圍術(shù)期心肌缺血

圍術(shù)期心肌缺血的

監(jiān)測與治療鄒偉偉2心肌缺血的監(jiān)測

3心肌缺血的監(jiān)測方法病史、家族史、肥胖、糖尿、高血壓等臨床表現(xiàn)主要包括癥狀和體征。心絞痛是冠心病的主要臨床癥狀，根據(jù)心絞痛發(fā)作時的部位、性質(zhì)、誘因、持續(xù)時間、緩解方式等特點和伴隨癥狀及體征便可鑒別心絞痛和心肌梗塞，可以說，典型的癥狀和體征對冠心病心絞痛和心肌梗塞的診斷至關(guān)重要。4心肌缺血的監(jiān)測方法心肌損傷標(biāo)志物心肌損傷早期標(biāo)志物缺血修飾白蛋白（ischemiamodifiedalbumin,IMA）C反應(yīng)蛋白肌紅蛋白5心肌缺血的監(jiān)測方法心肌損傷標(biāo)志物確定心肌損傷的標(biāo)記物肌酸激酶同功酶MB（CK-MB）心肌肌鈣蛋白：肌鈣蛋白T（cTnT）（cTnT上升值比cTnI高，心梗3小時開始升高，12－24小時達峰，敏感度98%－100%）、肌鈣蛋白I（cTnI）（初始敏感性較低而特異性較高；）6心肌損傷標(biāo)志物7心肌缺血的監(jiān)測方法超聲和血管內(nèi)超聲

對心臟形態(tài)、室壁運動以及左心室功能進行檢查，是目前最常用的檢查手段之一。對室壁瘤、心腔內(nèi)血栓、心臟破裂、乳頭肌功能等有重要的診斷價值。血管內(nèi)超聲可以明確冠狀動脈內(nèi)的管壁形態(tài)及狹窄程度，是一項很有發(fā)展前景的新技術(shù)超聲心動圖:

多普勒組織成像;多巴酚丁胺超聲負荷試驗經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）

術(shù)中監(jiān)測心肌缺血最為敏感的技術(shù)（心室壁節(jié)段性向內(nèi)運動的異常；心室收縮時室壁增厚程度的異常＜0.6cm）.8心肌缺血的監(jiān)測方法心電圖（ECG）心電圖是圍術(shù)期心肌缺血最常用和最基本的監(jiān)測方法；方便，易于普及；能連續(xù)動態(tài)觀察和進行各種負荷試驗，以提高其診斷敏感性；無論是心絞痛或心肌梗塞，都有其典型的心電圖變化。9心電圖心肌缺血檢出率Ⅰ：0%；Ⅱ：33%；Ⅲ：13%avR：2%；avL：0%；avF：10%V5：75%；CM5：89%；CS5：75%CM5+MavF：94%Ⅱ+Ⅴ5：80%Ⅱ+CS5：90%Ⅱ+Ⅴ4+Ⅴ5：96%10常用的改良雙極肢體導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)右上肢電極左上肢電極左下肢電極導(dǎo)聯(lián)選擇優(yōu)點和適應(yīng)癥MCL1接地左鎖骨下（-）V1（+）ⅢP和QRS波群清楚CS5右鎖骨下（-）V5（+）接地Ⅰ監(jiān)測心肌前壁缺血CM5胸骨柄（-）V5（+）接地Ⅰ監(jiān)測心肌前壁缺血CB5右肩胛骨中心（-）V5（+）接地Ⅰ監(jiān)測心肌前壁缺血，P波好CC5右腋前線（v5R）（-）V5（+）接地Ⅰ監(jiān)測心肌缺血11心電圖心電圖負荷試驗主要包括運動負荷試驗和藥物試驗QT離散度分析心肌缺血可引起QT間期的變異，其變異率大小就反映在QT的離散度上，離散度大，提示心肌缺血或發(fā)生病理改變。此外，QT間期本身也有所反映：缺血型心臟病人，QT間期不隨心率增快而縮短，甚至延長。

心率變異性（heartratevariability，HRV）反映心肌缺血與自主神經(jīng)的功能、交感/迷走張力的均衡性關(guān)系無論是ST段下降或抬高的心肌缺血，發(fā)作前HRV均顯著下降，，并且LF/HF與缺血負荷成正相關(guān)，迷走神經(jīng)對HR的調(diào)控作用受損嚴重，交感神經(jīng)的相對興奮，與心肌缺血的發(fā)生直接相關(guān)。12心肌缺血的監(jiān)測方法動態(tài)心電圖（dynamicelectrocardiogram，DCG）

MI總體檢出率：70%~90%；對冠脈多支病變引起MI的敏感性高于單支病變。連續(xù)12導(dǎo)聯(lián)ECG監(jiān)測系統(tǒng)彌補常規(guī)12-ECG與DCG的不足；心肌缺血的陽性檢出率明顯高于常規(guī)12-ECG；在心肌缺血的定位診斷方面有獨特之處。13心肌缺血的診斷心電圖診斷ST段壓低水平型；下斜型；下垂型；J點下移型。前兩型為典型的缺血型改變。分持續(xù)性和一過性。14心肌缺血的診斷心電圖診斷ST段抬高凹面向上（弓背向下）型；凸面向上（弓背向上）型；凸面挺直向上型。ST段抬高往往由冠脈痙攣、心肌梗塞和變異性心絞痛引起。15心肌缺血的診斷非缺血因素的ST段改變ST段壓低：洋地黃作用、心動過速、低鉀血癥、心室肥厚、束支阻滯、預(yù)激綜合征、風(fēng)心病、室性早搏、心肌病、體位改變ST段抬高：心包炎、心臟外傷、高鉀血癥、室壁瘤、早期復(fù)極綜合征16心肌缺血的診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)3個1標(biāo)準(zhǔn)：ST段水平或下斜性壓低≥1mm(0.1mV)，逐漸出現(xiàn)并消失持續(xù)時間最少1分鐘每次短暫缺血發(fā)作的間隔時間至少為1分鐘，在此期間ST段回到基線。17心肌缺血的診斷心肌梗塞的診斷異常Q波Q波時限為0.04s，振幅在胸導(dǎo)聯(lián)大于1/4R不應(yīng)出現(xiàn)Q波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)了Q或q波胸導(dǎo)聯(lián)自右至左R波電壓遞減，或局限性R波振幅降低18心肌缺血的診斷心肌梗塞的診斷異常Q波同時伴有損傷型或缺血型改變雖無異常Q波，但ST段抬高伴T波倒置，并繼以ST-T演變持續(xù)一周以上者，應(yīng)高度懷疑19心肌缺血的診斷心肌梗塞的診斷術(shù)中進行準(zhǔn)確診斷，實際上很困難。動態(tài)變化極為重要。體位不變的情況下，ST段動態(tài)變化有明確的臨床意義。20心肌缺血的治療

21心肌缺血的藥物治療

心肌缺血的藥物治療的關(guān)鍵是使氧的供應(yīng)與消耗重新達到平衡，其治療手段主要可分為兩類。一種是減少心肌耗氧量；另一種是改善冠脈血流量。而手術(shù)期最常見的心肌缺血的原因是：低血壓、高血壓、貧血、心動過速。耗氧目標(biāo)：RPP=心率×動脈收縮壓＜12000

（同等RPP時，心率負荷較血壓負荷更易致缺血）心肌缺血的藥物治療St段下降，血壓正常：硝酸甘油0.5ug/kg.min緩慢滴定心動過速的處理（對因/對癥,迅速）