胸鎖關(guān)節(jié)脫位疾病概述、損傷機(jī)制、臨床表現(xiàn)、解剖分型、鑒別診斷、并發(fā)癥、手術(shù)及保守治療

胸鎖關(guān)節(jié)脫位疾病概述、損傷機(jī)制、臨床表現(xiàn)、解剖分型、鑒別診斷、并發(fā)癥、手術(shù)及保守治療作為連接上肢與軀干的唯一關(guān)節(jié)，胸鎖關(guān)節(jié)脫位的診治近年來(lái)取得極大進(jìn)展，本文從解剖到治療，對(duì)胸鎖關(guān)節(jié)進(jìn)行了全面闡述，并附詳細(xì)手術(shù)步驟）概述胸鎖關(guān)節(jié)脫位是指胸骨與鎖骨失去正常的連接關(guān)系，多由暴力所致，也可由先天或病理因素引起，表現(xiàn)為脫位關(guān)節(jié)處劇痛，腫脹和上肢活動(dòng)障礙。好發(fā)于青少年運(yùn)動(dòng)員。

胸鎖關(guān)節(jié)是承接鎖骨與胸骨的一個(gè)微動(dòng)關(guān)節(jié)，是連接上肢與軀干的唯一關(guān)節(jié)。其位于胸部，涉及胸骨、鎖骨及胸骨后方周圍組織多個(gè)結(jié)構(gòu)。損傷機(jī)制1.間接暴力：胸鎖關(guān)節(jié)脫位的常見(jiàn)原因以間接暴力為主，暴力一般從肩部側(cè)方或外展的上臂沿鎖骨向內(nèi)傳至胸鎖關(guān)節(jié)，間接暴力可以引發(fā)前脫位，也可以引發(fā)后脫位。

2、直接暴力：暴力直接作用于鎖骨前內(nèi)側(cè)，導(dǎo)致鎖骨被向后推到胸骨后方，引起胸鎖關(guān)節(jié)后脫位，嚴(yán)重者鎖骨被推入縱膈。

3、先天及病理因素：少數(shù)患者在先天性因素、關(guān)節(jié)炎、感染等因素作用下會(huì)發(fā)生胸鎖關(guān)節(jié)脫位，常無(wú)明顯外傷史。

胸鎖骨關(guān)節(jié)脫位的損傷受力機(jī)制

臨床表現(xiàn)癥狀及體征：胸鎖關(guān)節(jié)部位疼痛，腫脹，頸部向前和患側(cè)屈曲，任何抬頭和肩部活動(dòng)可誘發(fā)疼痛，深呼吸、打噴嚏可使疼痛加劇，關(guān)節(jié)畸形，鎖骨內(nèi)側(cè)端松弛，壓痛陽(yáng)性，前脫位時(shí)可見(jiàn)鎖骨內(nèi)側(cè)端向前突出，并有異?；顒?dòng)。

當(dāng)鎖骨頭壓迫氣管和食管時(shí)，可產(chǎn)生窒息感和吞咽困難。若刺破肺尖可產(chǎn)生皮下氣腫，觸診時(shí)胸鎖關(guān)節(jié)部空虛。后脫位可見(jiàn)鎖骨內(nèi)側(cè)凹陷，患者疼痛往往比前脫位劇烈。檢查和診斷X線：常存在骨影像重疊，無(wú)法清晰顯示關(guān)節(jié)是否脫位而導(dǎo)致漏診，因此需要特殊位置拍攝。CT：能較好顯示骨性解剖關(guān)系和縱膈解剖結(jié)構(gòu)，可以明確關(guān)節(jié)是否脫位以及脫位程度、臨近結(jié)構(gòu)有無(wú)壓迫、是否伴有鎖骨或者胸骨骨折、有無(wú)骨折碎片及碎片移位情況。診斷：胸鎖關(guān)節(jié)脫位常見(jiàn)于車禍和重物直接打擊。凡鎖骨內(nèi)端前方或肩部外傷而出現(xiàn)胸鎖關(guān)節(jié)部位疼痛、腫脹、壓痛者，應(yīng)該首先考慮胸鎖關(guān)節(jié)脫位，結(jié)合既往病史、體征、體格檢查及影像學(xué)資料，診斷難度較小。

分型按照解剖部位分型I型：前脫位。最常見(jiàn)，鎖骨近端脫位于胸骨柄前緣的前方或前上方；

II型：后脫位。較少見(jiàn)，鎖骨近端脫位于胸骨柄后緣的后方或后上方。按病因分型創(chuàng)傷性脫位（A），又分為：A1扭傷或半脫位；A2急性脫位；A3復(fù)發(fā)性脫位；A4不能復(fù)位的脫位。

無(wú)創(chuàng)傷性脫位（B），又分為：B1自發(fā)性半脫位或脫位；B2先天性或發(fā)育性脫位。關(guān)節(jié)炎性脫位（C）感染性脫位（D）鑒別診斷鎖骨內(nèi)側(cè)端骨骺分離：25歲以下患者發(fā)生胸鎖關(guān)節(jié)脫位與鎖骨內(nèi)側(cè)端骨骺分離有較多相似之處，容易混淆，可通過(guò)病史，體格檢查及核磁共振掃描鑒別。并發(fā)癥胸鎖關(guān)節(jié)前脫位可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)退行性變；急性后脫位可引起氣胸、上腔靜脈撕裂，呼吸窘迫、頸部靜脈淤血、食管破裂等并發(fā)癥；若后脫位未能及時(shí)治療，可引起心臟傳導(dǎo)異常、右冠狀動(dòng)脈壓迫、臂叢神經(jīng)損傷、聲音嘶啞、氣管食管瘺等并發(fā)癥。保守治療前脫位：①輕度損傷：主要是對(duì)癥處理。最初12~24小時(shí)以內(nèi)局部冰袋冰敷，上肢作三角巾懸吊，5~7天后逐漸行功能鍛煉，一般10~14天可完全恢復(fù)；

②中度損傷（半脫位）：

使用「8」字繃帶固定患者肩關(guān)節(jié)處于向后的姿勢(shì)，維持3~4周后逐漸開始活動(dòng)；

③重度損傷（完全脫位）：

使用麻醉藥物的情況下，患者平臥，墊高雙肩，向后方推壓雙肩，鎖骨內(nèi)側(cè)端可以被推向后方復(fù)位。復(fù)位后用「8」字繃帶固定4~6周。

2、后脫位：

大部分后脫位都可以采用閉合復(fù)位。

局部麻醉后患者仰臥，將沙袋墊于兩肩胛骨之間，患者上臂懸于床外，由助手向下牽拉，術(shù)者雙手捏住鎖骨，將鎖骨的內(nèi)側(cè)端向上，前，外牽拉，關(guān)節(jié)復(fù)位時(shí)可以聽到響聲，而且立即能觸及鎖骨內(nèi)側(cè)。

復(fù)位后肩部「8」字繃帶固定，6周后拆除。如果手法復(fù)位不成功，可用巾鉗夾住鎖骨近端向前牽引復(fù)位。手術(shù)治療1、適應(yīng)癥：保守治療復(fù)位失敗保守治療后關(guān)節(jié)不穩(wěn)定且疼痛切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)目前是胸鎖關(guān)節(jié)脫位的首選術(shù)式。適用于不能閉合復(fù)位及有氣管和食管壓迫癥狀的后脫位者。

①胸鎖關(guān)節(jié)后脫位一

6~8cm的切口，暴露胸鎖骨關(guān)節(jié)和鎖骨內(nèi)側(cè)三分之一。

外側(cè)解剖性鎖骨板用三顆鎖緊螺釘固定在鎖骨上。覆蓋在胸骨上的鋼板的內(nèi)側(cè)部分是自由的，從而允許鎖骨的生理運(yùn)動(dòng)，同時(shí)防止后脫位。

②胸鎖關(guān)節(jié)后脫位二

急性背側(cè)脫位閉合復(fù)位技術(shù)，在患臂牽引和外展下嘗試閉合復(fù)位。

跨鎖骨鉆孔，復(fù)位固定。

復(fù)位固定術(shù)后X線、CT轉(zhuǎn)歸術(shù)后三個(gè)月，無(wú)疼痛，運(yùn)動(dòng)范圍較傷前無(wú)差別，無(wú)刺激，完整的傷口愈合

3、胸鎖關(guān)節(jié)重建術(shù)采用自體肌腱或者人工韌帶移植修復(fù)胸鎖關(guān)節(jié)，臨床療效好，并發(fā)癥較少，但價(jià)格昂貴。

6—8cm的切口，暴露胸鎖骨關(guān)節(jié)和鎖骨內(nèi)側(cè)三分之一；

暴露胸骨柄，在上下方向鉆孔約15mm的骨隧道，胸骨下置入可伸縮器，以保護(hù)胸骨后間隙

暴露