高血壓人群的聯(lián)合治療方案

高血壓人群的聯(lián)合治療方案前言?

高血壓是最常見的心血管病之一，同時也是冠心病、心力衰竭、腦卒中等多種疾病的重要病因和危險因素?90%的高血壓患者就診于城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村衛(wèi)生效勞機構，基層是防治高血壓的主戰(zhàn)場，基層醫(yī)生是高血壓防治的主力軍?

基層高血壓的檢出、診斷評估、治療和管理工作至關重要。但是，由于基層醫(yī)療相對落后，基層醫(yī)生水平參差不齊，導致指南從理論到實踐、在實施過程中產生了巨大的差異?

如何增強指南的可操作性，探索一種具有可操作性強，易于掌握的中國高血壓人群治療路徑，是一個值得探討的課題?

我們將從中國高血壓的流行病學特點、控制策略等方面來探索中國高血壓人群防治管理路徑內容簡介一、我國高血壓控制率調查二、基層高血壓的聯(lián)合治療策略三、單片復方制劑的優(yōu)勢、特點四、國產傳統(tǒng)固定復方制劑的研究與評價高血壓患者數(shù)

(

百萬

)2025年全球高血壓患者將超過15億中國預計將達3億

?

2000-2025年，全球高血壓患者平均增幅高達60%印度中國成熟的市場

經濟國家拉美及加

中東地區(qū)勒比地區(qū)其他亞洲

撒哈拉以南

及島國

非洲國家2000年2025年01234中國心血管病報告---2021所占比例(%)我國高血壓知曉率、治療率、控制率雖有提高，仍較低2005中國高血壓指南中國高血壓防治指南(2021年基層版)2021中國高血壓指南起始使用聯(lián)合降壓治療或單片復方制劑的患者僅21%ChinaSTATUS人群藥物治療情況(66.1%為二級以上高血壓患者〕

43.9%的患者仍然接受單藥降壓治療三甲醫(yī)院門診各級高血壓患者血壓達標率達標血壓：糖尿病或腎病患者血壓<130/80mmHg，其他患者<140/90mmHg*

單因素Logistic

回歸分析結果，與1級高血壓患者相比血壓達標率

(%)血壓達標標準：糖尿病或腎病患者血壓<130/80mmHg其他患者<140/90mmHg總體伴冠心病伴糖尿病

2021年中國高血壓控制率僅為31.1%合并并發(fā)癥的患者達標率更低

31.1%31.3%14.9%13.2%伴腎臟疾病開放性、多中心的橫斷面觀察性登記研究，入組已接受降壓藥物治療的門診高血壓患者2021年4月-6月，共納入全國22個城市，100家三甲醫(yī)院涉及心血管科、腎內科、內分泌科 5186例高血壓患者

醫(yī)生比例

%依從性差、單藥療效不佳、未及時聯(lián)合治療等是血壓難以達標的重要原因4020

0806072

依從性差

26未及時聯(lián)合治療

41單藥療效不佳

34無法耐受加量副作用24劑量調整繁瑣血壓不達標原因調查

注：一項對17個國家的1259位全科醫(yī)生進行的全球性調查研究China

STATUS分析中國高血壓患者治療現(xiàn)狀反映的問題?

接受治療的高血壓患者中，血壓達標率低，尤其是有并發(fā)癥的高?；颊?，和2級以上高血壓患者?

聯(lián)合治療的患者比例低：56.1%?

使用新型單片復方制劑的患者比例低：<5%?

血壓控制不佳患者的依從性較差近3億的高血壓群體如何管理？高血壓的高發(fā)病率和低控制率引發(fā)中國高血壓治療路徑的思考醫(yī)生的原因對指南的目標BP的接受度

患者的原因依從性差，不堅持治療3 和降壓達標的決心(治療惰性)3 ? 治療方案的療效、平安性、簡便性、方便性3 適合Patient/Physician/Payer的降壓治療策略？基層高血壓人群的有效控制策略優(yōu)化簡化

高血壓是異質性疾病，發(fā)病機制復雜，存在個體差異，且不同發(fā)病機制之間密切聯(lián)系，五類主要的降壓藥物作用機制卻各不相同。交感神經系統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)鹽-體液內皮系統(tǒng)高血壓發(fā)病機制復雜降壓藥物的作用機制各不相同16目標BP(mm

Hg)UKPDS

DBP

<85試驗

平均抗高血壓藥物種類1

234ABCDMDRDHOTAASKIDNTDBP

<75MAP

<92DBP

<80MAP

<92

SBP/DBP

135/85血壓控制達標需2種或更多藥物聯(lián)合治療UKPDS

=

United

Kingdom

Prospective

Diabetes

Study;

ABCD

=

Appropriate

Blood

Pressure

Control

inDiabetes;

MDRD

=

Modification

of

Diet

in

Renal

Disease;

HOT

=

Hypertension

Optimal

Treatment;

AASK

=African

American

Intervention

Study

of

Kidney

Disease;

IDNT

=

Irbesartan

Diabetic

Nephropathy

Trial.1.

聯(lián)合治療干預多種機理，而單藥只干預一種機理2.

聯(lián)合治療可使80%以上的病人達標，而單藥治療只能控制40%-50%的病人血壓3.減少或抵銷不良反響4.

兩種互補的降壓藥低劑量聯(lián)合應用，最大程度血壓控制，而不良反響最少5.

不同峰效應時間的藥物聯(lián)合有可能延長降壓作用時間聯(lián)合用藥的意義

聯(lián)合治療，如何選擇？HOW？ACE抑制劑

利尿劑

α阻滯劑

ARB阻滯劑FC+AA+DC+BC+DC+A

A+DC+D

C+BFC+D+AC+A+BC+A+αC+D+AC+A+BD+A+αCADB確診高血壓血壓<160/100mmHg

低危患者血壓≥160/100mmHg；高?；颊摺舶樾哪X血管病或糖尿病〕對象第一步第二步可加其他降壓藥，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α:α受體阻滯劑。ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達標者，可使原藥根底上加量或另加一種降壓藥，如血壓達標，那么維持用藥；第二步也是如此。起始聯(lián)合治療起始單藥治療確診高血壓的降壓治療流程20大多數(shù)患者有更快的反響(高危患者可能獲益)，對于血壓值較高的患者達標的可能性更大，明顯的療效使得患者依從性受挫的可能性較小,更強地降低血壓，不良反響更少，比單藥更多獲益。初始聯(lián)合治療的優(yōu)勢2121起始聯(lián)合治療，眾多權威指南的一致推薦 指南 JNC72003 ESH/ESC2007 加拿大 (CHEP)2021日本(JSH)2021

地位描述

當患者血壓超過目標值20/10mmHg時，應該起始聯(lián)合治療

2-3級高血壓患者以及總心血管危險因素為高?；驑O高危的患

者，應該采用起始聯(lián)合治療

SBP/DBP高于目標20/10mmHg時采用起始聯(lián)合治療起始小劑量聯(lián)合降壓適用于：2-3級高血壓患者；高危人群，

目標血壓值較低的1級高血壓患者222021年12月公布?2021美國成人高血壓管理指南〔JNC8〕?關于起始聯(lián)合治療的推薦假設基線收縮壓＞160mmHg或舒張壓＞100mmHg或患者血壓超過目標血壓20/10mmHg，可直接啟動兩種藥物聯(lián)合治療232021基層指南推薦促進血壓達標的四大措施指南強調①

盡量使用聯(lián)合治療或復方制劑②

盡量使用長效藥③

加強隨訪管理④

及時調整治療措施起始聯(lián)合治療對2級或2級以上高血壓或高于目標血壓20/10mmHg的高危患者，可起始用小劑量聯(lián)合治療或復方制劑指南要點2021年?中國高血壓基層管理指南?修訂要點指南要點聯(lián)合用藥的兩種方式 采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu) 點是可以根據(jù)臨床需要調整品種和劑量 采用固定配比復方制劑，其優(yōu)點是使 用方便，有利于提高患者的治療依從性2021年?中國高血壓基層管理指南?修訂要點

優(yōu)先推薦?D-CCB+ARB?D-CCB+ACEI?ARB+噻嗪利尿劑?ACEI+噻嗪利尿劑?D-CCB+噻嗪利尿劑

一般推薦?利尿劑+β阻滯劑?α阻滯劑+β阻滯劑?D-CCB+保鉀利尿劑?利尿劑+保鉀利尿劑

不常規(guī)推薦?ACEI+β阻滯劑?ARB+β阻滯?ACEI+ARB?中樞作用藥+β阻滯劑?D-CCB+β阻滯劑

D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；

ARB：血管緊張素受體拮抗劑。自由聯(lián)合治療方案推薦

指南要點單片固定復方制劑〔SPC〕傳統(tǒng)SPC復方利血平氨苯蝶啶片〔北京降壓0號〕、復方利血平片〔復方降壓片〕等。新型的SPC纈沙坦/氨氯地平、纈沙坦/氫氯噻嗪、氯沙坦/氫氯噻嗪、厄貝沙坦/氫氯噻嗪、培哚普利/吲達帕胺等。多效SPC氨氯地平/阿托伐他汀、依那普利/葉酸。28單片復方制劑與自由聯(lián)合的比較單片復方制劑兩藥同時服用治療的便利性

依從性

療效

耐受性

價格

靈活性 + + + + +* +*復方制劑通常價格更加廉價“+〞=優(yōu)勢 “－〞=劣勢

–

–

+

–

–+

+ACCELERATE:

起始單片復方制劑治療降壓效果優(yōu)于單藥加倍或后期聯(lián)合起始聯(lián)合治療組8～24周降壓幅度比單藥治療組大6.5mmHg,

時間/周達標

#

患者比例(

%

)單片復方制劑作為起始降壓治療較單藥加量或自由聯(lián)合血壓達標率提高20%分為單片復方制劑降壓組〔簡化治療組〕和常規(guī)治療方案組〔目前習慣使用的單藥加量或自由聯(lián)合起始治療〕，隨訪6個月20%**單片復方制劑起始治療

vs.常規(guī)治療

STITCH研究：隨機對照研究，入選2,111名血壓未被控制的高血壓患者單片復方制劑

(n=2,839)

自由聯(lián)合

(n=3,367)

88.0%69.0%0%20%40%60%80%100% 藥物持有比率〔MPR〕研究隨訪365天使用藥物的總體數(shù)量

單片復方制劑較自由聯(lián)合改善患者的依從性與自由聯(lián)合相比單片復方制劑減少不良事件的發(fā)生與自由聯(lián)合相比，接受SPC治療的患者顯現(xiàn)出更好的平安性趨勢33單片復方制劑較自由聯(lián)合可全面降低患者的醫(yī)療費用

NSNS

：差異無顯著性34單片復方制劑更符合優(yōu)化、簡化的治療原那么服用便利 使降壓療效增強 改善患者的依從性 改善平安性 降低醫(yī)療本錢，減輕社會負擔單片復方制劑為聯(lián)合治療新趨勢，實現(xiàn)簡化達標?2021年版指南常用降壓藥物新增“固定配比復方制劑〞：?

與分別處方的降壓聯(lián)合治療相比，其優(yōu)點是使用方便，可改善治療的依從性，是聯(lián)合治療的新趨勢。對2或3級高血壓或某些高危患者可作為初始治療的藥物選擇之一。36各大國際指南一致推薦使用單片復方制劑37我國復方制劑概念早于國際提出70年代初，知識分子響應毛主席的號召到基層鍛煉、為工農效勞，當時我國醫(yī)學家專家們在北京東郊工廠開展人群疾病防治工作時發(fā)現(xiàn)，高血壓及腦卒中是造成缺勤和致殘的最主要原因。當時，曾貴云教授克服重重困難研制出國產新藥“降壓靈〞〔蘿芙木總堿〕，結束了我 國從印度進口“壽比南〞〔蘿芙木總堿〕的歷史。為進一步提高療效、方便患者，上海 高血壓研究所鄺安堃教授根據(jù)中醫(yī)“輕可去實〞的論點突破當時國際盛行的美國學者的 “階梯療法〞，提出小劑量、多種藥物聯(lián)合應用的“小復方〞設想，并研制出“復方降壓 片〞，開創(chuàng)了用固定復方制劑治療高血壓的先河。后來阜外醫(yī)院劉力生教授等人研制 了“降壓靜〞片。接著，吳英愷院士、洪昭光教授在華羅庚教授“運籌學〞、“優(yōu)選法〞的 指導下，我們研制出“降壓0號〞。在當時，北京降壓0號年產只有幾百萬片，主要供 給國家領導人服用，能服用降壓0號的人并不多，并且只有到達一定的級別才能買到 降壓0號。

經過

50

年臨床實踐，

聯(lián)合用藥已成為高血壓治療的主流思想，單片復方制劑被各大高血壓指南推薦。 全國高血壓社區(qū)標準化管理9萬例社區(qū)高血壓患者降壓藥應用率〔%〕目前，我國傳統(tǒng)固定配比復方制劑廣泛用于基層 〔%〕利尿劑β

BCCBACEIARB復方制劑39我國傳統(tǒng)固定配比復方制劑廣泛用于基層以利血平、氫氯噻嗪、硫酸雙肼屈嗪等為主要成分，價格廉價。包括：復方利血平氨苯蝶啶片〔0號〕復方利血平片〔復方降壓片〕

珍菊降壓片40固定復方制劑是中國高血壓治療的傳統(tǒng)方法?

傳統(tǒng)固定單片復方制劑共同的特點：①療效充分；②價廉；③患者依從性相對較好⑷使用方便等，故這些藥物仍然是中國，尤其是經濟欠興旺地區(qū)的主力軍?

雖然這些藥物具有很好的降壓效果，但是因為其沒有靶器官保護的循證醫(yī)學證據(jù)和大型研究的證據(jù)，因此它的臨床療效一直受到質疑，不能得到廣泛的應用?

我們非常需要中國傳統(tǒng)降壓藥的大型臨床研究，來觀察其降壓療效以及患者的遠期預后?0號與復方降壓片比照研究?——社區(qū)復方制劑抗高血壓治療研究：2年干預效果分析傳統(tǒng)固定復方制劑具有較高的依從性1月6月12月24月北京降壓0號

復方降壓片

P

兩組患者在不同治療時期依從性的比較〔%〕血壓分級顯效

北京降壓0號有效

無效總有效率顯效

復方降壓片有效

無效總有效率

I級

II級合計117(59.1)128(72.7)245(65.5)54〔27.3)34〔19.3) 88(23.5)27

(13.6)

14

(8.0)

41(11.0)

86.4%92.0%*

89.0%111(59.7)103(68.7)214(63.7)46(24.7)24(16.0)70(20.8)29(15.6)23(15.3)52(15.5)84.4%84.7%84.5% 各級高血壓患者服用北京降壓0號和復方降壓片后2年有效率比較[n(%)]*：兩組間差異有顯著性，P<0.05。0號與復降片總有效率均高于80%血壓II級患者，0號總有效率92%，優(yōu)于復方降壓片

選取北京7個農村社區(qū)的輕、中度原發(fā)性高血壓患者766例，隨機分成北京降壓0號

組和復方降壓片組，0號的劑量為0.5~1片/次，1次/日，復方降壓片的劑量為1~2片

/次，3次/日，觀察時