本科器官功能障礙綜合癥

多器官功能障礙綜合癥

MultipleOrganDysfunctionSyndrome(MODS)

目的要求了解多器官功能障礙綜合癥的概念了解多器官功能障礙綜合癥的病因、發(fā)病機(jī)制熟悉多器官功能障礙綜合癥的臨床表現(xiàn)、診斷和防治熟悉急性腎功衰的定義、原因、臨床表現(xiàn)第3頁/共82頁病例

男，72歲，因上腹部疼痛，伴惡心、嘔吐2天，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，無好轉(zhuǎn)，呼吸困難，血氧飽和度進(jìn)行性下降，轉(zhuǎn)入我科。轉(zhuǎn)入時神志清楚，體溫高，呼吸急促，少尿。體檢：體溫38℃，呼吸38次/min，心率73次/min，血壓149/60mmHg，氣急，唇紫，SPO278%，雙肺呼吸音低，腹部膨隆，腹肌略緊，叩診為鼓音。血檢:白細(xì)胞22.4×106/L，中性粒95.8%，尿素氮16.33mmol/L(正常3.2-7.1)，肌酐240.1umol/L(正常88-177)。ALT62U/L，AST52U/L，PaO245mmHg，PaCO236mmHg,HCO3-14mmol/L。第4頁/共82頁胸片CT第5頁/共82頁B超第6頁/共82頁討論：1、診斷是什么？2、為何局部的損傷導(dǎo)致了全身其他遠(yuǎn)隔器官的障礙？6第7頁/共82頁定義

多器官功能障礙綜合征（MODS）:是指機(jī)體在遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、中毒、大面積燒傷、急診大手術(shù)等損害24小時后，同時或序貫出現(xiàn)的兩個或兩個以上臟器功能失常以至衰竭的臨床綜合征。MOFMODS概念SIRS第8頁/共82頁MODS的歷史故事戰(zhàn)爭與醫(yī)學(xué)的產(chǎn)物

MODS的歷史故事第9頁/共82頁創(chuàng)傷性休克急性呼吸功能衰竭戰(zhàn)爭一戰(zhàn)至二戰(zhàn)早期朝鮮戰(zhàn)爭越南戰(zhàn)爭醫(yī)療急性腎功能衰竭戰(zhàn)爭醫(yī)療第10頁/共82頁多個器官或系統(tǒng)功能衰竭的問題浮出水面……多器官衰竭綜合征(MOFS）多器官衰竭(MOF)多系統(tǒng)器官功能衰竭

MSOF序貫系統(tǒng)衰竭多器官系統(tǒng)不全綜合征第11頁/共82頁1991年芝加哥1995年中國名稱的確定MODS第12頁/共82頁MODS特點急性繼發(fā)性序貫性整體性可逆性病死率高“多米諾骨牌”效應(yīng)第13頁/共82頁第14頁/共82頁MODS膽道感染休克急性胰腺炎燒傷腹腔內(nèi)感染感染性病因非感染性病因多發(fā)性創(chuàng)傷第15頁/共82頁誘發(fā)MODS主要高危因素復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇持續(xù)存在感染病灶持續(xù)存在炎癥病灶基礎(chǔ)臟器功能失常年齡＞55歲嗜酒大量反復(fù)輸血創(chuàng)傷嚴(yán)重評分＞25分長期禁食

高危因素

營養(yǎng)不良腸道缺血性損傷外科手術(shù)意外事故糖尿病糖皮質(zhì)激素過量惡性腫瘤使用抑制胃酸藥物高血糖、高血納高乳酸血癥第16頁/共82頁●

全身性炎癥反應(yīng)失控●腸屏障功能損傷及腸道細(xì)菌移位●缺血－再灌注損傷●細(xì)胞能量代謝障礙發(fā)病機(jī)制第17頁/共82頁失控的全身炎癥反應(yīng)Uncontrolledinflammatoryresponse第18頁/共82頁

局部反應(yīng)期炎癥反應(yīng)始動期SIRS期CARS期MODS失控的全身炎癥反應(yīng)其過程分為5個階段:第19頁/共82頁促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定(homeostasis)其結(jié)果是消滅異物，修復(fù)組織局部反應(yīng)期/炎癥反應(yīng)始動期第20頁/共82頁促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）期炎癥介質(zhì)過度釋放全身性炎癥反應(yīng)第21頁/共82頁SIRS的主要表現(xiàn)體溫>38℃或<36℃；心率>90次/分；呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg(4.3kPa)；白細(xì)胞計數(shù)>12109/L,或<4.0109/L,或幼稚粒細(xì)胞>10%。第22頁/共82頁SIRS的主要病理生理變化全身持續(xù)高代謝(highmetabolism)；高動力循環(huán)(hyperdynamiccirculation)

；多種炎癥介質(zhì)的失控性釋放第23頁/共82頁shock第24頁/共82頁促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）期抗炎介質(zhì)過度釋放免疫功能降低易感性增高第25頁/共82頁SIRS二類介質(zhì)均大量釋放，平衡無法恢復(fù)過度炎癥反應(yīng)CARS…IL-10IL-4TGF-βIL-1raLipoxinIL-10IL-10IL-10IL-4IL-4IL-4TGF-βTGF-βTGF-βIL-1raIL-1raLipoxinLipoxin持續(xù)免疫抑制…TNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2TNF-aTNF-aIL-1IL-1IL-8IL-8TXA2TXA2IFNIFNIL-1IL-1IL-8MODS…TNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2TNF-aTNF-aIL-1IL-1IL-8IL-8TXA2TXA2IFNIFNIL-1IL-1IL-8第26頁/共82頁Infection/InjuryControlledinflammatoryresponseInfection/injurycontrolledSIRSCARSUncontrolledinflammatoryresponse

休克細(xì)胞凋亡免疫受抑制頑固感染MODS轉(zhuǎn)歸取決于平衡關(guān)系第27頁/共82頁腸屏障功能損傷及腸道細(xì)菌移位DamageofIntestinalBarrier&BacterialTranslocation第28頁/共82頁創(chuàng)傷、休克、感染腸粘膜供血不足腸粘膜屏障破壞通透性增加SIRSMODS腸淋巴管腸系膜淋巴結(jié)細(xì)菌、內(nèi)毒素

體循環(huán)細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)第29頁/共82頁MODS失控的全身炎癥反應(yīng)腸屏障功能障礙及細(xì)菌移位其它發(fā)病機(jī)制缺血和再灌注損傷學(xué)說持續(xù)高代謝狀態(tài)和氧代謝障礙基因誘導(dǎo)假說

……第30頁/共82頁

單相速發(fā)型

雙相遲發(fā)型

分類第31頁/共82頁別稱特點原發(fā)型primarytype1.器官功能障礙由原始損傷本身所致2.在原發(fā)病因作用后迅速發(fā)生3.病程中只有一個時相、一個高峰一次打擊型onehittype單相速發(fā)型RapidSingle-PhaseType第32頁/共82頁別稱特點繼發(fā)型secondarytype1.器官功能障礙非原始損傷本身所致2.原發(fā)病因作用后有一相對穩(wěn)定期3.經(jīng)受二次打擊4.病程中有兩個時相、兩個高峰二次打擊型doublehittype雙相遲發(fā)型DelayedTwo-PhasesType第33頁/共82頁第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷

嚴(yán)重的SIRS

SIRS

MODS

第二次打擊休克、感染、缺氧

康復(fù)

SIRS

康復(fù)

MODS多器官功能障礙綜合征的二次打擊學(xué)說

第34頁/共82頁

MODS的分期與臨床診斷

第35頁/共82頁發(fā)生時間創(chuàng)傷、感染后24~72小時發(fā)生率83%~100%主要表現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS):進(jìn)行性呼吸困難、低氧血癥(PaO2<50mmHg)等MODS中肺最先受累且衰竭發(fā)生率最高肺的功能變化第36頁/共82頁腎功能衰竭發(fā)生率40%~55%，僅次于肺和肝主要表現(xiàn)少尿、無尿、氮質(zhì)血癥、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等，嚴(yán)重時需透析腎的功能變化腎功能障礙決定MODS的轉(zhuǎn)歸第37頁/共82頁肝功能障礙發(fā)生率僅次于肺發(fā)生時間在肺腎之后或最先主要表現(xiàn)黃疸或肝功能不全、有或無肝性腦病肝的功能變化第38頁/共82頁主要表現(xiàn)粘膜糜爛、潰瘍與出血，消化吸收功能減退和腸屏障功能減退。確診內(nèi)鏡檢查確有潰瘍與出血胃腸道的功能變化第39頁/共82頁心功能障礙發(fā)生率10%~23%早期表現(xiàn)高排低阻：心指數(shù)，外周阻力，組織攝取利用氧障礙。與炎癥介質(zhì)及某些細(xì)胞因子的擴(kuò)血管作用有關(guān)。晚期表現(xiàn)急性心力衰竭：心肌收縮力、心輸出量、心指數(shù)、突發(fā)低血壓。與缺血、缺氧、酸中毒、細(xì)菌、毒素及炎癥介質(zhì)等的作用有關(guān)。心臟的功能變化第40頁/共82頁表現(xiàn)Neutrophil吞噬殺菌能力、單核吞噬細(xì)胞功能抑制、外周血淋巴細(xì)胞、TH/TS比例、B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生分泌抗體能力、血漿纖維連接蛋白。免疫功能全面抑制免疫系統(tǒng)的變化第41頁/共82頁表現(xiàn)血小板計數(shù)進(jìn)行性，凝血時間、凝血酶原時間和部分凝血活酶時間，纖維蛋白原，纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（+），有出血傾向或出血。凝血系統(tǒng)功能衰竭凝血系統(tǒng)的變化第42頁/共82頁MODS臨床分期及臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)1期2期3期4期一般情況正常或輕度煩躁急性病態(tài),煩躁一般情況差

瀕死感循環(huán)系統(tǒng)需補(bǔ)充容量容量依賴性高動力學(xué)休克，CO↓水腫依賴血管活性藥物維持血壓，水腫，SVO2↑呼吸系統(tǒng)輕度呼堿呼吸急促,呼堿,低氧血癥ARDS，嚴(yán)重低氧血癥呼酸，氣壓傷，高碳酸血癥腎臟少尿，利尿劑有效肌酐清除率↓輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥,有血液透析指征少尿，透析時循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸道脹氣不能耐受食物應(yīng)激性潰瘍，腸梗阻腹瀉、缺血性腸炎肝臟正?；蜉p度膽汁淤積高膽紅素血癥，PT延長臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶↑，重度黃疸代謝高血糖，胰島素需求↑高分解代謝代酸,血糖升高骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正?；蜉p度異常血小板↓，白細(xì)胞增多或減少凝血功能異常不能糾正的凝血功能障礙第43頁/共82頁MODS診斷診斷：目前診斷MODS標(biāo)準(zhǔn)沒統(tǒng)一。主要依據(jù)：1MODS病因、SIRS。

2臨床癥狀與體征

3依據(jù)病人的生理、生物化學(xué)的測定第44頁/共82頁歐洲危重病學(xué)會制定的SOFA評分第45頁/共82頁加拿大MarshallMODS評分第46頁/共82頁國內(nèi)使用的是1995年通過的評分標(biāo)準(zhǔn)第47頁/共82頁MODS的防治第48頁/共82頁缺乏特效的治療措施預(yù)防是降低其病死率的最重要途徑第49頁/共82頁防治原則處理各種急癥時都應(yīng)有整體觀點，盡可能達(dá)到全面診斷和治療重視病人的呼吸和循環(huán)，及早糾正低血容量和缺氧防止感染是預(yù)防MODS的重要措施盡可能改善病人的全身營養(yǎng)狀況及早治療任何一個首發(fā)的器官功能不全，阻斷病理連鎖反應(yīng)第50頁/共82頁

治療

目前尚無有效的對因治療手段支持治療和對癥治療早期診斷改善癥狀可提高治愈率第51頁/共82頁早期復(fù)蘇，防止缺血-再灌注損傷主要措施是及時補(bǔ)充血容量，保持有效循環(huán)血量尤為重要，不僅要糾正顯性失代償性休克，而且要糾正隱型代償性休克

及時補(bǔ)充血容量，做到“需要多少補(bǔ)多少第52頁/共82頁防治病因，控制感染

合理應(yīng)用抗生素盡量減少侵入性診療操作提高病人的免疫功能早期清創(chuàng)是預(yù)防感染最關(guān)鍵的措施第53頁/共82頁器官功能支持---提高氧供氧療機(jī)械通氣

補(bǔ)充循環(huán)血容量增加血紅蛋白濃度紅細(xì)胞比容第54頁/共82頁YourTextHere器官功能支持---降低氧耗控制驚厥

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

呼吸支持

降溫

第55頁/共82頁器官功能支持

循環(huán)支持不宜根據(jù)孤立的監(jiān)測數(shù)據(jù)匆忙作出判斷合理應(yīng)用心肌正性肌力藥和/或降低后負(fù)荷藥，對心衰病人合理應(yīng)用β-受體阻滯藥注意心肌保護(hù)，盡可能維持心肌氧供與氧耗之間的平衡。注意對心肌缺血的處理注意及早控制心律失常注意機(jī)械通氣對循環(huán)的不利影響第56頁/共82頁呼吸支持

機(jī)械通氣目前仍是主要的支持方法肺保護(hù)性通氣策略保持病人一定程度自主呼吸有其優(yōu)越性應(yīng)警惕輸血所致的肺損傷防VAP

VILI

警惕氣道反應(yīng)性過高者出現(xiàn)嚴(yán)重支氣管痙攣液體管理

ECMO是可供選擇的支持呼吸的方法俯臥位通氣藥物器官功能支持第57頁/共82頁腎功能支持

重點在于預(yù)防，重視腎損傷的高危因素,保證足夠的腎臟灌注。應(yīng)避免醫(yī)源性因素對腎功能的損害積極控制感染如已確診ARF，即應(yīng)作出相應(yīng)處理器官功能支持第58頁/共82頁凝血功能：治療原發(fā)病積極防治休克，糾正酸中毒，改善缺氧加強(qiáng)支持治療抗血小板粘聚肝素/低分子肝素活血化瘀中藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)：防治腦水腫、亞低溫、神經(jīng)營養(yǎng)；高壓氧

器官功能支持第59頁/共82頁

內(nèi)環(huán)境的糾正與保持電解質(zhì)紊亂額外丟失的補(bǔ)充（低鈉、低鉀、低鈣、低磷血癥）避免醫(yī)源性電解質(zhì)紊亂酸堿平衡紊亂：與肺、腎功能的支持密切相關(guān)第60頁/共82頁

營養(yǎng)支持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定可酌情考慮全胃腸外營養(yǎng)盡量使用腸道營養(yǎng)，恢復(fù)腸粘膜屏障盡早恢復(fù)進(jìn)食鼻飼空腸造瘺維生素和微量元素促進(jìn)合成代謝－生長激素特殊營養(yǎng)物質(zhì)－谷氨酰胺等第61頁/共82頁衰竭器官數(shù)量死亡率115%~30%245%~55%2(其中有肺或腎)>80%3(重要器官)>7天幾乎100%

死亡率與衰竭器官數(shù)目的關(guān)系

預(yù)后第62頁/共82頁(Acuterenalfailure)急性腎功能衰竭第63頁/共82頁

指各種原因引起腎功能在數(shù)小時至數(shù)周進(jìn)行性減退，使腎小球濾過功能下降至正常值50%以下，血尿素氮、肌酐迅速升高，導(dǎo)致水、電解質(zhì)、酸堿失衡，并由此引發(fā)一系列呼吸、循環(huán)、消化、內(nèi)分泌、代謝等功能變化的一組臨床綜合征急性腎功能衰竭的概念(Conceptofacuterenalfailure)第64頁/共82頁病因與分類

(Causesandclassification)

病因分類腎前因素腎前性急性腎功能衰竭腎性因素腎性急性腎功能衰竭腎后因素腎后性急性腎功能衰竭第65頁/共82頁病因腎前性大出血、休克、脫水等未糾正腎后性雙側(cè)輸尿管或腎的尿流受阻未糾正腎性腎缺血（大出血、感染性休克、血清過敏反應(yīng)）腎中毒（氨基甙類抗生素、生物毒素、化學(xué)物質(zhì)）病因與分類

(Causesandclassification)

第66頁/共82頁臨床表現(xiàn)少尿期（7－10天，平均5－6天，最長1月以上）尿（比重低而固定、尿蛋白、紅細(xì)胞和管型）水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水中毒電解質(zhì)紊亂（三高三低）高血鉀高血鎂高血磷低血鈣低血鈉低氯血癥酸中毒第67頁/共82頁臨床表現(xiàn)代謝產(chǎn)物積聚─尿毒癥（氮質(zhì)血癥、酚、胍等毒性物質(zhì)增加）惡心嘔吐頭痛、煩躁、倦怠無力、意識模糊，甚至昏迷出血傾向（血小板質(zhì)量、毛細(xì)血管脆性、肝功損害、DIC

）皮下出血口腔粘膜、齒齦出血胃腸道出血第68頁/共82頁臨床表現(xiàn)

高血壓肺水腫腦水腫心律紊亂、心肌病變

第69頁/共82頁臨床表現(xiàn)多尿期（14天）尿量增加的形式突然增加（多于5－7日，尿量驟增至1500ml/24h）逐步增加（多于7－14日，尿量增至200-500ml/24h）緩慢增加（尿量增至500－700ml/24h時，停止不增，表示難以恢復(fù)的腎損害，預(yù)后不良）仍有水電解質(zhì)平衡失調(diào)和氮質(zhì)血癥易并發(fā)感染第70頁/共82頁診斷病史及體檢病因有無腎前性因素有無腎后性因素尿液檢查留置導(dǎo)尿，記錄每小時尿量尿酸性、比重穩(wěn)定于尿鏡檢第71頁/共82頁診斷腎功能檢查尿尿素氮減少，常低于180mmol/24h尿鈉升高（大于175mmol/24h）尿滲透壓腎性常小于400mOsm/L腎前性或腎小球腎炎常大于500mOsm/L第72頁/共82頁診斷腎功能檢查血BUN、Cr增高，每日升高3.8－9.4mmol/L血漿/尿肌酐比率小于20腎衰指數(shù)（renalfailureindex,RFI）

RFI＝Una×（PCr/UCr

）

RFI＞１為腎性ARF、RFI＜１為腎前性因素內(nèi)生肌酐清除率(CCr)

尿