臨床醫(yī)學(xué)：細(xì)菌性痢疾

細(xì)菌性痢疾大綱病原學(xué)流行病學(xué)臨床表現(xiàn)診斷確診依據(jù)病原治療預(yù)防概述

由志賀菌引起的腸道傳染病臨床表現(xiàn):腹痛、腹瀉、里急后重和粘液膿血便，可伴有發(fā)熱和全身毒血癥癥狀,嚴(yán)重者出現(xiàn)感染性休克和中毒性腦病病變部位直腸和乙狀結(jié)腸以夏秋季常見?？啥啻伟l(fā)病

病原學(xué)

腸桿菌科志賀菌屬G-兼性厭氧，但最適合需氧生長(zhǎng)有菌毛，無莢膜，無鞭毛及芽孢。分4群及47個(gè)血清型抵抗力弱，污染物上生存10-20天,對(duì)化學(xué)消毒劑敏感病原學(xué)（致病力）內(nèi)毒素：全身毒血癥外毒素:

神經(jīng)毒素細(xì)胞毒素腸毒素

痢疾桿菌（抗原結(jié)構(gòu)）A群：痢疾志賀菌:產(chǎn)生外毒素,

易發(fā)生中毒性痢疾.B群：福氏志賀菌：常見，容易慢性化，易發(fā)生敗血癥。C群：鮑氏志賀菌：D群：宋內(nèi)志賀菌：常見，一般癥狀較輕。流行病學(xué)1、傳染源：急性、慢性菌痢病人及帶菌者2、傳播途徑：消化道傳播3、易感人群：人群普遍易感，4、流行特點(diǎn)：發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家夏秋季發(fā)病率高發(fā)病機(jī)理（1）痢疾桿菌進(jìn)入人體后是否發(fā)病取決于：細(xì)菌數(shù)量（10-100）致病力：取決于對(duì)腸粘膜上皮細(xì)胞的吸附和侵襲力人體抵抗力發(fā)病機(jī)理2人體抵抗力：(1)被胃酸殺死(2)正常菌群拮抗(3)分泌型IgA阻止吸附

發(fā)病機(jī)制(3)細(xì)菌侵入后在腸粘膜上皮細(xì)胞和固有層中繁殖腸粘膜的炎癥反應(yīng)和固有層小血管循環(huán)障礙

腸粘膜出現(xiàn)炎癥、壞死、潰瘍

腹痛、腹瀉和膿血便內(nèi)毒素引起發(fā)熱及毒血癥癥狀外毒素引起上皮細(xì)胞損傷，引起出血性結(jié)腸炎和溶血性尿毒綜合征（HUS）中毒性菌痢發(fā)病機(jī)理產(chǎn)生強(qiáng)烈的內(nèi)毒素及機(jī)體對(duì)之敏感而產(chǎn)生強(qiáng)烈的過敏反應(yīng)有關(guān)。內(nèi)毒素→多種血管活性物質(zhì)增加→急性微循環(huán)障礙→DIC及血栓形成→重要內(nèi)臟功能衰竭→感染性休克、腦水腫及腦疝表現(xiàn)。

病理解剖病變部位：結(jié)腸（乙狀結(jié)腸和直腸）腸粘膜的基本病理變化：彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥急性期：炎癥、壞死:假膜、潰瘍（不規(guī)則淺表潰瘍）腸粘膜潰瘍局限于固有層-地圖狀慢性期：腸粘膜水腫及腸壁增厚，潰瘍不斷形成和修復(fù)，導(dǎo)致瘢痕和息肉，部分導(dǎo)致腸腔狹窄。中毒性菌痢：腸道病變輕，大腦、腦干水腫，神經(jīng)細(xì)胞變性。臨床表現(xiàn)潛伏期：1-4天，長(zhǎng)者可達(dá)7天分類：急性和慢性急性菌痢：普通型、輕型、重型、中毒性慢性：急性發(fā)作型慢性遷延型慢性隱匿型普通型（典型）起?。杭比矶狙Y狀：高熱伴畏寒消化道癥狀:腹痛、腹瀉、里急后重。“腹痛窘迫，時(shí)時(shí)欲便。肛門重墜，便出不爽”大便特點(diǎn)：次數(shù)、量少、性狀體檢：左下腹壓痛、腸鳴音亢進(jìn)。病程：1∽2周輕型（非典型）全身毒血癥狀輕微不發(fā)熱或低熱腸道癥狀輕微,大便次數(shù)較少病程短，3～7日，可轉(zhuǎn)為慢性重型多見于老年、體弱、營(yíng)養(yǎng)不良全身毒血癥狀較重腸道癥狀重,大便次數(shù)30余次，性狀中毒性腸麻痹、外周循環(huán)衰竭中毒型2～7歲全身毒血癥狀嚴(yán)重呼吸衰竭-中毒性腦病循環(huán)衰竭-休克腸道癥狀較輕或無鹽水灌腸或肛門拭子，鏡檢：大量膿細(xì)胞和紅細(xì)胞休克型（周圍循環(huán)衰竭型）中毒型中較多見的一型。表現(xiàn)為感染性休克：面色灰白、肢冷、指甲發(fā)白；心率快，脈細(xì)速；血壓下降或測(cè)不出

腦型（呼吸衰竭型）最為嚴(yán)重腦缺氧、腦水腫、腦疝或呼吸衰竭頻繁或持續(xù)性驚厥、昏迷呼吸節(jié)律改變、嚴(yán)重者呼吸停止瞳孔改變、對(duì)光反應(yīng)消失混合型：病情最為兇險(xiǎn)，病死率很高達(dá)90%以上-包括循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、中樞系統(tǒng)多器官的損傷與衰竭慢性菌痢急性菌痢超過2個(gè)月未愈者,發(fā)生下列因素:(1)診治不及時(shí)(2)耐藥菌株(3)免疫力低下或有原發(fā)慢性病慢性菌痢分型慢性遷延型：常見。長(zhǎng)期反復(fù)出現(xiàn)腹痛、腹瀉粘液或膿血便。營(yíng)養(yǎng)不良及貧血。急性發(fā)作型：有生冷食物、勞累受涼誘因引起的上述癥狀。慢性隱匿型：少見。有急性菌痢病史，無癥狀但便培養(yǎng)痢疾桿菌陽性，乙狀鏡檢見腸粘膜有炎癥潰瘍。實(shí)驗(yàn)室檢查（1）（一）一般檢查：1、血常規(guī)急性菌痢WBC↑，以中性粒細(xì)胞為主慢性菌痢可有貧血2、便常規(guī)：外觀黏液膿血便鏡檢可見白細(xì)胞（大于15/HPF）、膿細(xì)胞以及少數(shù)紅細(xì)胞實(shí)驗(yàn)室檢查(2)（二）血清學(xué)檢查：比便培養(yǎng)快捷，但容易出現(xiàn)假陽性反應(yīng)，不常用（三）病原學(xué)檢查：

1、細(xì)菌培養(yǎng)：便培養(yǎng)陽性可確診。

2、特異性核酸檢測(cè)：核酸雜交和聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）可直接查到糞便中痢疾桿菌的核酸，靈敏度高、特異性強(qiáng)、快速簡(jiǎn)便。（四）乙狀結(jié)腸鏡檢查及X線鋇劑檢查等。并發(fā)癥一、菌血癥二、溶血性尿毒癥綜合征三、關(guān)節(jié)炎四、其他：耳聾、失語、肢體癱瘓。診斷

一、流行病學(xué)夏秋季,不潔飲食史或與菌痢病人接觸史二、臨床表現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重及粘液膿血便,左下腹明顯壓痛三、實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血常規(guī)：

2、便常規(guī):3、便培養(yǎng)：鑒別診斷（急性菌?。?）急性細(xì)菌性痢疾急性阿米巴痢疾:病原體志賀菌溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體流行病學(xué)散發(fā)性、流行性散發(fā)性潛伏期數(shù)小時(shí)至7天數(shù)周至數(shù)月臨床表現(xiàn)1、多有發(fā)熱及毒血癥狀1、多不發(fā)熱、少有毒血癥狀2、腹痛重、有里急后重2、腹痛輕、無里急后重

3、腹瀉每日10余次或數(shù)十次3、腹瀉每日數(shù)次

4、左下腹壓痛4、右下腹壓痛糞便檢查1、便量少、粘液膿血便1、便量多、暗紅色果醬樣

2、鏡檢白細(xì)胞多及紅細(xì)胞少2、白細(xì)胞少，紅細(xì)胞多

吞噬細(xì)胞夏科-萊登晶體

3、變培養(yǎng)志賀菌3、溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體血常規(guī)總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高早期略增多結(jié)腸鏡1、彌漫性充血、水腫、淺表潰瘍1散在潰瘍，邊緣深切，周圍紅

2、直腸、乙狀結(jié)腸為主2、盲腸、升結(jié)腸急性菌痢鑒別（2）其他細(xì)菌性腸道感染（3）細(xì)菌性胃腸型食物中毒:

共同進(jìn)餐,培養(yǎng)同一致病菌。（4）其它:與急性壞死性出血性腸炎及腸套疊。鑒別診斷（慢性菌?。?）結(jié)腸癌與直腸癌:癥狀,腸鏡做病理。（2）慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎抗炎無效鏡下粘膜脆易出血散在潰瘍X線結(jié)腸袋消失呈鉛管狀。（3）慢性血吸蟲病

鑒別診斷（中毒性菌痢）（1）休克型（2）腦型乙型腦炎：預(yù)后多數(shù)是自限性疾病，常在1-2周內(nèi)恢復(fù)。有以下因素有關(guān)：免疫力低下者，并發(fā)癥多者預(yù)后差中毒性菌痢病死率高痢疾志賀1型癥狀嚴(yán)重福氏菌易慢性化，耐藥菌影響療效及時(shí)治療效果好。治療1急性菌?。阂话阋悲熛栏綦x，糞便培養(yǎng)連續(xù)2次陰性流食保持水電解質(zhì)酸堿失衡。病原治療喹諾酮類抗生素首選-環(huán)丙沙星。孕婦、兒童、哺乳女不宜用頭孢曲松和匹美西林阿奇霉素黃連素（小檗堿）治療2慢性菌?。?/p>

1、一般治療。

2、病原治療：聯(lián)合用2種不同抗菌素，灌腸療法。

3、調(diào)整腸道菌群。

4、對(duì)癥治療治療3中毒性菌痢：1、一般治療。2、病原治療。3、抗休克治療。4、糾正腦水腫（呼吸衰竭）。高熱、驚厥治療物理降溫和藥物降溫常用藥物有阿斯匹林

25%安乃近滴鼻等。無效者可用可亞冬眠療法

循環(huán)衰竭的治療(1)補(bǔ)充血容量：常用葡萄糖生理鹽水，亦可同時(shí)滴注低分子右旋糖酐。情況好轉(zhuǎn)后可繼續(xù)滴注葡萄糖生理鹽水。(2)糾正酸中毒：可用5%碳酸氫鈉(5ml/kg體重)，約可提高二氧化碳結(jié)合力4.4mmol/L。(3)改善微循環(huán)障礙：山莨菪堿、酚妥拉明、多巴胺等藥物(4)保護(hù)重要器官功能，