(巡講)Final-AdaptivCRT介紹及臨床獲益-CHN

CRT的生理性起搏模式AdaptivCRTTM

動(dòng)態(tài)優(yōu)化，隨心而動(dòng)生理性起搏的發(fā)展歷程1 SweeneyMO,JCardiovascElectrophysiol.August2005;16(8):811-817.AbrahamWT,FisherWG,SmithAL,etal.NEnglJMed.June13,2002;346(24):1845-1853.MedtronicVivaXTCRT-Dmanual.1977，DDD重建房室同步2003年，MVP減少不必要右室起搏1982，頻率應(yīng)答恢復(fù)變時(shí)性功能1999年，CRT心臟再同步引領(lǐng)生理性起搏50年1967，VVI按需起搏從起搏器誕生以來，美敦力一直致力于生理性起搏的發(fā)展。？不必要右室心尖部起搏的影響1AhmadM,PACE.June2000;23(6):934-938.2WathenMS,Circulation.October26,2004;110(17):2591-2596.3WilkoffBL,JAmCollCardiol.July18,2006;48(2):330-339.4WilkoffB,L.etal.Circulation.January23,2001;103(3):381-386.5TheDAVIDInvestigators.JAMA.December25,2002;288(24):3115-3123.6SweeneyMOetal.NEnglJMed.September6,2007;357(10):1000-1008.不必要的右室心尖部起搏已被證明增加房顫發(fā)生和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。因此我們有了生理性起搏的臨床需求。CRT反應(yīng)率的現(xiàn)狀CRT療法發(fā)展至今，有多達(dá)1/3的接受者不能受益1-6*AVoptimizedonly1AbrahamWT,etal.NEnglJMed.2002;346:1845-1853.

4ChungES,etal.Circulation.2008;117:2608-2616.2YoungJB,etal.JAMA.2003;289:2685-2694.

5AbrahamWT,etal.HeartRhythm.2005;2:S65.3AbrahamWT,etal.Circulation.2004;110:2864-2868. 6AbrahamWT,etal.Late-BreakingClinicalTrials,HRS2010.Denver,Colorado.67%58%67%MIRACLE1MIRACLEMIRACLEIIInSyncIIIPROSPECT5FREEDOM6ICD2ICD3Marquis4?*100%67%69%52%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%%Improved

ClinicalCompositeScore1MullensW,etal.JACC.2009;53:765-773.影響CRT反應(yīng)率的因素提高CRT反應(yīng)率不是單一問題，與多種因素有關(guān)。其中排在第一位的就是不合適的AV間期。下圖列舉了影響CRT反應(yīng)的諸多因素1PercentageofNonresponderPatients

withTheseFindingsSuboptimal

AVTimingArrhythmiaAnemiaSuboptimal

LVLead

Position<90%

Biventricular

PacingSuboptimal

Medical

TherapyPersistent

Mechanical

DyssynchronyUnderlying

Narrow

QRSCompliance

IssuesPrimaryRV

Dysfunction50%45%40%35%30%25%20%15%10%5%0%AV間期影響CRT反應(yīng)的臨床回顧當(dāng)房室傳導(dǎo)正常時(shí)：單LV起搏優(yōu)于BiV起搏與BiV起搏相比，單LV起搏獲得相同的或更好的LV功能，同時(shí)改善RV功能

1-4LV起搏的時(shí)間對(duì)于獲益至關(guān)重要1-3當(dāng)房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)：BiV起搏更獲益如果在P波結(jié)束后起搏，可以得到更好的LV充盈5,6在自身QRS前起搏，BiV有效起搏%較高7當(dāng)RV傳導(dǎo)良好時(shí)，如果調(diào)整VV延遲鼓勵(lì)自身的RV激動(dòng)，可以獲得更好的LV血流動(dòng)力學(xué)81vanGelder,BMetal.JACC.2005;46:2305-10.2KurzidimK,etal.PACE.2005;28:754-761.3Lee,etal.JCardiovascElectrophysiol.2007;18:497-504.4

Varma,etal.JACC:CardiovascImag.2010;3:567-75.

5

JonesRC,etal.JCardiovascElectrophysiol.2010;21:1226-1232.6LevinV,etal.PACE.2011;34:443-449.7MedtronicVivaXTCRT-Dmanual.8

vanGelderBM,etal.PACE.2008;31:569-574.CRT的生理性起搏模式AdaptivCRT功能：適應(yīng)性單LV起搏：融合右室自身傳導(dǎo)，減少不必要右室起搏1。適應(yīng)性BiV同步起搏：每分鐘自動(dòng)調(diào)整AV/VV間期，滿足患者的個(gè)性化治療需求2。CRT中的AdaptivCRTDDD中的MVP1Martin,etal..HeartRhythm2012;9:1807-14.2MedtronicVivaXTCRT-Dmanual.適應(yīng)性單LV起搏適應(yīng)性BiV起搏AdaptivCRT概念示意圖RVSASLBBBRVSASAVBandLBBBLVPASRVSASLVPtofixQRSBVPASASBVPtofixPRandQRS同步單LV起搏同步單LV起搏BirnieDH,TangASL.JCardiovascElectrophysiol,May2007.正常房室傳導(dǎo)情況動(dòng)態(tài)BiV起搏動(dòng)態(tài)BiV起搏延遲的房室傳導(dǎo)情況JonesRC,etal.JCardiovascElectrophysiol.2010;21:1226-1232AdaptivCRT運(yùn)算法則IntrinsicAVconductionpresent?AnyHR?竇律?yesARVsLVpnonoyes自身傳導(dǎo)是否正常l?HR≤100bpm?AdaptivCRT算法適應(yīng)性單LV起搏AV=兩者較短的:~70%自身PR自身PR–40ms以上BiVpacingAV=兩者較短的:As-Pend+30ms/Ap-Pend+20ms自身PR–50ms以上

VV＝如果融合以及QRS<150ms,LV優(yōu)先起搏；;如果不融合雙室起搏適應(yīng)性雙室起搏MedtronicVivaXTCRT-Dmanual.相互轉(zhuǎn)換為什么要AdaptivCRT?為什么要單左室起搏？什么時(shí)候應(yīng)用左室起搏，什么時(shí)候應(yīng)用雙室起搏?單LV起搏時(shí)，AV間期優(yōu)化值是如何確定的？（為什么PR間期的70%，R波前40ms以上）雙室起搏時(shí)，AV間期優(yōu)化值是如何確定的？（為什么P波后30ms，R波前50ms）VV間期優(yōu)化的標(biāo)準(zhǔn)？為什么要AdaptivCRT?為什么要單左室起搏？什么時(shí)候應(yīng)用左室起搏，什么時(shí)候應(yīng)用雙室起搏?單LV起搏時(shí)，AV間期優(yōu)化值是如何確定的？（為什么PR間期的70%，R波前40ms以上）雙室起搏時(shí)，AV間期優(yōu)化值是如何確定的？（為什么P波后30ms，R波前50ms）VV間期優(yōu)化的標(biāo)準(zhǔn)？為什么要單左室起搏？KassD.etal.,Circulation,1999;99:1567-1573.n=18“在最大收縮延遲處的單點(diǎn)起搏獲益等同或高于雙心室起搏.”“如果無法控制左右心室激動(dòng)延遲，如三度AVB或AF，雙心室起搏或優(yōu)于單位點(diǎn)起搏”15為什么要單左室起搏？與自身右室傳導(dǎo)融合的單左室起搏在改善左室收縮功能方面優(yōu)于雙心室起搏.vanGelderBM,etal.JACC.2005;46:2305-2310.入選患者:竇性心律,LBBB,PR=181±23ms最長AVdelay處,左室起搏和自身傳導(dǎo)除極波發(fā)生融合,左室起搏LVdP/dtmax=996±194mmHg/s，雙室起搏960±200mmHg/s(p=0.0009).16為什么要AdaptivCRT?為什么要單左室起搏？什么時(shí)候應(yīng)用左室起搏，什么時(shí)候應(yīng)用雙室起搏?單LV起搏時(shí)，AV間期優(yōu)化值是如何確定的？（為什么PR間期的70%，R波前40ms以上）雙室起搏時(shí)，AV間期優(yōu)化值是如何確定的？（為什么P波后30ms，R波前50ms）VV間期優(yōu)化的標(biāo)準(zhǔn)？Kurzidimetal.,PACE2005;28:754-761.PR≤200ms的患者更能從單LV起搏中獲益。什么時(shí)候應(yīng)用單LV起搏？入選患者:竇律,QRS=130-260ms,PR=160ms–AVblock.18VollmanD,etal.Circulation.2006;113:953-959.心率

>100bpm時(shí)，

BiV起搏較LV起搏獲得更好收縮/舒張功能1。入選患者:(18sinus+4AF),QRS>120ms,PR未報(bào)道.什么時(shí)候應(yīng)用雙室起搏？19為什么要AdaptivCRT?為什么要單左室起搏？什么時(shí)候應(yīng)用左室起搏，什么時(shí)候應(yīng)用雙室起搏?單LV起搏時(shí)，AV間期優(yōu)化值是如何確定的？（為什么PR間期的70%，R波前40ms以上）雙室起搏時(shí)，AV間期優(yōu)化值是如何確定的？（為什么P波后30ms，R波前50ms）VV間期優(yōu)化的標(biāo)準(zhǔn)？LVOnlyBiV*-p<0.05vsCRTOFF,#-p<0.05vsLVonlyBaileyR,etal.JACC.2008:51(10s1):

A22

(Abstract1022-101).為什么要R波前40ms？LV起搏先于RVs30-90ms時(shí)可以獲得最大LVdP/dt_max增加。

Pre-excitationfromRVs(ms)21單LV起搏應(yīng)用AVDelay=70%（Ap-RVs間期）可以獲得最佳心功能改善。（EF值、LVESV和MR面積綜合評(píng)估）Khaykin,etal.Europace2011;13:1464-70.*-p<0.05vs.noCRT,#-p<0.05vs.optimizedBiVoptAVdelayduringLVpacing(%Ap-RVs)AVdelayduringLVpacing(%Ap-RVs)AVdelayduringLVpacing(%Ap-RVs)為什么要PR的70%？22LVESV：左室收縮末期容積MRarea：二尖瓣口面積為什么要AdaptivCRT?為什么要單左室起搏？什么時(shí)候應(yīng)用左室起搏，什么時(shí)候應(yīng)用雙室起搏?單LV起搏時(shí)，AV間期優(yōu)化值是如何確定的？（為什么PR間期的70%，R波前40ms以上）雙室起搏時(shí)，AV間期優(yōu)化值是如何確定的？（為什么P波后30ms，R波前50ms）VV間期優(yōu)化的標(biāo)準(zhǔn)？優(yōu)化的SAV=12030ms(80-230ms)優(yōu)化的PAV=17238ms(110-270ms)1JonesRC,etal.JCE.2010;21:1226-1232.N=62N=59雙室起搏時(shí)，AV間期優(yōu)化值是如何確定的？竇律下，超聲優(yōu)化的AV間期心房起搏下，超聲優(yōu)化的AV間期默認(rèn)的SAV/PAV一般為100/130默認(rèn)的AV間期都太短1APRVsBiVAPRVsBiV雙室起搏時(shí)，AV間期優(yōu)化值是如何確定的？1JonesRC,etal.JCE.2010;21:1226-1232.短AV間期會(huì)影響到心室充盈1為什么是P波后30ms？JonesRC,etal.JCE.2010;21:1226-1232.

BiV起搏最佳AVDelay約為P波結(jié)束后2-30ms26超聲優(yōu)化下As-Pend:P波寬度LVOnlyBiV*-p<0.05vsCRTOFF,#-p<0.05vsLVonly為什么是R波前50ms？BiV起搏提前于自身傳導(dǎo)激動(dòng)至少50ms（

pre-excitation>50ms）可以獲得足夠的心室收縮功能改善。Pre-excitationfromRVs(ms)BaileyR,etal.JACC.2008:51(10s1):

A22

(Abstract1022-101).27為什么要AdaptivCRT?為什么要單左室起搏？什么時(shí)候應(yīng)用左室起搏，什么時(shí)候應(yīng)用雙室起搏?單LV起搏時(shí)，AV間期優(yōu)化值是如何確定的？（為什么PR間期的70%，R波前40ms以上）雙室起搏時(shí)，AV間期優(yōu)化值是如何確定的？（為什么P波后30ms，R波前50ms）VV間期優(yōu)化的標(biāo)準(zhǔn)？LVPEI(ms)ECGOPTstudy在已完成AV優(yōu)化的CRT患者中根據(jù)左室射血前間期（LVPre-EjectionInterval，PEI）評(píng)估VVdelay最佳值.1-2

較短的PEIs預(yù)示更好的CRT反應(yīng).3VV間期優(yōu)化的標(biāo)準(zhǔn)？自身RV傳導(dǎo)

和BiV起搏無融合時(shí),最佳VVDelay約為0ms.兩者出現(xiàn)融合時(shí)，最佳VVDelay取決于QRS寬度.LVPEI(ms)1LevinV,Europace2013(Abstract).2JonesRC,etal.JCE.2010;21:1226-1232.3StJohn

JAmCollCardiol.

2003;

41:

187A.29LVPEI越小越好能否產(chǎn)生融合?基于自身傳導(dǎo)和起搏AV設(shè)置決定AdaptivCRT:VV優(yōu)化YES:自身傳導(dǎo)

-起搏AV≤140ms左室優(yōu)先右室雙室同步起搏或右室優(yōu)先左室雙室同步起搏快速室內(nèi)傳導(dǎo)?NO:自身傳導(dǎo)-起搏AV>140msNO:QRS≥150YES:QRS<150MedtronicVivaXTCRT-Dmanual.30IntrinsicAVconductionpresent?AnyHR?竇律?yesARVsLVpnonoyes自身傳導(dǎo)是否正常l?HR≤100bpm?AdaptivCRT算法適應(yīng)性單LV起搏AV=兩者較短的:~70%自身PR自身PR–40ms以上BiVpacingAV=兩者較短的:As-Pend+30ms/Ap-Pend+20ms自身PR–50ms以上

VV＝如果融合以及QRS<150ms,LV優(yōu)先起搏；;如果不融合雙室起搏適應(yīng)性雙室起搏MedtronicVivaXTCRT-Dmanual.相互轉(zhuǎn)換臨床獲益安全性有效性提高反應(yīng)率減少右室起搏減少AF減少HF住院率和死亡率減少30天再入院率AdaptivCRT√√12%44%46%21%40%AdaptivCRT的臨床獲益1-51

Martinetal.,HeartRhythm.2012Nov;9(11):1807-14.

2KrumH,etal.AmHeartJ.2012;163:747-752.e1.3

SinghJP,etal.PresentationatEuropeanSocietyofCardiologyCongressAugust2012.4BirnieD.etal.,PresentedattheAmericanHeartAssociationScientificSessions2012.Abstract#:116725RandallC.Starling.PresentedatHeartRhythmSocitySessions2014.AdaptivCRTResponseAnalysis3:AdaptivCRT比傳統(tǒng)CRT提高12%的反應(yīng)率。AdaptivCRTTrial1,2:AdaptivCRT是安全的，至少與超聲優(yōu)化的傳統(tǒng)CRT在各種一級(jí)/二級(jí)終點(diǎn)療效相同；AdaptivCRT可減少44%的右室起搏；AdaptivCRT臨床研究結(jié)論1

Martinetal.,HeartRhythm.2012Nov;9(11):1807-14.

2KrumH,etal.AmHeartJ.2012;163:747-752.e1.3

SinghJP,etal.PresentationatEuropeanSocietyofCardiologyCongressAugust2012.4BirnieD.etal.,PresentedattheAmericanHeartAssociationScientificSessions2012.Abstract#:116725RandallC.Starling.PresentedatHeartRhythmSocitySessions2014.AdaptivCRTLVAnalysis4:>50%LV同步起搏降低21%HF住院率,并減少死亡率；單LV起搏在6個(gè)月的觀察組中有更好的臨床反應(yīng)。AdaptivCRTLongTermOutcomesandAFIncidence5:AdaptivCRT降低46%的Af發(fā)生率。AdaptivCRTImproveHF/Afhealthcareutilizations5:AdaptivCRT降低40%的30天全因再入院率；AdaptivCRT降低55%的因Af相關(guān)臨床費(fèi)用。

AdaptiveCRTTrial1,21.Krum,etal.ANovelAlgorithmforIndividualizedCardiacResynchronizationTherapy:RationaleandDesignoftheAdaptiveCardiacResynchronizationTherapyTrial.AmericanHeartJournal2012;163:747-752.2.MartinDO,LemkeB,BirnieD,etal.Investigationofanovelalgorithmforsynchronizedleftventricularpacingandambulatoryoptimizationofcardiacresynchronizationtherapy:resultsoftheadaptiveCRTtrial.HeartRhythm.November2012;9(11):

1807-1814.

AdaptiveCRTTrial目的:

比較AdaptivCRT算法和超聲優(yōu)化方法:522名患者，前瞻，多中心，隨機(jī)，雙盲臨床研究入選標(biāo)準(zhǔn)：NYHAClassIII/IVQRS120msLVEF35%Randomized(2:1ONvs.OFF)一級(jí)終點(diǎn)(6Months):

臨床綜合評(píng)分(non-inferiority)CardiacPerformance/VTI(non-inferiority)二級(jí)終點(diǎn)(6Months):右室起搏百分比，LVESVi，LVEF，NYHA，6分鐘步行，QoL。1

BirnieD,LemkeB,AonumaK,etal.Clinicaloutcomeswithsynchronizedleftventricularpacing:AnalysisoftheadaptiveCRTtrial.HeartRhythm.September2013;9(10):1368-1374..

2KrumH,etal.AmHeartJ.2012;163:747-752.e1.AdaptiveCRT和超聲優(yōu)化6個(gè)月臨床綜合得分無差異HeartRhythm.November2012;9(11):1807-1814.AdaptiveCRTTrialNon-inferiorityP<0.001AdaptiveCRTTrialHeartRhythm.September2013;9(10):1368-1374.AdaptiveCRT減少了44%RV起搏Treatmentarmsubjects

EndPointaCRT(n=318)Echo(n=160)Difference(95%CI)P-value*(Margin)ΔLVESVi(mL/m2)-8.3±23.3-10.5±24.22.3(-2.8,7.4)<0.0001(15)ΔLVEF(%)3.9±10.02.9±9.81.0(-1.2,3.1)0.0009(-2.5)ΔNYHA-1.0±0.8-0.8±0.8-0.15(-0.3,0.0)<0.0001(0.3)Δ6-minHW(m)42.4±103.329.0±123.013.4(-8.9,35.7)0.0002(-30)ΔMLWHFQoL-19.3±20.7-17.6±23.8-1.7(-6.3,2.8)0.002(5.1)*-non-inferiorityp-valueAdaptiveCRTTrial6個(gè)月二級(jí)終點(diǎn)均顯示aCRT和超聲優(yōu)化療效無差異HeartRhythm.September2013;9(10):1368-1374.AdaptiveLVPacingAnalysis1

AnalysisofOutcomesbyPercentLVPacing

1.BirnieD,LemkeB,AonumaK,etal.Clinicaloutcomeswithsynchronizedleftventricularpacing:AnalysisoftheadaptiveCRTtrial.HeartRhythm.September2013;9(10):1368-1374.AdaptiveLVPacingAnalysis目標(biāo)：同步單LV起搏是否有更好的臨床結(jié)果。方法：AdaptivCRT組內(nèi)比較：單LV起搏%>=50%和<50%的臨床獲益(6個(gè)月全因死亡率、心衰住院率H以及復(fù)合臨床得分改善)。AdaptivCRT組和對(duì)照組間比較：正常傳導(dǎo)患者的臨床獲益差異。BirnieD,LemkeB,AonumaK,etal.Clinicaloutcomeswithsynchronizedleftventricularpacing:AnalysisoftheadaptiveCRTtrial.HeartRhythm.September2013;9(10):1368-1374.AdaptiveLVPacingAnalysisLogrank

P=0.003AdaptivCRT?組內(nèi)比較：高LV起搏%（≥50%）降低21%HF住院率，以及降低死亡率HeartRhythm.September2013;9(10):1368-1374有正常AV傳導(dǎo)的AdaptivCRT患者與有正常AV傳導(dǎo)的對(duì)照組患者比較

AdaptivCRT:主要運(yùn)行同步LV起搏方式(73%+/-25%)6個(gè)月時(shí)有更好的臨床反應(yīng)(81%vs.69%)%patientimprovedinCCSp=0.041AdaptivCRTwithNormalAVintervalsControlwithNormalAVintervals組間比較：提高正常AV傳導(dǎo)患者的臨床療效AdaptiveLVPacingAnalysis.BirnieD,LemkeB,AonumaK,etal.Clinicaloutcomeswithsynchronizedleftventricularpacing:AnalysisoftheadaptiveCRTtrial.HeartRhythm.September2013;9(10):1368-1374.MultivariatePredictorsofAll-CauseDeathandHFHospitalizationat12-mFU*在aCRT組中，同步LV起搏%是改善臨床反應(yīng)的預(yù)測(cè)因子CovariateValueHazardRatio(95%CI)p-valueRenaldysfunctionYes2.22(1.30,3.81)0.0036LVEF(%)Per1%increase0.93(0.90,0.97)0.0003QRSduration(ms)≤156ms2.34(1.33,4.10)0.0030%LVonlypacing<50%2.06(1.17,3.60)0.0118*MultivariateCoxproportionalhazardmodelwithstepwiseapproach,covariatesenteredatp-value=0.3andremainifp-value<0.05.Variablesconsideredatthemodel:baselineQRSduration,LBBB,age,gender,BMI,ischemicetiology,LVEF,NYHA,renaldysfunction,beta-blockeruse,ACE/ARBuse,AVintervalatrandomization.AdaptiveLVPacingAnalysis.BirnieD,LemkeB,AonumaK,etal.Clinicaloutcomeswithsynchronizedleftventricularpacing:AnalysisoftheadaptiveCRTtrial.HeartRhythm.September2013;9(10):1368-1374.LongTermOutcomesandAFIncidenceinAdaptivCRTTrial1.MartinD,LemkeB,AonumaK,etal.ClinicalOutcomeswithAdaptiveCardiacResynchronizationTherapy:Long-termOutcomesoftheAdaptiveCRTTrial.HFSALateBreakers.September23,2013.AdaptivCRTAFAnalysisAdaptivCRT降低

46%AF風(fēng)險(xiǎn)

與超聲優(yōu)化的患者相比AdaptivCRTResponseAnalysis1

AnalysisofClinicalResponseasComparedtoHistoricalTrials

1.SinghJP,Shen

J,Chung.ES.ClinicalresponsewithAdaptiveCRTalgorithmcomparedwithCRTwithechocardiography-optimizedatrioventriculardelay:aretrospectiveanalysisofmulticentretrials.Europace.2013Nov;15(11):1622-8AdaptivCRTResponseAnalysis比較研究方法：根據(jù)22個(gè)基線特征線性對(duì)比研究，采用Propensityscoremodel。目標(biāo)：

比較AdaptivCRT（318）和傳統(tǒng)CRT（1003）的反應(yīng)率AdaptivCRTResponseAnalysis%Improved

ClinicalCompositeScore傳統(tǒng)CRT的反應(yīng)率aCRT反應(yīng)率**-AVdelayoptimizedarm1SinghJP,etal.Europace.2013Nov;15(11):1622-8(doi:10.1093/europace/eut107).2

AbrahamWT,etal.NEnglJMed.2002;346:1845-1853.3

YoungJB,etal.JAMA.2003;289:2685-2694.4AbrahamWT,etal.HeartRhythm.2005;2:S65.5ChungES,etal.Circulation.2008;