讀片之胃腸道穿孔CT定位診斷思路與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)課件

胃腸道穿孔CT定位探索翟亞楠經(jīng)驗(yàn)總結(jié)胃腸道穿孔CT定位探索翟亞楠經(jīng)驗(yàn)總結(jié)1原因潰瘍外傷炎癥腫瘤原因潰瘍2病理胃十二指腸潰瘍穿孔前壁穿孔多見(jiàn)，其內(nèi)氣體和內(nèi)容物流入腹腔，造成氣腹和急性腹膜炎慢性穿孔多發(fā)生在后壁，穿透前漿膜與附近組織器官粘連，內(nèi)容物不流入腹腔病理胃十二指腸潰瘍穿孔34/156病理小腸穿孔小腸腸曲彼此緊靠，穿孔后纖維蛋白沉著、腸管粘連而很快被封閉，故小腸內(nèi)容物流出很少，也很少造成氣腹。結(jié)腸穿孔腸內(nèi)容物隨大量氣體流入腹腔，導(dǎo)致氣腹和局限性或全腹膜炎。4/156病理小腸穿孔45/156臨床表現(xiàn)臨床上起病急，持續(xù)性上腹劇痛，很快延及全腹，腹肌緊張，全腹壓痛等腹膜刺激癥狀。5/156臨床表現(xiàn)臨床上起病急，持續(xù)性上腹劇痛，很快延及全腹5X線表現(xiàn)氣腹腹水腹脂線異常麻痹性腸脹氣X線表現(xiàn)氣腹6X線表現(xiàn)氣腹——診斷本癥的重要征象，非直接征象排除非胃腸穿孔所致之氣腹（術(shù)后）可診斷胃腸穿孔，但無(wú)法定位未見(jiàn)氣腹不能排除胃腸穿孔X線表現(xiàn)氣腹——診斷本癥的重要征象，非直接征象7MSCT1.能顯示X線未能發(fā)現(xiàn)的少量游離氣體2.有助于定位診斷及病因診斷MSCT1.能顯示X線未能發(fā)現(xiàn)的少量游離氣體8后處理技術(shù)MPR3D游標(biāo)窗寬500～600Hu窗位-100～-120Hu目的：區(qū)分脂肪、空氣密度，提高游離氣體（小氣泡）的顯示能力。后處理技術(shù)MPR9MSCT表現(xiàn)直接征象：空腔臟器壁連續(xù)性中斷（伴或不伴內(nèi)容物外溢）（發(fā)現(xiàn)率20%）受多種因素影響：掃描層厚、是否增強(qiáng)及多平面重建、穿孔的部位及大小、呼吸偽影以及胃腸道蠕動(dòng)等等文獻(xiàn)對(duì)于空腔臟器穿孔破口的CT顯示率普遍較低MSCT表現(xiàn)直接征象：空腔臟器壁連續(xù)性中斷（伴或不伴內(nèi)容物外10讀片之胃腸道穿孔CT定位診斷思路與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)課件11MSCT表現(xiàn)間接征象：1.腹腔游離氣體，小氣泡征（53.3％），2.胃腸道壁節(jié)段性增厚（61.6％）3.脂肪間筋膜增厚條索影（71.6％）4.腹腔積液MSCT表現(xiàn)間接征象：12穿孔定位的診斷思路

（1）首要步驟是腹腔游離氣體的檢出，應(yīng)仔細(xì)觀察CT薄層（1.5mm）圖像，因?yàn)楹芏嗟木窒扌郧煌庑馀菡餍枰诒訄D像才能顯示清晰，常規(guī)層厚（5～7mm）圖像往往會(huì)漏診，薄層掃描、合理的窗寬窗位能提高少量腹腔游離氣體的檢出率，減少漏診率。當(dāng)然發(fā)現(xiàn)氣腹不等于就是穿孔所致，應(yīng)詳細(xì)了解病史，排除其他原因所致。穿孔定位的診斷思路

（1）首要步驟是腹腔游離氣體的檢出，應(yīng)13（2）對(duì)一些間接征象（胃腸道壁節(jié)段性增厚、局限性腔外小氣泡征、胃腸道壁周脂肪間筋膜增厚條索影）進(jìn)行多平面任意重組，尋找破口，對(duì)一些比較大的穿孔，多平面任意重組可以比較直觀地確定穿孔的大致部位。（2）對(duì)一些間接征象（胃腸道壁節(jié)段性增厚、局限性腔外小氣泡征14（3）腹腔游離氣體的多少也是判斷穿孔部位的一個(gè)要點(diǎn)。胃十二指腸球部、結(jié)腸含氣較多，所以出現(xiàn)大量游離氣體時(shí)，應(yīng)首先懷疑胃十二指腸球部穿孔，其次是結(jié)腸破裂穿孔，有腸梗阻除外。（3）腹腔游離氣體的多少也是判斷穿孔部位的一個(gè)要點(diǎn)。胃十二指15（4）腹腔游離氣體量少時(shí)，則仔細(xì)尋找局限性腔外小氣泡征（53.3％），依據(jù)小氣泡征的分布來(lái)判斷穿孔部位（準(zhǔn)確率96.8％）。如：闌尾穿孔在闌尾周圍發(fā)現(xiàn)小氣泡；子宮穿孔可在子宮旁發(fā)現(xiàn)小氣泡；十二指腸球后穿孔及乙狀結(jié)腸穿孔可在腹膜后發(fā)現(xiàn)小氣泡；升降結(jié)腸穿孔在結(jié)腸旁溝周圍發(fā)現(xiàn)小氣泡；空回腸穿孔可在小腸系膜部位發(fā)現(xiàn)小氣泡。（4）腹腔游離氣體量少時(shí)，則仔細(xì)尋找局限性腔外小氣泡征（5316（5）在病情許可的情況下，增強(qiáng)掃描不但有利于破口的顯示，還有助于空腔臟器穿孔的病因診斷。（5）在病情許可的情況下，增強(qiáng)掃描不但有利于破口的顯示，還有17鑒別腹腔內(nèi)的氣體多種來(lái)源①來(lái)自胃腸道:例如胃十二指腸潰瘍和腫瘤穿孔，創(chuàng)傷，內(nèi)鏡、灌腸等引起的穿孔，腸氣囊癥，腸道炎癥，異物穿孔，術(shù)后漏出，胃腸過(guò)度膨脹等；②經(jīng)過(guò)腹膜:手術(shù)后、腹腔鏡、穿刺、活檢、膀胱醫(yī)源性破裂等；③來(lái)自胸部:氣胸、氣縱隔、插管，肺泡內(nèi)壓力增加，支氣管胸膜瘺等；④來(lái)自女性生殖道器官:婦科檢查和治療，產(chǎn)后，運(yùn)動(dòng)等。特別是腹部穿刺術(shù)后患者，常有肝上間隙小氣泡影，診斷時(shí)需結(jié)合臨床。鑒別腹腔內(nèi)的氣體多種來(lái)源18穿孔不一定有游離氣體出現(xiàn)！由于穿孔破口過(guò)小、腸管本身含氣少、腹膜的包裹吸收以及患者穿孔至CT檢查的時(shí)間間隔過(guò)長(zhǎng)，有可能部分空腔臟器穿孔CT未發(fā)現(xiàn)游離氣體穿孔不一定有游離氣體出現(xiàn)！由于穿孔破口過(guò)小、腸管本身含氣少、19總結(jié)詳細(xì)了解臨床病史仔細(xì)觀察薄層圖片合理應(yīng)用窗寬窗位發(fā)現(xiàn)腔外小氣泡征多平面重組顯示破口適當(dāng)?shù)腃T增強(qiáng)掃描總結(jié)詳細(xì)了解臨床病史20與胃小彎和胃大彎相連的雙層腹膜皺襞，包括：

小網(wǎng)膜

lesseromentum

大網(wǎng)膜

greateromentum

網(wǎng)膜囊

omentalbursa網(wǎng)膜omentum肝胃韌帶肝十二指腸韌帶與胃小彎和胃大彎相連的雙層腹膜皺襞，包括：網(wǎng)膜ome21小網(wǎng)膜小網(wǎng)膜22大網(wǎng)膜

大網(wǎng)膜23網(wǎng)膜囊網(wǎng)膜囊的位置、境界與交通

（網(wǎng)膜囊是位于小網(wǎng)膜和胃后方的扁窄間隙，文稱小腹膜腔。網(wǎng)膜囊上壁為肝尾葉及膈下方的腹膜，下壁為大網(wǎng)膜的前、后葉返折部，前壁由上而下依次為小網(wǎng)膜、胃后壁腹膜和大網(wǎng)膜前葉，后壁由下而上依次為大網(wǎng)膜后葉、橫結(jié)腸及其系膜以及覆蓋胰、左腎、左腎上腺等處的腹膜，左側(cè)壁為脾、胃脾韌帶和脾腎韌帶。網(wǎng)膜囊右側(cè)借網(wǎng)膜孔與腹膜腔其余部分相通。網(wǎng)膜囊網(wǎng)膜囊的位置、境界與交通24讀片之胃腸道穿孔CT定位診斷思路與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)課件25網(wǎng)膜囊和網(wǎng)膜囊孔網(wǎng)膜囊和網(wǎng)膜囊孔26網(wǎng)膜囊網(wǎng)膜囊27胃腸道穿孔CT定位探索翟亞楠經(jīng)驗(yàn)總結(jié)胃腸道穿孔CT定位探索翟亞楠經(jīng)驗(yàn)總結(jié)28原因潰瘍外傷炎癥腫瘤原因潰瘍29病理胃十二指腸潰瘍穿孔前壁穿孔多見(jiàn)，其內(nèi)氣體和內(nèi)容物流入腹腔，造成氣腹和急性腹膜炎慢性穿孔多發(fā)生在后壁，穿透前漿膜與附近組織器官粘連，內(nèi)容物不流入腹腔病理胃十二指腸潰瘍穿孔3031/156病理小腸穿孔小腸腸曲彼此緊靠，穿孔后纖維蛋白沉著、腸管粘連而很快被封閉，故小腸內(nèi)容物流出很少，也很少造成氣腹。結(jié)腸穿孔腸內(nèi)容物隨大量氣體流入腹腔，導(dǎo)致氣腹和局限性或全腹膜炎。4/156病理小腸穿孔3132/156臨床表現(xiàn)臨床上起病急，持續(xù)性上腹劇痛，很快延及全腹，腹肌緊張，全腹壓痛等腹膜刺激癥狀。5/156臨床表現(xiàn)臨床上起病急，持續(xù)性上腹劇痛，很快延及全腹32X線表現(xiàn)氣腹腹水腹脂線異常麻痹性腸脹氣X線表現(xiàn)氣腹33X線表現(xiàn)氣腹——診斷本癥的重要征象，非直接征象排除非胃腸穿孔所致之氣腹（術(shù)后）可診斷胃腸穿孔，但無(wú)法定位未見(jiàn)氣腹不能排除胃腸穿孔X線表現(xiàn)氣腹——診斷本癥的重要征象，非直接征象34MSCT1.能顯示X線未能發(fā)現(xiàn)的少量游離氣體2.有助于定位診斷及病因診斷MSCT1.能顯示X線未能發(fā)現(xiàn)的少量游離氣體35后處理技術(shù)MPR3D游標(biāo)窗寬500～600Hu窗位-100～-120Hu目的：區(qū)分脂肪、空氣密度，提高游離氣體（小氣泡）的顯示能力。后處理技術(shù)MPR36MSCT表現(xiàn)直接征象：空腔臟器壁連續(xù)性中斷（伴或不伴內(nèi)容物外溢）（發(fā)現(xiàn)率20%）受多種因素影響：掃描層厚、是否增強(qiáng)及多平面重建、穿孔的部位及大小、呼吸偽影以及胃腸道蠕動(dòng)等等文獻(xiàn)對(duì)于空腔臟器穿孔破口的CT顯示率普遍較低MSCT表現(xiàn)直接征象：空腔臟器壁連續(xù)性中斷（伴或不伴內(nèi)容物外37讀片之胃腸道穿孔CT定位診斷思路與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)課件38MSCT表現(xiàn)間接征象：1.腹腔游離氣體，小氣泡征（53.3％），2.胃腸道壁節(jié)段性增厚（61.6％）3.脂肪間筋膜增厚條索影（71.6％）4.腹腔積液MSCT表現(xiàn)間接征象：39穿孔定位的診斷思路

（1）首要步驟是腹腔游離氣體的檢出，應(yīng)仔細(xì)觀察CT薄層（1.5mm）圖像，因?yàn)楹芏嗟木窒扌郧煌庑馀菡餍枰诒訄D像才能顯示清晰，常規(guī)層厚（5～7mm）圖像往往會(huì)漏診，薄層掃描、合理的窗寬窗位能提高少量腹腔游離氣體的檢出率，減少漏診率。當(dāng)然發(fā)現(xiàn)氣腹不等于就是穿孔所致，應(yīng)詳細(xì)了解病史，排除其他原因所致。穿孔定位的診斷思路

（1）首要步驟是腹腔游離氣體的檢出，應(yīng)40（2）對(duì)一些間接征象（胃腸道壁節(jié)段性增厚、局限性腔外小氣泡征、胃腸道壁周脂肪間筋膜增厚條索影）進(jìn)行多平面任意重組，尋找破口，對(duì)一些比較大的穿孔，多平面任意重組可以比較直觀地確定穿孔的大致部位。（2）對(duì)一些間接征象（胃腸道壁節(jié)段性增厚、局限性腔外小氣泡征41（3）腹腔游離氣體的多少也是判斷穿孔部位的一個(gè)要點(diǎn)。胃十二指腸球部、結(jié)腸含氣較多，所以出現(xiàn)大量游離氣體時(shí)，應(yīng)首先懷疑胃十二指腸球部穿孔，其次是結(jié)腸破裂穿孔，有腸梗阻除外。（3）腹腔游離氣體的多少也是判斷穿孔部位的一個(gè)要點(diǎn)。胃十二指42（4）腹腔游離氣體量少時(shí)，則仔細(xì)尋找局限性腔外小氣泡征（53.3％），依據(jù)小氣泡征的分布來(lái)判斷穿孔部位（準(zhǔn)確率96.8％）。如：闌尾穿孔在闌尾周圍發(fā)現(xiàn)小氣泡；子宮穿孔可在子宮旁發(fā)現(xiàn)小氣泡；十二指腸球后穿孔及乙狀結(jié)腸穿孔可在腹膜后發(fā)現(xiàn)小氣泡；升降結(jié)腸穿孔在結(jié)腸旁溝周圍發(fā)現(xiàn)小氣泡；空回腸穿孔可在小腸系膜部位發(fā)現(xiàn)小氣泡。（4）腹腔游離氣體量少時(shí)，則仔細(xì)尋找局限性腔外小氣泡征（5343（5）在病情許可的情況下，增強(qiáng)掃描不但有利于破口的顯示，還有助于空腔臟器穿孔的病因診斷。（5）在病情許可的情況下，增強(qiáng)掃描不但有利于破口的顯示，還有44鑒別腹腔內(nèi)的氣體多種來(lái)源①來(lái)自胃腸道:例如胃十二指腸潰瘍和腫瘤穿孔，創(chuàng)傷，內(nèi)鏡、灌腸等引起的穿孔，腸氣囊癥，腸道炎癥，異物穿孔，術(shù)后漏出，胃腸過(guò)度膨脹等；②經(jīng)過(guò)腹膜:手術(shù)后、腹腔鏡、穿刺、活檢、膀胱醫(yī)源性破裂等；③來(lái)自胸部:氣胸、氣縱隔、插管，肺泡內(nèi)壓力增加，支氣管胸膜瘺等；④來(lái)自女性生殖道器官:婦科檢查和治療，產(chǎn)后，運(yùn)動(dòng)等。特別是腹部穿刺術(shù)后患者，常有肝上間隙小氣泡影，診斷時(shí)需結(jié)合臨床。鑒別腹腔內(nèi)的氣體多種來(lái)源45穿孔不一定有游離氣體出現(xiàn)！由于穿孔破口過(guò)小、腸管本身含氣少、腹膜的包裹吸收以及患者穿孔至CT檢查的時(shí)間間隔過(guò)長(zhǎng)，有可能部分空腔臟器穿孔CT未發(fā)現(xiàn)游離氣體穿孔不一定有游離氣體出現(xiàn)！由于穿孔破口過(guò)小、腸管本身含氣少、46總結(jié)詳細(xì)了解臨床病史仔細(xì)觀察薄層圖片合理應(yīng)用窗寬窗位發(fā)現(xiàn)腔外小氣泡征多平面重組顯示破口適當(dāng)?shù)腃T增強(qiáng)掃描總結(jié)詳細(xì)了解臨床病史47與胃小彎和胃大彎相連的雙層腹膜皺襞，包括：

小網(wǎng)膜

lesseromentum

大網(wǎng)膜

greateromentum

網(wǎng)膜囊

omentalbursa網(wǎng)膜omentum肝胃韌帶肝十二指腸韌帶與胃小彎和胃大彎相連的雙層腹膜皺襞，包括：網(wǎng)膜ome48小網(wǎng)膜小網(wǎng)膜49大網(wǎng)膜

大網(wǎng)膜50網(wǎng)膜囊網(wǎng)膜囊的位置、境界