小兒外科臨床技術操作規(guī)范(內(nèi)容)

第1章新生兒外科疾病第三節(jié)新生兒胃穿孔胃穿孔修補術【適應證】新生兒胃穿孔應積極進行術前準備，糾正酸中毒和中毒性休克，盡早手術?！窘勺C】嚴重休克和DIC者?！拘g前準備】禁食，胃腸減壓，輸液[可按20ml/(kg．h)，術前總液量可達75ml/kg]，糾正脫水及酸中毒，應用抗生素，給氧，有明顯發(fā)紺和呼吸困難者給予氣管插管輔助呼吸，必要時應腹腔穿刺減輕腹脹。置暖箱保溫?！静僮鞣椒俺绦颉?．全身麻醉，氣管內(nèi)插管。2．上腹正中橫切口。3．先清除腹腔內(nèi)積液，探查并尋找穿孔。4．切除穿孔周圍壞死組織。因胃壁肌層缺損的范圍較廣泛，應將壞死、薄弱和不正常的胃壁全部切除，切除邊緣應有新鮮血液流出。繼發(fā)性胃穿孔時一般不需切除胃壁。5．間斷全層縫合胃壁后，漿肌層間斷縫合，必要時將大網(wǎng)膜覆蓋于修補處，以利穿孔的愈合。6．生理鹽水加抗生素沖洗腹腔，置腹腔引流。7．繼發(fā)性胃穿孔同法間斷縫合胃壁，注意止血?！拘g后處理】繼續(xù)保溫、給氧、胃腸減壓、防治休克、輸液、應用抗生素及營養(yǎng)支持等。逐漸恢復飲食?！咀⒁馐马棥?．胃穿孔病死率較高，特別是發(fā)病24h以上，pH<7.25，尿量<lml/(kg．h)者，預后不良。2．廣泛切除者應注意防治遠期并發(fā)癥，如生長發(fā)育遲緩、缺鐵性貧血、脂肪瀉、維生素D缺乏病和病理性骨折等。第四節(jié)先天性肥厚性幽門狹窄【適應證】本病確診后即應積極準備，適量補液糾正水和電解質(zhì)失衡，注意營養(yǎng)支持，爭取早日手術?！窘勺C】慢性、重度脫水和營養(yǎng)不良者?！拘g前準備】一般需24～48h。每日除靜脈補充生理需要量外，糾正水和電解質(zhì)紊亂應根據(jù)脫水的性質(zhì)和程度計算補液量和成分。低滲性脫水可用等量10%葡萄糖液和生理鹽水緩慢靜脈滴注補充。注意補充鉀鹽。嚴重營養(yǎng)不良者給予靜脈營養(yǎng)。術前禁食4～6h，插胃管，排空胃內(nèi)容物?！静僮鞣椒俺绦颉?．幽門肌切開術(1)靜脈麻醉。(2)右上腹橫行或臍部弧形切口。(3)用卵圓鉗輕輕將胃大彎和肥大的幽門提至腹腔外。術者左手示指和拇指輕握并固定幽門。在幽門的前上部無血管區(qū)沿幽門管方向切開漿膜及淺層肌肉，用蚊式鉗或特制的幽門肌分離鉗緩慢、鈍性分離深層肌肉直至黏膜及黏膜下層膨出至近漿膜水平。注意局部壓迫止血。切忌損傷十二指腸黏膜，術畢輕輕擠壓胃體，檢查排除黏膜穿孔。(4)回置胃及幽門后逐層關腹。(5)術后6h可試喂糖水，由少到多，24h內(nèi)進奶，2～3d加至足量。術后應用抗生素3～5d。2．腹腔鏡幽門肌切開術(1)硬膜外麻醉加氣管內(nèi)插管。(2)臍上部弧形切口。置Veress針，注入C02，使腹腔壓力為1.33～1.86kPa（10～4mmHg)。左、右上腹各另做一操作口。(3)臍上切口處置直徑3～5mm的300角腹腔鏡。右上腹切口置抓鉗，左上腹切口置幽門切開刀、幽門肌分離鉗。(4)在助手持鏡協(xié)助下，術者左手持抓鉗固定肥大的幽門，右手持刀沿其縱軸無血管區(qū)自十二指腸側(cè)向胃的方向小心切開漿膜及大部分肌層后，再更換幽門肌分離鉗緩緩分離肌肉全層，并使局部黏膜及黏膜下層膨出。檢查無明顯出血，麻醉師自胃管注空氣后未見十二指腸側(cè)黏膜損傷，排出C02氣體后拔出器械，縫合傷口?！咀⒁馐马棥?．切忌術前突擊補液以糾正慢性脫水。2．嚴防損傷十二指腸黏膜。3．縫合腹膜時勿帶人大網(wǎng)膜，以免影響切口愈合。4．腹腔鏡操作者需有豐富的開腹手術經(jīng)驗。第五節(jié)環(huán)狀胰腺和腸旋轉(zhuǎn)不良環(huán)狀胰腺十二指腸菱形吻合術【適應證】生后早期出現(xiàn)十二指腸完全性或部分梗阻癥狀，經(jīng)影像學檢查證實后應開腹探查。；【禁忌證】嚴重心、肺功能障礙者。【術前準備】糾正水和電解質(zhì)失衡，應用抗生素，注意營養(yǎng)支持?！静僮鞣椒俺绦颉?．全身麻醉，阻滯麻醉，必要時氣管內(nèi)插管。2．右上腹橫切口。3．充分游離十二指腸梗阻部的遠端腸管，使吻合口無張力。4．在十二指腸前壁、環(huán)狀胰腺上方做橫切口，在環(huán)狀胰腺下方做縱切口各1～1.5cm長。5．用可吸收縫線行十二指腸一十二指腸全層間斷縫合。6．逐層縫合腹壁?！咀⒁馐马棥?．術中注意腹部其他伴發(fā)畸形，尤其要排除十二指腸閉鎖、狹窄和腸旋轉(zhuǎn)不良。2．術后繼續(xù)禁食、胃腸減壓、輸液，應用抗生素及營養(yǎng)支持。3．十二指腸一十二指腸側(cè)側(cè)吻合術吻合口呈線狀，不利于食物通過。結(jié)腸后胃一空腸吻合術或十二指腸一空腸吻合術，雖然手術較簡便，但易產(chǎn)生盲袢綜合征，均已很少應用。腸旋轉(zhuǎn)不良Ladd手術【適應證】生后早期出現(xiàn)十二指腸完全性梗阻或部分梗阻。經(jīng)影像學檢查確診后應盡早手術治療。有腸扭轉(zhuǎn)征象者（出現(xiàn)嘔血、便血及腹膜刺激征）須急診手術。臨床梗阻癥狀明顯雖然影像學檢查未能確診，亦應開腹探查?！窘勺C】嚴重心肺功能不全者?！拘g前準備】先糾正水和電解質(zhì)失衡。應用抗生素，注意營養(yǎng)支持?！静僮鞣椒俺绦颉?．全身麻醉，必要時氣管內(nèi)插管。2．上腹或右上腹橫切口。3．探查腹腔，明確腸梗阻部位。見腸系膜根部扭轉(zhuǎn)，應立即予以復位，復位后注意腸管血運。4．單純腸旋轉(zhuǎn)不良或腸扭轉(zhuǎn)復位后腸管無血運障礙者，可見盲、升結(jié)腸位于右上腹或上腹部，應松解壓迫在十二指腸及空腸上段的腹膜帶，并徹底松觶屈氏韌帶（Treitz韌帶）使十二指腸垂直向下。將盲、升結(jié)腸置于左側(cè)腹腔。5．腸扭轉(zhuǎn)復位后，腸管有血運障礙和壞死者，應做腸切除吻合術。6．如中腸為逆時針方向旋轉(zhuǎn)，十二指腸及腸系膜上動脈在前面壓迫橫結(jié)腸引起腸梗阻時，則應將升結(jié)腸在十二指腸前與梗阻遠端的橫結(jié)腸行側(cè)側(cè)吻合術。7．必要時用抗生素沖洗腹腔或置腹腔引流管?！咀⒁馐马棥啃g中注意有無其他伴發(fā)畸形，如十二指腸閉鎖或狹窄、環(huán)狀胰腺、腸重復畸形和梅克爾憩室等，并酌情處理。2．術后繼續(xù)禁食、胃腸減壓和補液。靜脈用抗生素、營養(yǎng)支持，逐漸恢復飲食。3．宜同期行闌尾切除術，以免日后發(fā)生闌尾炎時誤診。第六節(jié)十二指腸閉鎖和狹窄【適應證】診斷明確后積極準備，盡早手術?！窘勺C】嚴重心肺功能障礙者?！拘g前準備】糾正水和電解質(zhì)紊亂、應用抗生素、注意營養(yǎng)支持?！静僮鞣椒俺绦颉?．全身麻醉，必要時氣管內(nèi)插管。2．右上腹橫切口。3．手術方式(1)隔膜切除術①明確隔膜位置后，在十二指腸前壁隔膜附著點做縱行切口，長1.5～2cm。②小心壓迫膽囊并仔細觀察乏特壺腹開口處有無膽汁流出。③避開膽總管開口，沿隔膜根部環(huán)行邊剪邊用可吸收縫線連續(xù)縫合黏膜?？p線需間斷1或2次，以防引起狹窄。④腸壁切口橫行縫合。(2)腸管縱切橫縫術：適用于部分十二指腸狹窄者。于腸壁狹窄處做縱向全層切開，再橫向全層間斷縫合。(3)十二指腸菱形吻合術①充分游離十二指腸梗阻部的遠端腸管（必要時包括屈氏韌帶），使吻舍口無張力。②在十二指腸前壁梗阻近端做橫切口，梗阻遠端做縱切口。③繼用可吸收縫線行十二指腸一十二指腸全層間斷縫合術。④逐層縫合腹壁?！咀⒁馐马棥?．術中注意腹部其他伴發(fā)畸形，尤其要排除環(huán)狀胰腺和腸旋轉(zhuǎn)不良。2．術中應仔細辨認膽總管開口，它有時位于十二指腸隔膜根部、隔膜上或呈分支狀畸形。手術切勿損傷。3．術后繼續(xù)禁食、胃腸減壓、輸液，應用抗生素及營養(yǎng)支持。4．也可在術中放置導管達吻合遠端，以便術后早期喂養(yǎng)。5．十二指腸一十二指腸側(cè)側(cè)吻合術吻合口呈線狀，不利于食物通過。結(jié)腸后胃一空腸吻合術或十二指腸一空腸吻合術，雖然手術較簡便，但易產(chǎn)生盲袢綜合征。均已很少應用。第七節(jié)先天性腸閉鎖和狹窄腸切除吻合術【適應證】1．診斷明確后積極準備，盡早手術。2．生后有完全性或不完全性腸梗阻癥狀，禁食觀察無效，影像學檢查雖未能確診亦應開腹探查。3．有腹膜刺激征者，應急診手術?！窘勺C】嚴重心肺功能障礙者?！静僮鞣椒俺绦颉?．全身麻醉，必要時氣管內(nèi)插管。2．腹部橫切口。3．開腹探查后根據(jù)病變部位和類型選擇術式。(1)十二指腸隔膜型（含風向袋型）閉鎖及狹窄：隔膜切除及腸管縱切橫縫術。(2)十二指腸閉鎖或狹窄：十二指腸-十二指腸側(cè)側(cè)吻合術。(3)Ⅱ、Ⅲa型腸閉鎖：近端擴張的閉鎖腸管切除(10～15cm)或剪裁后行腸管端端吻合術。若系距屈氏韌帶（Treitz韌帶）l0cm以內(nèi)空腸閉鎖，則首選擴張腸段剪裁后行腸端端吻合術。(4)Ⅲb型腸閉鎖：將閉鎖遠端呈螺旋型改變的腸段全部切除后行腸端端吻合術。(5)Ⅳ型多發(fā)性腸閉鎖：一般將腸管中閉鎖段全部切除，以免殘留形成腸囊腫。如多發(fā)閉鎖中有長段者，可爭取保留較長的一段腸管，做2個腸吻合，以防止發(fā)生短腸綜合征。4．逐層縫合腹壁?！咀⒁馐马棥?．全面仔細探查腹腔，注意其他伴發(fā)畸形。2．近端腸管應切除足夠長度，盡量用可吸收縫線縫合，針距不應過密，盡量使遠近端腸腔直徑對稱或相近，以預防吻合口狹窄和吻合口漏。腸切除吻合前必須除外多發(fā)閉鎖，應常規(guī)用生理鹽水注入遠端小腸直達回盲瓣。3．圍手術期均應注意保溫、呼吸管理、供氧、應用抗生素及營養(yǎng)支持。4．術后腸道功能完全恢復后逐漸經(jīng)口進奶。亦可于術后1周起每日用溫生理鹽水10～15ml灌腸，每日2或3次，以促進腸道功能恢復。5．警惕術后合并壞死性小腸結(jié)腸炎。第九節(jié)臍膨出和腹裂臍膨出非手術治療【適應證】囊膜未破的巨型臍膨出，醫(yī)療單位不具備手術修補條件者?！窘勺C】囊膜破損者?！静僮鞣椒俺绦颉?．使用具有殺菌、凝固蛋白及收斂作用的藥液（如70%乙醇或0.5%硝酸銀），每日涂覆囊膜1或2次。2.1周后，囊膜表層結(jié)有厚的干痂，痂下逐漸生長肉芽組織，周邊皮膚上皮細胞緩慢地向中央生長。突出于體腔外的小腸、肝臟等也緩慢地進入腹腔。3．一般在2～3個月時間，表皮可覆蓋整個囊膜。日后擇期進行腹壁縫合手術。臍膨出修補術【適應證】1．診斷明確、無明顯禁忌證者應盡早手術治療。2．囊膜破損者應急診手術?！窘勺C】生命體征不平穩(wěn)者?！拘g前準備】生后應立即用生理鹽水紗布和凡士林紗布覆蓋囊膜或外露腸管，注意無菌操作。應用廣譜抗生素、禁食、胃腸減壓，爭取盡早手術治療?！静僮鞣椒俺绦颉?．麻醉全身麻醉，氣管內(nèi)插管。2．一期修補術適用于小型及部分巨型臍膨出。沿臍膨出周緣環(huán)形切開皮膚及腹壁各層。繼用手法擴張腹腔，還納內(nèi)臟。腹壁逐層或全層縫合。3．分期修補術適用于巨型臍膨出。(1)二期修補術：盡量完整保留囊膜。第一期手術是縱行切開臍膨出兩側(cè)的皮膚，并充分游離后向中線拉找縫合，即形成人工腹壁疝。第二期手術1～2年后進行。分離皮下組織和腸管間的粘連，回置腸管，再逐層縫合腹壁。(2)延期修補術：將合成纖維膜（或含硅塑料膜）縫合成桶狀，包裹囊膜或腸管，底邊與腹壁缺損的皮膚及筋膜縫合，頂部結(jié)扎，垂直懸吊，外敷干紗布。每日消毒合成纖維膜，更換紗布，并緊縮頂部空隙。一般7～l0d后大部分內(nèi)臟回納入腹腔，再延期縫合腹壁?！咀⒁馐马棥烤扌湍毰虺鲂g后應加強呼吸管理，必要時做人工呼吸。應禁食、胃腸減壓、應用廣譜抗生素及營養(yǎng)支持。腹裂修補術第十一節(jié)先天性巨結(jié)腸非手術治療此療法的目的是用各種方法達到每日或隔日排便1次，解除低位腸梗阻癥狀?！具m應證】新生兒期擬診短段型、超短段型時可采用擴肛、緩瀉藥、開塞露和灌腸等非手術治療方法，維持每日排便。3～6個月診斷明確后再采用手術治療?！窘勺C】腸梗阻明顯或部分腸梗阻非手術治療無效及并發(fā)嚴重結(jié)腸炎者?！静僮鞣椒俺绦颉?．塞肛用開塞露或甘油栓，每日或隔日1次。2．灌腸生理鹽水灌腸’l/d。3．服緩瀉藥或潤滑劑藥量可以根據(jù)糞便性狀及次數(shù)酌情加減。保持每日或隔日排便。此法不常用。手術治療可采用全身麻醉、阻滯麻醉，必要時加氣管內(nèi)插管。（一）腸造口術【適應證】1．全結(jié)腸型及其他型并發(fā)嚴重腸炎或其他嚴重先天性畸形（如先天性心臟?。?．非手術治療無效，又不能耐受根治術者?！窘勺C】生命體征不平穩(wěn)者。痙攣腸段較長列為相對禁忌證?！静僮鞣椒俺绦颉?．將結(jié)腸拖出，雙孔造口。兩口間距2～3cm。2．結(jié)腸造口首選乙狀結(jié)腸或橫結(jié)腸，全結(jié)腸型應行遠端回腸雙孔造口。注意無論在何處造口，其近端瘺口必須有正常的神經(jīng)節(jié)細胞。（二）經(jīng)肛門內(nèi)括約肌切除術【適應證】短段或超短段型，痙攣段距離肛門4cm以內(nèi)，近端腸管擴張不嚴重，每日擴肛后能排便者?！窘勺C】生命體征不平穩(wěn)者?！静僮鞣椒俺绦颉?．截石位，擴張肛門。2．用針形電刀弧形切開8～12點黏膜，繼用剪刀及刀柄分離黏膜。3．同上方法分離肌層，用電刀切斷肌肉。4．切除內(nèi)括約肌lcm寬，4～5cm長。其頂端必須超越痙攣段。5．傷口內(nèi)置橡皮片引流，縫合黏膜。肛門內(nèi)置碘仿凡士林紗條壓迫止血，次日拔除?！咀⒁馐马棥啃g后2周后開始擴肛，l/d，持續(xù)半年。（三）經(jīng)肛門根治術【適應證】新生兒、小嬰兒短段型及部分常見型。【禁忌證】1．生命體征不平穩(wěn)者。2．嚴重結(jié)腸炎及營養(yǎng)不良者。3．長段型原則上不應采取本術式?！静僮鞣椒俺绦颉?．截石位。2．齒狀線上黏膜下環(huán)狀注射腎上腺生理鹽水（每l00ml生理鹽水內(nèi)加8滴腎上腺素），齒狀線上lcm處用針狀電極環(huán)形（或呈前高后低橢圓形）切開。向近端分離直腸黏膜。3．當黏膜管分離至5～6cm時，可見直腸肌鞘呈折疊袖套狀環(huán)形脫出于黏膜管周圍，此時表示已進入腹膜反折處。4．小心切開前壁肌鞘及腹膜，證明已進入腹腔后，緊貼腸管將肌鞘環(huán)形切開。5．牽拉直腸，分離結(jié)扎右后側(cè)的直腸上動靜脈及腸系膜血管，直至擬保留腸段可以無張力地拖出肛門。6．腸壁冷凍病理切片，證實為正常腸段，確定為吻合部位。自齒線上lcm處向上縱行劈開直腸肌鞘后壁，以解除痙攣。切除多余結(jié)腸，將拖出的正常結(jié)腸與直腸肌鞘縫合固定數(shù)針，再將結(jié)腸全層與直腸黏膜、肌層縫合1周。【注意事項】1．術中注意完全切除病變腸段。慎勿損傷輸尿管、精囊和膀胱。保證腸管血運良好及吻合口無張力。2．術后根據(jù)腸功能恢復情況盡早進食。靜脈應用抗生素。3．注意保持肛門清潔。4．術后2周開始擴肛，持續(xù)半年。（四）腹腔鏡輔助下根治術【適應證】短段型、常見型及部分長段型?！窘勺C】1．生命體征不平穩(wěn)者。2．嚴重結(jié)腸炎及營養(yǎng)不良者?！静僮鞣椒俺绦颉?．用Veress針在臍環(huán)上部穿入腹腔，注入C02建立氣腹(壓力1.33～1.87kPa)。2．右上腹置4mm套管放入腹腔鏡，左上腹及右下腹各置5mm套管，分別放入分離鉗，超聲刀及吸引器等。3．腹腔鏡檢查確定痙攣段長度、需切除結(jié)腸的擴張段部位，并做縫線標記。超聲刀游離結(jié)腸系膜，必要時用鈦夾鉗閉乙狀結(jié)腸動靜脈。緊靠直腸壁向盆腔游離，至齒狀線上0.5～lcm水平。4．擴肛后，在腹腔鏡輔助下將結(jié)腸經(jīng)直腸肛管引至肛門外。切開直腸肌鞘，將近端腸管拖出，直至正常腸管標記處，切除多余結(jié)腸。雙層或單層吻合?！咀⒁馐马棥啃g中注意完全切除病變腸段。慎勿損傷周圍器官。保證腸管血運良好及吻合口無張力。（五）經(jīng)腹根治術【適應證】本癥的各種類型?！窘勺C】生命體征不平穩(wěn)者?！拘g前準備】1．糾正水和電解質(zhì)紊亂，改善營養(yǎng)不良、肝腎功能不良等。2．生理鹽水灌腸10～14d，緩解梗阻和腹脹。3．術前2～3d口服抗生素準備腸道。【操作方法及程序】本癥開腹手術方法及改良術式很多，以下介紹幾種常用術式。探查方法均同，故首先統(tǒng)一介紹。1．開腹探查術(1)左下腹橫切口或腹直肌切口。(2)探查腹腔，了解痙攣腸管的部位、長度及擴張腸管的范圍。腸壁做絲線標記，必要時冷凍病理切片，以確定切除腸管長度。(3)游離、結(jié)扎和切斷需切除結(jié)腸的系膜血管。2．直腸后結(jié)腸拖出術（Duhamel手術）(1)探查腹腔后，在適當平面切斷結(jié)腸，遠端內(nèi)翻縫閉2層。繼在直腸后間隙向下分離通道直至肛門部。(2)在齒狀線上0.5～lcm平面，將肛管后半環(huán)切開。(3)由肛管后壁切口置彎鉗入盆腔，拖出近端結(jié)腸。行結(jié)腸肛管后半環(huán)吻合。(4)用2把帶牙血管鉗將拖出的結(jié)腸前壁和直腸后壁重疊呈“八”形鉗夾（目前國內(nèi)大多用環(huán)鉗）。術后5～7d兩鉗間腸壁壞死，環(huán)鉗或血管鉗脫落，腸管貫通形成一新腸腔。(5)術后處理：①保持肛門清潔；②應細心保持鉗的位置，切勿牽拉及扭轉(zhuǎn)，以免影響愈合；③術后7d鉗仍未脫落者，應壓緊鉗齒，必要時剪除兩鉗間的腸壁組織；④術后2周開始擴肛；⑤定期復查有無盲袋及閘門形成。3．直腸黏膜剝除，鞘內(nèi)結(jié)腸拖出術（Soowe手術）(1)直腸壁肌層與黏膜間注入0.5%普魯卡因腎上腺素液。(2)切開漿肌層，用小紗球剝離黏膜，至四周完全游離。(3)繼續(xù)向深部肛門方向分離黏膜管，直至齒狀線處。(4)助手自肛門伸入示指，以了解分離是否充分。做直腸肌鞘后正中縱切（包括內(nèi)括約?。┮越獬d攣。(5)在齒狀線環(huán)形切斷黏膜管，將其連同近端需切除的結(jié)腸拖出肛門并切除，行結(jié)腸肛管吻合。亦可將腸管外置6～l0cm，10～14d腸壁粘連后再切除多余腸管。(6)將直腸肌鞘固定于套入的結(jié)腸壁上，封閉盆腔后關腹。(7)術后處理：①術后2周開始擴肛，1/d，持續(xù)半年；②腸外置后，由于括約肌收縮，血液回流不暢，腸管腫脹，分泌物增加和感染，常引起體溫升高，須注意局部清潔消毒，必要時及早切除外置腸管。4．結(jié)腸切除，結(jié)腸直腸吻合術（Rehbein手術）(1)距肛門3～5cm(嬰兒)或5～7cm(兒童)處橫斷直腸，切除巨大結(jié)腸。(2)先縫合直腸結(jié)腸4針，向前后左右牽開，環(huán)行吻合。(3)吻合后置入肛管，上端超過吻合口5～8cm，保證術后排氣通暢。(4)術后處理：2周后開始擴肛，1/d，持續(xù)半年。定期復查，如便秘復發(fā)，須及時行內(nèi)括約肌切除術。5．拖出型直腸結(jié)腸切除術（Swenson手術）(1)沿直腸向下分離直至肛門部。(2)經(jīng)肛門用彎鉗將直、結(jié)腸套疊外翻拖出。必要時可先在腹腔內(nèi)切除巨大結(jié)腸，再經(jīng)直腸肛門拖出。(3)直腸結(jié)腸漿肌層間斷縫合1周。(4)切除多余直腸和結(jié)腸，再全層縫合1周。(5)將結(jié)腸送回盆腔。以上各項手術均有一些改良術式，有大宗病例報道均取得較好效果，可根據(jù)不同的病例及術者經(jīng)驗選用。第十二節(jié)先天性直腸肛門畸形【適應證】1．低位型合并直腸舟狀窩瘺、直腸皮膚瘺、瘺管較粗者及肛門狹窄可先行擴張，后根據(jù)情況決定手術時間和術式。2．低位型無瘺管或瘺管極細者，應盡早行會陰肛門成形術。3．中位型可先行橫結(jié)腸雙孔造口術，3～6個月后行后矢狀人路肛門直腸成形術，亦可一期行骶會陰肛門成形術。4．高位型者應考慮先行橫結(jié)腸雙孔造口術。3～6個月后行后矢狀人路肛門直腸成形術。少數(shù)可一期行骶會陰肛門成形術。腹骶會陰肛門成形術已少用?！窘勺C】生命體征不平穩(wěn)者。【術前準備】l．測定直腸盲端位置(1)骨盆倒立正側(cè)位X線片，了解直腸盲端與會陰皮膚間距離及除外椎體畸形。合并瘺管者，必要時可插管造影。(2)必要時B超、CT或MRI檢查協(xié)診及除外其他伴發(fā)畸形。2．禁食、胃腸減壓、靜脈輸液、維持水和電解質(zhì)平衡。必要時營養(yǎng)支持。應用抗生素。已做腸造口者術前清潔腸道?！静僮鞣椒俺绦颉?．低位型手術在局麻、骶麻或全身麻醉下，截石位進行。(1)會陰肛門成形術①男嬰置導尿管，女嬰陰道內(nèi)置細肛管后，在肛門隱窩處做“+"或“×”形切口”，長約1.5cm。②切開皮膚及皮下組織，游離皮瓣向四周牽開，用電針刺激找到外括約肌中心部，鈍性分開肌肉，向深部分離找出直腸盲端并游離到足夠長度。③將直腸盲端或肛膜呈“×”或“+"形切開，將切開瓣向四周翻開，依次插入皮膚切開間隙，全層間斷縫合。④術后處理：直腸內(nèi)置凡士林碘仿紗條止血。術后2周開始擴肛，1/d。3個月后，隔日或l/3d，持續(xù)半年。(2)肛門前移伴狹窄：自肛門后緣向尾骨方向皮膚做倒“V"形切開。將皮瓣插入縱行切開的直腸遠端后壁內(nèi)，間斷縫合。術后處理同上。(3)直腸前庭瘺：酌情選用較簡單的沿瘺口剝離后轉(zhuǎn)至肛門部“×”或“+"切口，縫合固定2層。也可選用骶會陰甚至后矢狀入路肛門直腸成型術。2．中位型可酌情選用骶會陰或后矢狀入路肛門直腸成型術。3．高位型優(yōu)先選用后矢狀入路肛門直腸成形術（PSARP,Pena手術）。(1)手術在全身麻醉，氣管插管下進行。屈髖俯臥位，術前插Foley導尿管。(2)后正中矢狀切口，上自尾骨尖上方2cm，下達肛門隱窩前緣1～1.2cm。在電針儀監(jiān)測下向深部切開，各肌群于相對位置均分向兩側(cè)。常須切開尾骨，以得到良好暴露。(3)在骶前部?？煽吹铰∑鸬闹蹦c。牽引線協(xié)助先向后方及兩側(cè)、再向前方充分游離直腸，直至足夠長度。(4)切開直腸后壁近盲端處，即可暴露瘺口。沿瘺周圍切開，分離直腸尿道間隙，應盡力避免損傷尿道。(5)用5-0可吸收縫線結(jié)扎或縫合尿道瘺2層，周圍組織包埋。注意殘留瘺管的長度，防止發(fā)生尿道狹窄或憩室。如直腸過粗應裁剪后行尾狀整形術。(6)繼用電刺激儀確定外括約肌、肛提肌的前方界限。(7)將剪裁縫合后的直腸置于對稱切開的肌群之中，間斷、逐層、對稱縫合直腸前及直腸后肌層，完整修復?？p線應穿過部分直腸壁，與周圍組織固定。(8)末端直腸肌層與皮下、直腸全層與皮膚間斷縫合?？p合肛門前方切口。再逐層縫合骶部后矢狀切口。(9)術后：留置導尿管1～2周。保持肛門清潔。2周后開始擴肛，1/d。約半年后，當擴張至直徑1.5cm時關閉結(jié)腸瘺?！咀⒁馐马棥?．根據(jù)畸形類型具體選擇術式和手術時間。2．直腸皮膚吻合時需無明顯張力，以免直腸回縮。3．盡量避免損傷尿道和膀胱。4．如直腸盲端位于腹膜反折以上，應采取腹一骶一會陰手術。第十三節(jié)胎糞性腹膜炎【適應證】1．腸梗阻型，確診后為完全性，或部分性非手術治療無效者。2．腹膜炎型?！窘勺C】生命體征不平穩(wěn)者?！拘g前準備】禁食、胃腸減壓、輸液及抗感染等?！静僮鞣椒俺绦颉?．麻醉全身麻醉，必要時氣管內(nèi)插管。2．行腹腔引流術(1)腹部高度膨隆時，應立即腹腔穿刺，抽出大量氣體，以減輕腹脹，改善呼吸困難。(2)先探查腹腔，手術則以腹腔引流為主。如能找到穿孔處，應爭取縫合。實際上由于腸管粘連廣泛而嚴重，手術常極為困難。(3)腸閉鎖或狹窄致腸壞死時應做腸切除吻合術或相應的處理。(4)置腹腔引流管。3．行粘連松解及腸切除吻合術(1)完全性粘連性腸梗阻者，應盡早手術。手術應僅單純分離和松解梗阻部位的粘連索帶，解除梗阻。不宜廣泛剝離，以免損傷腸管。(2)腸管粘連嚴重不易分離時，可切除粘連腸袢后再行腸吻合術或僅做短路手術。(3)對和腸梗阻無關的鈣化塊不應剝除，因鈣化塊下常為原腸穿孔處?！咀⒁馐马棥勘静〕Ｒ娪谛律鷥涸缙?，極易并發(fā)肺炎、硬腫癥、敗血癥和嚴重營養(yǎng)不良，故加強監(jiān)護、保暖、切實做好呼吸管理、認真的腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)支持及應用廣譜抗生素等是提高療效的關鍵。第2章小兒普外疾病第一節(jié)甲狀舌管囊腫與瘺甲狀舌管囊腫與瘺切除術【適應證】囊腫或瘺管一經(jīng)確診即可行手術治療，手術宜在2歲前進行?！窘勺C】囊腫繼發(fā)感染時不宜行切除術，預先切開引流及抗感染治療，待急性炎癥消退后2～3個月再行手術切除。【操作方法及程序】全身麻醉取頸部橫切口，有瘺口時取橫梭形切口，切除瘺口。完整剝除囊腫及瘺管，如瘺管在舌骨后方，應切除0.5～lcm舌骨向上繼續(xù)剝離瘺管，盡量靠近盲孔部位予以結(jié)扎切除。必要時助手將示指伸入舌根部向下推壓，以利于高位結(jié)扎切除瘺管。切口內(nèi)置橡皮片引流24h?！咀⒁馐马棥考谞钌喙苣夷[有時合并異位甲狀腺，故術中檢查囊腫若有實體組織應慎重對待，暫緩切除，必要時快速冷凍。如證實合并異位甲狀腺應予以保留，防止日后合并甲狀腺功能減退。結(jié)扎瘺管應在靠近舌骨盲孔部位，術中務求高位結(jié)扎，以減少復發(fā)的機會。盡管如此，術后仍有一定比例的復發(fā)患兒，如瘺管復發(fā)，3～6個月后可再次手術切除。第二節(jié)鰓裂囊腫與瘺鰓裂囊腫與瘺切除術【適應證】不論鰓裂囊腫或瘺管，均在2歲前手術治療?！窘勺C】囊腫或瘺管急性感染期間勿做根治性切除手術，待炎癥消退后3個月再做手術?！静僮鞣椒俺绦颉?．一般選擇全麻下進行。2．取頸部橫切口，如為囊腫，全部剝離囊腫，注意囊腫上方的瘺管。如為瘺管，取橫梭形切口（有學者采用斜切口，此切口顯露好，切除瘺管容易，但瘢痕較大，影響美觀），切除瘺管口。3．沿瘺管向上分離，必要時瘺管深入扁桃體窩，一個橫切口顯然不足以顯露，可做2個或多個梯狀橫切口，直至徹底切除瘺管。4．全部切除瘺管后準確縫合頸闊肌及皮下脂肪并置橡皮片引流，以防積液?！咀⒁馐马棥?．瘺管向上在皮下穿過頸淺筋膜后，上行至舌骨大角外側(cè)，然后在二腹肌后腹的下方轉(zhuǎn)入深層，穿過頸內(nèi)外動脈間深入達咽壁的扁桃體高處。整個解剖過程中應十分小心，防止在分離瘺管過程中損傷頸部大血管、舌下神經(jīng)。2．切除瘺管一定要徹底，特別是切除鰓裂囊腫時，注意上端連接的瘺管，因無炎癥，瘺管十分脆弱，故在分離時容易斷裂，如有瘺管組織殘留易于復發(fā)。3．如瘺管切除術后復發(fā)，應再次手術治療。第三節(jié)臍疝臍疝修補術【適應證】2歲以上患兒如末自愈可行手術修補。【禁忌證】1．在正常情況下，臍環(huán)2歲前仍可以繼續(xù)狹窄，故多數(shù)患兒可在2歲內(nèi)自愈，不需特殊治療。2．若患兒有引起腹壓持續(xù)增高的疾病，如先天性巨結(jié)腸、頑固便秘性疾患、腹腔內(nèi)腫瘤、大量腹水等在處理原發(fā)病前不應做臍疝修補術。【操作方法及程序】1．麻醉可選擇全身麻醉、基礎麻醉加硬膜外麻醉或基礎麻醉加局麻。臍部下方橫切口，游離疝囊，小的疝囊可不必切開，待疝內(nèi)容物還納后將疝囊內(nèi)翻，在基底部縫合數(shù)針，然后將臍孔修補。2．疝囊較大時，疝內(nèi)容物還納后將多余疝囊切除，然后縫合疝囊頸部腹膜，繼之以絲線或可吸收縫線修補臍孔缺損，缺損過大時可采用腹直肌鞘或帶蒂肌瓣或滌綸片修補腹壁缺損。第四節(jié)腹股溝疝小兒腹股溝疝為常見的先天性發(fā)育異常，一般在生后或數(shù)月后出現(xiàn)，分為腹股溝斜疝和直疝，前者更常見。腹股溝斜疝【適應證】1．手術治療是小兒腹股溝斜疝治療的基本方法。小兒腹股溝斜疝為鞘狀突閉合不全所致，在6個月內(nèi)鞘狀突仍有延遲閉合的機會，故腹股溝斜疝患兒一般宜于6個月后手術。反復嵌頓者，不受時間限制，應積極手術治療。2．非手術治療患有嚴重疾病，不宜行手術治療的患兒可采用疝帶治療。但在治療過程中應隨時調(diào)整疝帶的位置，防止疝內(nèi)容物在疝帶下脫出而發(fā)生嵌頓。注射療法因并發(fā)癥多而嚴重故不宜采用。【禁忌證】1．患慢性咳嗽、腹腔腫瘤、腹水及便秘等引起腹壓增高的患兒，在外科治療腹股溝疝之前應先行治療原發(fā)病。2．有嚴重先天性畸形而不能耐受手術的患兒可考慮疝帶治療?！静僮鞣椒俺绦颉?．經(jīng)腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(l)麻醉可采用全身麻醉、基礎麻醉加硬膜外麻醉或基礎麻醉加局麻。切口多采用平行腹橫紋的腹股溝橫切口。(2)切開腹外斜肌腱膜，分開提睪肌，在精索內(nèi)上方分離疝囊，切開疝囊還納疝內(nèi)容物。將精索與疝囊分離至腹膜外脂肪部位。小的疝囊可直接以絲線結(jié)扎后縫合；大疝囊橫斷并向內(nèi)環(huán)游離后以絲線做內(nèi)荷包縫合。腹內(nèi)環(huán)擴大時可用絲線修補腹橫筋膜裂孔2或3針，以減少復發(fā)機會。(3)注意滑動性疝時勿損傷構(gòu)成疝囊的臟器。(4)將遠端疝囊斷端充分止血，將睪丸向下牽引復位，然后逐層縫合，不必做加強腹股溝管前后壁的修補術。(5)嬰幼兒腹股溝管較短，故可在皮下環(huán)外分離精索，找到疝囊向上剝離并行高位結(jié)扎而不切開皮下環(huán)，也同樣可以達到高位結(jié)扎的目的。2．經(jīng)腹疝囊高位結(jié)扎術(1)麻醉同前，切口可采用下腹部腹橫紋橫切口，顯露并切開腹外斜肌腱膜，分離腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，橫行切開腹膜，在切口下方找到呈漏斗形的疝囊內(nèi)口。(2)將內(nèi)環(huán)口后壁腹膜與腹膜切口上緣間斷縫合，關閉腹腔，遂將內(nèi)環(huán)置于腹膜外，達到高位結(jié)扎的目的。3．腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術因創(chuàng)傷小，安全可靠，術后恢復快且不易影響精索睪丸的發(fā)育，且可同時行雙側(cè)疝囊高位結(jié)扎或單側(cè)疝囊高位結(jié)扎對側(cè)探查術，已在國內(nèi)小兒外科界逐步推廣?！咀⒁馐马棥?．小兒腹股溝斜疝不論采用哪種手術方法必須達到徹底高位結(jié)扎疝囊的目的，以減少復發(fā)的機會。2．疝囊高位結(jié)扎過程中應警惕較大疝囊有滑動疝的可能，分離時應防止損傷構(gòu)成疝囊壁的臟器。3．經(jīng)腹腔高位結(jié)扎手術縫合疝內(nèi)環(huán)后壁時應注意勿損傷輸精管。嵌頓性腹股溝疝【適應證】1．手法復位(1)嵌頓疝不超過12h，患兒情況良好時。(2)無便血及中毒癥狀，嵌頓腸管張力不太大，無血運障礙時。2．手術治療(l)嵌頓疝12h以上。(2)嵌頓疝有便血歷史，全身中毒癥狀明顯。(3)女孩嵌頓疝，疝內(nèi)容物為卵巢、輸卵管，難以還納，應考慮直接手術治療。(4)新生兒嵌頓疝，因不能確知嵌頓時間，且腸管及睪丸易發(fā)生壞死。(5)手法復位不成功者?！窘勺C】1．手法復位適合手術的患兒均列為手法復位的禁忌證。2．手術治療凡嵌頓疝適于手法復位的患兒可不必選擇手術治療?！静僮鞣椒俺绦颉?．手法復位(1)一般嵌頓疝復位前給予足夠量的鎮(zhèn)靜藥物，保證患兒輸水，必要時給予基礎麻醉。(2)取頭低腳高位約20°～30°。(3)以左手在外環(huán)處固定疝蒂，右手輕柔擠壓疝內(nèi)容物，均勻加壓，不可粗暴。(4)當有少量氣體通過的感覺，疝囊內(nèi)張力顯著減小，繼之疝塊消失，腹痛緩解，標志復位成功。2．切開復位疝囊高位結(jié)扎術嵌頓疝手術方法與腹股溝斜疝基本相同，以還納疝內(nèi)容物及高位結(jié)扎疝囊為主。(1)麻醉及切口選擇同腹股溝斜疝。要求局部肌肉松弛，以利疝內(nèi)容物還納，最好選擇基礎麻醉加硬膜外麻醉或全身麻醉。切口同腹股溝疝切口。(2)術中要求切開腹外斜肌腱膜及皮下環(huán)，以利還納疝內(nèi)容物。(3)切開疝囊后仔細檢查嵌頓腸管的血運，有無腸壁壞死、漿肌層破裂或其他畸形性病變。特別注意如疝內(nèi)容物系2個腸袢時，應將腹腔內(nèi)兩嵌頓腸袢間的腸管拉出腹腔觀察該部腸管是否壞死。(4)若發(fā)現(xiàn)腸管壞死、穿孔時應做腸切除吻合術，若嵌頓的睪丸、卵巢已壞死應同時予以切除，局部（疝囊）污染較嚴重者置橡皮條引流24～48h。【注意事項】1．手法復位注意事項(1)懷疑嵌頓腸管已有血運障礙時，不可試用手法復位。(2)切忌暴力擠壓疝塊，以免損傷疝內(nèi)容物，一旦將破裂腸管回納入腹腔將造成急性彌漫性腹膜炎延誤診治將有生命危險。(3)有時嵌頓時間不長，疝內(nèi)容物也不多，但由于疝環(huán)的嵌壓已形成腸壁部分壞死，還納腹腔后可發(fā)生遲發(fā)性腸穿孔，故嵌頓疝手法復位后24h內(nèi)要密切觀察患兒腹部及全身情況。(4)手法復位失敗者應立即轉(zhuǎn)為手術治療。2．手術治療注意事項(1)術中切開疝囊時因局部組織水腫、肥厚、脆弱甚至出血，應特別小心，防止切破管。(2)手術探查腸管時應認真操作，仔細觀察腸管的血運狀況，如疝囊內(nèi)滲液渾濁．帶有臭味及腸系膜血管無搏動，腸管顏色發(fā)暗、發(fā)黑時，應高度懷疑腸管壞死，行腸切除吻合術。(3)術中因組織水腫，分辨不清，應防止輸精管、神經(jīng)及血管損傷，防止腹腔臟器損傷。第五節(jié)腸梗阻當腸內(nèi)容物的正常運行受阻，通過腸道發(fā)生障礙時稱為腸梗阻，為常見的兒童急腹癥病因之一。腸發(fā)生梗阻后，大量消化液潴留腸腔不能吸收，腸壁毛細血管通透性增加，大量血漿和血液成分溢入腸腔、腸壁和腹腔內(nèi)，造成體液丟失及電解質(zhì)紊亂，引起脫水、血液濃縮、低鈉、低血容量、休克，同時腸腔內(nèi)細菌大量繁殖，產(chǎn)生多種毒素，滲入腹腔及血液循環(huán)，引起嚴重的腹膜炎與毒血癥，導致中毒性休克甚至死亡。按腸梗阻發(fā)生的基本原因，可分為機械性、動力性和血運性；按血運障礙分為單純性和絞窄性；按梗阻發(fā)生的部位分為高位和低位；按梗阻程度分為完全性和部分性。小兒機械性腸梗阻以先天性畸形、腸套疊、腹股溝斜疝嵌頓、腸扭轉(zhuǎn)、粘連性腸梗阻多見；動力性腸梗阻常見于先天性巨結(jié)腸、腹腔感染及全身性嚴重感染和敗血癥?！具m應證】1．非手術治療適應證(1)部分腸梗阻。(2)完全性腸梗阻早期。(3)尚未確定的絞窄性腸梗阻。(4)結(jié)核性、炎癥性、腫瘤浸潤所致的腸梗阻。(5)麻痹性腸梗阻。2．手術治療適應證(l)絞窄性腸梗阻或疑診絞窄性腸梗阻。(2)經(jīng)非手術治療無效或病情有進展的單純性完全性腸梗阻；單純性腸梗阻經(jīng)非手術治療癥狀不緩解，腹部體征加重，梗阻逐漸向完全發(fā)展，則應轉(zhuǎn)手術治療。(3)慢性腸梗阻有頑固癥狀而影響正常生活者?！窘勺C】1．凡適宜手術治療的腸梗阻不能再選擇非手術治療，以免延誤病情。2．凡適宜非手術治療的腸梗阻，不應首選手術治療。【操作方法及程序】1．基礎治療各種類型的腸梗阻均應進行以下治療：(1)禁食。(2)持續(xù)胃腸減壓。(3)靜脈輸液。要求在2～4h內(nèi)基本糾正失水、酸中毒，以后按需要量，參考尿量或（和）中心靜脈壓繼續(xù)補液。①單純性腸梗阻者，估計輕度失水者可用生理鹽水20ml/kg、5％葡萄糖液20～30ml/kg、5%碳酸氫鈉5ml/kg，于2h內(nèi)靜脈快速滴人。②絞窄性腸梗阻者，估計中度失水而無休克者，在第1個2h內(nèi)輸入生理鹽水40ml/kg、5%葡萄糖液30ml/kg、5%碳酸氫鈉5ml/kg、全血20ml/kg，然后再用生理鹽水25ml/kg、5%葡萄糖液25ml/kg，于第2個2h內(nèi)輸入。③絞窄性腸梗阻有休克或休克前期癥狀者，快速輸入血漿和（或）右旋糖酐-4020～30ml/kg、生理鹽水20ml/kg、5%葡萄糖液l0ml/kg、5%碳酸氫鈉5ml/kg。如血壓上升，一般情況好轉(zhuǎn)，繼續(xù)滴人生理鹽水20ml/kg、5%葡萄糖液20ml/kg。④尿量每小時達3ml/kg，可按公式計算以0.3%氯化鉀溶液糾正低鉀血癥。⑤按公式計算補給5%碳酸氫鈉溶液糾正酸中毒。(4)應用抗生素預防或控制感染，在未明確感染菌性質(zhì)前可選用廣譜抗生素或作用偏于革蘭陰性菌的抗生素及甲硝唑（靜脈徑路）。(5)必要時給氧。(6)高熱者物理降溫。(7)休克或休克前期需用皮質(zhì)激素。氫化可的松5～l0mg/kg或地塞米松0.5mg/kg，靜脈滴注，1/6h。(8)擴血管藥物。休克期出現(xiàn)外周血管痙攣時，在補足血容量的情況下可用酚妥拉明（芐胺唑啉）或多巴胺。(9)無尿或少尿腎功能不全時，應用20%甘露醇每次5mg/kg，或呋塞米（速尿）每次0.5～lmg/kg。(10)機械性部分腸梗阻必要時可用阿托品每次0.0lmg/kg，肌注解痙。2．手術治療(1)單純解除梗阻的手術：這類手術包括粘連性腸梗阻的粘連松解、腸扭轉(zhuǎn)復位、嵌頓疝還納、腸切開取石、腸套疊手法復位、腫瘤腸段切除等。(2)腸切除吻合術：此類手術適用于腸管有器質(zhì)性病變、絞窄引起的腸壞死、分離腸連時造成較大范圍的腸損傷等，須將有病變的腸段切除吻合。(3)腸短路吻合術：當梗阻的部位切除有困難，如腫瘤向周圍組織廣泛侵犯，或是粘連廣泛難以剝離，但腸管無壞死現(xiàn)象，為解除梗阻，可分離梗阻部遠近端腸管做短路吻合，曠置梗阻部。(4)腸造口術或腸外置術：腸梗阻部位的病變復雜或患兒的情況差，不允許行復雜的手術，可在梗阻部的近端腸管做腸造口術以減壓，解除因腸管高度膨脹而帶來的生理紊亂。若患兒的情況差不能耐受切除吻合術，可將該段腸袢外置，關腹。待患兒情況好轉(zhuǎn)后再行二期腸吻合手術?！咀⒁馐马棥?．診斷腸梗阻的患兒在非手術治療過程中應密切觀察病情變化，警惕腸絞窄的發(fā)生，可疑或已確定為絞窄性腸梗阻時應及時轉(zhuǎn)為手術治療。2．對于粘連性腸梗阻在進行粘連松解時應注意保護腸壁漿肌層。例如在分離腸壁與腹膜粘連時要緊貼腹膜操作，盡量保持腸壁完整。分離粘連過程中如遇腸壁壞死時應做相應處理，包括腸切除吻合術。腸袢之間的粘連如不引起梗阻不主張做廣泛分離，一般只分離引起梗阻的粘連部分。在分離腸管之間的緊密粘連時應防止鈍性撕扯，以免造成腸管壁廣泛損傷。3．遇有嚴重粘連無法分開，可采取局部的腸管切除，端端吻合。但由于粘連實在難以切除時可考慮行梗阻上下端腸管側(cè)側(cè)吻合術，將粘連腸管予以曠置，但曠置的腸管不應過多。第六節(jié)嬰兒腸套疊【適應證】1．非手術治療適應證(l)病程不超過48h，便血不超過24h。(2)全身狀況好，無明顯脫水、酸中毒及休克表現(xiàn)，無高熱及呼吸困難者。(3)腹不脹，無壓痛及肌緊張等腹膜刺激征象者。2．手術治療適應證(l)灌腸禁忌證者。(2)灌腸復位失敗者，或有腹膜刺激征疑有腸壞死者。(3)慢性腸套疊或復發(fā)性腸套疊，疑有器質(zhì)性病變者。(4)疑為小腸型腸套疊者。【禁忌證】非手術治療禁忌證：1．病程超過48h，便血超過24h。2．全身情況不良，有高熱、脫水、精神委靡及休克等中毒癥狀者。3．腹脹明顯，腹部有明顯壓痛、肌緊張，疑有腹膜炎或疑有腸壞死者。4．立位平片顯示完全性腸梗阻者。【操作方法及程序】1．非手術治療(1)結(jié)腸注氣整復法：適用于發(fā)病24h以內(nèi)，全身情況良好、無腹膜刺激征、無嚴重腹脹者。將氣囊肛管（Foley管）置入直腸內(nèi)，用自動控制壓力儀，將壓力從8kPa(60mmHg逐漸調(diào)高，不超過12kPa(90mmHg)，見到套疊影逆行推進，由大變小直至消失，大量氣體進入回腸，提示復位成功?；純簯粼河^察，注意有無癥狀再現(xiàn)。口服藥用炭片29，6～8h后排出的糞便內(nèi)含有炭劑，證實腸道通暢。如癥狀仍未消失，應進一步檢查是否復位不完全或復發(fā)。(2)鋇劑灌腸整復法：先將盛鋇容器置于患兒水平體位以上60cm高度，將鋇劑注入直腸內(nèi)，見到套疊影后，將容器提高到90～l00cm，繼續(xù)緩慢注入鋇劑，套疊影逆行推進，變小，漸至消失，鋇劑進入回腸，提示復位成功?；純毫粼河^察處理，同結(jié)腸注氣整復法。(3)B超監(jiān)視下水壓灌腸復位法：采用生理鹽水或水溶性造影劑為介質(zhì)灌腸。復位壓力為6.65～12kPa(50～90mmHg)，注水量為300～700ml。在B超熒光屏上可見“同心圓”或“靶環(huán)”狀塊影向回盲部收縮，逐漸變小，最后通過回盲瓣突然消失，液體急速進入回腸。滿意的復位是見套入部消失，液體逆流進入小腸。2．手術治療(1)手法復位術：在全麻或硬膜外麻醉下行右下腹或右上腹橫切口，在套疊遠端腸段用擠壓手法使其整復。復位成功后務必詳細檢查是否存在病理性腸套疊起點，必要時一并處理。對復發(fā)性腸套疊手術的患兒，手法復位后如未發(fā)現(xiàn)病理起點，存在游動盲腸者可行盲腸右下腹膜外埋藏固定法，以減少復發(fā)。如闌尾有損傷，呈現(xiàn)水腫和瘀血時，可將其切除。(2)腸切除吻合術：術中見鞘部已有白色斑塊狀動脈性壞死或套入部靜脈性壞死，施行腸切除吻合術。(3)腸外置或腸造口術：當患兒存在休克，病情危重時，或腸套疊手法復位后局部血液供給情況判斷有困難時，可將腸袢兩斷端或可疑腸袢外置于腹壁外，切口全層貫穿縫合，表面敷蓋油紗保護，24～48h后，待休克糾正，病情平穩(wěn)，再行二期腸吻合術。觀察可疑腸袢循環(huán)恢復情況決定還納入腹，抑或腸切除吻合。如腸切除后患兒全身或局部循環(huán)不滿意，無法行腸吻合時，可行腸造口術。【注意事項】1．腸套疊非手術治療時結(jié)腸注氣或鋇灌腸壓力應嚴格控制，不可壓力過高，否則可能造成腸穿孔甚至危及患兒生命。2．套疊復位后應密切觀察，防止復發(fā)或遲發(fā)腸壞死。3．手術治療中采用手法復位時應用手輕柔地自套疊遠端向近端擠壓脫套。切勿牽拉套疊近端腸管以防造成套疊腸管損傷或?qū)е履c穿孔。4．術中應嚴格掌握套疊腸管切除術、腸外置或腸造口的適應證。第七節(jié)梅克爾憩室【適應證】1．其他腹部疾患手術時發(fā)現(xiàn)的無癥狀梅克爾憩室患兒。2．出現(xiàn)梅克爾憩室并發(fā)癥者?！窘勺C】如因其他腹部疾患進行手術時偶然發(fā)現(xiàn)憩室，患兒條件許可，盡可能將憩室切除，以防后患。但如進行的手術創(chuàng)傷較大、手術時間較長、患兒一般情況欠佳時不宜切除憩室，應詳細記載憩室情況，術后6～8周再行憩室切除術。【操作方法及程序】1．麻醉可選用全麻（尤其適合于腹腔鏡）及硬膜外麻醉。2．切口一般取右下腹麥克伯尼切口或橫切口。3．手術方法(1)腹腔鏡輔助下憩室探查和切除術：腹腔鏡輔助下憩室探查和切除術已逐漸推廣，此術式適用于無癥狀的梅克爾憩室及憩室合并消化道出血。(2)單純結(jié)扎、切除及荷包縫合法：適用于無并發(fā)癥的憩室，憩室類似闌尾大小，基底部不超過lcm者用此方法。(3)楔形切除術：適用于無并發(fā)癥的憩室，憩室基底部狹窄，用腸鉗楔形鉗夾后切除，腸壁做斜行吻合。（4）憩室連同附近回腸切除吻合術：適用于憩室出現(xiàn)并發(fā)癥者，如憩室所致腸套疊、腹內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、索帶纏繞壓迫、憩室炎或繼發(fā)穿孔、憩室潰瘍出血等。無癥狀的憩室基底部寬廣，直徑大于腸腔，也應行憩室及回腸切除術。【注意事項】1．表現(xiàn)為急腹癥的憩室炎有時難與急性闌尾炎或腸梗阻相鑒別，故在術中未發(fā)現(xiàn)原擬診斷的病變，應想到憩室引起的并發(fā)癥，此時應檢查距回盲部l00cm以內(nèi)回腸，以免遺漏憩室并發(fā)癥。2．腸套疊手術復位后，應仔細檢查回腸腸壁上是否有孔狀的凹陷，以免遺漏由于內(nèi)翻的憩室造成腸套疊的起點。3．處理憩室的方法除上述4種外，尚有人采用內(nèi)翻縫合法處理憩室，這種方法可能導致術后腸套疊，故應當列為禁忌。第八節(jié)小兒原發(fā)性腹膜炎【適應證】1．非手術治療原則上原發(fā)性腹膜炎以非手術治療為主。(l)癥狀、體征較輕者。(2)晚期腫瘤放化療過程中有腹水或腎病綜合征有腹水患兒合并本病者。2．手術治療(1)中毒癥狀重。(2)腹腔內(nèi)積膿液較多時。(3)經(jīng)支持治療及抗生素治療24h病情未見好轉(zhuǎn)或反而加重時。(4)不能排除有繼發(fā)性腹膜炎可能時。【禁忌證】鑒于本病以非手術治療為主，故應掌握手術的適應證，尤其對腫瘤放化療合并腹水或腎病綜合征合并大量腹水時手術更應持慎重態(tài)度。【操作方法及程序】1．非手術治療(l)支持治療。降溫、靜脈輸液、輸血或輸血漿抗休克，糾正酸堿平衡失調(diào)。(2)大劑量抗生素應用，未明確細菌性質(zhì)時首選青霉素80萬～120萬U，4～6hl次，靜滴，聯(lián)合應用氨芐西林鈉（氨芐青霉素），200mg/(kg．d)或頭孢拉定l00mg/(kg．d)，加用甲硝唑25～50mg/kg靜注，療程3d。膿液細菌培養(yǎng)藥敏試驗明確后可選用敏感抗生素。2．手術治療(1)麻醉及切口選擇?？蛇x擇全身麻醉、基礎麻醉加硬膜外麻醉或基礎麻醉加局部麻醉，切口可選擇右下腹腹直肌切口或斜切口。(2)切開腹壁各層后先吸出膿液，如無臭味，則以原發(fā)性腹膜炎可能更大。送細菌培養(yǎng)及涂片檢查，并盡量吸干膿液。(3)探查右下腹臟器，包括回腸末端、闌尾及盆腔附件等。如無器質(zhì)性病變，將臟器復原，大量生理鹽水及抗生素沖洗腹腔，并將沖洗液吸引干凈，是否同時切除闌尾應視患兒一般情況而定，手術以簡單為好。必要時右下腹可放置引流。(4)有原發(fā)炎性病灶時應盡量予以切除?！咀⒁馐马棥?．本病一般以非手術治療為主，故治療中應選用敏感抗生素，積極支持治療維持水和電解質(zhì)平衡。2．密切觀察病情，尤其注意重癥患兒，具有手術適應證時應及時手術引流。3．不能排除繼發(fā)性腹膜炎時應及時開腹探查，術中勿遺留原發(fā)病變。第九節(jié)小兒急性闌尾炎小兒闌尾切除術【適應證】1．發(fā)病在48h以內(nèi)，不論闌尾炎屬何種類型均宜手術。2．卡他性闌尾炎的臨床表現(xiàn)不夠明顯，診斷困難時，可觀察數(shù)小時，癥狀加重時應考慮手術。3．化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎、梗阻性闌尾炎均應盡早手術。4．寄生蟲引起的急性闌尾炎。5．闌尾炎穿孔并發(fā)局限性或彌漫性腹膜炎，在72h以內(nèi)中毒癥狀加重者。6．慢性闌尾炎急性發(fā)作。7．闌尾周圍膿腫經(jīng)非手術治療，炎癥消退8周以上者。8．闌尾周圍膿腫者如膿腫繼續(xù)增大，體溫不降，腹痛加重，白細胞持續(xù)升高，膿腫有破裂可能時應及時手術引流。【禁忌證】1．浸潤期、膿腫期闌尾炎，此時闌尾周圍已形成粘連或穿孑L已形成膿腫，手術可使感染擴散，炎癥粘連分離困難，可傷及其他組織與器官。2．如果施行腹腔鏡闌尾切除術時，既往下腹部有手術史，特別是有炎性疾患、嚴重心肺功能不全、膈疝、重度出血傾向、臍疝、股疝、腹壁側(cè)支循環(huán)過多者當屬禁忌。【術前準備】包括全身抗生素、禁食、禁水。晚期腹膜炎，腹脹需鼻管胃腸減壓，靜脈輸液保證水和電解質(zhì)平衡，有高熱者需降溫。出現(xiàn)早期休克癥狀時，應輸血漿等抗休克治療積極準備后手術?！静僮鞣椒俺绦颉?．開腹闌尾切除手術，以下腹橫紋偏右切口或麥克伯尼切口為佳，逐層進入腹腔后，沿結(jié)腸帶尋找闌尾，分離和結(jié)扎闌尾系膜直達闌尾根部，切除闌尾。2．處理闌尾殘端，小嬰兒闌尾殘端內(nèi)翻，有可能形成腸套疊起點，很小的殘端電灼后，用系膜掩蓋縫合即可，盲腸后位或腹膜后闌尾應行逆行切除法。腹腔鏡闌尾切除術【適應證】早期急性闌尾炎，尤其是診斷不明確、有開腹探查指征者，女孩闌尾炎術中須探查子宮及附件排除其他疾病者，肥胖兒闌尾炎常須做較大的切口才能探查。腹腔鏡闌尾切除術切口小、探查全、感染少。【禁忌證】1．患兒高熱，出現(xiàn)早期中毒性休克，病情非常嚴重時應慎用腹腔鏡手術。2．闌尾已形成周圍膿腫或已合并腸梗阻時應慎用腹腔鏡手術。【操作方法及程序】1．氣管內(nèi)插管全麻。2．選3個穿刺點，即：A點為臍緣上或下切口。做氣腹針人工氣腹和放置10mm套針做置入腹腔鏡用；B點和C點分別在下腹橫紋左右兩端放置l0mm及5mm套針做操作孔及牽引器械孔用。3．建立CO2氣腹壓力1.33kPa(l0mmHg)后，腹腔鏡及手術器械經(jīng)套管針入腹。4．確認闌尾炎后，用無創(chuàng)抓鉗牽起闌尾尖端，將闌尾系膜拉開。闌尾動脈用鈦夾鉗閉，系膜小血管電凝后切斷。分離至闌尾根部，用滑動結(jié)結(jié)扎，或另置一鈦夾鉗閉，距結(jié)扎點5mm處將闌尾切斷，電凝殘端，包埋縫合與否均可。闌尾經(jīng)套筒取出，清洗回盲部周圍的積血、積液。全腹臟器探查，依次探查肝、膽囊、肝外膽管、胃、腸系膜、盆腔。放出腹腔內(nèi)氣體，拔除套針套管縫合或不縫合切口?！咀⒁馐马棥?．術中保護切口避免污染，操作輕柔盡量減少損傷。2．闌尾系膜必須小心結(jié)扎以防止闌尾動脈出血。3．闌尾穿孔者盡量用可吸收縫線縫合切口。4．闌尾炎穿孔者腹腔內(nèi)膿液應盡可能吸凈，必要時用生理鹽水沖洗腹腔。對早期穿孔或術中穿孔者原則上不必放置腹腔引流，但如認為污染較重，膿液稠厚的局限性腹膜炎，手術操作困難，有可能發(fā)生腸瘺者應置引流。5．術后注意切口皮下感染、腹腔殘余感染、膿腫、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。6．術后早日下地活動。第十節(jié)消化道出血【適應證】1．消化道大出血經(jīng)非手術治療仍出血不止，或短時間內(nèi)反復大出血威脅生命者。2．術前排除直腸及肛門疾病引起的出血。3．對多次慢性出血致貧血不能控制，嚴重影響健康又找不到出血原因者，應擇期剖腹探查。4．對診斷明確難免再次復發(fā)出血者。5．胃腸道穿孔、壞死，絞窄性腸梗阻，腸重復畸形，梅克爾憩室等具有外科手術適應證者?！窘勺C】1．全身性內(nèi)科疾患引起的消化道出血。2．術前不排除肛門直腸疾患引起的出血。3．術前對術中出血部位、原因不能判定，手術探查應持慎重態(tài)度?！静僮鞣椒俺绦颉?．對胃腸道急性大出血分段探查造口手術步驟(1)麻醉：氣管插管全身麻醉。(2)右腹直肌切口延向劍突。提出小腸，于屈氏韌帶（Treitz韌帶）回盲瓣前，中間夾2鉗，將全部小腸分為3段。(3)提出胃，胃內(nèi)如有血，用胃鉗（長橡皮腸鉗）夾住胃體中部及幽門，胃竇部電刀切小孔插入雙腔吸引管沖洗至無血色。同時麻醉師沖洗胃管無血色證明胃無出血。(4)將幽門處鉗上移至胃竇孑L以上，雙腔管沖洗十二指腸，同時從網(wǎng)膜孔夾閉肝十二指腸韌帶，沖洗液無血色，放開十二指腸韌帶鉗，沖洗液為黃色證明十二指腸及肝膽均無出血。(5)隨時注意小腸變化及患兒血壓變化，如發(fā)現(xiàn)小腸下段膨脹明顯，探查未見憩室等病變，沖洗吸引該段腸管至無血色后，將水吸空，將此段再另夾2鉗分為3段，每段約30～40cm，沖洗上2段腸無血色。(6)同時臺下經(jīng)肛管鹽水灌腸，手術臺上監(jiān)視洗至回盲瓣，直至排出液無血色。再觀察各段情況，胃十二指腸無出血，去鉗拔管縫合胃竇切孔。(7)再觀察第1段小腸不脹，床邊透光無潰瘍，異位胰腺、血管瘤或其他腫物未見繼續(xù)出血灶。第2段小腸也不脹，同樣探查陰性，縫合切口。(8)第3段小腸中段有積血，但不脹，近段、遠段均有少量血時，切除中段，近遠段鉗夾提出腹切口下部造口，逐層關腹，第2天放開腸瘺鉗，觀察是否還有出血，在哪一瘺口端；同時可通過瘺口進行造影或內(nèi)鏡檢查，也可通過瘺口進行局部止血措施。出血問題解決后及時關瘺。2．根據(jù)可能的出血病因，決定手術途徑及切口選擇小兒外科領域的消化道出血所限于的器質(zhì)性疾病如門靜脈高壓癥、腸套疊、腸重復畸形、梅克爾憩室炎等具體手術操作方法及程序見有關章節(jié)。【注意事項】1．注意各重要器官如心、肺、肝、腎功能及機體營養(yǎng)狀況。2．術前對手術方式做充分的估計與討論，對可能的手術范圍的擴大做好各方面的準備。第十一節(jié)消化道異物食管異物取出術【適應證】食管異物確診后不能自行通過食管而到達胃內(nèi)者?！窘勺C】異物嵌入食管壁或穿透食管引起食管周圍炎癥時禁忌采用纖維食管鏡取出異物。此時應采用手術方法行食管切開或開胸術取出異物及做相應的外科處理。【操作方法及程序】1．全身麻醉，氣管內(nèi)插管。2．食管鏡檢查，既可明確診斷，又可取出異物。如遇停留在食管內(nèi)時間較長的硬性異物，應選用內(nèi)鏡特制的異物鉗鉗夾，按異物的方向及位置較輕柔地將異物取出，切忌粗暴操作。3．位于食管下部圓形硬質(zhì)異物，可用質(zhì)軟的橡皮管將異物推入胃內(nèi)，然后密切觀察，待其自行排出體外。4．異物嵌入食管壁或穿透食管應施行開放手術，可采用食管切開術或開胸術。5．切開食管后的縫合修補按食管手術常規(guī)進行處理，縱隔膿腫應行引流術。胃內(nèi)異物取出術【適應證】大部分胃內(nèi)異物可用胃鏡診斷及取出，如巨大異物或尖銳異物也可經(jīng)胃鏡確診試行胃鏡摘取?！窘勺C】1．巨大異物不能經(jīng)胃鏡取出或粉碎者不能強行經(jīng)胃鏡取出，以免造成胃壁損傷或損傷食管。2．尖銳的金屬異物不能胃鏡取出，更適于手術開放取出?！静僮鞣椒俺绦颉?．胃鏡取出異物(1)全身麻醉，食管內(nèi)插管。(2)放入胃鏡后可明視下觀察異物的位置及大小，適合胃鏡取出的異物選用相應的異物鉗取出。(3)胃鏡鉗夾取不出的異物或尖銳異物不應強行用胃鏡夾取。(4)如為柿石或棗石，無腹膜炎表現(xiàn)時，先行口服中藥消積化石治療，等待自行排出。如化石及排出不徹底或療效不佳時，也可用胃鏡碎石，并取出小塊碎石。2．手術切開取石(1)全麻，取上腹橫切口。(2)進入腹腔后檢查胃壁有無損傷，是否有胃穿孔，腹腔內(nèi)有無異物。如果胃壁完整，盡量將其提出切口外，切開胃壁取出異物。(3)逐層縫合胃壁及切口，可不放引流，如有胃壁損傷、腹膜炎，用生理鹽水沖洗干凈后酌情放煙卷引流。腸內(nèi)異物取出術【適應證】1．確定小腸異物時在無梗阻或腹痛時可以觀察，如1周仍未排出時應做進一步檢查，盡量明確異物停留的位置，如異物固定在某一部位超過1周至l0d，應當手術治療。2．小腸異物有腹痛，腹部固定性疼痛，或有腹膜刺激癥狀，疑有小腸損傷或穿孔者?！窘勺C】1．小腸異物無癥狀，1周以上尚未排出，可以觀察，不應輕易選擇手術。2．對異物不大，鈍頭細短異物，估計能自行排出者應鼓勵進食粗纖維食品，促其排出，不應選擇手術取出。3．切開腸壁能順利取出的異物，如尚未造成腸壁損傷或腹膜炎時盡量避免行腸切除吻合?！静僮鞣椒俺绦颉恳阅c內(nèi)糞石梗阻開腹排石為例。1．應用全麻或硬膜外麻醉。2．右下腹橫切口，劈開腹外斜肌及腹內(nèi)斜肌，切開腹膜，進入腹腔。3．提出含糞石的小腸，探查糞石大小及腸壁血運情況，局部腸系膜用0.5%普魯卡因（奴弗卡因）20ml浸潤，提出腸袢用溫鹽水紗布墊濕敷約l0min，使腸痙攣緩解。4．糞石梗阻近端腸管較脹，輕輕擠壓近端，使氣體進入糞石區(qū)，使糞石松動順勢推向近端遠離梗阻處。5．試捏糞石太硬如不能變形，用細針向腸內(nèi)穿人糞石中心，注射3%過氧化氫（雙氧水），使糞石崩解，再從腸外協(xié)助捏碎（捏時要避免在同一位置擠捏，以免損傷腸壁），使碎塊推人結(jié)腸。6．檢查原糞石嵌頓處腸管恢復正常，送回小腸逐層縫合腹壁。【注意事項】1．手法擠碎糞石最好選擇在腸管血運較好處，不可在糞石處擠捏或切開取石，因該處腸管受糞石壓迫后腸壁變薄，血運不良，影響愈合。2．向回盲部擠送糞石殘塊時，應將近端腸腔內(nèi)積液、積氣一并擠出，既可起到減壓作用，又能使糞石殘塊漂浮在氣液體中，減輕對腸壁的機械性損傷。3．要探查糞石遠端有無器質(zhì)性腸隔膜或狹窄，發(fā)現(xiàn)后予以相應處理。4．如切腸取石時，注意周圍用鹽水紗布保護，防止切開腸壁時腸內(nèi)容物污染腹腔。5．如果糞石嵌頓嚴重，不能在腸內(nèi)移動或腸壁已有點狀壞死現(xiàn)象，則不宜試圖捏碎或切開腸壁取石，應直接行腸糞石切除吻合術。第十二節(jié)直腸息肉直腸息肉手法摘除術【適應證】直腸息肉的蒂部細長，直腸指檢手指可觸及者?！窘勺C】1．凝血功能障礙。2．息肉為無蒂、基底部寬廣者?！静僮鞣椒俺绦颉?．術前不必灌腸，不需麻醉。如直腸壺腹內(nèi)糞便較多，妨礙檢查和操作時，可用開塞露通便。2．患兒取截石位或左側(cè)臥位。3．術者右手帶橡皮手套，手指涂液狀石蠟后伸入直腸，沿腸壁尋找息肉，息肉多位于直腸后壁。如感知息肉蒂細長，質(zhì)軟不韌，用手指末節(jié)鉤住息肉，并壓向骶骨，稍稍用力即可壓斷蒂部。取出息肉，以備病理檢查。4．術后觀察th，并再做直腸指檢。如無明顯出血，即可回家。5．部分息肉可經(jīng)手指摳出肛門，直視下行蒂部貫穿縫扎后切斷?！咀⒁馐马棥?．離斷息肉蒂應采用擠壓手法，而非“摳挖”，以免撕破蒂所附著的腸黏膜，造成多量出血。2．手法摘除息肉后，須觀察th，若發(fā)現(xiàn)出血較多時，應填人棉球或紗布條壓迫止血，出血仍不止者須電灼或縫扎止血。3．術后并發(fā)癥主要為出血。直腸息肉纖維腸鏡電灼切除術【適應證】無法用手指摘除的高位或無蒂息肉?！窘勺C】1．凝血功能障礙。2．息肉體積過大，圈套器無法套入者，屬相對禁忌證?！静僮鞣椒俺绦颉?．術前清潔灌腸，給予鎮(zhèn)靜藥和解痙藥。亦可行骶管或靜脈麻醉。2．患兒取平臥或左側(cè)臥位。3．插入鏡頭后循腔前進，如有可能，可先做全結(jié)腸檢查，了解息肉所在位置、有無多發(fā)性同類病變存在。在退鏡時施行摘除術。4．發(fā)現(xiàn)息肉后宜將息肉調(diào)整在懸垂位或向結(jié)腸近端的匍匐位，以利觀察和圈套。套入后在蒂部近息肉側(cè)將鋼絲稍收緊，應用低電流強度和短通電時間電凝，組織凝固充分后進一步收緊鋼絲，將蒂切斷。蒂較粗的息肉須兼用電凝和電切。5．檢查殘蒂有無出血，如有出血，應復電凝止血。6．術后據(jù)病情隨訪數(shù)小時至數(shù)天，如有發(fā)熱和腹痛應及時處理?！咀⒁馐马棥?．兒童結(jié)腸具壁薄、彈性好、伸縮性大的特點，鏡身推進易旋轉(zhuǎn)，電灼不當時易穿孔。2．鏡身推進應動作輕柔，應保持循腔前進，盡量避免頂壁滑行。3．宜反復鉤拉鏡身，爭取直接通過腸腔轉(zhuǎn)彎陡銳處，盡量避免帶圈推進或使用翻轉(zhuǎn)手法。4．套入息肉后應選擇離腸壁較遠處切斷蒂部，以防損傷腸壁。5．應采用低電流強度和短通電時間的參數(shù)施行電凝和電切，同時應避免在組織凝固不全的情況下過早做機械性切割，造成止血不全。6．息肉較大時，圈套困難，視野不清。應在明確圈套成功后再行電灼，以防損傷腸壁或鋼絲深嵌息肉組織內(nèi)而進退兩難。如無把握，應放棄圈套切除術。7．切下息肉后，應檢查殘蒂止血是否可靠，以防術后出血。8．術后并發(fā)癥主要為出血和腸穿孔?！ⅲ豪w維結(jié)腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡檢查及息肉摘除術的技術操作規(guī)范詳見本《規(guī)范》普通外科分冊相關章節(jié)。第十三節(jié)后天性直腸前庭瘺經(jīng)肛門直腸前庭瘺修補術【適應證】1．獲得性直腸前庭瘺、直腸大陰唇瘺和直腸舟狀窩瘺。2．年齡在1周歲以上為宜?！窘勺C】1．患急性傳染病3個月以內(nèi)者。2．腸炎、消化不良腹瀉未愈者。3．嚴重營養(yǎng)不良體弱者。4．有嚴重心、肝、腎疾病或有出、凝血機制障礙者?！静僮鞣椒俺绦颉?．宜選用骶部硬膜外阻滯麻醉，大齡兒童亦可選用鞍區(qū)阻滯麻醉。2．患兒取俯臥位，髖下墊枕，使臀部抬高。兩腿外展位。3．消毒、鋪無菌單后，術者用手指擴張肛門。肛門內(nèi)用碘仿擦拭。4．用拉鉤向兩側(cè)拉開肛管。于直腸前壁找到瘺口后，在其周邊黏膜下注入含有腎上腺素(lmg/L)的生理鹽水。5．以瘺口為中心做橫行梭形切口，切開黏膜。沿黏膜下層向切口上下游離黏膜1～2cm寬。6．將瘺口周圍黏膜游離至瘺口邊緣，將黏膜提起，緊靠瘺口邊緣結(jié)扎后，剪除多余黏膜。7．將瘺口上下肌層用1-0絲線或用可吸收縫線間斷縫合，掩埋瘺口。8．最后將切口上下黏膜緣對齊縫合。【注意事項】1．必須做好術前準備，包括服用抗生素準備腸道3d，術前l(fā)d禁食，術前清潔灌腸等。2．術后禁食3～5d，由靜脈給液及抗生素。有條件者可給予全消化道外營養(yǎng)。保持會陰部及肛門部清潔，隨時用無菌生理鹽水棉球擦拭，保持局部干燥。3．必要時可局部理療。4．本手術成功率約為95%左右。如未能一期愈合，瘺復發(fā)，可在3個月以后再行修補術。第十六節(jié)膽總管囊腫（膽管擴張癥）膽總管囊腫切除、膽道重建術【適應征】先天性膽總管囊腫是先天性膽管發(fā)育異常，多伴有胰膽管合流異常。在兒童期即引起膽管炎、胰腺炎、膽管穿孔、腹膜炎及肝硬化等病變，因此一經(jīng)確診應及時手術治療。囊腫切除、膽管重建術為最常用的手術方法。該術亦用作曾行囊腫引流術的二期手術。【禁忌證】因嚴重膽道感染、黃疸、肝功能嚴重受損、術中出血劇烈、囊腫極度脆弱難以剝離、囊腫穿孔和膽汁性腹膜炎而不能耐受復雜手術者，不宜做該手術?！拘g前準備】1．患兒全身狀態(tài)較好，無并發(fā)癥時，不必做特殊準備即可施行手術。2．術前常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血清及尿淀粉酶。3．出現(xiàn)貧血或低蛋白血癥者，術前應予糾正。有黃疸、肝功能和凝血功能受損者，應給予維生素K及保肝治療。4．術日晨禁食，置胃腸減壓管，并灌腸。5．膽總管囊腫伴有輕度感染時，用廣譜抗生素控制后1～2周，即可行該手術。如感染和梗阻癥狀不能控制，應視病情不失時機地施行該手術或做囊腫造口術?！静僮鞣椒俺绦颉?．多選用氣管內(nèi)插管麻醉，取仰臥位，右季肋區(qū)墊高。2．做右上腹橫切口或肋緣下斜切口。3．探查囊腫、肝臟，抽取膽汁測淀粉酶，并做細菌培養(yǎng)，可做肝活檢。4．切除膽囊和囊腫。顯露囊腫，在十二指腸上緣處穿刺確認囊腫后切開，吸出膽汁，探查膽囊、肝左管、肝右管及膽總管遠端開口位置與直徑。根據(jù)囊腫水腫和出血情況，沿囊壁全層或內(nèi)層剝離，剝離面妥善止血。先剝離前壁，然后繼續(xù)向側(cè)壁和后壁剝離，直至囊腫的一周均游離。顯露胰頭后方的膽總管遠端狹窄部，從囊腔內(nèi)插入探針或探條，了解狹窄段的長度和直徑。亦可行術中造影，顯示胰膽管合流情況。游離近狹窄部后將其切斷，縫閉斷端。繼續(xù)剝離囊腫上部，在左右肝管匯合處下方切斷肝總管，將囊腫和膽囊一并切除。5．膽道重建。膽道重建包括肝總管空腸(Roux-Y)吻合術和空腸間置肝總管十二指腸吻合術，前者較常用。如采用肝總管空腸Roux-Y吻合術，于屈氏韌帶（Treitz韌帶）下15～20cm處切斷空腸升支從橫結(jié)腸后引至肝下。用可吸收縫線行肝總管與空腸端端或端側(cè)吻合。在距肝總管空腸吻合口25～50cm處行空腸、空腸端側(cè)吻合。如采用空腸間置肝總管十二指腸吻合術，于屈氏韌帶（Treitz韌帶）15～20cm處切取長10～30cm帶血管蒂空腸段，并從橫結(jié)腸后引至肝下?？漳c段近端與肝總管行端端或端側(cè)吻合，其遠端與十二指腸降部前外側(cè)壁行端側(cè)吻合。重建空腸連續(xù)性。為防止術后反流，可做各種抗反流裝置。．膽道重建完成后，在肝總管空腸吻合口附近置引流物，戳創(chuàng)引出腹腔。【術后處理】1．術后禁食、持續(xù)胃腸減壓，待腸蠕動恢復后停止胃腸減壓，術后72h可開始給流質(zhì)飲食．4～5d后可進半流質(zhì)飲食。2．每天觀察腹腔引流液性質(zhì)與量，如無特殊，可在術后3～5d拔出引流管。如有少量膽汁漏出，應適當延長腹腔引流管的留置時間。3．術后繼續(xù)應用廣譜抗生素控制感染。有肝臟損害者，應保肝治療，給予維生素B、維生素C、維生素K等。4．如出現(xiàn)上腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀，多為食物反流及膽管上行感染所致，應禁食，聯(lián)合運用廣譜抗生素，輔以消炎利膽的中藥制劑?！咀⒁馐马棥?．應在剝離膽囊、膽總管囊腫前抽取膽汁送各項檢查，以免混有血液，影響檢測結(jié)果。2．剝離囊腫時，應根據(jù)具體情況正確選擇剝離平面，以減少出血、避免損傷。剝離囊腫后內(nèi)側(cè)壁時，尤其應避免損傷門靜脈。剝離面應妥善止血。3．游離切斷膽總管遠端時，應仔細辨認有無胰管開口，以免誤傷。4．肝總管空腸Roux-Y吻合術的空腸升（肝）支要有足夠長度，可減少食物的反流。應注意空腸升支的血供，與肝總管的吻合不應有張力。5．如肝總管有狹窄環(huán)，應在與空腸吻合前行肝總管成形，消除狹窄。6．如肝總管擴張不明顯，但經(jīng)造影和膽汁淀粉酶測定證實伴有胰膽合流異常，結(jié)合臨床上反復出現(xiàn)膽