兒科手足口病

手足口病臨床特征及治療手足口病的定義手足口病(Hand-foot-mouthdiseaseＨFMD)是腸道病毒引起的常見傳染病之一，多發(fā)生于5歲以下的嬰幼兒，發(fā)熱和手足、口腔等部位的皮疹、潰瘍；個別患者可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等致命性并發(fā)癥；無合并癥的患兒預(yù)后良好,一般5～7ｄ自愈。

手足口病防治流行概況

為全球性傳染病，世界大部分地區(qū)均有流行的報道。1957年在加拿大首次報告，新西蘭Seddon于1957年最早加以描述，1958年加拿大Ｒobinson從患者糞便和咽拭中分離出ＣoxA16，同時患者血清抗體有四倍增長,初步查明ＣoxA16為本病病原；1959年提出HFMD命名。國外流行概況（一）1959年英國、美國也發(fā)生流行，1972年腸道病毒71型(EV71)在美國被首次確認(rèn)；此后，EV71感染與ＣoxA16感染交替出現(xiàn),成為手足口病的主要病原體；英國1994年4季度爆發(fā)了一起遍布英格蘭、威爾士由CoxA16引起的手足口病流行，952個病例；其他歐、美國家也經(jīng)常發(fā)生由各型柯薩奇、?？刹《竞虴V71引起的手足口病

國外流行概況（二）日本是手足口病發(fā)病較多的國家,歷史上有過多次大規(guī)模流行1969～1970年的流行，以CoxA16感染為主，1973和78年的2次流行均為EV71引起,病情一般較溫和，同時也觀察到伴無菌性腦膜炎的病例。1997～2000年手足口病在日本再度活躍，EV71、CoxA16均有分離，EV71毒株的基因型與以往不同。國外流行概況（三）20世紀(jì)90年代后期,EV71開始肆虐東亞地區(qū)，1997年以來，EV71感染為主的手足口病在馬來西亞、新加坡等地大規(guī)模爆發(fā)流行并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀而導(dǎo)致死亡病例增多。國外流行概況（四）馬來西亞概況1997年馬來西亞發(fā)生了主要由EV71型引起的手足口病流行，4～8月份共有2628例發(fā)病，住院889例，39例有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，僅4～6月份就有29例病人死亡，死者平均年齡1.5歲，病程僅2天。國外流行概況（五）新加坡概況1970年首次發(fā)生，1972年、1973年和1981年均有流行，1997年起又有許多兒童患病，2000年秋季發(fā)生了大規(guī)模流行，有4名兒童死于肺部并發(fā)癥，部分病人中檢出EV71型，全國的幼兒園為此曾一度關(guān)閉。國內(nèi)流行情況（一）81年起，上海、北京、福建等零星報道，但缺乏病原學(xué)支持；天津83年CoxA16爆發(fā)流行，5-10月間報告病例7000，86年又再度爆發(fā)，托幼機構(gòu)兩次爆發(fā)發(fā)病率分別為2.3%和1.9%；1999年5-9月，深圳南山區(qū)66例；2000年5-8月招遠(yuǎn)市立醫(yī)院接診1698例，6月15-7月15日發(fā)病高峰，3例死亡，14例病毒性腦膜炎；2000年蘇州某幼兒園因新加坡生病兒童返回引起爆發(fā)；2001年4月，北京昌平區(qū)某幼兒園一起手足口病爆發(fā)，患病率達6.65%

。國內(nèi)流行情況（二）香港地區(qū)1987年發(fā)生EV71流行，2001年出現(xiàn)首例死亡病例；1998年ＥＶ71感染在臺灣省引發(fā)大量手足口病和皰疹性咽峽炎，6月和10月流行中，共129106例，重癥405例，多為5歲以下兒童（91%），死亡78例，其中65例有肺水腫或肺出血（83%）。并發(fā)癥包括腦炎、無菌性腦膜炎、肺水腫或肺出血、急性軟癱和心肌炎。流行概況（一）發(fā)病集中在低齡組，＜5歲占90％以上；散居兒童占95％，無托幼機構(gòu)（學(xué)校）集中發(fā)病現(xiàn)象，農(nóng)村病例約占80％；日常生活密切接觸傳播，少數(shù)周歲以內(nèi)嬰兒接觸史不明顯

；未發(fā)現(xiàn)水型、食物型暴發(fā)。發(fā)病特點

病情較重，病程較長；持續(xù)時間長；發(fā)熱多見（約占80％，多數(shù)體溫≥38℃，最高達41℃）；合并癥發(fā)生率較往年增多，因合并癥而出現(xiàn)死亡病例。傳染源人是本病的傳染源患者、隱性感染者和無癥狀帶毒者；流行期間——患者急性期,病人糞便排毒3～5周,咽部排毒1～2周；流行間歇和流行期——健康帶毒者和輕型散發(fā)病例。傳播途徑人群間的密切接觸進行傳播空氣飛沫傳播：患者咽喉分泌物、唾液中的病毒；日常接觸傳播：唾液、皰疹液、糞便污染的生活用品傳播；水源傳播：接觸被病毒污染的水源經(jīng)口感染；醫(yī)源性傳播：門診交叉感染、口腔器械消毒不嚴(yán)傳播。易感人群普遍易感,隱性感染與顯性感染之比為100∶1，受感染后可獲得免疫力；成人多通過隱性感染獲得抗體；患者主要為兒童，≤3歲年齡組發(fā)病率最高,4歲以內(nèi)占85%～95%。流行特征地區(qū)分布：極為廣泛，無嚴(yán)格地區(qū)性；季節(jié)分布：四季均可發(fā)病，冬季發(fā)病較少見，夏秋季多見；流行方式：暴發(fā)流行后散在發(fā)生，流行期間,托幼機構(gòu)易發(fā)生集體感染。

病原學(xué)

病原型別很多,均屬微小核糖核酸病毒科(Picorna)、人腸道病毒屬；型別有CoxA5、10、16、19型及EV71型和新腸道病毒，最常見為CoxA16及EV71型，有的報導(dǎo)ECHO及CoxＢ組某些型也可引起,有待進一步證實。病原學(xué)70年代前,主要為CoxA16引起,隨后EV71逐漸增多日本病原學(xué)研究證實是由CoxA16及其變異株和EV71型交替出現(xiàn),但以某個型為主；CoxA16變異株出現(xiàn),可能人群中抗體陽性率高,在抗體影響下誘導(dǎo)而成；我國80年代以CoxA16為主,89年從成人病人分離出EV71型，1998-1999年流行,各地報導(dǎo)均以EV71型為主。病原的生物特性病原雖然型別多樣,但卻有許多共同的生物特性來源于人體,引起腸道暫時性感染,可由消化道和鼻咽部分離出病毒,在正常人體血清和血制品中可發(fā)現(xiàn)特異性抗體；對乙醚有抵抗力，20%乙醚、4℃作用18ｈ,仍保留感染性（病毒結(jié)構(gòu)中不含脂質(zhì)）；病毒顆粒呈球形,直徑20～30nm。病原的生物特征耐酸試驗是區(qū)別腸道病毒與鼻病毒、口蹄疫病毒的方法之一，前者在PH3.5仍然穩(wěn)定,而后者不穩(wěn)定；對陽離子穩(wěn)定性；對已知抗菌素及化學(xué)治療藥物具有抗性；75%酒精5%來蘇對腸道病毒沒有作用,對乙醚,去氯膽酸鹽等不敏感；對紫外線及干燥敏感；氧化劑、甲醛、碘酒能使其滅活。臨床表現(xiàn)

手足口病是一種腸道病毒病,具有腸道病毒感染的共同特征。從最常見的無癥狀或僅有輕度不適,至嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至死亡均可發(fā)生。

臨床表現(xiàn)

潛伏期一般2～7ｄ,無明顯前驅(qū)癥狀；多數(shù)病人突然起??；約半數(shù)病人發(fā)病前1～2ｄ或發(fā)病的同時有發(fā)熱,多在38℃左右。臨床表現(xiàn)

四部曲——主要侵犯手、足、口、肛周四個部位；四不像——疹子不像蚊蟲咬、不像藥物疹、不像口唇牙齦皰疹、不像水痘；四不特征——不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤。

臨床表現(xiàn)（續(xù)）初期有輕度上感癥狀,由于口腔潰瘍疼痛,患兒流涎拒食；口腔粘膜疹出現(xiàn)較早,初為粟米樣斑丘疹或水皰,周圍有紅暈，舌及兩頰部,唇齒側(cè)也常發(fā)生；手、足等遠(yuǎn)端部位出現(xiàn)或平或凸的斑丘疹或皰疹；斑丘疹在5ｄ左右由紅變暗,然后消退；皰疹呈圓或橢圓形，扁平凸起,內(nèi)有混濁液體,長徑與皮紋走向一致；手、足、口病損在同一患者不一定全部出現(xiàn)

合并癥病毒會侵犯心、腦、腎等重要器官，警惕暴發(fā)性心肌炎的發(fā)生；近年發(fā)現(xiàn)EV71較CoxA16更易發(fā)生無菌性腦膜炎，合并有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的人，以2歲以內(nèi)患兒多見；有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的臨床分級：Ⅰ級為肌痙攣、共濟失調(diào)、肌痙攣且共濟失調(diào)；Ⅱ級為肌痙攣和腦神經(jīng)板受損；Ⅲ級為腦干受損，短暫肌痙攣后呼吸衰竭、外循環(huán)衰竭、休克昏迷、眼反射消失、呼吸停止，多在入院12h內(nèi)死亡。合并癥（續(xù)）根據(jù)臨床和腦電圖的變化,分為：以小腦癥狀為主的局限性腦炎型,表現(xiàn)為共濟失調(diào),肌陣攣和震顫;無菌性腦膜炎型;弛緩性麻痹型這三種臨床類型,以無菌性腦膜炎常見。診斷診斷原則流行病學(xué)資料臨床表現(xiàn)實驗室檢查確診時須有病原學(xué)的檢查依據(jù)

鑒別診斷

本病在大規(guī)模流行時,診斷不困難，散在發(fā)生時,須與下列疾病鑒別：口蹄疫皰疹性口炎皰疹性咽喉炎風(fēng)疹水痘鑒別診斷（續(xù)）不典型、散在性手足口病很難與出疹發(fā)熱性疾病鑒別,須做病原學(xué)及血清檢查；與口蹄疫相鑒別由口蹄疫病毒引起的類似疾病,目前有7個血清型、65個亞型；主要侵犯豬、牛、馬等家畜，對人雖然可致病,但不敏感；一般發(fā)生于畜牧區(qū),成人牧民多見,四季均有；口腔粘膜疹易融合成較大潰瘍,手背及指、趾間有疹子,有癢痛感。鑒別診斷（續(xù)）皰疹性口炎四季均可發(fā)病,以散在為主；一般無皮疹,偶爾在下腹部可出現(xiàn)皰疹；鑒別診斷（續(xù)）皰疹性咽頰炎可由CoxA組病毒引起；病變在口腔后部，如扁桃體、軟腭、懸雍垂,很少累及頰粘膜、舌、齦。疑似病例年齡在５周歲一下，近３天內(nèi)有發(fā)熱史，有一下任意兩項表現(xiàn)者：有咳嗽，嘔吐等癥狀．出現(xiàn)精神差，易急惹，肢體無力及抽搐等神經(jīng)表現(xiàn)．手足口腔肛周皰疹或潰瘍胸片異常有上述類似病例接觸史重癥病例持續(xù)高熱不退肌無力肢體抖動抽搐等加重，意識障礙，腱反射減弱或消失，腦膜刺激征陽性．面色蒼白，心率增快，末梢循環(huán)不良，血壓異常呼吸困難或節(jié)律不整，紫紺，肺部濕性羅音增多或出現(xiàn)肺實變體征．外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯增高或顯著降低血糖明顯升高，胸片異常在短期內(nèi)明顯加重．臨床處理參考意見疑似病例具備下條件需留觀外周血ＷＢＣ計數(shù)增高或降低手足口腔肛周皰疹或潰瘍，且病程在４天之內(nèi)．發(fā)熱持續(xù)２天以上不退．密切觀察病情變化，尤其腦肺心等功能每天復(fù)查血常規(guī)，必要時復(fù)查胸片根據(jù)病情給予針對性治療留觀期間出現(xiàn)符合重癥病例條件之一者，應(yīng)依照重癥病例處理．重癥病例凡符合重癥病例條件者，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)院或?qū)嵙姷亩壱陨厢t(yī)院治療輔助檢查入院后進行血尿大便常規(guī)，血生化，血糖，凝血三項，Ｄ二聚體，心肌酶，Ｃ反應(yīng)蛋白，動脈血氣，心電圖，胸片或ＣＴ檢查．根據(jù)病情變化隨時復(fù)查．對有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)者，在病情允許情況下及早進行腦脊液檢查和腦脊髓ＭＲ檢查治療原則接觸者應(yīng)注意消毒隔離，避免交叉感染．本病如無合并癥,預(yù)后良好,多在一周痊愈；密切監(jiān)測病情變化，尤其是腦心肺的功能．危重病例特別注意監(jiān)測血壓血氣分析，血糖及胸片．加強對癥支持治療，做好口腔護理治療主要對癥處理，可服VitB、C及清熱解毒中草藥或抗病毒藥物；注意水電解質(zhì)酸鹼平衡及對重要器官保護有顱內(nèi)壓增高者可給甘露醇等脫水治療，有合并癥病人可肌注丙種球蛋白，甲基波泥松龍；出現(xiàn)低氧血癥，呼吸困難等呼吸衰竭者，宜早機械通氣治療．維持血壓穩(wěn)定，必要時適當(dāng)使用血管活性藥物．有報道稱，發(fā)熱病人禁用阿斯匹林。預(yù)防原則尚無特殊預(yù)防方法,加強監(jiān)測,提高監(jiān)測敏感性是控制本病流行的關(guān)鍵；做好疫情報告,及時發(fā)現(xiàn)病人,積極采取預(yù)防措施,防止疾病蔓延擴散；托幼機構(gòu)做好晨間體檢,發(fā)現(xiàn)疑似病人,及時隔離治療；被污染的日用品及食具等應(yīng)消毒,患兒糞便及排泄物用3%漂白粉澄清液浸泡,衣物置陽光下暴曬,室內(nèi)保持通風(fēng)換氣。預(yù)防原則（續(xù)）流行時,做好環(huán)境、食品衛(wèi)生和個人衛(wèi)生；飯前便后要洗手,預(yù)防病從口入；家長盡量少讓孩子到擁擠公共場所,減少被感染機會；注意嬰幼兒的營養(yǎng)、休息,避免日光曝曬,防止過度疲勞,降低機體抵抗力。預(yù)防原則（續(xù)）醫(yī)院加強預(yù)診,設(shè)立專門診室,嚴(yán)防交叉感染；中草藥具有清熱解毒作用,有一定效果；對嚴(yán)重合并癥病例,密切接觸患者的體弱嬰幼兒也可肌注丙種球蛋白；及時采集合格標(biāo)本,明確病原學(xué)診斷。防控措施嚴(yán)格疫點(疫區(qū))消毒（包括病家、四鄰和密切接觸者家庭的人畜糞便、病人嘔吐物、痰液、衣物、被褥、餐具、玩具及飲水、地面；嚴(yán)格隔離病人；醫(yī)療機構(gòu)按腸道傳染病防治原則搞好隔離防護；在家治療的患兒，居家隔離；組織專家研究制定醫(yī)療方案，加強對各級醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)；防控措施（續(xù)）各醫(yī)療單位對兒科患者進行分診，防止交叉感染；全面開展健康教育，改善個人衛(wèi)生習(xí)慣；開展愛國衛(wèi)生運動，做好“三管一滅”和垃圾糞便清理；保護水源，嚴(yán)防飲水污染；加強對托幼機構(gòu)、學(xué)校的監(jiān)督管理，實行晨檢制，及時發(fā)現(xiàn)病人腸道病毒ＥＶ７１感染診療指南腸道病毒EV71感染多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。可引起手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹，個別患者可引起腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等。傳染源為現(xiàn)癥患者和隱性感染者，主要通過人群消化道、呼吸道和分泌物密切接觸等途徑傳播。一、臨床表現(xiàn)（一）一般病例表現(xiàn)。急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少?？砂橛锌人?、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。預(yù)后良好，無后遺癥。（二）重癥病例表現(xiàn)少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）可出現(xiàn)腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等。1．神經(jīng)系統(tǒng)：精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力或癱瘓；查體可見腦膜刺激癥、腱反射減弱或消失；危重病例可表現(xiàn)為頻繁抽搐、昏迷、腦水腫、腦疝；2.呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促、困難，呼吸節(jié)律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）；肺部可聞及痰鳴音或濕羅音；3．循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼白，心率增快或緩慢，脈搏淺速、減弱甚至消失，四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺，血壓升高或下降。實驗室檢查（一）末梢血白細(xì)胞。一般病例白細(xì)胞計數(shù)正常，重癥病例白細(xì)胞計數(shù)可明顯升高。（二）血生化檢查。部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例血糖可升高。（三）腦脊液檢查。外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞增多（危重病例多核細(xì)胞可多于單核細(xì)胞），蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。（四）病原學(xué)檢查。特異性EV71核酸陽性或分離到EV71病毒。（五）血清學(xué)檢查。特異性EV71抗體檢測陽性。物理學(xué)檢查（一）胸片：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點片狀、大片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著，快速進展為雙側(cè)大片陰影。（二）磁共振：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。（三）腦電圖：部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。（四）心電圖：無特異性改變?？梢姼]性心動過速或過緩，ST-T改變。四、臨床診斷在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。（一）診斷依據(jù)1.以發(fā)熱、手、足、口、臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹為主要表現(xiàn)，可伴有上呼吸道感染癥狀。2．部分病例僅表現(xiàn)為手、足、臀部皮疹或皰疹性咽峽炎。3．重癥病例可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)衰竭等表現(xiàn)，實驗室檢查可有末梢血白細(xì)胞增高、血糖增高及腦脊液改變，腦電圖、核磁共振、胸部X線檢查可有異常。（二）確診依據(jù)在臨床診斷基礎(chǔ)上，EV71核酸檢測陽性、分離出EV71病毒或EV71IgM抗體檢測陽性，EV71IgG抗體4倍以上增高或由陰性轉(zhuǎn)為陽性。五、留觀或住院指征（一）留觀指征。3歲以下嬰幼兒，具備以下情況之一者需留觀。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院如發(fā)現(xiàn)符合留觀指征患者，應(yīng)立即將其轉(zhuǎn)至縣級以上醫(yī)療機構(gòu)。1.發(fā)熱伴手、足、口腔、肛周皮疹，病程在4天以內(nèi)；2．皰疹性咽峽炎，外周血白細(xì)胞計數(shù)增高；3．發(fā)熱、精神差。（二）住院指征。具備以下情況之一者需住院，應(yīng)立即將其轉(zhuǎn)至指定醫(yī)療機構(gòu)。1.精神差/嗜睡、易驚、煩躁不安；2.肢體抖動或無力、癱瘓；3．面色蒼白、心率增快、末梢循環(huán)不良；4.呼吸淺促或胸片提示肺水腫、肺炎。六、小兒危重患者的早期發(fā)現(xiàn)具有以下特征的患者有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，更應(yīng)密切觀察病情變化，開展必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。（一）年齡小于3歲；（二）持續(xù)高熱不退；（三）末梢循環(huán)不良；（四）呼吸、心率明顯增快；（五）精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動或無力；（六）外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯增高；（七）高血糖；（八）高血壓或低血壓。七、臨床治療按臨床表現(xiàn)主要包括4個階段的治療。（一）手足口病/皰疹性咽峽炎階段。1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染，適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理；2．對癥治療：發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等給予相應(yīng)處理。（二）神經(jīng)系統(tǒng)受累階段。該階段患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如頭痛、嘔吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢體無力、肌陣攣、抽搐或急性遲緩性麻痹等。1．控制顱內(nèi)高壓：限制入量，給予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每4～8小時一次，20～30min靜脈注射，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。必要時加用速尿；2.靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2～5天給予；3.酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基強地松龍1～2mg/（kg·d）；氫化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d