11章介入診斷學(xué)

介入放射學(xué)

Interventionalradiology蚌埠醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)系放射學(xué)教研室謝波第十一章介入診斷學(xué)

概述介入診斷學(xué)的核心內(nèi)容經(jīng)皮穿刺活檢血管造影歷史回顧活檢術(shù)（biopsy）：

1883年Leyden肺炎細(xì)菌學(xué)最早德國(guó)

1886年Menetrier肺部腫塊肺癌

1959年BiadyX線導(dǎo)向肺活檢

1972年Rasmussen超聲導(dǎo)向肝活檢

1976年Haaga,AlfidiCT導(dǎo)向活檢

1982年Lindgren自動(dòng)活檢槍系統(tǒng)

1988年LufkinMR導(dǎo)向活檢

血管造影歷史（angiography）1895年發(fā)現(xiàn)X線后僅2個(gè)月離體上肢的動(dòng)脈內(nèi)白堊溶液1923血管造影始用于人類。1953Seldinger創(chuàng)立了經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺插管術(shù)1963嘗試減影技術(shù)1977

Nudelman教授獲得了第一張DSA影像1984國(guó)內(nèi)引進(jìn)了DSA設(shè)備皮穿刺技術(shù)（percutaneouspuncture）：介入診療的基礎(chǔ)標(biāo)志性技術(shù)經(jīng)經(jīng)皮穿刺的目的：建立通道非血管血管第一節(jié)經(jīng)皮活檢技術(shù)

Percutaneouspuncturebiopsy

【掌握】1、經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)的幾種方法

2、活檢術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后常見并發(fā)癥【熟悉】1、活檢術(shù)的器械和引導(dǎo)監(jiān)視設(shè)備

2、活檢術(shù)的臨床應(yīng)用【了解】

各種穿刺針的構(gòu)造及特點(diǎn)

教學(xué)目的與要求經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)在影像設(shè)備引導(dǎo)下或直視下將活檢針經(jīng)皮穿刺入病變部位獲取病理學(xué)、生化學(xué)、細(xì)菌學(xué)標(biāo)本進(jìn)行疾病診斷和鑒別診斷的技術(shù)。適應(yīng)證占位性病變炎性病變彌漫性病變一、經(jīng)皮活檢器械經(jīng)皮穿刺針切割針自動(dòng)活檢槍作用：建立通道穿刺活檢一、穿刺針：

1.結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)：由針芯和套針構(gòu)成。2.規(guī)格粗細(xì)以G（gauge）表示。號(hào)碼數(shù)越大，管徑越細(xì)通常為14-23G粗針：14-20G(2.03-0.91MM)細(xì)針：21-23G(0.82-0.61MM）3.形狀穿刺活檢針細(xì)胞抽吸針：針的口徑較細(xì)，對(duì)組織損傷小獲取細(xì)胞學(xué)和細(xì)菌學(xué)材料如千葉(Chiba)針

旋切針---特殊的活檢針用途：骨活檢結(jié)構(gòu)：套管針和鋸齒切割針螺旋狀切割針規(guī)格：外徑在6-12G之間較粗常用旋切針：Franseen針、Otto針、Rotex針Franseen針二、切割針結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：凹槽（切割槽）優(yōu)點(diǎn)：取材多，可進(jìn)行組織病理學(xué)檢查缺點(diǎn)：針徑較粗，損傷較大

三、自動(dòng)活檢槍原理：同切割針（自動(dòng)、半自動(dòng)）特點(diǎn)：增加彈射裝置瞬間切割保證取材的成功率和體積結(jié)構(gòu)：6個(gè)部分操作活檢槍二、引導(dǎo)和監(jiān)視設(shè)備導(dǎo)向技術(shù)：在影像設(shè)備下監(jiān)視穿刺針進(jìn)入組織、器官的過程常用監(jiān)視設(shè)備電視透視超聲CTMR導(dǎo)向設(shè)備的選擇影像設(shè)備的組合應(yīng)用電視透視簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、體位靈活和定位快直觀：直接觀察進(jìn)針方向、深度尤其適用于胸部和四肢骨骼的穿刺活檢雙向透視或C形臂透視機(jī)超聲簡(jiǎn)便靈活、不受體位限制、無放射性損害超聲對(duì)實(shí)質(zhì)器官的囊性或?qū)嶓w性腫物可進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)視，定向準(zhǔn)確，且可顯示活檢針的針跡、進(jìn)針的方法、進(jìn)針深度以及針尖的鄰近結(jié)構(gòu)。穿刺探頭：提高活檢的成功率和準(zhǔn)確性腹部臟器：肝、膽、腎臟等首選的導(dǎo)向方法CT具有良好的密度分辨率和層面空間分辨率斷層顯示，結(jié)構(gòu)清晰，導(dǎo)向準(zhǔn)確多用于胸、腹部、盆部和結(jié)構(gòu)復(fù)雜部位的活檢缺點(diǎn)：無法實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)進(jìn)針過程，費(fèi)時(shí)，費(fèi)用高，接受X線輻射量較大MR實(shí)時(shí)透視無X線損傷多軸面成像要求無磁性的特殊穿刺設(shè)備

三、穿刺活檢術(shù)前準(zhǔn)備熟悉病史、影像學(xué)資料，簽署知情同意書凝血功能檢查制定穿刺計(jì)劃：穿刺點(diǎn)、穿刺針、監(jiān)視設(shè)備等穿刺活檢包的準(zhǔn)備搶救藥品與器械：預(yù)防意外事件四操作方法選定穿刺點(diǎn)，消毒鋪巾局部麻醉切皮穿刺取材固定、涂片壓迫止血、包扎消毒鋪巾麻醉切開注意事項(xiàng)細(xì)節(jié)決定成敗無菌操作影像監(jiān)視下進(jìn)行邊緣取材或多向取材防止針道轉(zhuǎn)移：盡可能減少穿刺次數(shù)；穿刺部位：選擇可手術(shù)切除范圍之內(nèi)術(shù)后處理疑診血管性病變者，須行增強(qiáng)掃描四操作方法

根據(jù)活檢針的類型、取材方法、標(biāo)本的種類、取材部位抽吸活檢：抽吸針、負(fù)壓取材、細(xì)胞學(xué)檢查切割活檢：切割針、切割取材、組織學(xué)檢查、敏感性、特異性高于細(xì)胞學(xué)檢查旋切活檢：旋切針、旋切取材、骨組織抽吸活檢術(shù)：獲取細(xì)菌或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本。

旋切活檢術(shù)：骨骼病變的活檢

五、并發(fā)癥與處理一般并發(fā)癥：疼痛出血感染靶器官、臨近器官的損傷腫瘤針道轉(zhuǎn)移：罕見特殊并發(fā)癥：不同器官活檢時(shí)出現(xiàn)氣胸、咯血、胰腺炎、高血壓危象發(fā)生率：穿刺針的直徑類型、穿刺部位有關(guān)六臨床應(yīng)用胸部活檢術(shù)腹部臟器活檢術(shù)骨活檢術(shù)（一）胸部活檢術(shù)經(jīng)皮穿刺肺活檢胸膜活檢縱隔活檢導(dǎo)向手段：透視、DSACT：尤適于縱隔、胸膜病變、肺內(nèi)小病灶、位置復(fù)雜者USG：靠近胸膜的病變并發(fā)癥

氣胸咯血局部肺出血避免多次穿透胸膜穿刺過程及術(shù)后2h避免用力咳嗽CT引導(dǎo)可用柵格定位（二）腹部臟器活檢術(shù)（三）骨活檢術(shù)第二節(jié)血管造影診斷

【掌握】1、Seldinger術(shù)基本概念及操作方法、注意事項(xiàng)

2、良惡性血管造影表現(xiàn)【熟悉】1、常用的造影劑種類

2、DSA機(jī)器具有的功能【了解】

血管造影術(shù)發(fā)展的歷史

教學(xué)目的與要求第二節(jié)血管造影診斷靜態(tài)單幅動(dòng)態(tài)連續(xù)組織重疊減影模擬數(shù)字DSA（Digitalsubtractionangiography）：數(shù)字減影血管造影術(shù)目前，血管造影仍是顯示血管解剖和相關(guān)血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)一經(jīng)皮血管穿刺與插管（一）穿刺針改良的前壁穿刺針：無針芯無基板套管針：塑料穿刺套管+穿刺針（二）造影導(dǎo)管（三）穿刺技術(shù)Seldinger的劃時(shí)代意義Seldinger術(shù)基本概念：經(jīng)典操作步驟Seldinger改良法1998年2月21日在他的家鄉(xiāng)去世，享年77歲1、經(jīng)典Seldinger穿刺法視頻2.改良穿刺法：不帶針芯的穿刺針穿透血管前壁優(yōu)點(diǎn)：不損傷血管后壁一次穿刺成功率高并發(fā)癥少對(duì)橈動(dòng)脈、腋動(dòng)脈有利（四）插管技術(shù)Seldinger穿刺技術(shù)適用：動(dòng)脈靜脈非血管管腔以股動(dòng)脈為例順行、逆行穿刺股動(dòng)脈三角的解剖圖片消毒鋪巾

選擇穿刺點(diǎn)局部浸潤(rùn)麻醉

1.局部麻醉用尖刀片挑開皮膚約2mm2.穿刺穿刺針斜面向上以30-40度角度經(jīng)皮快速穿透血管前后壁抽出針芯2.穿刺緩緩?fù)酸槪簭尼樜岔槙硣姵?.穿刺穿刺后可能出現(xiàn)的情況：未見血液從針座處外溢？血流不暢，色暗紅？靜脈、動(dòng)脈？血流不暢，色鮮紅？動(dòng)脈，針位置不佳3.插入導(dǎo)絲導(dǎo)絲受阻穿刺針移動(dòng)，超出或退出血管腔穿刺針與皮膚間夾角過大穿刺針頭斜面向下穿刺針進(jìn)入小血管：股深動(dòng)脈、旋髂前動(dòng)脈前方血管扭曲4退穿刺針導(dǎo)絲進(jìn)入深度：15cm左右左手壓迫穿刺處右手旋轉(zhuǎn)退針5.引入導(dǎo)管鞘6.引入導(dǎo)管

將導(dǎo)管放至靶血管造影、治療7.穿刺點(diǎn)處理壓迫止血穿刺側(cè)肢體制動(dòng)防止血栓二、血管造影設(shè)備DSA機(jī)脈沖式透視造影圖像采集旋轉(zhuǎn)血管造影步進(jìn)血管造影路圖引導(dǎo)功能等軟件后處理功能類CT斷層掃描等DSA優(yōu)點(diǎn)

對(duì)比分辨率高，血管顯示清晰

對(duì)比劑濃度低、劑量少,實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、功能檢查,數(shù)字化信息存儲(chǔ)

路圖引導(dǎo)功能(road-mapping)

第1次透視時(shí)，經(jīng)導(dǎo)管注射少量對(duì)比劑在圖像

最滿意時(shí)松閘，該圖像所顯示的血管影像被記

錄在屏幕上，并減去骨影。病人保持不動(dòng)，第2次透視再行選擇性插管時(shí)，導(dǎo)管可沿著記錄

在屏幕上的血管影走行，起到直接的引導(dǎo)作用三血管造影劑（一）碘造影劑（二）二氧化碳股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤門靜脈CO2造影適用范圍碘過敏甲亢腎功能不全多發(fā)性骨髓瘤心衰和嚴(yán)重高血壓患者目前除心腦血管外，橫隔以下血管一般情況下均可以采用二氧化碳?xì)怏w進(jìn)行血管造影。四、良性病變血管造影表現(xiàn)狹窄或閉塞擴(kuò)張血栓或栓塞破裂或出血發(fā)育畸形痙攣良性腫瘤(一)動(dòng)靜脈狹窄或閉塞動(dòng)脈：動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎、血栓形成或栓塞供血區(qū)域或器官的缺血嚴(yán)重性：發(fā)病緩急、部位、程度、側(cè)枝循環(huán)靜脈：血栓形成、瘤栓、隔膜形成、炎癥、壓迫器官或區(qū)域的淤血、水腫、腹水動(dòng)靜脈狹窄或閉塞

不加綜合癥(二)動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤由于動(dòng)脈壁的病變或損傷，形成動(dòng)脈局限性膨出以搏動(dòng)性腫塊為主要癥狀可以發(fā)生在動(dòng)脈系統(tǒng)的任何部位，而以肢體主干動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈和頸動(dòng)脈較為常見三種動(dòng)脈瘤病因真性動(dòng)脈瘤:動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、結(jié)締組織的先天薄弱、炎癥等；假性動(dòng)脈瘤：外傷、醫(yī)源性、感染性、動(dòng)脈硬化；夾層動(dòng)脈瘤：血管壁的原發(fā)性或繼發(fā)性薄弱改變，常見于馬凡綜合征、囊性中膜壞死、高血壓或動(dòng)脈硬化，少見于醫(yī)源性操作（導(dǎo)管造影或介入）和外傷。真性動(dòng)脈瘤囊狀動(dòng)脈瘤梭形動(dòng)脈瘤假性動(dòng)脈瘤股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤夾層動(dòng)脈瘤DeBeKey分型I型破口起始于升主動(dòng)脈并延伸到降主動(dòng)脈。II型夾層局限于升主動(dòng)脈。III型破口起始動(dòng)脈韌帶附近，僅累及降主動(dòng)脈。（三）深靜脈血栓形成

多發(fā)于下肢，尤其左下肢早期：脫落晚期：機(jī)化經(jīng)足背順行造影：插管造影：方便調(diào)整導(dǎo)管顯示更好造影表現(xiàn)深靜脈顯影中斷或呈細(xì)線狀側(cè)支引流代償增粗充盈缺損瓣膜形態(tài)改變深靜脈血栓形成

（四）靜脈曲張靜脈回流受阻，或作為側(cè)支循環(huán)而承受過多的血流產(chǎn)生的靜脈長(zhǎng)期過度充盈，造成靜脈迂曲擴(kuò)張常見部位：下肢靜脈、精索靜脈、卵巢和食管靜脈造影表現(xiàn)：靜脈管腔增粗、迂曲血流相對(duì)緩慢靜脈曲張

食道靜脈曲張精索靜脈曲張（五）血管畸形先天性血管發(fā)育異?？砂l(fā)生于任何部位，顱內(nèi)、顏面部、四肢多見主要引起盜血所致的局部缺血、充血所引起的局部組織腫大，以及出血和過高回心血量引起的心力衰竭等癥狀。造影表現(xiàn)：增粗供血?jiǎng)用}、畸形血管團(tuán)、引流靜脈擴(kuò)張，早顯。血管畸形

腦血管畸形（六）動(dòng)靜脈瘺動(dòng)靜脈之間存在異常通道動(dòng)脈血不通過毛細(xì)血管直接流入靜脈動(dòng)靜脈短路：通過擴(kuò)張的毛細(xì)血管注入靜脈造影表現(xiàn)：組成瘺的動(dòng)靜脈異常增粗?jǐn)U張或扭曲，部分?jǐn)U張為瘤樣供血?jiǎng)用}通過瘺口直接注入擴(kuò)張的靜脈靜脈和動(dòng)脈幾乎同時(shí)顯影病變區(qū)無毛細(xì)血管床和畸形血管團(tuán)瘺口遠(yuǎn)端動(dòng)脈變細(xì)或不顯影動(dòng)靜脈瘺五、惡性病變的血管造影表現(xiàn)腫瘤血管和腫瘤染色動(dòng)脈弧形推移動(dòng)脈不規(guī)則僵直或中斷血管湖或血管池動(dòng)靜脈分流靜脈癌栓的造影表現(xiàn)側(cè)枝血供（一）腫瘤血管和腫瘤染色（二）動(dòng)脈弧形推移（三）動(dòng)脈不規(guī)則僵直或中斷（四）血管湖或血管池（五）動(dòng)靜脈分流（六）靜脈癌栓的造影表現(xiàn)充盈缺損杯口征線樣征：動(dòng)脈期見數(shù)條線樣血管走形于靜脈內(nèi)，提示癌栓形成靜脈增粗回流靜脈不顯影側(cè)支循環(huán)表現(xiàn)癌性靜脈高壓靜脈癌栓的造影表現(xiàn)lqf線樣征（七）側(cè)枝血供胸廓內(nèi)