呼吸內(nèi)科急性呼吸衰竭診療規(guī)范

呼吸內(nèi)科急性呼吸衰竭診療規(guī)范【診斷】（一）病史多有支氣管、肺、胸膜、肺血管、心臟、神經(jīng)肌肉或嚴(yán)重器質(zhì)疾病史。（二）癥狀和體征除原發(fā)病癥狀外主要為缺氧和二氧化碳潴留的表現(xiàn)：1.呼吸困難是呼吸衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。較早表現(xiàn)為呼吸頻率增快，病情加重出現(xiàn)呼吸困難，輔助呼吸肌活動(dòng)加強(qiáng)，如三凹征。中樞性疾病或中樞神經(jīng)抑制性藥物所致的呼吸衰竭，表現(xiàn)為呼吸節(jié)律改變，如陳-施呼吸、比奧呼吸等。2.發(fā)紺是缺氧的典型表現(xiàn)。嚴(yán)重休克等原因引起末梢循環(huán)障礙的患者，即使動(dòng)脈血氧分壓尚正常，也可出現(xiàn)發(fā)紺，稱作外周性發(fā)紺。而真正由于動(dòng)脈血氧飽和度降低引起的發(fā)紺，稱作中央性發(fā)紺。3.精神神經(jīng)癥狀急性缺氧可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、躁狂、昏迷、抽搐等癥狀。4.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)多數(shù)患者有心動(dòng)過速；嚴(yán)重低氧血癥、酸中毒可引起心肌損害，亦可引起周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常、心搏停止。5.消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭對(duì)肝、腎功能都有影響，部分病例可出現(xiàn)AST與血漿尿素氮升高；個(gè)別病例可出現(xiàn)尿蛋白、紅細(xì)胞和管型。因胃腸道粘膜屏障功能損傷，導(dǎo)致胃腸道粘膜充血水腫、糜爛滲血或應(yīng)激性潰瘍，引起上消化道出血。（三）輔助檢查：1．動(dòng)脈血?dú)夥治龊粑ソ叩脑\斷標(biāo)準(zhǔn)是在海平面、標(biāo)準(zhǔn)大氣壓、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，PaO2＜60mmHg，伴或不伴PaCO2＞50mmHg，單純PaO2＜60mmHg為I型呼吸衰竭；若伴有PaCO2＞50mmHg，則為Ⅱ型呼吸衰竭。2．肺功能檢測(cè)盡管在某些重癥患者，肺功能檢測(cè)受到限制，但肺功能檢測(cè)有助于判斷原發(fā)疾病的種類和嚴(yán)重程度。3．胸部影像學(xué)檢查包括普通X線胸片、胸部CT和放射性核素肺通氣/灌注掃描等，有助于分析引起呼吸衰竭的原因。【治療】（一）)保持呼吸道通暢方法有：①若患者昏迷應(yīng)使其處于仰臥位，頭后仰，托起下頜并將口打開；②清除氣道內(nèi)分泌物及異物；③若以上方法不能奏效，必要時(shí)應(yīng)建立人工氣道。人工氣道的建立一般有三種方法，即簡(jiǎn)便人工氣道、氣管插管及氣管切開。簡(jiǎn)便人工氣道主要有口咽通氣道、鼻咽通氣道和喉罩，是氣管內(nèi)導(dǎo)管的臨時(shí)替代方式，待病情允許后再行氣管插管或切開。若有支氣管痙攣積極予支氣管擴(kuò)張藥，可選β2腎上腺素受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥、糖皮質(zhì)激素或茶堿類藥物等。在急性呼吸衰竭時(shí)，主要經(jīng)靜脈給藥。（二）氧療確定吸氧濃度的原則是保證PaO2迅速提高到60mmHg或SpO2達(dá)90%以上的前提下，盡量減低吸氧濃度。I型呼吸衰竭的主要問題為氧合功能障礙而通氣功能基本正常，較高濃度(＞35%)給氧可以迅速緩解低氧血癥而不會(huì)引起CO2潴留。對(duì)于伴有高碳酸血癥的急性呼吸衰竭，往往需要低濃度給氧。（三）增加通氣量、改善CO2潴留1.呼吸興奮劑主要適用于以中樞抑制為主、通氣量不足引起的呼吸衰竭，對(duì)以肺炎、肺水腫、彌漫性肺纖維化等病變引起的以肺換氣功能障礙為主所導(dǎo)致的呼吸衰竭患者不宜使用。常用的藥物有尼可剎米和洛貝林，近年來(lái)多用多沙普侖替代，該藥對(duì)鎮(zhèn)靜催眠藥過量引起的呼吸抑制和COPD并發(fā)急性呼吸衰竭有顯著的呼吸興奮效果。2．機(jī)械通氣當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重的通氣和(或)換氣功能障礙時(shí)，以人工輔助通氣裝置來(lái)改善通氣和(或)換氣功能，即為機(jī)械通氣。近年無(wú)創(chuàng)正壓通氣用于急性呼吸衰竭己取得良好效果。但患者應(yīng)具備以下基本條件；①能夠配合治療；②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；③不需要?dú)夤懿骞鼙Ｗo(hù)(即患者無(wú)誤吸、嚴(yán)重消化道出血、氣道分泌物過多且排痰不利等情況)；④無(wú)影響使用鼻/面罩的面部創(chuàng)傷；⑤能夠耐受鼻/面罩。急性呼衰患者昏迷逐漸加深，呼吸不規(guī)則或出現(xiàn)暫停，呼吸道分泌物增多，咳嗽和吞咽反射明顯減弱或消失時(shí)，應(yīng)行氣管插管使用機(jī)械通氣。（四）病因治療在解決呼吸衰竭