★人工氣道的建立與管理課件

氣道的組成與生理功能人工氣道的管理方法非計(jì)劃拔管的預(yù)防與處理氣道的組成與生理功能氣道的組成及主要生理意義口鼻溫濕、濾過清潔、共鳴、反射、嗅覺咽喉吞咽、呼吸和發(fā)音，調(diào)節(jié)中耳氣壓功能正常呼吸必經(jīng)之路、發(fā)音器官、溫潤作用氣道的組成及主要生理意義口鼻氣道的組成及主要生理意義氣管、支氣管呼吸時(shí)氣管可以擴(kuò)大或縮小氣管在其下端分叉處比較固定，其余部分較易活動(dòng)，可隨頭部伸仰、頸部轉(zhuǎn)動(dòng)、吞咽、呼吸等動(dòng)作而變換位置。氣道的組成及主要生理意義氣管、支氣管氣道管理的適應(yīng)癥氣道阻塞窒息急性創(chuàng)傷昏迷嚴(yán)重頸部創(chuàng)傷心肺功能不穩(wěn)定嚴(yán)重氣管痙攣嚴(yán)重過敏性反應(yīng)肺水腫鎮(zhèn)靜、麻醉藥物的作用氣道異物誤吸、存在誤吸危險(xiǎn)非計(jì)劃性拔管需保持氣道通暢，進(jìn)行有效通氣；需進(jìn)行氣道保護(hù)氣道管理的適應(yīng)癥氣道阻塞嚴(yán)重過敏性反應(yīng)需保持氣道通暢，進(jìn)行有氣道管理技術(shù)應(yīng)用的有效性，直接影響呼吸支持治療的效果護(hù)士和醫(yī)生均應(yīng)熟練掌握氣道管理技術(shù)重要性氣道管理技術(shù)應(yīng)用的有效性，直接影響呼吸重要性氣道管理方法氣道評(píng)估氣道管理工具的種類及其應(yīng)用基本氣道管理工具高級(jí)氣道管理工具氣道管理技術(shù)人工氣道管理氣道吸引技術(shù)氣道管理的并發(fā)癥及其預(yù)防氣道管理方法氣道評(píng)估氣道評(píng)估診斷呼吸狀況氣道保護(hù)能力氣道阻塞程度皮膚粘膜損傷所需干預(yù)措施氣道評(píng)估診斷基本氣道工具體位，開放氣道(Head&jawpositioning)口咽通氣道(OropharyngealAirway)鼻咽通氣道(NasopharyngealAirway)喉周通氣道（CobraPerilaryngealAirway，CobraPLA）喉罩導(dǎo)氣管(LMA)氣道管理工具高級(jí)氣道工具聯(lián)合氣管插管(combitube)氣管內(nèi)導(dǎo)管Endotrachealtube氣管切開套管Tracheostomytube環(huán)甲膜穿刺針criothyroidotomy基本氣道工具氣道管理工具高級(jí)氣道工具基本氣道工具--體位，手法開放氣道HeadTilt-ChinLift仰頭抬頦JawThrust雙手舉頜

基本氣道工具--體位，手法開放氣道HeadTilt-Chi基本氣道工具--口咽通氣道防止舌后墜阻塞呼吸道預(yù)防病人咬傷舌頭使用方法基本氣道工具--口咽通氣道防止舌后墜阻塞呼吸道使用方法多功能口咽通氣道多功能口咽通氣道保護(hù)上氣道，以防止被松弛舌頭所阻塞基本氣道工具—鼻咽通氣道保護(hù)上氣道，以防止被松弛舌頭所阻塞基本氣道工具—鼻咽通氣道不能完全保證氣道通暢可能使氣道阻塞加重患者清醒時(shí)難以耐受不能防止誤吸不能保證正壓通氣鼻出血粘膜損傷引起潰瘍、感染口、鼻咽氣道工具缺點(diǎn)不能完全保證氣道通暢口、鼻咽氣道工具缺點(diǎn)高級(jí)氣道工具--氣管內(nèi)導(dǎo)管高級(jí)氣道工具--氣管內(nèi)導(dǎo)管高級(jí)氣道工具--氣管內(nèi)導(dǎo)管保持氣道通暢維持有效通氣、氧合進(jìn)行適當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣氣道保護(hù)高級(jí)氣道工具--氣管內(nèi)導(dǎo)管保持氣道通暢氣管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)用—?dú)夤懿骞芎螘r(shí)行氣管插管氣管插管的方法氣管插管位置的確定氣管插管的固定氣管插管的管理氣管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)用—?dú)夤懿骞芎螘r(shí)行氣管插管氣管插管的適應(yīng)癥無自主呼吸完全或不完全上氣道梗阻非計(jì)劃性拔管后病人自主呼吸不能維持正常氧合難以控制的上氣道出血昏迷，有增加顱內(nèi)壓的危險(xiǎn)嚴(yán)重肺部感染急性咽喉水腫嚴(yán)重扁桃體肥大缺乏氣道保護(hù)性反射大咯血?dú)夤懿骞艿倪m應(yīng)癥無自主呼吸嚴(yán)重肺部感染病人體位：仰臥位，小枕墊于枕下，頭后仰適當(dāng)鎮(zhèn)靜預(yù)充氧知情同意醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備喉鏡、合適型號(hào)氣管內(nèi)導(dǎo)管壓墊、導(dǎo)引內(nèi)芯10ml注射器、潤滑劑負(fù)壓吸引裝置、簡易呼氣器氣管插管方法-準(zhǔn)備病人用物準(zhǔn)備氣管插管方法-準(zhǔn)備病人插管者配合2配合1搶救車配合3監(jiān)護(hù)儀配合1---協(xié)助建立人工氣道配合2---其他工作配合3---治療護(hù)士氣管插管方法-人員位置病插管者配合2配合1搶救車配合3監(jiān)護(hù)儀配合1氣管插管方法-人氣管插管方法檢查準(zhǔn)備情況清除口鼻腔分泌物喉鏡直視下放置氣管內(nèi)導(dǎo)管環(huán)狀軟骨壓迫法確定導(dǎo)管位置妥善固定再次確定氣管插管合適位置氣管插管方法-程序氣管插管方法檢查準(zhǔn)備情況氣管插管方法-程序環(huán)狀軟骨壓迫法使氣管后墜向后壓住食道開口減輕胃脹氣，胃內(nèi)容物返流的危險(xiǎn)更好暴露聲門環(huán)狀軟骨壓迫法使氣管后墜向后壓住食道開口氣管插管位置確定插管后勿直接連接呼吸機(jī)首先連接簡易呼吸器行人工通氣第一次送氣量不超過500ml，持續(xù)2秒，將聽診器置于劍突下，聽氣過水聲若未聞氣過水聲，可見胸廓擴(kuò)張，則繼續(xù)簡易人工通氣，將聽診器分別置于雙肺上區(qū)、雙肺中區(qū)、肺下區(qū)確認(rèn)有無呼吸音如果對(duì)導(dǎo)管位置仍有疑問，通過喉鏡觀察導(dǎo)管是否通過聲門ETCO2、纖維氣管鏡、X拍片氣管插管位置確定插管后勿直接連接呼吸機(jī)導(dǎo)管尖端距隆突2-4CM氣管插管合適位置導(dǎo)管尖端距隆突2-4CM氣管插管合適位置氣管插管優(yōu)點(diǎn)時(shí)限一般不超過3周可進(jìn)行無菌氣道吸引首選經(jīng)口氣管插管氣管插管缺點(diǎn)病人需要鎮(zhèn)靜或肢體約束病人不可以言語交流氣管插管優(yōu)點(diǎn)時(shí)限一般不超過3周氣管插管缺點(diǎn)病人需要鎮(zhèn)靜或肢體高級(jí)氣道工具--氣管切開套管高級(jí)氣道工具--氣管切開套管氣管切開套管使用—?dú)夤芮虚_氣管切開方法常規(guī)外科氣管切開術(shù)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)（纖維支氣管鏡引導(dǎo)）適應(yīng)癥預(yù)期或需較長時(shí)間機(jī)械通氣咽喉狹窄或阻塞無法行氣管插管病情危重，預(yù)防性氣管切開下呼吸道分泌物較多，清除無效氣管切開套管使用—?dú)夤芮虚_氣管切開方法氣管切開優(yōu)點(diǎn)提高病人舒適預(yù)防喉損傷有效的護(hù)理（氣道內(nèi)吸引、口腔護(hù)理）提高病人的交流溝通能力提供更安全的人工氣道減少氣道阻力長期機(jī)械通氣氣管切開并發(fā)癥出血?dú)庑仄は職饽[空氣栓塞切口感染氣道梗阻氣管食管瘺氣管軟化氣管切開優(yōu)點(diǎn)提高病人舒適氣管切開并發(fā)癥出血?dú)獾拦芾砑夹g(shù)氣道吸引技術(shù)非人工氣道吸引人工氣道吸引人工氣道管理氣管插管管理氣管切開管理人工氣道氣道溫濕化氣道管理技術(shù)氣道吸引技術(shù)人工氣道管理氣道吸引技術(shù)—非人工氣道

目的吸出口鼻腔和/或上氣道內(nèi)分泌物或其它異物禁忌癥：急性頭面部或口鼻腔嚴(yán)重?fù)p傷鼻腔梗阻會(huì)厭炎或義膜性喉炎喉痙攣嚴(yán)重氣道痙攣難以耐受吸引刺激的嚴(yán)重心、肺功能衰竭氣道吸引技術(shù)—非人工氣道目的氣道吸引技術(shù)—用物準(zhǔn)備

負(fù)壓吸引裝置、吸氧裝置、收集容器。簡易呼吸器、合適型號(hào)的吸痰管、無菌手套、生理鹽水、吸引連接管。吸痰管氣道吸引技術(shù)—用物準(zhǔn)備負(fù)壓吸引裝置、吸氧裝置、收集容器。程序半臥位或根據(jù)病情取相應(yīng)體位提高患者吸氧濃度，使其SpO2升至95%以上洗手、戴手套，打開負(fù)壓-100-150mmHg（0.02-0.25MPa）連接吸痰管，先吸引5-10ml生理鹽水檢查管道是否通暢經(jīng)口放置吸痰管困難時(shí)可先放置口咽通氣道“旋轉(zhuǎn)提吸”，吸引時(shí)間小于15秒/次吸引過程中保持高濃度給氧，觀察病人SpO2、呼吸節(jié)律、心率（律）變化，分泌物的顏色、粘稠度、量吸引畢，再次給高濃度供氧，使SpO2恢復(fù)至安全水平評(píng)估是否需要再次吸引，如需吸引按上述步驟操作整理床單元，洗手。記錄痰液性質(zhì)、量、吸引過程中病情變化氣道吸引技術(shù)—非人工氣道

程序氣道吸引技術(shù)—非人工氣道目的吸出氣道內(nèi)分泌物或其它異物獲取氣道分泌物標(biāo)本按需刺激患者咳嗽避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生禁忌癥難以耐受吸引刺激的嚴(yán)重心、肺功能衰竭按需吸痰已建立有創(chuàng)人工氣道臨床證據(jù)提示需要進(jìn)行清除氣道內(nèi)分泌物可聽到大氣道痰鳴音人工氣道內(nèi)有可見的分泌物懷疑氣道內(nèi)有分泌物需要留取氣道分泌物標(biāo)本氣道吸引技術(shù)—人工氣道

目的按需吸痰氣道吸引技術(shù)—人工氣道程序同“非人工氣道吸引”密閉式吸痰管需以10-20ml生理鹽水沖管如機(jī)械通氣時(shí)確認(rèn)各呼吸機(jī)參數(shù)與原設(shè)置參數(shù)一致，注意窒息通氣（ApneaVentilation）是否被激活密閉式吸痰管應(yīng)用指征：活動(dòng)性肺結(jié)核的患者可疑高致病性呼吸傳染病（如SARS、人禽流感）分泌物較多，吸引頻率較高者（1-2次/小時(shí)）斷開呼吸機(jī)管路可引起嚴(yán)重低氧血癥的患者應(yīng)用呼吸機(jī)吸入一氧化氮的患者氣道吸引技術(shù)—人工氣道

程序同“非人工氣道吸引”氣道吸引技術(shù)—人工氣道生命體征痰液量、性質(zhì)（動(dòng)態(tài)觀察）患者氧合的耐受程度患者的主觀感受氣道吸引技術(shù)—吸引過程中監(jiān)護(hù)

生命體征氣道吸引技術(shù)—吸引過程中監(jiān)護(hù)Ⅰ度（稀痰）－痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留Ⅱ度（中度粘痰）－痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈Ⅲ度（重度粘痰）

---痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液，且不易用水沖凈氣道吸引技術(shù)—分泌物粘稠度觀察

Ⅰ度（稀痰）氣道吸引技術(shù)—分泌物粘稠度觀察低氧血癥肺不張氣道粘膜損傷感染心律失常顱內(nèi)壓增高支氣管痙攣人工氣道堵塞氣道吸引并發(fā)癥

低氧血癥心律失常氣道吸引并發(fā)癥空氣凈化的病室普通病房時(shí)應(yīng)安置在單人房間并每日用消毒液擦拭地面2次定時(shí)開窗通風(fēng)與外界交換空氣限制探視與陪住，減少病室內(nèi)流動(dòng)人員進(jìn)入病室應(yīng)戴好口罩、帽子謝絕上呼吸道感染的人員進(jìn)入注意保持病室溫度在250C，濕度在55—65%

人工氣道管理－－環(huán)境管理空氣凈化的病室人工氣道管理－－環(huán)境管理人工氣道管理－氣管插管固定Anyquestions?人工氣道管理－氣管插管固定Anyquestions?妥善固定保持氣管內(nèi)導(dǎo)管的合適位置過緊：鼻粘膜、鼻翼、口唇出現(xiàn)紅、腫或壓迫性潰瘍過松：脫管常用的固定方法膠布固定法、繩帶固定法彈力固定帶固定支架固定法人工氣道管理－氣管插管妥善固定人工氣道管理－氣管插管彈力固定帶固定4321彈力固定帶固定4321支架固定法1432支架固定法1432人工氣道管理－氣管插管人工氣道管理－氣管插管動(dòng)態(tài)監(jiān)測外露長度確定合適插管深度后的外露統(tǒng)一測量點(diǎn)呼吸機(jī)管路位置合適非計(jì)劃性拔管合適氣管插管深度動(dòng)態(tài)監(jiān)測外露長度合適氣管插管深度人工氣道氣囊管理人工氣道氣囊管理國內(nèi)某醫(yī)院的調(diào)查顯示大約47%的護(hù)士并不知道氣囊確切的充氣量國外11個(gè)ICU112名護(hù)士的調(diào)查中，其中38%被調(diào)查人員認(rèn)為氣囊能夠安全的固定導(dǎo)管，沒有一個(gè)ICU把精確的調(diào)整氣囊內(nèi)壓作為操作規(guī)程來執(zhí)行，卻有一半的護(hù)士認(rèn)為他們接受的氣囊管理的培訓(xùn)是足夠的國際性的研究表明在ICU內(nèi)有55%-62%的氣囊高充氣狀態(tài)存在人工氣道管理－氣管插管氣囊管理王巧云張秀梅賈艷紅護(hù)士對(duì)氣管插管氣囊管理相關(guān)知識(shí)掌握程度的調(diào)查與分析護(hù)理管理雜志Jul,2005

Vol.5.MolDA,DeVilliersGduT,etUseandcareofanendotracheal/tracheostomytubecuff--areintensivecareunitstaffadequatelyinformed?SAfrJSurg.2004Feb;42(1):14-6.MorrisLG,ZoumalanRA,RoccaforteJD,AminMR.Monitoringtrachealtubecuffpressuresintheintensivecareunit:acomparisonofdigitalpalpationandmanometry.AnnOtolRhinolLaryngol.2007Sep;116(9):639-42.國內(nèi)某醫(yī)院的調(diào)查顯示大約47%的護(hù)士并不知道氣囊確切的充氣量氣囊種類低容量高壓力氣囊高容量低壓力氣囊等壓氣囊人工氣道管理－氣管插管氣囊管理參考文獻(xiàn)：PapiyaSengupta，DanielISessler，ect.Endotrachealtubecuffpressureinthreehospitals,andthevolumerequiredtoproduceanappropriatecuffpressure.BMCAnesthesiology2004,4:8氣囊管理技術(shù)氣囊壓力維持氣囊充氣氣囊上滯留物清除氣囊種類人工氣道管理－氣管插管氣囊管理參考文獻(xiàn)：氣囊管理技術(shù)人工氣道管理－氣管插管氣囊管理氣囊壓力要求氣管的毛細(xì)血管壓力在20～30mmHg達(dá)22mmHg時(shí)對(duì)氣管血流具有損傷作用在37mmHg時(shí)可完全阻斷血流氣囊的壓力不可超過20～30mmHg氣囊壓力測量指觸法、壓力表測量法推薦用壓力表測量氣囊壓力參考文獻(xiàn)：PapiyaSengupta，DanielISessler，ect.Endotrachealtubecuffpressureinthreehospitals,andthevolumerequiredtoproduceanappropriatecuffpressure.BMCAnesthesiology2004,4:8Estimationoftracheostomytubecuffpressurebypilotballoonpalpation.JLaryngolOtol.2007Sep;121(9):869-71.Epub2007Jan9人工氣道管理－氣管插管氣囊管理氣囊壓力要求參考文獻(xiàn)：不同充氣方法推薦應(yīng)用專用氣囊測壓充氣裝置操作簡便,一般不需聽診,測壓精確人工氣道管理－氣管插管氣囊管理不同充氣方法人工氣道管理－氣管插管氣囊管理最小閉合容量技術(shù)（MOV）定義氣囊充氣后，在吸氣時(shí)無氣體漏出步驟將聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直到聽不到漏氣聲為止每次抽出0.5ml氣體，至可聞及少量漏氣聲每次以0.5ml注氣，直到吸氣時(shí)聽不到漏氣聲為止優(yōu)點(diǎn)不易發(fā)生誤吸、不影響潮氣量、有助于導(dǎo)管的固定缺點(diǎn)比MLT易發(fā)生氣道損傷人工氣道管理－氣管插管氣囊管理最小閉合容量技術(shù)（MOV）定義人工氣道管理－氣管插管氣囊管理最小漏氣技術(shù)（MLT)定義氣囊充氣后,在吸氣時(shí)有少量氣體漏出步驟聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直到聽不到漏氣聲為止然后抽出氣體，每次0.1ml，直到吸氣時(shí)聽到少量漏氣為止優(yōu)點(diǎn)減少潛在的氣道損傷(與MOV相比)缺點(diǎn)易發(fā)生誤吸、對(duì)潮氣量有影響導(dǎo)管移位、氣囊上氣管粘膜干燥人工氣道管理－氣管插管氣囊管理最小漏氣技術(shù)（MLT)定義人工氣道管理－氣管插管氣囊管理

氣囊放氣不推薦常規(guī)放氣定時(shí)檢測氣囊壓力每4-6小時(shí)保持適當(dāng)?shù)膲毫λ饺斯獾拦芾恚瓪夤懿骞軞饽夜芾須饽曳艢獠煌扑]常規(guī)放氣人工氣道管理－氣管插管氣囊管理

放氣囊指征評(píng)價(jià)氣囊的漏氣情況廓清上氣道的分泌物評(píng)價(jià)氣管擴(kuò)張情況允許病人發(fā)聲特殊疾?。溲孕乃ァ⑻悄虿?、長期服用激素及免疫抑制劑、創(chuàng)傷、中風(fēng)、感染等人工氣道管理－氣管插管氣囊管理放氣囊指征評(píng)價(jià)氣囊的漏氣情況人工氣道管理－氣管插管氣囊管理簡易方法氣流沖擊法聲門下滯留物的吸引纖維氣管鏡吸引人工氣道管理－氣囊上滯留物清除簡易方法人工氣道管理－氣囊上滯留物清除不同氣囊上滯留物清除方法效果國內(nèi)外研究：SSD，在病人機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、住院時(shí)間和死亡率發(fā)現(xiàn)沒有顯著性差異,僅一項(xiàng)Meta分析發(fā)明能降低機(jī)械通氣時(shí)間2d和住ICU時(shí)間3d可預(yù)防VAP人工氣道管理－氣囊上滯留物清除不同氣囊上滯留物清除方法效果人工氣道管理－氣囊上滯留物清除使患者取頭低腳高位或平臥位充分吸引氣管內(nèi)、口、鼻腔內(nèi)分泌物簡易呼吸器與氣管插管相接，使肺充分換氣吸氣末呼氣初，用力擠壓呼吸器同時(shí)助手放氣囊后在吸氣初充氣囊再一次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物反復(fù)操作至氣囊上的滯留物清除干凈人工氣道管理－氣囊上滯留物清除使患者取頭低腳高位或平臥位人工氣道管理－氣囊上滯留物清除★人工氣道的建立與管理課件正確的口腔護(hù)理可以避免或延遲VAP的發(fā)生每12小時(shí)口腔護(hù)理一次（推薦）口腔沖洗口腔擦拭參考文獻(xiàn)：AbidiaRF.OralCareintheIntensiveCareUnit:AReview.JContempDentPract2007January;(8)1:076-082.人工氣道管理－口腔護(hù)理正確的口腔護(hù)理可以避免或延遲VAP的發(fā)生參考文獻(xiàn)：人工氣道管傷口的護(hù)理套管固定內(nèi)套管清洗防止并發(fā)癥未接呼吸機(jī)的患者，可予氣切人工鼻通氣，氣囊可暫不充氣對(duì)長期帶管的患者,出院需做好宣教人工氣道管理－氣管切開管理傷口的護(hù)理人工氣道管理－氣管切開管理人工氣道管理－溫濕化管理人工氣道管理－溫濕化管理濕化療法：在一定溫度控制下，應(yīng)用濕化器將水分散成極細(xì)的微粒增加吸入呼吸道的氣體中的濕度達(dá)到濕潤氣道粘膜、稀釋痰液保持呼吸道粘膜纖毛系統(tǒng)的正常運(yùn)動(dòng)和廓清功能人工氣道管理－溫濕化管理濕化療法：人工氣道管理－溫濕化管理

成人每日經(jīng)呼吸道失水量約為300-500mlT:33-34℃

RH:80-90%T:接近37

℃

RH:95%

T:37

℃

RH:100%T:33-34℃

RH:80-90%T:接近37

℃

RH氣泡式濕化器（bubblerhumidifier）適用于經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧（40%）不能用于機(jī)械通氣時(shí)濕化濕化效果與氧氣和水的接觸面積（篩孔數(shù)目、濕化瓶高度）、氣流速度有關(guān)人工氣道管理－溫濕化方法及裝置氣泡式濕化器（bubblerhumidifier）人工氣道加熱濕化器（heatedhumidifier，HH）以物理加熱的方法為干燥氣體提供恰當(dāng)?shù)臏囟群统浞值臐穸?，適用于機(jī)械通氣時(shí)輸出氣體的濕度至少達(dá)到30mg/L（相當(dāng)于30℃時(shí)100%的相對(duì)濕度）AARC規(guī)定加熱濕化器應(yīng)該能夠傳送33±2℃的吸氣氣流，并提供至少30mg/L的水蒸氣（1992）目前認(rèn)為，機(jī)械通氣時(shí)到達(dá)肺內(nèi)的氣流應(yīng)為44mg/L（37℃RH100%）人工氣道管理－溫濕化方法及裝置加熱濕化器（heatedhumidifier，HH）人工氣熱濕交換器（heatandmoistureexchanger，HME）又稱“人工鼻”，原理是將呼出氣中的熱和水氣收集和利用以溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w主要用于人工氣道的患者，特別是持久氣管造口患者在自主呼吸時(shí)可應(yīng)用HME人工氣道管理－溫濕化方法及裝置熱濕交換器（heatandmoistureexchanAARC規(guī)定在下列情況時(shí)禁用HME：

病人氣道分泌物濃稠、量大、血性時(shí)病人呼氣潮氣量小于吸氣潮氣量的70%（如巨大氣管胸膜皮膚瘺或氣管插管的氣囊未能密閉氣管或缺乏氣囊）病人體溫低于32℃

自主每分鐘通氣量>10L/min

在霧化治療時(shí)，霧化器置于病人回路中，而熱濕交換器必須從病人回路中取下COPD、呼吸肌無力患者慎用AARC規(guī)定在下列情況時(shí)禁用HME：HH與HME的比較HH與HME的比較濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導(dǎo)管內(nèi)無痰痂；病人安靜，呼吸道通暢濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液塊咯出），吸引困難，發(fā)紺加重；聽診氣道內(nèi)干鳴音濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引；聽診氣管內(nèi)痰鳴音多；病人煩躁不安，發(fā)紺加重判斷人工氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn)判斷人工氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn)非計(jì)劃性拔管

unplannedextubation(UE)非計(jì)劃性拔管

unplannedextubation(UUnplannedextubationisdefinedas病人在計(jì)劃性拔管之前病人自行拔管或處置病人操作過程中意外拔管非計(jì)劃性拔管－概念KrinsleyJS,BaroneJE.Thedrivetosurvive:unplannedextubationintheICU.Chest.2005;128(2):560-566.UnplannedextubationisdefineAtotalof543patientswereadmittedtoMICUofwhich312weremechanicallyventilated.UEaccountedfor8.7%ofourmechanicallyventilatedpatients58.3%ofthesepatientsrequiredreintubation

[1]ahighrateofUE—2.14%intheMICU/CCUand2.32%inthesurgicalICU[2]非計(jì)劃性拔管－危害1LLPhoa,WYPek,WSYap,AJohan.UnplannedExtubation:ALocalExperience.SingaporeMedJ2002Vol43(10):504-508.AmyL.Richmond,RN,CCRNDenaL.Jarog,UnplannedExtubationinAdultCriticalCare.CRITICALCARENURSEVol24,No.1,FEBRUARY2004,32-37.Atotalof543patientswereaupperairwaytrauma上氣道創(chuàng)傷hypotensionorhypertension血壓低/高newarrhythmia心律不齊Bradycardia、cardiacarrest,anddeath心臟驟停/死亡Difficultlaryngoscopy(inabilitytovisualizetheglottis)

困難喉鏡檢查difficultintubation(inabilitytoquicklyintubateor3ormoreattemptsneededtoreintubate),困難插管andemergencycricothyrotomy.急診氣管切開非計(jì)劃性拔管－危害3JaberS,ChanquesG,AltairacC.Aprospectivestudyofagitationinamedical-surgicalICU:incidence,riskfactors,andoutcomes.Chest.2005;128(4):2749-2757.MortTC.Unplannedtrachealextubationoutsidetheoperatingroom:aqualityimprovementauditofhemodynamicandtrachealairwaycomplicationsassociatedwithemergencytrachealreintubation.AnesthAnalg.1998;86:1171-1176.upperairwaytrauma上氣道創(chuàng)傷非計(jì)劃性UEX發(fā)生率國外研究認(rèn)為：UEX發(fā)生率大概在10%，從2.8-20.6%不等臺(tái)灣省一項(xiàng)對(duì)成人ICU1.5年的調(diào)查顯示，UEX發(fā)生率高達(dá)22.5%，其中91.7%屬于自行拔管，8.3%屬于意外法國中西部重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師協(xié)會(huì)成員對(duì)426例機(jī)械通氣的患者進(jìn)行2個(gè)月的觀察，發(fā)現(xiàn)46例（10.8%）至少經(jīng)歷一次UEXUEX發(fā)生率國外研究認(rèn)為：UEX發(fā)生率大概在10%，從2.8Phoa等人對(duì)MICU的專項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，患者故意拔管率87.5%還有研究表明，UEX發(fā)生率在ICU僅為1.1%；而MICU發(fā)生率達(dá)7-11%，明顯高于SICUSICU病人平均帶管時(shí)間2.8天，MICU平均帶管時(shí)間6.2天還有人認(rèn)為，ICU發(fā)生UEX頻率較高的時(shí)間是在氣管插管48小時(shí)之內(nèi)，約占70%。UEX發(fā)生率Phoa等人對(duì)MICU的專項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，患者故意拔管率87.病人鎮(zhèn)靜水平低（definedasascore<3ontheRamsaySedationScale)約束病人與不約束病人之間的非計(jì)劃性拔管是否有意義護(hù)士工作年限、ICU工作年限、ICU?？普J(rèn)證、非計(jì)劃性拔管時(shí)間的相關(guān)性非計(jì)劃性拔管－影響因素病人非計(jì)劃性拔管－影響因素外科ICU（N=24）11例非計(jì)劃性拔管病例，護(hù)士在可觀察病人的護(hù)士站另11例非計(jì)劃性拔管病例，護(hù)士在ICU的其他地方（awaybedside)另2例非計(jì)劃性拔管病例，護(hù)士在處理其他事件非計(jì)劃性拔管－影響因素（護(hù)士）CHARACTERISTICSASSOCIATEDWITHUNPLANNEDEXTUBATIONSINASURGICALINTENSIVECAREUNITAJCCAMERICANJOURNALOFCRITICALCARE,January2008,Volume17,No.1外科ICU（N=24）非計(jì)劃性拔管－影響因素（護(hù)士）CH長時(shí)間氣管插管導(dǎo)管固定---固定用物：膠布？VS專用裝置？---牙墊：5ml注射器？VS專用裝置？連接管路什么是合適的固定非計(jì)劃性拔管－影響因素（氣道管理用物）長時(shí)間氣管插管非計(jì)劃性拔管－影響因素（氣道管理用物）★人工氣道的建立與管理課件導(dǎo)管插入深度合適、淺、過淺判斷合適導(dǎo)管深度的方法非計(jì)劃性拔管－影響因素

（合適導(dǎo)管深度）導(dǎo)管插入深度非計(jì)劃性拔管－影響因素

（合適導(dǎo)管深度）意識(shí)障礙者神智清醒者氣道反應(yīng)高擔(dān)心經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重對(duì)插管的重要性不能理解長期插管，失去信心非計(jì)劃性拔管－影響因素意識(shí)障礙者擔(dān)心經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重非計(jì)劃性拔管－影響因素

醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)－UE預(yù)防意識(shí)未給予肢體的適當(dāng)保護(hù)性約束移動(dòng)、轉(zhuǎn)運(yùn)患者移動(dòng)管路或呼吸機(jī)固定方法不正確非計(jì)劃性拔管－影響因素

（團(tuán)隊(duì)專業(yè)水平）醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)－UE預(yù)防意識(shí)非計(jì)劃性拔管－影

直接證據(jù)看見氣管內(nèi)導(dǎo)管脫入口腔

間接證據(jù)導(dǎo)管外露增加呼吸機(jī)報(bào)警：低壓報(bào)警、高壓報(bào)警、窒息報(bào)警、低TVE報(bào)警…SPO2持續(xù)下降氣囊充氣狀態(tài)下，患者有咳嗽反射、可發(fā)聲氣切導(dǎo)管脫出判斷的特殊點(diǎn)注意氣囊的位置非計(jì)劃性拔管－判斷直接證據(jù)非計(jì)劃性拔管－判斷非計(jì)劃性拔管－處理保證患者安全確定導(dǎo)管位置緊急處理拔管－緊急氣道處理－再插管拔管－緊急氣道處理－觀察非計(jì)劃性拔管－處理保證患者安全我們的經(jīng)驗(yàn)“正視工作中的意外事件”科學(xué)的進(jìn)行分析非計(jì)劃性拔管－事件處理我們的經(jīng)驗(yàn)非計(jì)劃性拔管－事件處理氣道的組成與生理功能人工氣道的管理方法非計(jì)劃拔管的預(yù)防與處理氣道的組成與生理功能氣道的組成及主要生理意義口鼻溫濕、濾過清潔、共鳴、反射、嗅覺咽喉吞咽、呼吸和發(fā)音，調(diào)節(jié)中耳氣壓功能正常呼吸必經(jīng)之路、發(fā)音器官、溫潤作用氣道的組成及主要生理意義口鼻氣道的組成及主要生理意義氣管、支氣管呼吸時(shí)氣管可以擴(kuò)大或縮小氣管在其下端分叉處比較固定，其余部分較易活動(dòng)，可隨頭部伸仰、頸部轉(zhuǎn)動(dòng)、吞咽、呼吸等動(dòng)作而變換位置。氣道的組成及主要生理意義氣管、支氣管氣道管理的適應(yīng)癥氣道阻塞窒息急性創(chuàng)傷昏迷嚴(yán)重頸部創(chuàng)傷心肺功能不穩(wěn)定嚴(yán)重氣管痙攣嚴(yán)重過敏性反應(yīng)肺水腫鎮(zhèn)靜、麻醉藥物的作用氣道異物誤吸、存在誤吸危險(xiǎn)非計(jì)劃性拔管需保持氣道通暢，進(jìn)行有效通氣；需進(jìn)行氣道保護(hù)氣道管理的適應(yīng)癥氣道阻塞嚴(yán)重過敏性反應(yīng)需保持氣道通暢，進(jìn)行有氣道管理技術(shù)應(yīng)用的有效性，直接影響呼吸支持治療的效果護(hù)士和醫(yī)生均應(yīng)熟練掌握氣道管理技術(shù)重要性氣道管理技術(shù)應(yīng)用的有效性，直接影響呼吸重要性氣道管理方法氣道評(píng)估氣道管理工具的種類及其應(yīng)用基本氣道管理工具高級(jí)氣道管理工具氣道管理技術(shù)人工氣道管理氣道吸引技術(shù)氣道管理的并發(fā)癥及其預(yù)防氣道管理方法氣道評(píng)估氣道評(píng)估診斷呼吸狀況氣道保護(hù)能力氣道阻塞程度皮膚粘膜損傷所需干預(yù)措施氣道評(píng)估診斷基本氣道工具體位，開放氣道(Head&jawpositioning)口咽通氣道(OropharyngealAirway)鼻咽通氣道(NasopharyngealAirway)喉周通氣道（CobraPerilaryngealAirway，CobraPLA）喉罩導(dǎo)氣管(LMA)氣道管理工具高級(jí)氣道工具聯(lián)合氣管插管(combitube)氣管內(nèi)導(dǎo)管Endotrachealtube氣管切開套管Tracheostomytube環(huán)甲膜穿刺針criothyroidotomy基本氣道工具氣道管理工具高級(jí)氣道工具基本氣道工具--體位，手法開放氣道HeadTilt-ChinLift仰頭抬頦JawThrust雙手舉頜

基本氣道工具--體位，手法開放氣道HeadTilt-Chi基本氣道工具--口咽通氣道防止舌后墜阻塞呼吸道預(yù)防病人咬傷舌頭使用方法基本氣道工具--口咽通氣道防止舌后墜阻塞呼吸道使用方法多功能口咽通氣道多功能口咽通氣道保護(hù)上氣道，以防止被松弛舌頭所阻塞基本氣道工具—鼻咽通氣道保護(hù)上氣道，以防止被松弛舌頭所阻塞基本氣道工具—鼻咽通氣道不能完全保證氣道通暢可能使氣道阻塞加重患者清醒時(shí)難以耐受不能防止誤吸不能保證正壓通氣鼻出血粘膜損傷引起潰瘍、感染口、鼻咽氣道工具缺點(diǎn)不能完全保證氣道通暢口、鼻咽氣道工具缺點(diǎn)高級(jí)氣道工具--氣管內(nèi)導(dǎo)管高級(jí)氣道工具--氣管內(nèi)導(dǎo)管高級(jí)氣道工具--氣管內(nèi)導(dǎo)管保持氣道通暢維持有效通氣、氧合進(jìn)行適當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣氣道保護(hù)高級(jí)氣道工具--氣管內(nèi)導(dǎo)管保持氣道通暢氣管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)用—?dú)夤懿骞芎螘r(shí)行氣管插管氣管插管的方法氣管插管位置的確定氣管插管的固定氣管插管的管理氣管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)用—?dú)夤懿骞芎螘r(shí)行氣管插管氣管插管的適應(yīng)癥無自主呼吸完全或不完全上氣道梗阻非計(jì)劃性拔管后病人自主呼吸不能維持正常氧合難以控制的上氣道出血昏迷，有增加顱內(nèi)壓的危險(xiǎn)嚴(yán)重肺部感染急性咽喉水腫嚴(yán)重扁桃體肥大缺乏氣道保護(hù)性反射大咯血?dú)夤懿骞艿倪m應(yīng)癥無自主呼吸嚴(yán)重肺部感染病人體位：仰臥位，小枕墊于枕下，頭后仰適當(dāng)鎮(zhèn)靜預(yù)充氧知情同意醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備喉鏡、合適型號(hào)氣管內(nèi)導(dǎo)管壓墊、導(dǎo)引內(nèi)芯10ml注射器、潤滑劑負(fù)壓吸引裝置、簡易呼氣器氣管插管方法-準(zhǔn)備病人用物準(zhǔn)備氣管插管方法-準(zhǔn)備病人插管者配合2配合1搶救車配合3監(jiān)護(hù)儀配合1---協(xié)助建立人工氣道配合2---其他工作配合3---治療護(hù)士氣管插管方法-人員位置病插管者配合2配合1搶救車配合3監(jiān)護(hù)儀配合1氣管插管方法-人氣管插管方法檢查準(zhǔn)備情況清除口鼻腔分泌物喉鏡直視下放置氣管內(nèi)導(dǎo)管環(huán)狀軟骨壓迫法確定導(dǎo)管位置妥善固定再次確定氣管插管合適位置氣管插管方法-程序氣管插管方法檢查準(zhǔn)備情況氣管插管方法-程序環(huán)狀軟骨壓迫法使氣管后墜向后壓住食道開口減輕胃脹氣，胃內(nèi)容物返流的危險(xiǎn)更好暴露聲門環(huán)狀軟骨壓迫法使氣管后墜向后壓住食道開口氣管插管位置確定插管后勿直接連接呼吸機(jī)首先連接簡易呼吸器行人工通氣第一次送氣量不超過500ml，持續(xù)2秒，將聽診器置于劍突下，聽氣過水聲若未聞氣過水聲，可見胸廓擴(kuò)張，則繼續(xù)簡易人工通氣，將聽診器分別置于雙肺上區(qū)、雙肺中區(qū)、肺下區(qū)確認(rèn)有無呼吸音如果對(duì)導(dǎo)管位置仍有疑問，通過喉鏡觀察導(dǎo)管是否通過聲門ETCO2、纖維氣管鏡、X拍片氣管插管位置確定插管后勿直接連接呼吸機(jī)導(dǎo)管尖端距隆突2-4CM氣管插管合適位置導(dǎo)管尖端距隆突2-4CM氣管插管合適位置氣管插管優(yōu)點(diǎn)時(shí)限一般不超過3周可進(jìn)行無菌氣道吸引首選經(jīng)口氣管插管氣管插管缺點(diǎn)病人需要鎮(zhèn)靜或肢體約束病人不可以言語交流氣管插管優(yōu)點(diǎn)時(shí)限一般不超過3周氣管插管缺點(diǎn)病人需要鎮(zhèn)靜或肢體高級(jí)氣道工具--氣管切開套管高級(jí)氣道工具--氣管切開套管氣管切開套管使用—?dú)夤芮虚_氣管切開方法常規(guī)外科氣管切開術(shù)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)（纖維支氣管鏡引導(dǎo)）適應(yīng)癥預(yù)期或需較長時(shí)間機(jī)械通氣咽喉狹窄或阻塞無法行氣管插管病情危重，預(yù)防性氣管切開下呼吸道分泌物較多，清除無效氣管切開套管使用—?dú)夤芮虚_氣管切開方法氣管切開優(yōu)點(diǎn)提高病人舒適預(yù)防喉損傷有效的護(hù)理（氣道內(nèi)吸引、口腔護(hù)理）提高病人的交流溝通能力提供更安全的人工氣道減少氣道阻力長期機(jī)械通氣氣管切開并發(fā)癥出血?dú)庑仄は職饽[空氣栓塞切口感染氣道梗阻氣管食管瘺氣管軟化氣管切開優(yōu)點(diǎn)提高病人舒適氣管切開并發(fā)癥出血?dú)獾拦芾砑夹g(shù)氣道吸引技術(shù)非人工氣道吸引人工氣道吸引人工氣道管理氣管插管管理氣管切開管理人工氣道氣道溫濕化氣道管理技術(shù)氣道吸引技術(shù)人工氣道管理氣道吸引技術(shù)—非人工氣道

目的吸出口鼻腔和/或上氣道內(nèi)分泌物或其它異物禁忌癥：急性頭面部或口鼻腔嚴(yán)重?fù)p傷鼻腔梗阻會(huì)厭炎或義膜性喉炎喉痙攣嚴(yán)重氣道痙攣難以耐受吸引刺激的嚴(yán)重心、肺功能衰竭氣道吸引技術(shù)—非人工氣道目的氣道吸引技術(shù)—用物準(zhǔn)備

負(fù)壓吸引裝置、吸氧裝置、收集容器。簡易呼吸器、合適型號(hào)的吸痰管、無菌手套、生理鹽水、吸引連接管。吸痰管氣道吸引技術(shù)—用物準(zhǔn)備負(fù)壓吸引裝置、吸氧裝置、收集容器。程序半臥位或根據(jù)病情取相應(yīng)體位提高患者吸氧濃度，使其SpO2升至95%以上洗手、戴手套，打開負(fù)壓-100-150mmHg（0.02-0.25MPa）連接吸痰管，先吸引5-10ml生理鹽水檢查管道是否通暢經(jīng)口放置吸痰管困難時(shí)可先放置口咽通氣道“旋轉(zhuǎn)提吸”，吸引時(shí)間小于15秒/次吸引過程中保持高濃度給氧，觀察病人SpO2、呼吸節(jié)律、心率（律）變化，分泌物的顏色、粘稠度、量吸引畢，再次給高濃度供氧，使SpO2恢復(fù)至安全水平評(píng)估是否需要再次吸引，如需吸引按上述步驟操作整理床單元，洗手。記錄痰液性質(zhì)、量、吸引過程中病情變化氣道吸引技術(shù)—非人工氣道

程序氣道吸引技術(shù)—非人工氣道目的吸出氣道內(nèi)分泌物或其它異物獲取氣道分泌物標(biāo)本按需刺激患者咳嗽避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生禁忌癥難以耐受吸引刺激的嚴(yán)重心、肺功能衰竭按需吸痰已建立有創(chuàng)人工氣道臨床證據(jù)提示需要進(jìn)行清除氣道內(nèi)分泌物可聽到大氣道痰鳴音人工氣道內(nèi)有可見的分泌物懷疑氣道內(nèi)有分泌物需要留取氣道分泌物標(biāo)本氣道吸引技術(shù)—人工氣道

目的按需吸痰氣道吸引技術(shù)—人工氣道程序同“非人工氣道吸引”密閉式吸痰管需以10-20ml生理鹽水沖管如機(jī)械通氣時(shí)確認(rèn)各呼吸機(jī)參數(shù)與原設(shè)置參數(shù)一致，注意窒息通氣（ApneaVentilation）是否被激活密閉式吸痰管應(yīng)用指征：活動(dòng)性肺結(jié)核的患者可疑高致病性呼吸傳染?。ㄈ鏢ARS、人禽流感）分泌物較多，吸引頻率較高者（1-2次/小時(shí)）斷開呼吸機(jī)管路可引起嚴(yán)重低氧血癥的患者應(yīng)用呼吸機(jī)吸入一氧化氮的患者氣道吸引技術(shù)—人工氣道

程序同“非人工氣道吸引”氣道吸引技術(shù)—人工氣道生命體征痰液量、性質(zhì)（動(dòng)態(tài)觀察）患者氧合的耐受程度患者的主觀感受氣道吸引技術(shù)—吸引過程中監(jiān)護(hù)

生命體征氣道吸引技術(shù)—吸引過程中監(jiān)護(hù)Ⅰ度（稀痰）－痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留Ⅱ度（中度粘痰）－痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈Ⅲ度（重度粘痰）

---痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液，且不易用水沖凈氣道吸引技術(shù)—分泌物粘稠度觀察

Ⅰ度（稀痰）氣道吸引技術(shù)—分泌物粘稠度觀察低氧血癥肺不張氣道粘膜損傷感染心律失常顱內(nèi)壓增高支氣管痙攣人工氣道堵塞氣道吸引并發(fā)癥

低氧血癥心律失常氣道吸引并發(fā)癥空氣凈化的病室普通病房時(shí)應(yīng)安置在單人房間并每日用消毒液擦拭地面2次定時(shí)開窗通風(fēng)與外界交換空氣限制探視與陪住，減少病室內(nèi)流動(dòng)人員進(jìn)入病室應(yīng)戴好口罩、帽子謝絕上呼吸道感染的人員進(jìn)入注意保持病室溫度在250C，濕度在55—65%

人工氣道管理－－環(huán)境管理空氣凈化的病室人工氣道管理－－環(huán)境管理人工氣道管理－氣管插管固定Anyquestions?人工氣道管理－氣管插管固定Anyquestions?妥善固定保持氣管內(nèi)導(dǎo)管的合適位置過緊：鼻粘膜、鼻翼、口唇出現(xiàn)紅、腫或壓迫性潰瘍過松：脫管常用的固定方法膠布固定法、繩帶固定法彈力固定帶固定支架固定法人工氣道管理－氣管插管妥善固定人工氣道管理－氣管插管彈力固定帶固定4321彈力固定帶固定4321支架固定法1432支架固定法1432人工氣道管理－氣管插管人工氣道管理－氣管插管動(dòng)態(tài)監(jiān)測外露長度確定合適插管深度后的外露統(tǒng)一測量點(diǎn)呼吸機(jī)管路位置合適非計(jì)劃性拔管合適氣管插管深度動(dòng)態(tài)監(jiān)測外露長度合適氣管插管深度人工氣道氣囊管理人工氣道氣囊管理國內(nèi)某醫(yī)院的調(diào)查顯示大約47%的護(hù)士并不知道氣囊確切的充氣量國外11個(gè)ICU112名護(hù)士的調(diào)查中，其中38%被調(diào)查人員認(rèn)為氣囊能夠安全的固定導(dǎo)管，沒有一個(gè)ICU把精確的調(diào)整氣囊內(nèi)壓作為操作規(guī)程來執(zhí)行，卻有一半的護(hù)士認(rèn)為他們接受的氣囊管理的培訓(xùn)是足夠的國際性的研究表明在ICU內(nèi)有55%-62%的氣囊高充氣狀態(tài)存在人工氣道管理－氣管插管氣囊管理王巧云張秀梅賈艷紅護(hù)士對(duì)氣管插管氣囊管理相關(guān)知識(shí)掌握程度的調(diào)查與分析護(hù)理管理雜志Jul,2005

Vol.5.MolDA,DeVilliersGduT,etUseandcareofanendotracheal/tracheostomytubecuff--areintensivecareunitstaffadequatelyinformed?SAfrJSurg.2004Feb;42(1):14-6.MorrisLG,ZoumalanRA,RoccaforteJD,AminMR.Monitoringtrachealtubecuffpressuresintheintensivecareunit:acomparisonofdigitalpalpationandmanometry.AnnOtolRhinolLaryngol.2007Sep;116(9):639-42.國內(nèi)某醫(yī)院的調(diào)查顯示大約47%的護(hù)士并不知道氣囊確切的充氣量氣囊種類低容量高壓力氣囊高容量低壓力氣囊等壓氣囊人工氣道管理－氣管插管氣囊管理參考文獻(xiàn)：PapiyaSengupta，DanielISessler，ect.Endotrachealtubecuffpressureinthreehospitals,andthevolumerequiredtoproduceanappropriatecuffpressure.BMCAnesthesiology2004,4:8氣囊管理技術(shù)氣囊壓力維持氣囊充氣氣囊上滯留物清除氣囊種類人工氣道管理－氣管插管氣囊管理參考文獻(xiàn)：氣囊管理技術(shù)人工氣道管理－氣管插管氣囊管理氣囊壓力要求氣管的毛細(xì)血管壓力在20～30mmHg達(dá)22mmHg時(shí)對(duì)氣管血流具有損傷作用在37mmHg時(shí)可完全阻斷血流氣囊的壓力不可超過20～30mmHg氣囊壓力測量指觸法、壓力表測量法推薦用壓力表測量氣囊壓力參考文獻(xiàn)：PapiyaSengupta，DanielISessler，ect.Endotrachealtubecuffpressureinthreehospitals,andthevolumerequiredtoproduceanappropriatecuffpressure.BMCAnesthesiology2004,4:8Estimationoftracheostomytubecuffpressurebypilotballoonpalpation.JLaryngolOtol.2007Sep;121(9):869-71.Epub2007Jan9人工氣道管理－氣管插管氣囊管理氣囊壓力要求參考文獻(xiàn)：不同充氣方法推薦應(yīng)用專用氣囊測壓充氣裝置操作簡便,一般不需聽診,測壓精確人工氣道管理－氣管插管氣囊管理不同充氣方法人工氣道管理－氣管插管氣囊管理最小閉合容量技術(shù)（MOV）定義氣囊充氣后，在吸氣時(shí)無氣體漏出步驟將聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直到聽不到漏氣聲為止每次抽出0.5ml氣體，至可聞及少量漏氣聲每次以0.5ml注氣，直到吸氣時(shí)聽不到漏氣聲為止優(yōu)點(diǎn)不易發(fā)生誤吸、不影響潮氣量、有助于導(dǎo)管的固定缺點(diǎn)比MLT易發(fā)生氣道損傷人工氣道管理－氣管插管氣囊管理最小閉合容量技術(shù)（MOV）定義人工氣道管理－氣管插管氣囊管理最小漏氣技術(shù)（MLT)定義氣囊充氣后,在吸氣時(shí)有少量氣體漏出步驟聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直到聽不到漏氣聲為止然后抽出氣體，每次0.1ml，直到吸氣時(shí)聽到少量漏氣為止優(yōu)點(diǎn)減少潛在的氣道損傷(與MOV相比)缺點(diǎn)易發(fā)生誤吸、對(duì)潮氣量有影響導(dǎo)管移位、氣囊上氣管粘膜干燥人工氣道管理－氣管插管氣囊管理最小漏氣技術(shù)（MLT)定義人工氣道管理－氣管插管氣囊管理

氣囊放氣不推薦常規(guī)放氣定時(shí)檢測氣囊壓力每4-6小時(shí)保持適當(dāng)?shù)膲毫λ饺斯獾拦芾恚瓪夤懿骞軞饽夜芾須饽曳艢獠煌扑]常規(guī)放氣人工氣道管理－氣管插管氣囊管理

放氣囊指征評(píng)價(jià)氣囊的漏氣情況廓清上氣道的分泌物評(píng)價(jià)氣管擴(kuò)張情況允許病人發(fā)聲特殊疾?。溲孕乃?、糖尿病、長期服用激素及免疫抑制劑、創(chuàng)傷、中風(fēng)、感染等人工氣道管理－氣管插管氣囊管理放氣囊指征評(píng)價(jià)氣囊的漏氣情況人工氣道管理－氣管插管氣囊管理簡易方法氣流沖擊法聲門下滯留物的吸引纖維氣管鏡吸引人工氣道管理－氣囊上滯留物清除簡易方法人工氣道管理－氣囊上滯留物清除不同氣囊上滯留物清除方法效果國內(nèi)外研究：SSD，在病人機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、住院時(shí)間和死亡率發(fā)現(xiàn)沒有顯著性差異,僅一項(xiàng)Meta分析發(fā)明能降低機(jī)械通氣時(shí)間2d和住ICU時(shí)間3d可預(yù)防VAP人工氣道管理－氣囊上滯留物清除不同氣囊上滯留物清除方法效果人工氣道管理－氣囊上滯留物清除使患者取頭低腳高位或平臥位充分吸引氣管內(nèi)、口、鼻腔內(nèi)分泌物簡易呼吸器與氣管插管相接，使肺充分換氣吸氣末呼氣初，用力擠壓呼吸器同時(shí)助手放氣囊后在吸氣初充氣囊再一次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物反復(fù)操作至氣囊上的滯留物清除干凈人工氣道管理－氣囊上滯留物清除使患者取頭低腳高位或平臥位人工氣道管理－氣囊上滯留物清除★人工氣道的建立與管理課件正確的口腔護(hù)理可以避免或延遲VAP的發(fā)生每12小時(shí)口腔護(hù)理一次（推薦）口腔沖洗口腔擦拭參考文獻(xiàn)：AbidiaRF.OralCareintheIntensiveCareUnit:AReview.JContempDentPract2007January;(8)1:076-082.人工氣道管理－口腔護(hù)理正確的口腔護(hù)理可以避免或延遲VAP的發(fā)生參考文獻(xiàn)：人工氣道管傷口的護(hù)理套管固定內(nèi)套管清洗防止并發(fā)癥未接呼吸機(jī)的患者，可予氣切人工鼻通氣，氣囊可暫不充氣對(duì)長期帶管的患者,出院需做好宣教人工氣道管理－氣管切開管理傷口的護(hù)理人工氣道管理－氣管切開管理人工氣道管理－溫濕化管理人工氣道管理－溫濕化管理濕化療法：在一定溫度控制下，應(yīng)用濕化器將水分散成極細(xì)的微粒增加吸入呼吸道的氣體中的濕度達(dá)到濕潤氣道粘膜、稀釋痰液保持呼吸道粘膜纖毛系統(tǒng)的正常運(yùn)動(dòng)和廓清功能人工氣道管理－溫濕化管理濕化療法：人工氣道管理－溫濕化管理

成人每日經(jīng)呼吸道失水量約為300-500mlT:33-34℃

RH:80-90%T:接近37

℃

RH:95%

T:37

℃

RH:100%T:33-34℃

RH:80-90%T:接近37

℃

RH氣泡式濕化器（bubblerhumidifier）適用于經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧（40%）不能用于機(jī)械通氣時(shí)濕化濕化效果與氧氣和水的接觸面積（篩孔數(shù)目、濕化瓶高度）、氣流速度有關(guān)人工氣道管理－溫濕化方法及裝置氣泡式濕化器（bubblerhumidifier）人工氣道加熱濕化器（heatedhumidifier，HH）以物理加熱的方法為干燥氣體提供恰當(dāng)?shù)臏囟群统浞值臐穸龋m用于機(jī)械通氣時(shí)輸出氣體的濕度至少達(dá)到30mg/L（相當(dāng)于30℃時(shí)100%的相對(duì)濕度）AARC規(guī)定加熱濕化器應(yīng)該能夠傳送33±2℃的吸氣氣流，并提供至少30mg/L的水蒸氣（1992）目前認(rèn)為，機(jī)械通氣時(shí)到達(dá)肺內(nèi)的氣流應(yīng)為44mg/L（37℃RH100%）人工氣道管理－溫濕化方法及裝置加熱濕化器（heatedhumidifier，HH）人工氣熱濕交換器（heatandmoistureexchanger，HME）又稱“人工鼻”，原理是將呼出氣中的熱和水氣收集和利用以溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w主要用于人工氣道的患者，特別是持久氣管造口患者在自主呼吸時(shí)可應(yīng)用HME人工氣道管理－溫濕化方法及裝置熱濕交換器（heatandmoistureexchanAARC規(guī)定在下列情況時(shí)禁用HME：

病人氣道分泌物濃稠、量大、血性時(shí)病人呼氣潮氣量小于吸氣潮氣量的70%（如巨大氣管胸膜皮膚瘺或氣管插管的氣囊未能密閉氣管或缺乏氣囊）病人體溫低于32℃

自主每分鐘通氣量>10L/min

在霧化治療時(shí)，霧化器置于病人回路中，而熱濕交換器必須從病人回路中取下COPD、呼吸肌無力患者慎用AARC規(guī)定在下列情況時(shí)禁用HME：HH與HME的比較HH與HME的比較濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導(dǎo)管內(nèi)無痰痂；病人安靜，呼吸道通暢濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液塊咯出），吸引困難，發(fā)紺加重；聽診氣道內(nèi)干鳴音濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引；聽診氣管內(nèi)痰鳴音多；病人煩躁不安，發(fā)紺加重判斷人工氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn)判斷人工氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn)非計(jì)劃性拔管

unplannedextubation(UE)非計(jì)劃性拔管

unplannedextubation(UUnplannedextubationisdefinedas病人在計(jì)劃性拔管之前病人自行拔管或處置病人操作過程中意外拔管非計(jì)劃性拔管－概念KrinsleyJS,BaroneJE.Thedrivetosurvive:unplannedextubationintheICU.Chest.2005;128(2):560-566.UnplannedextubationisdefineAtotalof543patientswereadmittedtoMICUofwhich312weremechanicallyventilated.UEaccountedfor8.7%ofourmechanicallyventilatedpatients58.3%ofthesepatientsrequiredreintubation

[1]ahighrateofUE—2.14%intheMICU/CCUand2.32%inthesurgicalICU[2]非計(jì)劃性拔管－危害1LLPhoa,WYPek,WSYap,AJohan.UnplannedExtubation:ALocalExperience.SingaporeMedJ2002Vol43(10):504-508.AmyL.Richmond,RN,CCRNDenaL.Jarog,UnplannedExtubationinAdultCriticalCare.CRITICALCARENURSEVol24,No.1,FEBRUARY2004,32-37.Atotalof543patient