循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護理

循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護理第九節(jié)原發(fā)性高血壓循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護理第十節(jié)病毒性心肌炎概念原因未明的以動脈血壓升高為主的臨床綜合癥，可引起心腦、腎嚴重并發(fā)癥，發(fā)病率高，對人們的健康危害較大。診斷標準根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織和國際高血壓學會治療指南制訂為：未服抗高血壓藥的情況下，收縮壓>140mmHg(18.7kpa)和舒張壓>90mmHg(12kpa)病因與發(fā)病機制發(fā)病因素：性別與年齡遺傳肥胖攝入熱量職業(yè)其他因素病因與發(fā)病機制發(fā)病機制：中樞神經(jīng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的影響腎素--血管緊張素--醛固酮系統(tǒng)的影響臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)：大多數(shù)病人起病緩慢，早期多無癥狀，偶于體檢時發(fā)現(xiàn)血壓升高，亦可有頭疼、頭暈、眼花、耳鳴、失眠、乏力等癥狀，體檢時可以聽到主動脈瓣第二心音亢進，心尖部第四心音。臨床表現(xiàn)并發(fā)癥：腦部表現(xiàn)—頭痛、頭暈、頭脹、失語、腦出血心臟表現(xiàn)—左心功能不全、心絞痛、心肌梗死腎臟表現(xiàn)—多尿、夜尿、血尿、尿毒癥眼底表現(xiàn)—反映高血壓的嚴重程度臨床表現(xiàn)

高血壓急癥：惡性高血壓：舒張壓持續(xù)在130mmHg以上，眼底出血、視力減退等高血壓危象：收縮壓達260mmHg，舒張壓120mmHg以上，心悸煩躁等高血壓腦病：血壓急劇升高，頭痛、嘔吐、神志改變、抽搐，甚至昏迷臨床表現(xiàn)

高血壓分類：實驗室及其他檢查

心電圖：左心房負荷過重、左心室肥厚X線：胸片可見左心室擴大超聲心電圖：左心室和室間隔肥厚，左心房和左心室腔增大動態(tài)血壓監(jiān)測：測定24小時血壓動態(tài)變化常規(guī)實驗室檢查：血、尿、便常規(guī)、空腹血糖、血脂分析等。診斷要點定期而正確的血壓測量是診斷高血壓的關鍵，并且需在不同時間測量3次均達到高血壓診斷標準或通過動態(tài)血壓監(jiān)測方能確定，可疑者重復多次測量，同時，必須排除由其他疾病導致的繼發(fā)性高血壓。治療要點治療目的：使血壓下降到或接近正常范圍，防止和減少并發(fā)癥所致的病死率和病殘率。治療原則：長期或終身治療。非藥物治療：限制鈉攝入—每天攝入食鹽6g左右。治療要點降壓藥物治療（一線降壓藥）：利尿劑：速尿、氨苯喋啶β受體阻滯劑：美托洛爾、阿替洛爾鈣通道阻滯劑：硝苯地平、地爾硫卓、尼群地平血管緊張素轉換酶抑制劑：卡托普利、依那普利

α受體阻滯劑：哌唑嗪治療要點用藥原則：藥物劑量從小開始逐漸增加，達到降壓目的后改用維持量聯(lián)合用藥增強藥物協(xié)同作用，原則是一種首選藥物未能滿意降壓時更換另一種或增加第二種藥物降壓宜緩慢，避免引起或加重心、腦、腎供血不足治療要點高血壓急癥治療：快速降壓，滴注硝普鈉15--25μg/min，根據(jù)血壓情況逐漸加量硝甘滴注或硝苯地平舌下含服有高血壓腦病宜給甘露醇或速尿靜推煩躁抽搐者給予安定、巴比妥類藥物肌注或水合氯醛保留灌腸常用護理診斷疼痛：頭疼與血壓升高有關有受傷的危險與頭暈、急性低血壓反應、視力模糊與意識改變有關潛在并發(fā)癥高血壓急癥焦慮與血壓控制不理想發(fā)生并發(fā)癥有關知識缺乏與缺乏高血壓飲食、藥物治療有關營養(yǎng)失調(diào)護理措施頭痛：評估病人頭痛的程度、持續(xù)時間，是否伴有頭暈、眼花、耳鳴、惡心、嘔吐等癥狀，解釋這些癥狀主要與血壓升高有關保持病房安靜，光線柔和，減少探視，保證睡眠，護理人員操作相對集中，動作輕巧，防止過多干擾加重病人的不適感囑病人頭痛時臥床休息，體位改變時動作要緩慢護理措施頭痛：遵醫(yī)囑給予降壓治療，注意觀察藥物的副作用，使用利尿劑時注意補鉀，用β受體阻滯劑時注意心律、血糖、血脂，用鈣通道阻滯劑時有頭痛、面紅、下肢浮腫、心動過速、心動過緩，血管緊張素轉換抑制劑時注意頭暈、乏力、咳嗽、腎功能損害護理措施有受傷的危險對意識改變者，絕對臥床休息，床頭抬高15o--30o，做好口腔護理和皮膚護理，以避免口腔潰瘍和壓瘡的發(fā)生，呼叫器放在病人手里，防止取物時摔倒指導病人避免潛在的危險因素，如劇烈運動，迅速改變體位，活動場所光線，必要時加用床檔護理措施潛在并發(fā)癥：向病人闡述保持良好心理狀態(tài)和遵醫(yī)囑服藥對于預防發(fā)生高血壓急癥的意義定期監(jiān)測血壓，嚴密觀察病情變化，有情況立即報告醫(yī)生發(fā)生高血壓急癥，絕對臥床休息，抬高床頭，保持呼吸道通暢，吸氧，心電監(jiān)護，建立靜脈通道，盡早給藥，脫水劑宜快保健指導向病人及家屬解釋引起原發(fā)性高血壓的生理、心理、社會因素及對機體的危害，以引起病人足夠的重視，堅持長期的飲食、運動、藥物治療指導病人堅持低鹽、低脂、低膽固醇飲食，限制動物脂肪、內(nèi)臟、魚子、軟體動物、甲殼類食物，多吃新鮮蔬菜、水果，控制體重，減少每日總熱量攝入，養(yǎng)成良好的飲食習慣，細嚼慢咽，避免過飽，少吃零食保健指導改變不良的生活方式，戒煙限酒，勞逸結合，保證充分睡眠，保持樂觀情緒根據(jù)病情選擇慢跑、騎車、健身操、太極拳等有氧運動，避免力量型運動，如球類比賽、舉重、俯臥撐等告知病人及家屬有關降壓藥的名稱、劑量、用法、作用及副作用，提供書面材料，服藥劑量不可隨意增減，定時測血壓，門診復查思考題高血壓的判斷標準？一線降壓藥有哪些？高血壓急癥的護理？循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護理第十節(jié)病毒性心肌炎目的要求概念由病毒感染引起的心肌急性或慢性炎癥病因及發(fā)病機制病因：當機體處于細菌感染、營養(yǎng)不良、勞累、寒冷、、酗酒、妊娠、缺氧等情況下，抵抗力下降，導致病毒感染而發(fā)病。發(fā)病機制：病毒直接侵犯心肌為主，同時存在免疫反應因素，在慢性階段，免疫反應可能是發(fā)病的主要機制臨床表現(xiàn)表現(xiàn)差異大，輕者無明顯癥狀，重者可并發(fā)嚴重的心律失常、心衰、心源性休克，甚至死亡前驅感染史：在發(fā)現(xiàn)心肌炎前1—4周有發(fā)熱、全身酸痛、咽痛、嘔吐、腹瀉等癥狀主要癥狀：心悸、胸悶、氣急、心前區(qū)隱痛、乏力，嚴重時有咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺、甚至急性肺水腫臨床表現(xiàn)主要體征：心律失常，心率加快與體溫升高不成比例，心尖第一心音減弱，出現(xiàn)第三心音，重者出現(xiàn)舒張期奔馬律、心包摩擦音及心臟不同程度的擴大，危重者血壓下降，脈細弱，出現(xiàn)肺部濕羅音及肝大等循環(huán)衰竭體征實驗室及其他檢查實驗室檢查：白細胞計數(shù)增高，部分病人血沉增快，GOT、CPK、CK-MB、LDH等增高X線檢查：心影正?；蛟龃?，心衰者可有肺瘀血癥心電圖：ST-T改變，R波減低，病理性Q波及各種心律失常診斷要點主要采用綜合診斷，依據(jù)病史，臨床表現(xiàn)及心電圖、實驗室檢查等綜合分析，排除其他疾病，若做心肌活檢并從中分離出病毒，則可確診治療要點急性期應臥床休息，進食易消化、富含維生素和蛋白質(zhì)的食物應用營養(yǎng)心肌、促進新陳代謝的藥物，如1.6-二磷酸果糖、三磷酸腺苷、輔酶A、維生素C、細胞色素C等治療要點及時處理并發(fā)癥，心功能不全者給予利尿劑和血管擴張劑，嚴重房室傳導阻滯者可使用臨時起播器，心源性休克者用激素、大量維生素C及血管活性藥（多巴胺）對原發(fā)性病毒感染使用干擾素或干擾素誘導劑常用護理診斷活動無耐力與心肌受損、合并心律失常有關潛在并發(fā)癥心力衰竭潛在并發(fā)癥心律失常體溫過高與心肌炎癥有關焦慮與擔心疾病預后、學習和前途有關護理措施活動無耐力：提供一個安靜、舒適的環(huán)境，保證病人充分的休息和睡眠反復向病人解釋急性期嚴格臥床休息及病情穩(wěn)定后逐漸增加活動量的意義，休息可減輕心臟負荷，減少心肌耗氧有利于心功能的恢復，防止進展為慢性心肌炎護理措施活動無耐力：病情穩(wěn)定后，與病人及家屬一起制定并實施每日活動計劃，嚴密監(jiān)測活動時心律、心率、血壓，若活動后出現(xiàn)胸悶、心悸、呼吸困難等停止活動，以此作為限制最大活動量的指征告訴病人體力恢復不要急于求成，為病人提供適宜的活動環(huán)境和氛圍，激發(fā)病人活動的興趣護理措施潛在并發(fā)癥：心力衰竭嚴密觀察生命體征、尿量、意識、皮膚黏膜顏色、有無呼吸困難、咳嗽、易疲勞、頸靜脈怒張、水腫、奔馬律等，如有發(fā)生立即報告醫(yī)生，囑病人絕對臥床，半臥位，吸氧，嚴格控制輸液的量和速度。防止發(fā)生急性肺水腫給予低鹽、高蛋白、高維生素、易消化的飲食、少量多餐，避免過飽護理措施正確使用利尿劑、血管擴張劑、營養(yǎng)心肌的藥物，對于應用洋地黃的病人應特別注意其毒性反應（心肌炎時心肌細胞對洋地黃的耐受性差）指導病人避免誘發(fā)心力衰竭的因素，如呼吸道感染、劇烈運動、情緒激動、妊娠、輸液過快過量、乏力等護理措施潛在并發(fā)癥：心律失常持續(xù)心電監(jiān)護、注意心率、心律的變化，發(fā)現(xiàn)頻發(fā)的房性或室性期前收縮、短陣室速、房室傳導阻滯等，及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理準備好搶救儀器及藥物，一旦發(fā)生嚴重心律失常立即遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物或配合臨時起播、電復律等保健指導保健指導合理休息，適當鍛煉，加強營養(yǎng)，定期隨訪出院后繼續(xù)休息，避免勞累，3—6個月后可恢復部分或輕體力工作或學習進食營養(yǎng)豐富易消化的食物，尤其是補充富含維生素C的食物，如新鮮蔬菜、水果，以促進心肌代謝與修復，戒煙酒保健指導適當鍛煉身體以增強抵抗力，注意保暖，預防呼吸道感染教會病人及家屬測脈率、節(jié)律，發(fā)現(xiàn)異?；蛴行貝?、心悸等及時復診病毒性心肌炎預后病毒性心肌炎經(jīng)治療后大多可痊愈，不留任何癥狀，少數(shù)可留有心律失常后遺癥，及少數(shù)因嚴重心律失常、心衰或心源性休克而死亡，部分病人在急性期發(fā)病后多次復發(fā)演變成慢性心肌炎或心肌病思考題病毒性心肌炎的常見病因、體征特點循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護理第十一節(jié)心肌炎目的要求概念一組原因不明的以心肌病變?yōu)橹鞯男募〔》诸悢U張型心肌病肥厚型心肌病擴張型心肌病特征：以心臟擴大（特別是左室擴大）、室壁變薄、心室收縮功能不全為特征(2)冠狀動脈血流重建術(CABG)前左室射血分數(shù)(LVEF)<014的患者(3)少數(shù)藥物不能控制的不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死欲行急診旁路移植術、急性心肌梗死合并室間隔破裂或嚴重二尖瓣關閉不全、冠脈腔內(nèi)成形術所致的冠脈夾層、以及有較大左室室壁瘤者。3.2心臟手術后停體外循環(huán)機困難者

由于IABP有增加冠脈灌注,減低左室后負荷的生理效應,故IABP用于術中停機困難或停機后低心輸出量綜合征、左心室功能不全等的治療,可促使順利脫離體外循環(huán)機,并可糾正停機后的低心輸出量綜合征以及改善左心功能。3.3心臟術后心衰及低心輸出量綜合癥

術中及術后使用IABP最重要的適應癥是低心輸出量綜合癥(術中約占70%,術后約占53%)。外科手術治療的心臟病主要為3種(1)冠心病血管重建及其并發(fā)癥的治療;(2)風濕性心臟病瓣膜替換或成形;(3)先天性心臟病畸形矯治術。3.4頑固性室性心律失常

藥物難以糾治的頑固性室性心律失?？梢詫е滤劳龅葒乐睾蠊?。近年來,這類疾病也逐漸成為使用IABP的適應癥。3.5圍手術期心肌梗塞

一般認為急性心肌梗塞后心源性休克發(fā)生率為10%～15%,保守治療的死亡率在90%以上。IABP應用于臨床后,即被肯定為搶救心肌梗塞后心源性休克患者的有效手段3.6心臟移植前后的輔助3.7體外循環(huán)手術中產(chǎn)生搏動性血流4應用指征4.1多巴胺用量>10μg/kg.min，或并用兩種生壓藥，且血壓仍用下降趨勢4.2心臟指數(shù)<2.0L/m2.min4.3平均動脈壓<6.67kPa(50mmHg)4.4左心房壓<2.67kPa(20mmHg)4.5

中心靜脈壓<1.47kPa(15mmHg)4.6

尿量<0.5ml/kg.h4.7末稍循環(huán)差，手足濕冷4.8精神萎靡，組織供氧不足，動脈或靜脈血氧飽和度低強調(diào)一有指征，盡早應用5禁忌征5.1絕對禁忌征較重的主動脈瓣關閉不全主動脈竇瘤破裂主動脈動脈瘤腦出血5.2相對禁忌征不可逆的腦損傷心內(nèi)畸形矯正不滿意有轉移腫瘤6氣囊導管的選擇

選擇合適大小的氣囊導管非常重要，氣囊太小會降低輔助效果，氣囊過大，不能正常擴張，易于疲勞破裂，并且破壞血液成分，有造成動脈壁損傷的危險。氣囊導管的選擇標準是氣囊充氣后阻塞主動脈管腔的90%～95%，氣囊容積大于心臟每搏量的50%。按照標準，根據(jù)患者身材大小選擇合適的氣囊導管身高大于180cm，選擇50ml氣囊導管;身高為165～180cm，選擇40ml氣囊導管;身高小于165cm，選擇35ml氣囊導管;兒童根據(jù)體重酌情選擇。7植入與撤除方法7.1股動脈切開法7.2經(jīng)皮穿刺法7.3經(jīng)升主動脈植入法8抗凝

血栓形成多由于停搏所致，抗凝要求不嚴格。術前應用或術后滲血少，可用0.5~1mg/kg，4~6小時1次，ACT維持在150~200秒。9反搏機器的操作9.1監(jiān)測動脈壓及波形9.2連接心電圖選擇R波高尖，T波低平的導連觸發(fā)反搏

9.3調(diào)整反搏時相使氣囊在舒張期相當于重搏波切跡處充氣，使舒張壓高于收縮壓，心臟收縮前排氣，使舒張末壓比對照值低0.65~1.3kPa(5~10mmHg)。10輔助有效的表現(xiàn)10.1動脈壓力波形改變10.2臨床情況改變

升壓藥用量減少心排血量增加心率、心律恢復正常尿量增加末稍循環(huán)改善，手腳變暖11應用失敗的原因11.1應用過晚11.2病情過重11.3存在機械性因素11.4撤除過早12提高輔助效果的其它措