-CKD5d期伴嚴(yán)重甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者藥物治療無效時(shí)，建議行甲狀旁腺切除。高磷血癥的患者減量或停用骨化三醇或其他維生素D制劑。27對iPTH控制目標(biāo)值范圍的確定仍存在困難．主要由于CKD患者的橫斷面研究顯示iPTH的中位數(shù)及范圍會隨著CKD的進(jìn)展而增大，CKD5。期患者的iPl’H水平維持于正常值高限的大約2-9倍時(shí)對骨組織學(xué)的影響變化不大目前iPrH的測定方法還存在差異(放射免疫發(fā)光法、化學(xué)免疫發(fā)光法、雙位點(diǎn)免疫放射法)，在標(biāo)準(zhǔn)化上還存在一定的困難.對iPTH控制目標(biāo)值范圍的確定仍存在困難．主要由于283)隨著腎功能的下降，骨骼對PTH抵抗；(4)目前仍缺乏CKD患者的隨機(jī)對照(RCT)研究以證實(shí)使用一系列的措施(骨化二醇、骨化三醇、維生素D類似物或鈣敏感受體激動(dòng)劑)降低PI’H水平可改善臨床預(yù)后。以及對這些措施的不良反應(yīng)做充分的描述。因此，CKD3—5期非透析患者的最佳PTH水平尚不清楚。建議CKD5d患者的iPTH水平維持于正常值高限的大約2-9倍。3)隨著腎功能的下降，骨骼對PTH抵抗；29應(yīng)用二膦酸鹽、其它骨質(zhì)疏松治療藥物及生長激素治療骨病CKD患者骨折的發(fā)生率明顯高于同齡普通人，且由此導(dǎo)致了較高的致殘率，并增加了CKD患者的病死率。在兒童線性增長缺陷(身材矮小癥)是進(jìn)展性CKD的一個(gè)重要特點(diǎn)，也是CKD-MBD的組成部分，主要的發(fā)病機(jī)制包括慢性代謝性酸中毒、腎性骨營養(yǎng)不良、營養(yǎng)不良、慢性炎性反應(yīng)狀態(tài)、功能性的性腺障礙以及生長激素一胰島素樣生長因子激素軸的調(diào)節(jié)異常。應(yīng)用二膦酸鹽、其它骨質(zhì)疏松治療藥物及生長激素治療骨病CKD患30骨折和線性增長的異常可導(dǎo)致生活質(zhì)量的下降。骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與骨強(qiáng)度的降低有關(guān)，骨強(qiáng)度包括兩個(gè)重要因素：骨密度和骨質(zhì)量。影響骨質(zhì)量的因素包括骨轉(zhuǎn)換和重塑率、骨形狀和結(jié)構(gòu)、骨小梁的連續(xù)性、骨礦化、膠原的交聯(lián)、晶體粒度、內(nèi)在生物力學(xué)組分的強(qiáng)度和韌性以及骨細(xì)胞的活性。骨折和線性增長的異?？蓪?dǎo)致生活質(zhì)量的下降。31在CKD3-5期及透析患者，腎性骨病的發(fā)病機(jī)制不同于絕經(jīng)后的骨質(zhì)疏松，有其特有的骨折的風(fēng)險(xiǎn)(骨質(zhì)量異常、患者接受的治療)，與骨密度關(guān)系不大。骨質(zhì)量的異常要通過骨活檢來確定在CKD3-5期及透析患者，腎性骨病的發(fā)病機(jī)制不同于絕經(jīng)后的32CKD3期存在CKD—MBD生化異常和低骨密度和(或)脆性骨折及CKD4～CKD5d期存在CKD-MBD生化異常和低骨密度和(或)脆性骨折的患者，建議治療選擇要考慮生化異常的嚴(yán)重度和可逆性以及CKD的進(jìn)展，并應(yīng)考慮骨活檢。CKD3期存在CKD—MBD生化異常和低骨密度和(或)脆性骨33CKD1-2期存在骨質(zhì)疏松和(或)骨折高風(fēng)險(xiǎn)者(依據(jù)世界衛(wèi)生組織診斷標(biāo)準(zhǔn))以及CKD3期伴PTH在正常范圍，并且存在骨質(zhì)疏松和(或)骨折高風(fēng)險(xiǎn)者(依據(jù)世界衛(wèi)生組織診斷標(biāo)準(zhǔn))，其治療同一般人群。CKD1-2期存在骨質(zhì)疏松和(或)骨折高風(fēng)險(xiǎn)者(依據(jù)世界衛(wèi)生34CKD2～CKD5d期且存在與其相關(guān)的身高不足的兒童和青少年患者，如希望進(jìn)一步生長，推薦在首先評價(jià)營養(yǎng)不良和CKD-MBD生化異常后給予重組人生長激素治療。許多CKD的婦女存在雌激素的缺乏，在普通人補(bǔ)充雌激素可減少骨折的發(fā)生率，然而也會增加乳腺癌、血栓事件、心腦血管病的發(fā)生率。目前沒有證據(jù)推薦患CKD絕經(jīng)后的婦女補(bǔ)充雌激素。CKD2～CKD5d期且存在與其相關(guān)的身高不足的兒童和青少年35小結(jié)整個(gè)CKD-MBD指南僅有兩條建議按GRADE標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到1A，說明今后我們還要在循證醫(yī)學(xué)上做更多的工作來不斷完善這一指南同時(shí)臨床T作中應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化的處理。指南中的指導(dǎo)意見僅供臨床丁作者參考，不是考核醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)，更不能用作對不同診斷、治療意見的判斷依據(jù)。在臨床工作中要結(jié)合我圍具體的醫(yī)療條件及患者情況，參照該指南使用。小結(jié)整個(gè)CKD-MBD指南僅有兩條建議按GRADE標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到136KDIGO-CKD-MBD指南-資料課件37KDIGO-CKD-MBD指南-資料課件38概念的更新2019年在國際腎臟病改善預(yù)后協(xié)調(diào)委員會(KDIGO)的倡議下，在馬德里召開了腎性骨營養(yǎng)不良的定義、評價(jià)、分類研討會。這次會議的共識以摘要的形式于2019年發(fā)表.會議建議將以往的腎性骨營養(yǎng)不良(renalosteodystrophy)及腎性骨病(renalbonedisease)定義的范疇擴(kuò)大，稱其為CKD礦物質(zhì)和骨異常(CKD-mineralandbonedisorders，CKD-MBD)。概念的更新2019年在國際腎臟病改善預(yù)后協(xié)調(diào)委員會(KDIG39CKD礦物質(zhì)和骨異常的含義新定義是CKD導(dǎo)致礦物質(zhì)和骨代謝異常的全身性疾病，包括血鈣、血磷、PTH或維生素D的代謝異常；骨轉(zhuǎn)化、礦化、體積、生長或強(qiáng)度的異常；血管或其他軟組織的鈣化三種病變之一或者不同的組合。CKD礦物質(zhì)和骨異常的含義新定義是CKD導(dǎo)致礦物質(zhì)和骨代謝異40CKD-MBD的診斷CKD-MBD是一種全身性的礦物質(zhì)和骨代謝紊亂，包括以下一種或多種表現(xiàn)即可明確診斷：①鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常②骨轉(zhuǎn)運(yùn)、骨礦化、骨含量及骨強(qiáng)度的異常③血管或其他軟組織鈣化。其主要的評估指標(biāo)應(yīng)該包括：甲狀旁腺素(盯H)、鈣(游離鈣或結(jié)合鈣)、磷、堿性磷酸酶，碳酸氫鹽及軟組織鈣化的影像學(xué)檢查.CKD-MBD的診斷CKD-MBD是一種全身性的礦物質(zhì)和骨代41一、CKD-MBD的診斷

1．生化異常CKD-MBD的診斷依賴于生化參數(shù)的實(shí)驗(yàn)室檢查因此何時(shí)開始檢查這些參數(shù)顯得非常重要。盡管CKD-MBD的生化異?？赡軓腃KD3期開始，但其發(fā)生的比率和嚴(yán)重程度有很大的差異。因此，指南推薦CKD3期(兒童從CKD2期)開始監(jiān)測血清鈣、磷、甲狀旁腺激素(PTH)和堿性磷酸酶活性水平。一、CKD-MBD的診斷

1．生化異常42監(jiān)測頻率可以根據(jù)其檢測的異常及嚴(yán)重性以及CKD進(jìn)展的速度來決定。對于接受CKD-MBD治療或明確有生化異常的CKD患者，應(yīng)增加檢測頻率來監(jiān)測變化趨勢、治療的效果及不良反應(yīng)。監(jiān)測頻率可以根據(jù)其檢測的異常及嚴(yán)重性以及CKD進(jìn)展的速度來決43合理的監(jiān)測間期CKD3期：血清鈣、磷每6—12個(gè)月，PTH則根據(jù)基線水平和CKD進(jìn)展情況決定。CKD4期：血清鈣、磷每3-6個(gè)月，PTH每6—12個(gè)月。CKD5期：包括CKD5d(CKD5期并在進(jìn)行血液透析)，血清鈣、磷每1～3個(gè)月，PTH每3—6個(gè)月。CKD4期一CKD5d期：堿性磷酸酶活性每12個(gè)月，在PTH水平升高時(shí)要增加檢測頻度。合理的監(jiān)測間期CKD3期：血清鈣、磷每6—12個(gè)月，PTH則44局限性生化指標(biāo)和激素水平的檢測目前還存在很多缺陷，測量值會隨著檢測方法、樣本來源(血漿或血清)、晝夜變化及操作規(guī)范的不同而變化.因此臨床實(shí)驗(yàn)室要告訴醫(yī)生實(shí)際使用的檢測方法，并報(bào)告檢測方法、樣本來源(血漿或血清)及操作規(guī)范中的任何變化，以對生化數(shù)據(jù)進(jìn)行恰當(dāng)解釋.局限性生化指標(biāo)和激素水平的檢測目前還存在很多缺陷，測量值會隨45鈣和磷的水平治療方案的確定要基于病情的動(dòng)態(tài)變化，而不是某一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢測數(shù)據(jù)，要考慮到所有的CKD-MBD評估結(jié)果。血清磷的波動(dòng)性要高于血鈣，因此鈣磷乘積這一數(shù)學(xué)模型主要取決于血磷，其臨床實(shí)用性不大。指南建議對個(gè)體的血清鈣和磷的水平共同評估，來指導(dǎo)臨床治療，而不以鈣磷乘積這個(gè)數(shù)學(xué)計(jì)算的結(jié)果指導(dǎo)臨床。鈣和磷的水平治療方案的確定要基于病情的動(dòng)態(tài)變化，而不是某一項(xiàng)46指南建議在CKD3期～CKD5d期的患者，應(yīng)檢測25羥維生素D水平，并根據(jù)基線水平和治療干預(yù)情況進(jìn)行重復(fù)檢測，建議采用對一般人群建議的方法糾正維生素D的缺乏和不足。指南建議在CKD3期～CKD5d期的患者，應(yīng)檢測25羥維生素472．骨腎性骨病可導(dǎo)致骨折(包括X線片上椎骨無癥狀骨折)、骨痛、骨骼變形(生長期兒童)髖關(guān)節(jié)的骨折可導(dǎo)致出血、感染、致殘。椎骨骨折可導(dǎo)致身高縮小、肺功能降低、胃食管反流及慢性致殘。骨折和骨骼畸形均可導(dǎo)致生活質(zhì)量的下降。2．骨腎性骨病可導(dǎo)致骨折(包括X線片上椎骨無癥狀骨折)、骨痛48很多CKD患者(特別是早期)已并發(fā)絕經(jīng)后或年齡相關(guān)的骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松的傳統(tǒng)診斷方法為低骨密度(BMD)，而由于病理生理機(jī)制的不同，在CKD1-3期仍可稱其為傳統(tǒng)意義上的骨質(zhì)疏松在CKD晚期(3—5期)隨著礦物質(zhì)代謝紊亂的出現(xiàn)，患者出現(xiàn)了腎性骨病，此時(shí)BMD的降低應(yīng)診斷為“CKD-MBD伴低骨密度”很多CKD患者(特別是早期)已并發(fā)絕經(jīng)后或年齡相關(guān)的骨質(zhì)疏松49特發(fā)性骨質(zhì)疏松和腎性骨營養(yǎng)不良均可導(dǎo)致骨骼的脆性增加和骨折，但兩者的病理生理機(jī)制不同。CKD-MBD可導(dǎo)致骨骼質(zhì)量的異常，而骨密度可正常甚至升高。因此，CKD3期～CKD5。期患者，指南不建議常規(guī)進(jìn)行BMD測定，因?yàn)椴煌谄胀ㄈ巳?，BMD不能預(yù)測骨折風(fēng)險(xiǎn)，而且BMD不能預(yù)測腎性骨營養(yǎng)不良的類型。特發(fā)性骨質(zhì)疏松和腎性骨營養(yǎng)不良均可導(dǎo)致骨骼的脆性增加和骨折，50腎性骨病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為骨活檢。當(dāng)CKD3期一CKD5d期的患者，存在不能解釋的骨折、持續(xù)骨痛、高鈣血癥、低磷血癥、可能的鋁中毒及CKD-MBD患者接受二膦酸鹽治療前，應(yīng)進(jìn)行骨活檢。骨活檢可測量骨轉(zhuǎn)換、礦化和容積，可以評價(jià)骨的質(zhì)量及基本的生理狀態(tài)。骨組織學(xué)的異常與CKD的分期、血清生化、年齡及治療相關(guān)的多種因素相關(guān)，因此其與臨床預(yù)后的相關(guān)不大.腎性骨病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為骨活檢。51CKIM～5期及透析的患者骨密度明顯低于普通人。但此時(shí)骨密度與骨折的相關(guān)性已不像普通人那么明顯。PTH是與骨組織學(xué)相關(guān)的重要因子，堿性磷酸酶叮能反映了成骨細(xì)胞的活性。血清PTH及堿性磷酸酶與患者的臨床預(yù)后相關(guān)(包括死亡的相對危險(xiǎn)度)，與骨組織形態(tài)測定結(jié)果也有一定的相關(guān)性。血清PTH或骨特異性堿性磷酸酶測定町用于評價(jià)骨病，其水平的顯著增高或降低能夠預(yù)測潛在的骨轉(zhuǎn)化水平。CKIM～5期及透析的患者骨密度明顯低于普通人。但此時(shí)骨密度523．血管鈣化

心血管系統(tǒng)的鈣化與心血管事件和死亡呈正相關(guān)。不同的成像系統(tǒng)檢測血管鈣化的敏感性和特異性有所不同。指南建議可以使用側(cè)位腹部X線片檢測是否存在血管鈣化，使用超聲心動(dòng)圖檢測是否存在瓣膜鈣化，作為替代CT為基礎(chǔ)的成像檢查。3．血管鈣化

心血管系統(tǒng)的鈣化與心血管事件和死亡呈正相關(guān)。53改變血管鈣化的進(jìn)展是否對患者的預(yù)后產(chǎn)生影響尚不確定。在普通人群中通過電子束CT及多層螺旋CT診斷出來的冠狀動(dòng)脈鈣化，與心血管事件呈顯著正相關(guān)。在CKD的患者中冠狀動(dòng)脈及全身其他血管的鈣化較普通人群更加普遍、更加嚴(yán)重。而且已發(fā)生鈣化的血管其鈣化的進(jìn)展速度較普通人更快。改變血管鈣化的進(jìn)展是否對患者的預(yù)后產(chǎn)生影響尚不確定。54CKD患者血管鈣化的診斷標(biāo)準(zhǔn)為CT下的冠狀動(dòng)脈鈣化積分。其他一些簡便的方法如腹部側(cè)位X線片、動(dòng)脈脈搏波速度及超聲心動(dòng)圖(瓣膜鈣化)也可作為參考。CKD患者血管鈣化的診斷標(biāo)準(zhǔn)為CT下的冠狀動(dòng)脈鈣化積分。55二、CKD-MBD的治療

1．降低高血磷和維持血鈣在正常水平2。異常PTH水平的治療3．應(yīng)用二膦酸鹽等二、CKD-MBD的治療

1．降低高血磷和維持血鈣在正常水平56降低高血磷和維持血鈣在正常水平即使是沒有CKD的患者，高磷血癥也會增加其病死率。在透析的患者，這一點(diǎn)更加明確。CKD患者的高磷血癥與繼發(fā)甲旁亢、低血清骨化i醇水平、異常骨重建以及軟組織鈣化等CKD．MBD的表觀密切相關(guān)。降低高血磷和維持血鈣在正常水平即使是沒有CKD的患者，高磷血57CKD4～5期及透析患者體內(nèi)的總磷呈正平衡，治療的策略是糾正這一平衡。具體措施通過飲食的調(diào)整限制磷的攝入；通過腸道磷結(jié)合劑的應(yīng)用限制磷的吸收；透析患者還可通過改變透析的方式和時(shí)間來增強(qiáng)磷的清除。最終目的是維持血磷在正常范圍內(nèi)。CKD4～5期及透析患者體內(nèi)的總磷呈正平衡，治療的策略是糾正58目前沒有證據(jù)表明降低血磷水平至某一特定的范圍可以改善CKD患者的臨床預(yù)后。在這一方面仍缺乏隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)，但使用磷結(jié)合劑來降低血磷是合理的。沒有充足的證據(jù)證實(shí)任何種類的磷結(jié)合劑均能顯著改善CKD患者的預(yù)后。選擇磷結(jié)合劑應(yīng)考慮到CKD分期、是否存在CKD—MBD的其他異常情況、伴隨治療以及藥物不良反應(yīng)，應(yīng)個(gè)體化選擇磷結(jié)合劑目前沒有證據(jù)表明降低血磷水平至某一特定的范圍可以改善CKD患59指南建議維持血清鈣在正常范圍，對CKD5d患者，建議使用1．25一1．50mmol／L鈣濃度的透析液。CKD3期-CKD5d期伴高磷血癥患者，如果存在持續(xù)、反復(fù)的高鈣血癥、動(dòng)脈鈣化、動(dòng)力缺失性骨病、持續(xù)低血清PTH應(yīng)限制含鈣的磷結(jié)合劑劑量和(或)骨化三醇或維生素D類似物的劑量。應(yīng)避免長期使用含鋁的磷結(jié)合劑，對于CKD5d患者，應(yīng)避免透析液鋁污染造成的鋁中毒。指南建議維持血清鈣在正常范圍，對CKD5d患者，建議使用1．602。異常PTH水平的治療

CKD伴繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(HPT)的患者，其骨轉(zhuǎn)化增加，表現(xiàn)為骨髓纖維化、礦化異常的纖維性骨炎及尿毒癥相關(guān)的混合型骨營養(yǎng)不良。臨床上可表現(xiàn)為骨及肌肉痛、虛弱、體位的不穩(wěn)定性及骨折。2。異常PTH水平的治療

CKD伴繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(61骨髓的纖維化可加重CKD導(dǎo)致的貧血，并導(dǎo)致紅細(xì)胞生成素抵抗。嚴(yán)重的HPT可引起瘙癢、殘腎功能的減退(由高鈣血癥引起)、鈣過敏、心血管疾病(CVD)、神經(jīng)肌肉障礙。骨髓的纖維化可加重CKD導(dǎo)致的貧血，并導(dǎo)致紅細(xì)胞生成素抵抗。62治療繼發(fā)性HPT的措施包括口服鈣鹽和升高透析液中的鈣離子濃度，從而升高血清鈣離子水平，給予維生素D、骨化三醇及其類似物；甲狀旁腺切除術(shù)；給予鈣敏感受體激動(dòng)劑(單獨(dú)或聯(lián)合其他藥物)。然而，對PTH水平的過度抑制可導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)換的降低及動(dòng)力缺失性的骨病治療繼發(fā)性HPT的措施包括口服鈣鹽和升高透析液中的鈣離子濃度63因此，高PTH治療的初始選擇應(yīng)基于血清鈣、磷水平和CKD-MBD的其他情況。應(yīng)調(diào)整含鈣或不含鈣磷結(jié)合劑的劑量使得治療不影響磷和鈣的水平。對于高鈣血癥的患者,推薦減量或停用骨化三醇或其他維牛素D制劑。因此，高PTH治療的初始選擇應(yīng)基于血清鈣、磷水平和CKD-M64高磷血癥的患者減量或停用骨化三醇或其他維生素D制劑。低鈣血癥的患者根據(jù)其嚴(yán)重程度、伴隨治療及臨床癥狀、體征減量或停用鈣敏感受體激動(dòng)劑。如果iPTH水平降至正常值高限的1/2以下，骨化三醇、維生素D類似物和(或)鈣敏感受體激動(dòng)劑應(yīng)減量或停用。CKD3期-CKD5d期伴嚴(yán)重甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者藥物治療無效時(shí)，建議行甲狀旁腺切除。高磷血癥的患者減量或停用骨化三醇或其他維生素D制劑。65對iPTH控制目標(biāo)值范圍的確定仍存在困難．主要由于CKD患者的橫斷面研究顯示iPTH的中位數(shù)及范圍會隨著CKD的進(jìn)展而增大，CKD5。期患者的iPl’H水平維持于正常值高限的大約2-9倍時(shí)對骨組織學(xué)的影響變化不大目前iPrH的測定方法還存在差異(放射免疫發(fā)光法、化學(xué)免疫發(fā)光法、雙位點(diǎn)免疫放射法)，在標(biāo)準(zhǔn)化上還存在一定的困難.對iPTH控制目標(biāo)值范圍的確定仍存在困難．主要由于663)隨著腎功能的下降，骨骼對PTH抵抗；(4)目前仍缺乏CKD患者的隨機(jī)對照(RCT)研究以證實(shí)使用一系列的措施(骨化二醇、骨化三醇、維生素D類似物或鈣敏感受體激動(dòng)劑)降低PI’H水平可改善臨床預(yù)后。以及對這些措施的不良反應(yīng)做充分的描述。因此，CKD3—5期非透析患者的最佳PTH水平尚不清楚。建議CKD5d患者的iPTH水平維持于正常值高限的大約2-9倍。3)隨著腎功能的下降，骨骼對PTH抵抗；67應(yīng)用二膦酸鹽、其它骨質(zhì)疏