病理學(xué)課件：血管病變（PBL）

血管病變jinxm第一節(jié)動脈粥樣硬化(atherosclerosis)

由于動脈壁增厚、變硬、彈性減弱的一組動脈硬化性疾病，包括動脈粥樣硬化；動脈中膜硬化；細動脈硬化。一、病因和發(fā)病機制主要危險因素1.高脂血癥：由于脂質(zhì)代謝障礙所致。指TC/TG的異常增高。血漿LDL，VLDL水平持續(xù)升高和HDL水平的降低與動脈粥樣硬化的發(fā)生率呈正相關(guān)。高甘油三脂與AS的形成有密切的關(guān)系血膽固醇含量>260mg%者比低于220mg%者冠狀A(yù)S的發(fā)病率高7倍。2.高血壓（hypertension）血壓升高是冠心病的獨立的危險因素。有高血壓者，AS發(fā)生早，也較重。由于血壓增高，血管的內(nèi)皮細胞易受損傷，脂質(zhì)滲入內(nèi)膜增多，促進AS形成。3.吸煙吸煙是AS主要的、獨立的危險因子。吸煙時血中CO血紅蛋白能使機體產(chǎn)生低氧效應(yīng)，致內(nèi)皮細胞受損，而大量吸煙可使血中LDL增高和氧化而促進AS形成。

4.致繼發(fā)性高脂血癥的疾病1）糖尿?。嚎芍卵蠬DL低，TG和VLDL高；使LDL氧化；高血糖可以起LDL非酶促糖基化及TG轉(zhuǎn)化為sLDL。2）高胰島素血癥：促進血管壁平滑肌增生，HLD低。3）甲狀腺功能減退和NS：致高膽固醇血癥，LDL升高。5.遺傳因素：

6.其它：年齡；性別；肥胖等發(fā)病機制1.脂質(zhì)滲入學(xué)說

LDL分大、輕LDL；中間密度LDL；小、致密LDL。CHD以小、致密LDL為主，易穿透動脈內(nèi)膜，抗氧化作用弱，有強的致AS作用。2.平滑肌突變學(xué)說肌性動脈含平滑肌多，冠狀動脈屬肌性蛋白。平滑肌細胞的遷移和增殖是AS的成因之一。3.炎癥學(xué)說是近年來提出的新觀點。認為AS是血管壁的慢性炎癥反應(yīng)，參與AS的發(fā)生發(fā)展，并致并發(fā)癥發(fā)生。

c-反應(yīng)蛋白（CRP）是一個炎癥介質(zhì)，是新發(fā)現(xiàn)的炎癥標記，美國已被指定為預(yù)測冠心病危險的臨床指標。CRP的功能：1）刺激內(nèi)皮細胞表達粘連分子；2）抑制內(nèi)皮細胞產(chǎn)生CO；3）刺激巨噬細胞吞噬LDL；4）增加內(nèi)皮細胞產(chǎn)生血漿酶原激活抑制劑；5）激活血管緊張素-1受體促進血管平滑肌增殖。

4.內(nèi)皮損傷學(xué)說各種原因均可引起內(nèi)皮細胞的損傷。損傷的內(nèi)皮細胞分泌生長因子，吸引單核細胞聚集、黏附內(nèi)皮、遷入內(nèi)皮下間隙，經(jīng)起表面的清道夫受體、CD36受體和Fc受體的介導(dǎo)，源源不斷地攝取已進入內(nèi)膜發(fā)生氧化的脂質(zhì)，形成單核細胞源性泡沫細胞。5.單核－巨噬細胞作用學(xué)說在AS中的作用：1）吞噬作用脂紋是單核巨噬細胞在內(nèi)皮下吞噬大量的泡沫細胞聚集而成的。2）促進增殖作用釋放多種趨化因子促進平滑肌細胞的遷移和增生。3）參與炎癥和免疫過程病灶中可見T淋巴細胞。清道夫受體介導(dǎo)的一種內(nèi)吞作用

巨噬細胞攝取OX-LDL等脂質(zhì)是通過高度特異的細胞表面受體。早期，清道夫受體介導(dǎo)的OX-LDL的清除可能是一種防御性自我保護機制。隨著巨噬細胞、內(nèi)皮細胞和SMC內(nèi)堆積脂質(zhì)的增多，超過細胞的清除能力時，大量膽固醇等積聚于細胞內(nèi)形成泡沫細胞而致動脈粥樣斑塊的形成。

正常動脈內(nèi)膜正常動脈病理變化1.基本病變1〕脂紋（fattystreak）

早期病變。肉眼，為點狀或條紋狀黃色微隆起，光鏡下，病灶的內(nèi)膜下聚集大量的泡沫細胞。泡沫細胞形成機制：隨著動脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積的增多，遷移至動脈內(nèi)的單核細胞和動脈壁增生的

SMC在吞噬脂質(zhì)后形成大量的泡沫細胞(foamcell)。2〕纖維斑塊（fibrousplaque）由脂紋發(fā)展而來。肉眼，隆起的斑塊增高，從黃色變成白色。光鏡下，病灶表層為膠原纖維、平滑肌細胞和細胞外基質(zhì)形成纖維帽，脂質(zhì)在深層。3〕粥樣斑塊（atheromalousplaque）由纖維斑塊深層的細胞壞死、發(fā)展的結(jié)果。也稱粥瘤(atheroma)。肉眼，可見黃白色的粥樣物質(zhì)。光鏡下，大量壞死產(chǎn)物、膽固醇結(jié)晶等。動脈粥樣硬化4）繼發(fā)病變A.斑塊內(nèi)出血：斑塊的邊緣或基底部新生毛細血管壁薄，易出血。B.斑塊破裂：因斑塊外周的纖維帽薄，破裂形成潰瘍伴血栓。C.血栓形成：因膠原暴露。D.鈣化：鈣鹽沉積于粥樣灶內(nèi)及纖維帽內(nèi)，動脈壁因而變脆變硬。E.動脈瘤形成：在內(nèi)膜表面(動脈瘤)；在中膜內(nèi)(夾層動脈瘤)F.血管腔狹窄：指中動脈。重度動脈硬化粥樣斑塊，伴潰瘍和血栓形成動脈粥樣硬化伴繼發(fā)病變腹主動脈和髂動脈瘤2.主要動脈的病變1〕主動脈粥樣硬化好發(fā)于主動脈比及其分支開口處，主動脈內(nèi)膜廣泛受累。一般不引起癥狀。2〕冠狀動脈粥樣硬化

冠狀動脈粥樣硬化絕大多數(shù)最終都導(dǎo)致CHD，簡稱冠心病動脈粥樣硬化（脂紋或纖維斑塊）大動脈壁狹窄腹主動脈粥樣硬化3〕頸動脈及腦動脈粥樣硬化常見于頸內(nèi)動脈起始部、基底動脈、大腦中動脈和Willis環(huán)。動脈彎曲變硬，內(nèi)膜增厚、管腔狹窄、閉塞，可發(fā)生血栓，繼而出現(xiàn)腦梗死（或腦軟化〕。4〕腎動脈粥樣硬化：供血區(qū)組織梗死。5〕四肢動脈粥樣硬化：肢體缺血或壞疽。6〕腸系膜動脈粥樣硬化：腸梗死。大腦基底動脈粥樣硬化（箭頭）腦底動脈Willis環(huán)及其分支粥樣硬化斑塊進展冠狀動脈狹窄程度I級II～III級II～III級IV級IV級IV級IV級IV級泡沫細胞膽固醇結(jié)晶鈣化機化冠狀動脈血栓小血栓血栓閉塞性動脈內(nèi)膜炎冠狀動脈再造冠狀動脈起搏器第二節(jié)高血壓病（hypertension）

是我國常見的心血管疾病，是以體循環(huán)血壓持續(xù)性升高為主要特點的臨床綜合癥。正常成年人：體循環(huán)動脈血壓升高

>18.6kpa/>12kpa(>140mmHg/>90mmHg)類型：1.原發(fā)性高血壓（特發(fā)性高血壓〕

是一種原因不明、以體循環(huán)動脈壓升高為主要表現(xiàn)的獨立性全身性疾病，占絕大多數(shù)。

2.繼發(fā)性高血壓（癥狀性高血壓〕

較少見。指患有某些疾病時出現(xiàn)的血壓升高。3.特殊類型高血壓一、病因和發(fā)病機制（一）危險因素：1.遺傳因素和家族聚集性

75％原發(fā)性高血壓患者具有遺傳素質(zhì)。另外，患者有明顯的家族發(fā)病傾向。遺傳缺陷或某些基因的變異和突變與高血壓的發(fā)生有密切關(guān)系。

2.膳食因素最重要的是Na＋的攝入量，其次肥胖和飲酒3.社會心理因素長期處于緊張狀態(tài)的人或從事相應(yīng)職業(yè)的人4.體力活動缺乏體力活動5.神經(jīng)內(nèi)分泌因素細動脈交感神經(jīng)纖維興奮性增強6.其它因素吸煙；年齡增長等（二）發(fā)病機制：相當復(fù)雜，多學(xué)說相互重疊作用的結(jié)果1.血管的神經(jīng)調(diào)節(jié)1）自主神經(jīng)支配血管平滑肌的收縮和舒張；2）交感縮血管神經(jīng)維持內(nèi)臟血管的緊張性；3）脊髓心血管神經(jīng)元受外周和中樞神經(jīng)沖動致血壓升高；總之，血壓水平的高低取決于多種心血管反射的整合結(jié)果。

2.血管的體液調(diào)節(jié)指血液和組織液中的一些化學(xué)物質(zhì)作用于血管，通過縮血管作用致血壓的升高。3.Na＋潴留

Na＋在體內(nèi)過多，引起水潴留，使細胞外液增加，致心排除量增加，血壓升高。4.血管平滑肌收縮變化血管張力持續(xù)性升高是血管舒張活動異常所致。血管平滑肌的收縮屬于張力型。5.血管的結(jié)構(gòu)異常血管內(nèi)皮細胞功能紊亂主要表現(xiàn)血管舒縮物質(zhì)、促生長因子產(chǎn)生異常，血管反應(yīng)性異常。二、類型和病理變化1.良性高血壓(benignhypertension)

占原發(fā)性高血壓95％，也稱緩進型高血壓病理變化：1〕機能障礙期：早期，間隙性的全身細動脈和小動脈痙攣收縮，動脈無器質(zhì)性病變2〕血管病變期：動脈有器質(zhì)性病變細動脈血管壁缺氧，內(nèi)皮細胞受損，中膜SMC缺氧壞死，管壁通透性增高，血漿蛋白滲出在管壁上，以及SMC釋放膠原組織致管壁增厚、狹窄，發(fā)展可致玻璃樣變性。小動脈中膜增厚大動脈促進動脈粥樣硬化形成3〕內(nèi)臟病變期心臟病變：BP持續(xù)性升高，外周阻力增大，心臟負荷重，左室肥大。肉眼所見：心臟重量增加，左室壁厚達1.5~2.0cm，乳頭肌和肉柱增粗，心臟向心性肥大。鏡下所見：心肌纖維增粗，心肌細胞核圓形或橢圓型。離心性肥大：由于肥厚的左心室因負荷工作加重，失代償而導(dǎo)致心肌收縮力下降，久之，心臟擴張，最終致心力衰竭。高血壓心肌病高血壓心肌病心肌細胞肥大腎臟病變?nèi)庋鬯姡弘p腎體積縮小，彌漫性的、顆粒性固縮腎。腎表面凸凹不平。切面腎皮質(zhì)變薄。鏡下所見：腎小球入球動脈管壁增厚或玻璃樣變性，腎小球的系膜區(qū)結(jié)節(jié)性硬化。腎小球纖維化、硬化，腎小管萎縮等。冠狀動脈硬化，腎臟，PAS染色入球動脈腎小球系膜區(qū)結(jié)節(jié)性硬化高血壓之腎小球入球小動脈玻璃樣變性腎動脈硬化腎動脈硬化，腎小球硬化腎動脈，纖維素壞死原發(fā)性顆粒性固縮腎雙側(cè)腎臟對稱性縮小，質(zhì)地變硬，腎表面凸凹不平，呈細顆粒狀顆粒性固縮腎腎小球硬化細動脈玻璃樣變性終未期腎PAS染色腦病變

腦水腫：腦細小動脈硬化造成局部組織缺血，毛細血管壁通透性增加。癥狀：高血壓腦??；高血壓危象腦軟化：腦的細小動脈硬化和痙攣，供血區(qū)腦組織因缺血發(fā)生微梗死灶

腦出血：是高血壓嚴重的并發(fā)癥，亦是致死的原因。好發(fā)基底節(jié)、內(nèi)囊、大腦、小腦和橋腦視網(wǎng)膜病變：視網(wǎng)膜中央動脈發(fā)生細小動脈硬化腦出血模式圖高血壓致腦出血2.惡性高血壓(malignanthypertension)

也稱急進型高血壓，占1～5％。病變特點：

常累及腎和腦。受累的動脈壁發(fā)生纖維蛋白樣壞死，血漿成分滲出到管壁內(nèi)，使管壁極度增厚，有的形成蔥皮樣改變。臨床癥狀：

BP：>30.7/>17.3kpa(>230/>130mmHg)

高血壓腦??；視網(wǎng)膜出血；持續(xù)蛋白尿、血尿和管型死亡原因：尿毒癥、腦出血、心力衰竭第三節(jié)動脈瘤（aneurysm）泛指血管壁局限性異常擴張或連通血管腔的血囊腫。由于最常見于動脈血管，因而通常譯為動脈瘤。動脈瘤可發(fā)生在任何部位，但最常見的是主動脈和腦動脈。一旦破裂危害極大。病因：可分先天性和后天性兩種。1.先天性發(fā)育缺陷：由于動脈壁中層的先天性局限性缺如引起的腦血管的囊性動脈瘤。2.后天性因素：引起血管壁囊性局部結(jié)構(gòu)或功能減弱的因素均可引引起動脈瘤。如動脈粥樣硬化、梅毒性主動脈炎、主動