預(yù)防醫(yī)學(xué)肺炎

第七章肺炎肺炎概述定義肺炎〔Pneumonia〕是指肺實質(zhì)(終末氣道、肺泡和肺間質(zhì))的炎癥.肺炎的分類(解剖、病因、患病環(huán)境)一、解剖分類大葉性〔肺泡性〕肺炎小葉性〔支氣管性〕肺炎間質(zhì)性肺炎一、解剖分類1.大葉性〔肺泡性〕肺炎

病理先在肺泡引起炎癥，經(jīng)肺泡間孔〔Cohn孔〕向其他肺泡擴散，致使局部或整個肺段、肺葉發(fā)生炎癥改變典型表現(xiàn)肺實質(zhì)炎癥，通常并不累及支氣管X線胸片肺葉或肺段的實變陰影致病菌多為肺炎鏈球菌2.小葉性〔支氣管性〕肺炎病原體經(jīng)支氣管人侵，引起細支氣管、終末細支氣管及肺泡的炎癥常繼發(fā)于其他疾病:支氣管炎、支氣管擴張、上呼吸道病毒感染、長期臥床的危重患者支氣管腔內(nèi)有分泌物，故?？陕劶皾裥圆揭?，無實變體征X線示:為沿肺紋理分布的不規(guī)那么斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊，無實變征象。肺下葉常受累病原體:肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體、軍團菌等右下小葉性肺炎3.間質(zhì)性肺炎以肺間質(zhì)為主的炎癥，累及支氣管壁及其周圍組織，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫。因病變僅在肺間質(zhì)，故呼吸道病癥較輕，異常體征較少X線通常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)那么條索狀陰影，從肺門向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間可有小片肺不張陰影病原體：由細菌、支原體、衣原體、病毒或卡氏肺囊蟲等引起

二、病因分類(6)1.細菌性肺炎

需氧革蘭氏陽性球菌：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌等需氧革蘭氏陰性菌：肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、大腸埃希氏菌、變形桿菌等2.非典型病原體所致肺炎如軍團菌、支原體和衣原體等3.病毒性肺炎如冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒等。二、病因分類4.真菌性肺炎如白念珠菌、曲霉、放線菌5.其他病原體所致肺炎如立克次體〔如Q熱立克次體〕、弓形蟲〔如鼠弓形蟲〕、原蟲〔如卡氏肺囊蟲〕、寄生蟲〔如肺包蟲、肺吸蟲、肺血吸蟲〕等。6.理化因素所致的肺炎如放射性損傷引起的放射性肺炎，胃酸吸人引起的化學(xué)性肺炎，對吸人或內(nèi)源性脂類物質(zhì)產(chǎn)生炎癥反響的類脂性肺炎等。三、患病環(huán)境分類1.社區(qū)獲得性肺炎〔comunityacquiredpneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥(包括具有明確潛伏期的病原體感染而在人院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎)常見病原體:肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和非典型病原體

2.醫(yī)院獲得性肺炎〔HospitalAcquiredPneumonia，HAP〕亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎〔nosoco－mialpneumonia，NP〕是指患者人院時不存在、也不處于潛伏期，而于人院48小時后在醫(yī)院〔包括老年護理院、康復(fù)院〕內(nèi)發(fā)生的肺炎。病原體：無感染高危因素患者依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌等有感染高危因素患者常見病原體為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷白桿菌等肺炎的診斷程序確定肺炎診斷評估嚴重程度確定病原體

肺炎的診斷與鑒別診斷一、確定肺炎診斷

確定肺炎診斷

首先區(qū)分:肺炎與上呼吸道感染和支氣管炎胸部X線可鑒別：有無肺實質(zhì)浸潤其次區(qū)分:肺炎與其他類似肺炎的疾病肺炎的鑒別診斷1、肺結(jié)核肺結(jié)核多有全身中毒病癥，如午后低熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕、失眠、心悸等X線胸片:病變多在上葉的尖后段、下葉的背段密度不勻，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散痰中可找到結(jié)核分枝桿菌一般抗菌藥物治療無效。2、肺癌多無急性感染中毒病癥，有時痰中帶血絲血白細胞計數(shù)不高可伴發(fā)阻塞性肺炎，經(jīng)抗生素治療后炎癥消退，腫瘤陰影漸趨明顯可見肺門淋巴結(jié)腫大,肺不張影假設(shè)經(jīng)過抗生素治療后肺部炎癥不易消散，或反復(fù)發(fā)生在同一部位的肺炎，應(yīng)密切隨診有吸煙史及年齡較大的患者，更需加以注意，必要時進一步作CT、MRI、纖維支氣管鏡和痰脫落細胞等檢查，以免貽誤診斷痰中發(fā)現(xiàn)癌細胞可以確診3.肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥多有靜脈血栓的危險因素血栓性靜脈炎、心肺疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)和腫瘤等病史可發(fā)生咯血、暈厥、呼吸困難、頸靜脈充盈等病癥X線胸片示區(qū)域性肺紋理減少，有時可見尖端指向肺門的楔形陰影動脈血氣分析常見低氧血癥及低碳酸血癥D一二聚體、肺CT、肺動脈造影、放射性核素肺通氣／灌注掃描和MRI等檢查可幫助進行鑒別。

4.急性肺膿腫

早期臨床表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相似咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特征X線顯示膿腔及氣液平，易與肺炎相鑒別

5.非感染性肺部浸潤性疾病肺間質(zhì)纖維化肺水腫肺不張肺嗜酸性粒細胞浸潤癥肺血管炎等二、評估嚴重程度如果肺炎的診斷成立，評價病情的嚴重程度對于決定在門診或人院治療甚或ICU治療至關(guān)重要肺炎嚴重性決定于三個主要因素局部炎癥程度肺部炎癥的播散全身炎癥反響程度〔一〕病史年齡＞65歲；存在根底疾病或相關(guān)因素：慢性阻塞性肺疾病〔COPD〕、糖尿病、慢性心、腎功能不全、慢性肝病、一年內(nèi)住過院、疑有誤吸、神志異常、脾切除術(shù)后狀態(tài)、長期嗜酒或營養(yǎng)不良〔二〕體征呼吸＞30次／分；脈搏＞120次／分；血壓＜90／60mmHg；體溫＞40C或＜35℃；意識障礙；存在肺外感染病灶如腦膜炎，甚至敗血癥〔感染中毒癥〕增加肺炎的嚴重程度和死亡的危險因素〔三〕實驗室和影像學(xué)異常血白細胞計數(shù)＞20×109/L或<4×109/L，或中性粒細胞計數(shù)＜I×109/L呼吸空氣時動脈血氧分壓〔PaO2〕＜60mmHg、PaO2／FiO2＜300，或動脈血二氧化碳分壓〔PaCO2〕＞50mmHg血肌酐＞106μmol／L或血尿素氮＞7.1rnmol／L血紅蛋白＜90g／L或血細胞比容＜0．30；血漿白蛋白＜25g／L感染中毒癥:血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒彌散性血管內(nèi)凝血的證據(jù)凝血酶原時間和局部激活的凝血活酶時間延長血小板減少X線胸片病變累及一個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴散或出現(xiàn)胸腔積液。重癥肺炎診斷標(biāo)準①意識障礙②呼吸頻率＞30次／分③PaO2＜60mmHg、PaO2／FiO2＜300，需行機械通氣治療④血壓＜90／60mmHg⑤胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或人院48小時內(nèi)病變擴大≥50％⑥少尿：尿量＜20ml／h，或＜80rnl／4h，或急性腎衰竭需要透析治療重癥肺炎目前還沒有普遍認同的標(biāo)準，如果肺炎患者需要呼吸支持〔急性呼吸衰竭、氣體交換惡化伴高碳酸血癥或持續(xù)低氧血癥〕循環(huán)支持〔血流動力學(xué)障礙、外周低灌注〕需要加強監(jiān)護和治療〔肺炎引起的感染中毒癥或根底疾病所致的其他器官功能障礙〕可認為重癥肺炎。注重肺部病變的范圍、器官灌注和氧合狀態(tài)三、確定病原體

1.痰痰標(biāo)本采集方便，是最常用的下呼吸道病原學(xué)標(biāo)本室溫下采集后應(yīng)在2小時內(nèi)送檢直接涂片，光鏡下觀察細胞數(shù)量，如每低倍視野鱗狀上皮細胞＜10個，白細胞＞25個，或鱗狀上皮細胞：白細胞＜1：2.5，可作為污染相對較少的“合格〞標(biāo)本接種培養(yǎng)痰定量培養(yǎng)別離的致病菌或條件致病菌濃度＞107cfu／ml，可認為是肺炎的致病菌;＜104cfu／ml，那么為污染菌介于兩者之間，建議重復(fù)痰培養(yǎng)；如連續(xù)別離到相同細菌，濃度105～106cfu／ml，兩次以上，也可認為是致病菌2.經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引受口咽部細菌污染的時機較咳痰為少如吸引物細菌培養(yǎng)濃度≥105cfu／ml可認為是感染病原菌，低于此濃度者那么多為污染菌3.防污染樣本毛刷〔protectedspecimenbrush，PSB〕如細菌濃度＞103cfu／ml，可認為是感染的病原體4.支氣管肺泡灌洗〔bronchialalveolarlavage，BAL〕如細菌濃度＞104cfU／ml，防污染BAL標(biāo)本細菌濃度＞103fu／ml，可認為是致病菌5.經(jīng)皮細針抽吸〔percutaneousfine－needleaspiration，PFNA〕敏感性和特異性很好由于是創(chuàng)傷性檢查，容易引起并發(fā)癥，如氣胸、出血等，應(yīng)慎用臨床一般用于對抗生素經(jīng)驗性治療無效或其他檢查不能確定者6.血和胸腔積液培養(yǎng)血和胸腔積液培養(yǎng)是簡單易行的肺炎的病原學(xué)診斷方法肺炎患者血和痰培養(yǎng)別離到相同細菌，可確定為肺炎的病原菌如僅血培養(yǎng)陽性，但不能用其他原因如腹腔感染、靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染等解釋，血培養(yǎng)的細菌也可認為是肺炎的病原菌由于血或胸腔積液標(biāo)本的采集均經(jīng)過皮膚，故其結(jié)果需排除操作過程中皮膚細菌的污染。肺炎的治療抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)細性菌肺炎的抗菌治療包括經(jīng)驗性治療和抗病原體治療經(jīng)驗性治療主要根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺炎病原體流行病學(xué)資料，選擇覆蓋可能病原體的抗生素抗病原體治療那么根據(jù)呼吸道或肺組織標(biāo)本的培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果，選擇體外試驗敏感的抗生素。還應(yīng)根據(jù)患者的年齡、有無根底疾病、是否有誤吸、住普通病房還是重癥監(jiān)護病房、住院時間長短和肺炎的嚴重程度等，選擇抗生素和給藥途徑。青壯年和無根底疾病的CAP患者常用大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類、第一代頭孢菌素和喹諾酮類等老年人、有根底疾病或需要住院的CAP常用第二、三代頭抱菌素、β內(nèi)酰胺酶類／β內(nèi)酰胺酶抑制劑和喹諾酮類，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或氨基糖苷類HAP患者常用第二、三代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺酶類／β內(nèi)酰胺酶抑制劑和喹諾酮類或碳青霉烯類重癥肺炎的治療原那么:廣譜、強效、足量、聯(lián)合抗菌藥物社區(qū)獲得性肺炎常用大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合第三代頭孢菌素或聯(lián)合廣譜青霉素／β內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類青霉素過敏者:喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類醫(yī)院獲得性肺炎可用喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合抗假單胞菌的β內(nèi)酰胺酶類、廣譜青霉素／β一內(nèi)胺酶抑制劑、碳青霉烯類的任何一種，必要時可聯(lián)合萬古霉素。療效評價抗生素治療后48～72小時應(yīng)對病情進行評價治療有效:體溫下降、病癥改善、白細胞↓或N,X線胸片病灶吸收較遲如用藥72小時后病癥無政善,主要原因可能為：①藥物未能覆蓋致病菌，或細菌耐藥②特殊病原體感染如結(jié)核分枝桿菌、真菌、病毒等③出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素〔如免疫抑制〕④非感染性疾病誤診為肺炎⑤藥物熱需仔細分析，作必要的檢查，進行相應(yīng)處理。預(yù)防加強體育鍛煉，增強體質(zhì)減少危險因素如吸煙、酗酒年齡大于65歲者可注射流感疫苗對年齡大于65歲或缺乏65歲但有心血管病、肺疾病、糖尿病、酗酒、肝硬化和免疫抑制者〔如HIV感染、腎衰竭、器官移植受者等〕可注射肺炎疫苗。第二節(jié)肺炎鏈球菌肺炎肺炎球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌〔streptococcuspneumoniae〕或稱肺炎球菌〔pneurnocoalpneumoniae〕所引起的肺炎約占社區(qū)獲得性肺炎的50%通常急驟起病，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征x線胸片:呈肺段或肺葉急性炎性實變近年來因抗生素的廣泛使用，致使起病方式、病癥及x線改變均不典型病因肺炎球菌病因和發(fā)病機制

肺炎鏈球菌的特性為革蘭染色陽性球菌,多成雙或短鏈排列有莢膜，其毒力大小與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量有關(guān)根據(jù)莢膜多糖的抗原特性，肺炎鏈球菌可分為86個血清型。成人致病菌多屬l～9及12型，以第3型毒力最強，兒童中那么以6、14、19及23型為多正常人存在發(fā)病以冬季與初春為多，常與呼吸道病毒感染相平行

常為健康的青壯年或老年與嬰幼兒，男性較多見

易感人群：慢性支氣管炎、支氣管擴張、充血性心力衰竭、慢性病患者及免疫抑制宿主均易受肺炎鏈球菌侵襲

其致病力是由于多糖莢膜對組織的侵襲作用引起肺泡壁水腫出現(xiàn)白細胞與紅細胞滲出，含菌的滲出液經(jīng)Cohn孔向肺的中央局部擴展，甚至累及幾個肺段或整個肺葉因病變開始于肺的外周，故葉間分界清楚，易累及胸膜，引起滲出性胸膜炎。

病理

病理改變有充血期、紅色肝變期、灰色肝變期、消散期肺組織充血水腫，肺泡內(nèi)漿液滲出及紅、白細胞滲出，白細胞吞噬細菌，繼而纖維蛋白滲出物溶解、吸收、肺泡重新充氣在肝變期病理階段實際上并無確切分界，經(jīng)早期應(yīng)用抗生素治療，此種典型的病理分期已很少見病變消散后肺組織結(jié)構(gòu)多無損壞，不留纖維瘢痕。極個別患者肺泡內(nèi)纖維蛋白吸收不完全，甚至有成纖維細胞形成，形成機化性肺炎

臨床表現(xiàn)

病癥高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰、胸痛為特征發(fā)病前常有受凍、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史多有上呼吸道感染的前驅(qū)病癥胸痛，可放射至肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時加劇痰少，可帶血或呈鐵銹色，胃納差，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，可被誤診為急腹癥。

體征

急性病容，口角及鼻周有單純瘡疹，病變廣泛時可出現(xiàn)發(fā)紺有感染中毒癥者，可出現(xiàn)皮膚、粘膜出血點，鞏膜黃染早期肺部體征可無明顯異常肺實變時叩診呈濁音、觸覺語顫增強并可聞及支氣管呼吸音。消散期可聞及濕羅音嚴重感染時可伴發(fā)休克、急性呼吸窘迫綜合征及神經(jīng)精神病癥累及腦膜時有頸抵抗及出現(xiàn)病理性反射并發(fā)癥嚴重感染中毒癥患者易發(fā)生感染性休克，尤其是老年人。表現(xiàn)為血壓降低、四肢厥冷、多汗、發(fā)紺、心動過速、心律失常等

其他有胸膜炎、膿胸、心包炎、腦膜炎和關(guān)節(jié)炎等病程本病自然病程大致1～2周。發(fā)病5～10天，體溫可自行驟降或逐漸消退使用有效的抗菌藥物后可使體溫在1～3天內(nèi)恢復(fù)正常

實驗室檢查血白細胞計數(shù)〔10～20〕×109/L，中性粒細胞多在80％以上，并有核左移，細胞內(nèi)可見中毒顆粒痰直接涂片作革蘭染色及莢膜染色鏡檢，如發(fā)現(xiàn)典型的革蘭染色陽性、帶莢膜的雙球菌或鏈球菌，即可初步做出病原診斷痰培養(yǎng)24～48小時可以確定病原體聚合酶鏈反響〔PCR〕及熒光標(biāo)記抗體檢測可提高病原學(xué)診斷率約10％～20％患者合并菌血癥，重癥感染者應(yīng)做血培養(yǎng)。如合并胸腔積液，應(yīng)積極抽取積溶進行細菌培養(yǎng)。X線檢查早期:肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉稍模糊病情進展:肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物，表現(xiàn)為大片炎癥浸潤陰影或?qū)嵶冇?，在實變陰影中可見支氣管充氣征，肋膈角可有少量胸腔積液消散期:X線顯示炎性浸潤逐漸吸收，可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞〞多數(shù)病例在起病3～4周后才完全消散。老年患者病灶消散較慢，容易出現(xiàn)吸收不完全而成為機化性肺炎。

治療一、抗菌藥物治療一經(jīng)診斷即應(yīng)給予抗生素治療，不必等待細菌培養(yǎng)結(jié)果肺炎鏈球菌肺炎首選青霉素G,用藥途徑及劑量視病情輕重及有無并發(fā)癥而定對青霉素過敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，可用喹諾酮類〔左氧氟沙星、加替沙星、莫昔沙星〕、頭孢噻肟或頭孢曲松等藥物多重耐藥菌株感染者可用萬古霉素療程抗菌藥物標(biāo)準療程通常為14天，或在退熱后3天停藥或由靜脈改為口服(降階梯治療)，維持數(shù)日。二、支持療法

注意補充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素密切監(jiān)測病情變化，注意防止休克對癥處理:止咳、化痰、退熱、止痛、補液等并發(fā)癥的處理:經(jīng)抗菌藥物治療后，高熱常在24小時內(nèi)消退，或數(shù)日內(nèi)逐漸下降。假設(shè)體溫降而復(fù)升或3天后仍不降者，應(yīng)考慮肺炎鏈球菌的肺外感染，如膿胸、心包炎或關(guān)節(jié)炎等。葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎〔staphylococcalpneumonia〕是由葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎癥常發(fā)生于有根底疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病或原有支氣管肺疾病者。兒童患流感或麻疹時也易罹患多急驟起病，高熱、寒戰(zhàn)、胸痛?？稍缙诔霈F(xiàn)循環(huán)衰竭X錢表現(xiàn)為壞死性肺炎，如肺膿腫、肺氣囊腫和膿胸假設(shè)治療不及時或不當(dāng)，病死率甚高。病因和發(fā)病機制

葡萄球菌為革蘭染色陽性球菌1.分為凝固酶陽性的葡萄球菌主要為金黃色葡萄球菌，簡稱金葡菌2.凝固酶陰性的葡萄球菌表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌等葡萄球菌的致病物質(zhì)主要是毒素與酶如溶血毒素、殺白細胞素以及腸毒素等，具有溶血、壞死、殺白細胞及血管痙攣等作用病理

呼吸道吸人性肺炎:呈大葉性、廣泛的、融合性的支氣管肺炎張力性肺氣囊腫:支氣管及肺泡破潰可使氣體進人肺間質(zhì)，并與支氣管相通。當(dāng)壞死組織或膿液阻塞細支氣管，形成單向活瓣作用，產(chǎn)生張力性肺氣囊腫支氣管胸膜瘺:淺表的肺氣囊腫假設(shè)張力過高，可潰破形成氣胸或膿氣胸，并可形成支氣管胸膜瘺偶可伴發(fā)化膿性心包炎、腦膜炎等皮膚感染灶〔癤、癰、毛囊炎、蜂窩織炎、傷口感染〕中的葡萄球菌可經(jīng)循環(huán)抵達肺部，引起多處肺實變、化膿及組織破壞，形成單個或多發(fā)性肺膿腫〔血源性感染〕臨床表現(xiàn)一、病癥本病起病多急驟，寒戰(zhàn)、高熱，體溫多高達39～40℃，胸痛，膿性痰，量多，帶血絲或呈膿血狀。毒血病癥明顯，全身肌肉、關(guān)節(jié)酸痛，體質(zhì)衰弱，精神萎靡，病情嚴重者可早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。院內(nèi)感染者通常起病較隱蔽，體溫逐漸上升血源性葡萄球菌肺炎常有皮膚傷口、癤癰和中心靜脈導(dǎo)管置人等，或靜脈吸毒史，咳膿性痰較少見。二、體征早期可無體征，常與嚴重的中毒病癥和呼吸道病癥不平行其后可出現(xiàn)兩肺散在濕羅音。病變較大或融合時可有肺實變體征氣胸或膿氣胸那么有相應(yīng)體征血源性葡萄球菌肺炎應(yīng)注意肺外病灶靜脈吸毒者多有三尖瓣贅生物，可聞及心臟雜音。X線檢查〔多形性、易變性〕胸部X線多形性肺段或肺葉實變，可形成空洞，或是小葉狀浸潤，其中有單個或多發(fā)的液氣囊另一特征是X線陰影的易變性，表現(xiàn)為一處炎牲浸潤消失而在另一處出現(xiàn)新的病灶，或很小的單一病灶開展為大片陰影治療有效時，病變消散，陰影密度逐漸減低，約2～4周后病變完全消失，仍可遺留少許條索狀陰影或肺紋理增多等。診斷根據(jù)全身毒血病癥，咳嗽、膿血痰，白細胞計數(shù)增高、中性粒細胞比例增加，核左移并有中毒顆粒和X錢表現(xiàn)，可作出初步診斷細菌學(xué)檢查是確診的依據(jù)，可行痰、胸腔積液、血和肺穿刺物培養(yǎng)治療強調(diào)應(yīng)早期引流原發(fā)病灶，選用敏感的抗菌藥物金黃色葡萄球菌面對青霉素G的耐藥率已高達90％左右:可選用耐青霉素酶的半合成青酶素或頭孢菌素如苯唑西林鈉、氟氯西林、頭孢味辛鈉等，聯(lián)合氨基糖苷類如阿米卡星等，亦有較好療效阿莫西林鈉、氨芐西林與β內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復(fù)方制劑對產(chǎn)酶金黃色葡萄球菌有效，亦可選用對于MRSA，那么應(yīng)選用萬古霉素；替考拉寧等，近年國外還應(yīng)用鏈陽霉素和惡唑酮類藥物臨床選擇抗菌藥物時可參考細菌培養(yǎng)的藥物敏感試驗第三節(jié)

其他病原體所致肺炎肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體引起的呼吸道和肺部的急性炎癥常同時伴有咽炎、支氣管炎約占非細菌性肺炎的1／３以上或各種原因引起的肺炎的10％病因和發(fā)病機制肺炎支原體無細胞壁經(jīng)口、鼻的分泌物經(jīng)空氣傳播，常引起呼吸道感染或小流行青年、兒童多見。嬰兒間質(zhì)性肺炎亦應(yīng)考慮本病的可能發(fā)病前2～3天至治愈，呼吸道分泌物中可查到肺炎支原體病理

肺部病變片狀或融合支氣管肺炎或間質(zhì)性肺炎細支氣管肺炎胸膜炎灶性不張臨床表現(xiàn)起病緩慢，乏力、咽痛、發(fā)熱、食欲不振、肌痛等。咳嗽：陣發(fā)性刺激性嗆咳，可少許粘痰。發(fā)熱：可持續(xù)2～３周，體溫正常后仍有咳嗽，3～4周后病變消散實驗室檢查WBCN或↑2W時2/3患者冷凝集試驗陽性〔1:32〕，成倍增長有意義。支原體抗體陽性IgM可幫助確診

治療早期使用適當(dāng)抗生素可減輕病癥，縮短病程本病有自限性，多數(shù)病例不經(jīng)治療可自愈首選藥物：大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素2g/d,3～４次，口服羅紅霉素0.3g/d，BID阿奇霉素0.5g/d,QD喹諾酮類、四環(huán)素等也可治療支原體肺炎發(fā)熱、干咳、頭痛等可對癥治療克雷白桿菌肺炎克雷白桿菌肺炎:亦稱肺炎桿菌肺炎是由肺炎克雷白桿菌引起的急性肺部炎癥.多見于老年人、營養(yǎng)不良、慢性酒精中毒、肺疾患及全身衰竭者．近年來ＨＡＰ中主要致病菌，耐藥菌株↑↑，超廣譜酶產(chǎn)生，成為防治的難點．病因及發(fā)病機制肺炎克雷白桿菌常存在于人體上呼吸道及腸道機體抵抗力下降↓進入呼吸道，引起肺內(nèi)大葉或小葉性病變，以上葉多見．病變中滲出液粘稠而重,葉間裂下墜.肺炎克雷白桿菌:有莢膜,肺泡內(nèi)生長繁殖組織壞死、液化→單個或多個膿腫,涉及胸膜、心包→心包或胸膜炎(膿性或滲出性),產(chǎn)生粘連.臨床表現(xiàn)中年以上、男性多見,起病急.高熱,痰多,胸痛.可伴發(fā)紺,氣急,心悸,50%畏寒,早期可出現(xiàn)休克.典型痰:粘稠、灰綠色、磚紅色、膠凍樣,較少見.

X線:多樣性,好發(fā)于右肺上葉,雙肺下葉,有多發(fā)蜂窩狀肺膿腫,葉間裂下墜.治療1.及早使用抗生素是治愈的關(guān)鍵2.原那么：第二、三代頭孢菌素+氨基糖甙類派拉西林+氨基糖甙類氟喹諾酮類、氯霉素局部有效預(yù)后年老體弱、白細胞減少、菌血癥、原有嚴重疾病者預(yù)后較差，病死率高。軍團菌肺炎軍團菌病:是由Gˉ的嗜肺軍團桿菌引起的一種以肺炎為主的全身性疾病.軍團菌:34種,59個血清型,嗜肺軍團桿菌是最重要的一種.存在于水和土壤中,通過供水系統(tǒng)、空調(diào)、霧化吸入→呼吸道→感染,偶有小爆發(fā)流行.易感人群:年老體弱、慢性心肺疾病、腎病、糖尿病、惡性腫瘤、血液病、艾滋病或接受免疫抑制劑者易患此病,且死亡率高.臨床表現(xiàn)亞急性起病,疲乏無力、肌痛、畏寒、發(fā)熱等,亦可經(jīng)2～10天潛伏期后,急性起病,高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、胸痛,咳嗽加劇,痰血或血痰早期:消化道病癥明顯,約50%患者出現(xiàn)腹痛、腹瀉與嘔吐,多為水樣便,無膿血神經(jīng)系統(tǒng)病癥亦較常見,如:焦慮、神志遲鈍、譫妄等X線表現(xiàn)肺泡浸潤→肺實變,多見于下葉,單側(cè)／雙側(cè);免疫功能下降→出現(xiàn)空洞或肺膿腫.肺部炎癥吸收緩慢,臨床治療有效時,X線表現(xiàn)可呈進展?fàn)顟B(tài).20%患者2W后病變才吸收,1～2月才完全消散,少數(shù)可至數(shù)月.診斷支氣管抽吸物,胸液,支氣管肺泡灌洗液→Giemsa染色,查見細胞內(nèi)的軍團菌，可確診.因其生長條件嚴格→培養(yǎng)陽性率低(軍團菌在含有L-半胱胺酸亞鐵鹽酵母浸液瓊脂培養(yǎng)基上始能生長)．PCR技術(shù)擴增桿菌基因片段→快速診斷間接免疫熒光抗體檢測血清試管沉集實驗血清微量凝集試驗前后兩次抗體檢測呈4倍增長分別達1：128，1：160或更高可診斷

尿液ElISA檢測法檢測細菌可溶性抗原，也具有較強特異性分子雜交技術(shù)在分子水平檢測軍團菌已受重視，應(yīng)用核酸探針方法鑒定軍團菌，具有簡捷、特異等優(yōu)點，并可克服軍團菌生長慢及抗原多態(tài)性等問題防治工作的重要環(huán)節(jié)

醫(yī)院、旅館、建筑工地獲得性軍團菌肺炎。治療軍團菌為細胞內(nèi)感染，體外藥敏實驗難以反映體內(nèi)狀況。理想抗軍團菌藥物

吞噬細胞內(nèi)具有一定濃度

呼吸道分泌物中保持良好的通透性首選紅霉素1～2g／d,4次／d靜脈或口服，療程2～3w。

利福平10mg/kg，QD.注：氨基甙類、青霉素、頭孢類抗菌素?zé)o效。小結(jié)肺炎的分類肺炎球菌肺炎的特性、病理改變、臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、治療

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