成人斯蒂爾病診治

成人斯蒂爾病診治Still′sdisease1897年GeorgeF.Still報道幼年類風濕關節(jié)炎全身型4歲

關節(jié)有固定趨勢7歲女，手梭形腫脹10歲男，手關節(jié)膨大3歲半女，2歲半發(fā)病4歲女，發(fā)病在15月前

歷史命名1897年,Still首先報告一組具有全身表現(xiàn)的兒童慢性關節(jié)炎1943年Wissler描述了一組急性發(fā)熱性疾病,類似敗血癥,但血中找不到病原學證據(jù),臨床上表現(xiàn)一些變態(tài)反應特點1946年Fanconi作了補充描述,因其臨床癥狀酷似敗血癥或感染引起的變態(tài)反應,稱為

WisslerFanconi綜合征或“變應性亞敗血癥”1971年Bywater報道了成人類似表現(xiàn)，開始使用成人Still病這一名稱

概述斯蒂爾病本是指系統(tǒng)型起病的幼年型慢性關節(jié)炎，但相似的疾病也可發(fā)生于成年人，稱為成人斯蒂爾病(adultonsetStill’sdisease，AOSD)本病曾稱為“變應性亞敗血癥”1987年以后統(tǒng)一稱為AOSD

病因遺傳背景HLA-BW35HLA-DRB1HLA-B17HLA-B18HLA-B35感染因素病毒（風疹病毒、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、E-B病毒、肝炎A/B/C、HIV、巨細胞病毒、細小病毒B19、人皰疹病毒6、流感及副流感病毒、柯薩奇病毒、埃可病毒等）細菌（小腸結腸耶爾森菌、空腸彎曲桿菌、沙眼衣原體、肺炎衣原體、肺炎支原體、疏螺旋體）

發(fā)病機制免疫因素

淋巴結反應性增生

Th1/Th2細胞失衡單核巨噬細胞系統(tǒng)的異常—中心環(huán)節(jié)炎性細胞因子（IL-I、IL-6、IL-8、IL-2、IL-18、TNF-α、IFN-γ、MIF）粘附分子ICAM-1JRheumato1．2004，31：2189—2198ArthritisResTher,2005．7：R1281-1288ArthritisResTher，2005．7：R616—624ArthritisRheum,2005,53:320-327

主要炎性因子

流行病學資料缺乏的、不精確的患病率（日本和歐洲）1～10/1000，000女性稍多于男性16～35歲沒有家族聚集性的報道AOSD主要臨床表現(xiàn)Adult-onsetStill’sdisease:pathogenesis,clinicalmanifestationsandtherapeuticadvances.Drugs2008;68:319–337.PouchotJandFautrelB.MaladiedeStilldel’adulte.syndromessyste′miques.5thedn.,inpress.Paris:Flammarion–Me′decineSciences,2008.

發(fā)熱每天一個高峰或兩個高峰>39oC特點：無發(fā)熱期，一般情況良好“不明原因發(fā)熱”的疾病之一

關節(jié)炎/痛發(fā)生率64～100%病初可能是短暫的、輕微的，數(shù)月后演變成嚴重的、破壞性、對稱性多關節(jié)炎累及膝、腕、踝，甚至雙肘、髖、肩、MCP等發(fā)熱時重，熱退減輕或緩解JournalofRheumatology1990;17:1058–1063.RevueduRhumatisme(Englished.)1995;62:748–757.Drugs2008;68:319–337.AOSD慢性關節(jié)炎的關節(jié)表現(xiàn)

皮疹橙紅色-粉色斑疹或斑丘疹高熱出現(xiàn)，熱退消失特點：小的、稀疏的、非癢的少見非典型表現(xiàn)：瘙癢疹、紫癜、皮膚劃痕征、脫發(fā)及禿頭、血管性水腫、座瘡樣皮疹、蕁麻疹Koebner現(xiàn)象：受熱或搔抓等機械刺激可使皮膚呈現(xiàn)彌漫性紅斑RevueduRhumatisme(Englished.)1995;62:748InternationalJournalofDermatology1997;36:928–931.JournalofRheumatology1996;23:385–387.

其它表現(xiàn)咽痛咽試子培養(yǎng)（-），抗炎治療無效淋巴結腫大質地軟，壓痛(+）、粘連肝腫大質地軟、可有肝酶增高呈良性經(jīng)過脾腫大輕度至中度、質軟心包炎、胸膜炎炎性漿膜腔積液特征

其它表現(xiàn)

肺部發(fā)生率0～53%胸膜炎最常見胸水性質為滲出液急性肺炎臨床特點是咳嗽、咳痰、胸悶、氣短等呼吸道癥狀較輕肺部干濕性羅音等異常體征較少患者高熱程度往往與較輕的呼吸道癥狀和肺部體征不符合氣管肺活檢證實為局限性的炎癥或伴有纖維化,沒有血管炎或毛細血管炎的證據(jù)但患者對抗生素治療無反應，激素反應較好間質性肺炎ARDS少見但危及生命肺動脈高壓有報道(圖1)雙肺紋理增強,少許斑片影診斷為:間質性肺炎(圖2)肺CT示:雙肺彌漫分布網(wǎng)織樣改變,多發(fā)斑片影,伴雙側胸腔積液相隔2月，浸潤病灶明顯進展

少見表現(xiàn)眼部累及干燥綜合征、結膜炎、虹膜炎神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)局部缺血性卒中、無菌性腦膜炎急性肝衰竭急性腎衰DICFlammarionMe′decine-Sciences,2003,pp.175–180.Nephrology,Dialysis,Transplantation1997;12:1714–1716AnnalsoftheRheumaticDiseases1990;49:283–285.

實驗室檢查實驗室檢查

出現(xiàn)率（％）ESR增快白細胞增加12～40109/L幾乎10071-97正細胞正色素性貧血59-92中性粒細胞增加(≥80%)55-88低白蛋白血癥44-85肝酶升高35-85血小板增多血培養(yǎng)陰性52–62100%

實驗室檢查免疫學檢查缺乏自身免疫的證據(jù)

RF（-）、抗CCP(-）、ANA（-）高鐵蛋白血癥正常5～10倍活動期標志、評價治療效果糖化鐵蛋白比值下降≤20%CRP增高

自然病程自限性單次發(fā)作后緩解，幾周至幾月

19～44%反復間歇發(fā)作10～41%慢性更頻繁的關節(jié)病變35～67%1/3發(fā)展成侵蝕性關節(jié)炎JRheumatol1992;19:424–30.ArthritisRheum1987;30:186–94.AOSD診斷標準

鑒別診斷原則從發(fā)熱待查視角進行鑒別病毒感染共同點發(fā)熱、皮疹、淋巴結腫大、肝損傷不同點病程相對短，熱度相對低

WBC總數(shù)↓、淋巴↑可檢出病毒抗體

鑒別診斷細菌感染共同點發(fā)熱、皮疹、淋巴結腫大、關節(jié)痛、WBC↑不同點一般情況差，毒性表現(xiàn)血培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng)可（+）抗生素治療有效血漿降鈣素原(procacitonin,PCT)PCT是降鈣素前體肽,無激素活性,在炎癥和敗血癥時,內毒素和細胞因子誘導CTmRNA的表達,刺激各器官的巨噬細胞、單核細胞分泌大量的PCT,故細菌感染時PCT水平升高;

在病毒感染時產生的γ干擾素削弱CTmRNA表達,故病毒感染時PCT水平低下采用放射免疫分析法和夾心免疫放射分析法健康人PCT血清濃度很低,通常<0.1μg/L,0.5μg/L被認為是感染性疾病診斷的分界值較高敏感性和特異性的新的預警指標有益于細菌感染與非細菌炎癥的鑒別診斷CritCare,2005,9(6):816～824

鑒別診斷腫瘤淋巴瘤白血病共同點發(fā)熱、皮疹、淋巴結腫大、關節(jié)痛、WBC↑不同點一般情況每況愈下血常規(guī)可提供線索骨髓細胞學檢查可助診斷淋巴結活檢組織病理學檢查成人Still病淋巴結組織學改變分為4種類型非典型副皮質區(qū)增生型:副皮質區(qū)增生,血管增生、B/T免疫母細胞增生,淋巴濾泡組織細胞過度增生型:副皮質區(qū)明顯增生伴血管增生、竇組織細胞增生,組織細胞聚集,無淋巴濾泡;富于免疫母細胞型:副皮質區(qū)增生伴大量免疫母細胞浸潤;濾泡增生型:皮質區(qū)、副皮質區(qū)、髓質區(qū)均有大小不等的濾泡

非典型副皮質區(qū)增生型和富于免疫母細胞型易誤診為淋巴瘤

大細胞淋巴瘤淋巴結結構破壞,細胞大,胞質豐富,呈黏附性生長,竇性分布腫瘤細胞一致性表達CD30和EMAAOSD大細胞散在分布,無竇性生長只有部分大細胞表達CD30和EMA

且表達強度不等

鑒別診斷其它結締組織病SLEMCTDPss血管炎共同點發(fā)熱、皮疹、淋巴結腫大、關節(jié)痛不同點特有的自身抗體特有的皮損皮損不隨體溫變化而變化血管造影有助診斷自身炎癥性疾病

發(fā)作性自身炎癥反應：不明原因反復發(fā)熱，典型炎癥，中性粒細胞↑，急性反應物↑沒有自身免疫性抗體和抗原特異性T細胞主要是一類家族性基因缺陷性疾病全球范圍內越來越多

鑒別診斷腫瘤壞死因子受體相關的周期熱綜合征(TNFreceptor-associatedperiodicsyndrome,TRAPS)

主要表現(xiàn)反復發(fā)熱、關節(jié)肌肉疼痛、皮疹、胸腹部疼痛、結膜炎、眶周水腫急性相反應指標增高白細胞、血沉、CRP、SFNSAID及激素有效,但不改變預后,秋水仙堿無效有報道etanercept(25mg每周2次,療程9個月)可控制病情

原因：TNF受體基因發(fā)生錯義突變，氨基酸替換引起該受體不能正常脫落，產生持續(xù)的信號傳導，使炎癥反應強化和放大

鑒別診斷急性發(fā)熱性中性粒細胞性皮膚病（Sweet綜合征）臨床特征為發(fā)熱、中性粒細胞↑、皮膚痛性紅斑結節(jié)、急性多關節(jié)炎病理示真皮大量中性粒細胞浸潤15%合并腫瘤,其中主要是血液系統(tǒng)腫瘤NSAIDs和激素有效FOU體會反對濫用激素除非藥物熱、CTD、炎癥性血管炎切忌無目的使用抗菌藥物病原學檢查陽性率下降，使得診斷更艱難。引發(fā)藥物熱及二重感染慎用退熱劑除非高熱超高熱、心臟病首選物理降溫發(fā)熱本身是防御反應，不是過高熱不急于退熱規(guī)范診斷性治療按可能性較大的病因進行治療，期待獲得療效。結核–抗癆3周

治療

經(jīng)驗性，缺乏循證醫(yī)學指導NSAID

急性發(fā)熱炎癥期應用僅20%有效需大劑量：吲哚美辛150～250mg/d病情緩解后繼續(xù)用1～3月監(jiān)測肝腎功能、血常規(guī)

治療

糖皮質激素用量Pre0.5～1mg/kg/d嚴重內臟損傷甲強龍沖擊0.5～1g/d×3d

數(shù)小時或數(shù)天，戲劇性效