糖尿病酮癥酸中毒病人的護(hù)理查房

糖尿病酮癥酸中毒病人

的護(hù)理查房急診科徐文怡

糖尿病酮癥酸中毒(DKA)：是糖尿病嚴(yán)重的急性病發(fā)癥,由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。酮癥酸中毒定義：酮體是脂肪分解后產(chǎn)生的物質(zhì)，正常時(shí)在血液含量很少，幾乎不被測(cè)出。酮體由β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮組成，均為酸性物質(zhì)。糖尿病患者由于胰島素不足，細(xì)胞可利用的能量減少，導(dǎo)致體內(nèi)脂肪分解加快。發(fā)病機(jī)理：當(dāng)脂肪加快分解，血液中酮體大大增加，就叫做酮血癥。多余的酮體經(jīng)尿排出時(shí)，尿酮檢查陽(yáng)性，稱為酮尿癥。酸性物質(zhì)在體內(nèi)堆積超過(guò)了機(jī)體的代償能力時(shí)，血的PH值就會(huì)下降（＜7.35），這時(shí)機(jī)體會(huì)出現(xiàn)代謝性酸中毒，即我們通常所說(shuō)的糖尿病酮癥酸中毒。DKA的誘因急性感染胃腸疾?。▏I吐，腹瀉等）創(chuàng)傷，手術(shù)胰島素不適當(dāng)?shù)臏p量或者突然中斷治療CSII使用不當(dāng)或發(fā)生故障精神應(yīng)激有時(shí)可無(wú)明顯誘因

1.多飲、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一少）;2.食欲下降、惡心、嘔吐、頭疼、意識(shí)障礙;3.呼吸深快且有爛蘋(píng)果氣味;臨床表現(xiàn)：三多癥狀4.嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水、尿少、皮膚彈性差、脈細(xì)速、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷.5.酮癥酸中毒接受治療后，病情繼續(xù)加重，血壓下降，應(yīng)考慮可能并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征、腦動(dòng)脈血栓形成或彌散性血管內(nèi)凝血等。6.少數(shù)病人表現(xiàn)為腹痛，酷似急腹癥，易誤診，應(yīng)予注意。部分病人以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)表現(xiàn)?；颊邚埿×迹校?7歲。因多飲、多食、多尿多年，發(fā)熱2天，惡心、嘔吐伴呼吸深大、神志恍惚1天與2014年2月24日07：20平車推入入搶救室?；颊吲c家屬主訴既往有“2型糖尿病”病史5年，長(zhǎng)期瑞格列奈片與二甲雙胍并用口服，飲食控制，缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉。無(wú)高血壓、心臟病病史。入院時(shí)患者神志恍惚，呈昏睡狀態(tài)，呼吸深快且有爛蘋(píng)果氣味。測(cè)快速血糖為HI。典型病例：2.查體：體溫38.7℃，呼吸24次/分，血壓130/80mmHg，心率98次/分，節(jié)律整齊，雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音；下腹膨隆，無(wú)壓痛及反跳痛。3.輔助檢查（急查）

血生化：D-3羥丁酸（0.66mmol/L)、

血糖（32.6mmol/L)、

滲透壓（301.08mosm/Kg），

尿常規(guī)：尿糖:(++++)，

尿酮體:(++)，

尿蛋白:(++).診斷：糖尿病酮癥酸中毒（DKA）

DKA的診斷標(biāo)準(zhǔn)高血糖（血糖＞13.9mmol/L）酮癥酸中毒（PH＜7.3，HCO3—＜15mEq/LDKA的治療大量補(bǔ)液小劑量（速效）胰島素適度補(bǔ)堿（PH＜7.1）高度重視電解質(zhì)紊亂積極防治感染注重誘發(fā)病和并發(fā)癥的處理1.輸液是搶救DKA首要的關(guān)鍵的措施。立即建立靜脈通路2~3條。通常先使用生理鹽水，第二階段補(bǔ)充5%葡萄糖或糖鹽水，補(bǔ)液總量可按原體重的10%估計(jì)。如無(wú)心力衰竭，輸液速度開(kāi)始宜較快，可在2小時(shí)內(nèi)輸入1000~2000ml，以便較快補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。清醒病人，鼓勵(lì)多飲水。DKA的急救要點(diǎn)：既能有效抑制酮體生成，又能避免血糖、血鉀、血漿滲透壓降低過(guò)快帶來(lái)的各種危險(xiǎn)。2.小劑量胰島素療法：一般在開(kāi)始胰島素及補(bǔ)液治療后，只要病人有尿即可靜脈補(bǔ)鉀，24小時(shí)總量3~6g。如果治療前已有嚴(yán)重低血鉀，尿量≥40ml/H或已出現(xiàn)危及生命的低鉀性心率失常，可在胰島素及補(bǔ)液的同時(shí)即開(kāi)始補(bǔ)鉀。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

及時(shí)清潔皮膚、口腔、預(yù)防壓瘡和繼發(fā)感染；昏迷者給予吸氧，定時(shí)翻身；煩躁者給予安全保護(hù)。3.糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：4.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：休克嚴(yán)重感染心力衰竭、心律失常腎衰竭腦水腫胃腸道誘發(fā)病和并發(fā)癥的處理護(hù)理診斷1.低效性呼吸型態(tài)

與酮癥酸中毒有關(guān)；2.發(fā)熱可能

與泌尿系統(tǒng)感染有關(guān)；3.有并發(fā)低血糖的危險(xiǎn)

與持續(xù)靜滴胰島素、不能進(jìn)食有關(guān)；4.活動(dòng)無(wú)耐力

與臥床時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)5.知識(shí)缺乏

與信息來(lái)源受限有關(guān)。1.建立特別護(hù)理：嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸、體溫、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮體、血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)。每0.5～2小時(shí)測(cè)血壓、呼吸、脈搏一次；記出入量；每2小時(shí)查尿糖和尿酮體一次，2～4小時(shí)查血糖及電解質(zhì)一次。

2.吸氧：對(duì)昏迷病人應(yīng)注意吸痰，以保持呼吸道通暢。勤翻身拍背，以防止褥瘡和墜積性肺炎的發(fā)生。

3.胃擴(kuò)張者插胃管。

4.尿潴留者插導(dǎo)尿管。

5.另外在治療上降低血糖、補(bǔ)充堿液不宜操之過(guò)急，以免發(fā)生低血鉀、低血糖、低血滲透壓與腦水腫等并發(fā)癥；對(duì)剛停輸液的病人，晚上睡覺(jué)前應(yīng)皮下注射胰島素4～8U，以防止次日清晨出現(xiàn)酮體。護(hù)理措施1.低效型呼吸形態(tài)：與酮癥酸中毒有關(guān)；1)將患者安置在安靜臥室,臥床休息,吸氧,專人守護(hù).2)迅速建立靜脈通路,雙管補(bǔ)液，其中必須用一條靜脈通道專門輸入胰島素以便于控制劑量。遵醫(yī)囑給予生理鹽水加小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注，至血糖降至13.9mmol/L以下改5%葡萄糖鹽水,充分補(bǔ)液,糾正脫水.3)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素,控制呼吸道及泌尿道感染,消除誘因.

4)每小時(shí)測(cè)血糖、每?jī)尚r(shí)測(cè)血酮體、電解質(zhì)、CO2-CP1次，每3-4小時(shí)測(cè)血壓、體溫、脈搏、呼吸1次，評(píng)估病情變化。5）測(cè)定中心靜脈壓，記錄尿量，以判斷輸液量及速度是否合適。6）評(píng)估意識(shí)變化及有無(wú)頭痛、噴射狀嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。7）每2小時(shí)翻身拍背1次，每4小時(shí)放尿1次并定時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。預(yù)防呼吸道及泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥。酮癥酸中毒病人常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題及措施2.體溫過(guò)高：泌尿系感染有關(guān)1）降溫：可采用物理降溫或藥物降溫的方法，行降溫措施30分鐘后應(yīng)測(cè)量體溫并記錄。2）飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。鼓勵(lì)病人多飲水，每日2500－3000ml，以補(bǔ)充高熱消耗的大量水分，并促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物的排出。3）觀察體溫，一般每日測(cè)體溫4次，高熱時(shí)應(yīng)每4小時(shí)測(cè)量一次4）加強(qiáng)口腔護(hù)理

保持口腔清潔5）加強(qiáng)皮膚護(hù)理

及時(shí)更換汗?jié)褚挛?/p>

保持皮膚的清潔干燥，對(duì)于長(zhǎng)期持續(xù)高熱臥床者，要注意防止壓瘡的發(fā)生。

3、有并發(fā)低血糖的危險(xiǎn)：

與持續(xù)靜滴胰島素、不能進(jìn)食有關(guān)；

1）密切觀察病情注意血糖監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖，每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、尿糖和尿酮體等，尤其是癥狀不典型及老年人，應(yīng)適當(dāng)增加監(jiān)測(cè)次數(shù)，以便隨時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。2）酮癥酸中毒者需持續(xù)靜滴普通胰島素，將體內(nèi)的酮體排出體外，宜采用小劑量胰島素治療方案(每小時(shí)每千克體重0.1U),且簡(jiǎn)便、有效、安全?？刂埔葝u素輸入的速度，血糖下降的速度一般以每小時(shí)約降低3.9-6.1mmol/L為宜，盡量避免引起腦水腫、低血糖等癥狀。3）為防止發(fā)生低血糖，當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，改輸5﹪葡萄糖并加入普通胰島素（按每3-4g葡萄糖加1u胰島素計(jì)算）。定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)整胰島素的靜滴速度，并加強(qiáng)巡視，注意詢問(wèn)有無(wú)心慌、頭暈、冷汗等低血糖的癥狀出現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)及早處理。4活動(dòng)無(wú)耐力:活動(dòng)無(wú)耐力

與臥床時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)1.積極補(bǔ)液和控制血糖,糾正代謝紊亂;2.把病人經(jīng)常使用的物品放在其伸手可及處;3.必要時(shí)協(xié)助病人自理;4.給予心理支持和鼓勵(lì).4知識(shí)缺乏：與信息來(lái)源受限有關(guān)1.解釋糖尿病的定義,臨床表現(xiàn)及其并發(fā)癥;2.講明糖尿病是一種慢性疾病,能通過(guò)飲食.胰島素.鍛煉得以控制;3.鼓勵(lì)病人獨(dú)立進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)和胰島素注射;4.示范正確抽吸和注射胰島素的方法.說(shuō)明需要經(jīng)常變換注射部位;5.識(shí)別低血糖和高血糖癥狀及處理方法;6.提供有關(guān)糖尿病知識(shí)的書(shū)面材料;7.討論酮癥酸中毒的誘因.臨床表現(xiàn).健康宣教1、糖尿病患者要慎起居，注意防寒保暖避免感受風(fēng)寒外邪的侵襲，防止感染。注意飲食衛(wèi)生，平時(shí)可進(jìn)行輕體力活動(dòng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒2、合理的飲食控制，繼續(xù)糖尿病飲食，禁食高糖食品及高脂肪食品，飲食定時(shí)定量，有規(guī)律，可多吃綠葉蔬菜，豆類以及低脂肪、富含蛋白質(zhì)食物，忌食甜點(diǎn)、辛辣刺激性食物、煙酒等。特別是使用降糖藥或胰島素治療的患者更應(yīng)注意，謹(jǐn)防因飲食攝入不當(dāng)而引起低血糖的發(fā)生。3、注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗澡、更換內(nèi)衣，每日用溫水清洗會(huì)陰部，如有泌尿生殖系感染征象，及時(shí)就醫(yī)。4、平時(shí)注意多飲水，尤其夏季，不可人為限制飲水量。

5、保持良好情緒，指導(dǎo)家屬配合