心電圖檢查(二)

心電圖檢查（二）Electrocardiogram(ECG)第三節(jié)常見(jiàn)異常心電圖復(fù)習(xí)正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值？？心房與心室肥大

心房心室肥大系由心房、心室負(fù)荷過(guò)重引起，是器質(zhì)性心臟病的常見(jiàn)后果，當(dāng)達(dá)到一定程度時(shí)可表現(xiàn)于心電圖上，一般認(rèn)為心電圖改變與下列因素有關(guān)：

1、心肌纖維增粗，截面積增大，由心肌除極所產(chǎn)生的心電電壓增高。

2、心室壁增厚，心室腔擴(kuò)張以及由心肌細(xì)胞變性所致傳導(dǎo)功能低下，使心肌激動(dòng)的總時(shí)間延長(zhǎng)。

3、心肌增厚、勞損以及相對(duì)性供血不足所致心肌復(fù)極順序發(fā)生改變。(一)心房肥大：

ECG上主要影響P波形態(tài)、時(shí)間、電壓房室肥大左心房肥大︱右心房肥大︱左心室肥大︱右心室肥大1、左心房肥大：

正常情況下，右心房先除極，左心房后除極。左心房肥大時(shí)，ECG主要表現(xiàn)為心房除極時(shí)間延長(zhǎng)，P波時(shí)間＞0.12S,雙峰型P波，峰距≥0.04S，以Ⅰ、Ⅱ、aVF、V1導(dǎo)聯(lián)改變最明顯，最多見(jiàn)于風(fēng)心病二尖瓣狹窄，故雙峰P波又稱“二尖瓣型P波”。左心房肥大心電圖房室肥大左心房肥大︱右心房肥大︱左心室肥大︱右心室肥大右心房肥大

P波高尖，電壓≥0.25mv，以Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)明顯，時(shí)間多在正常＜0.11S。多見(jiàn)于肺心病、肺動(dòng)脈高壓時(shí)，故又稱肺型P波P158，圖4-20.21以上具備2條或以上即可診斷為左心室肥大(二)心室肥大

ECG上主要影響QRS波型態(tài)，時(shí)間、電壓、改變，且改變指標(biāo)出現(xiàn)越多，越明顯，ECG診斷準(zhǔn)確性越高。1、左心室肥大：多見(jiàn)于高血壓、冠心病、風(fēng)心病、某些先心病。(1)左室高電壓表現(xiàn)：RV5＞2.5mv,Rv5+SV1＞

3.5mV(女)/4.0mV(男)RI＋SⅢ＞2.5mV(2)QRS時(shí)間延長(zhǎng):＞0.10S(3)額面心電軸可左偏,一般不超過(guò)-30°(4)ST-T改變：V5、V6導(dǎo)聯(lián)S-T段壓低＞0.05mVT波低平，雙相，倒置。房室肥大左心房肥大︱右心房肥大︱左心室肥大︱右心室肥大電軸左偏房室肥大左心房肥大︱右心房肥大︱左心室肥大︱右心室肥大2、右心室肥大

多見(jiàn)于肺心病，風(fēng)心病二尖瓣狹窄，先心病室間隔缺損。(1)右室高電壓表現(xiàn)：

·V1導(dǎo)聯(lián)R/S＞1

·aVR導(dǎo)聯(lián)R/S≥1或R＞0.05mV

·RV1＋SV5＞1.05(重癥＞1.2mV)(2)QRS時(shí)間多正常(3)額面心電軸右偏≥+90(重癥+110°)(4)ST—T改變：V1～V3導(dǎo)聯(lián)可有S-T段下移，伴T波雙向或倒置。房室肥大左心房肥大︱右心房肥大︱左心室肥大︱右心室肥大以上具備2條或以上即可診斷為右心室肥大電軸右偏

房室肥大左心房肥大︱右心房肥大︱左心室肥大︱右心室肥大P159圖4-22.23二、心肌缺血ECG特征主要表現(xiàn)為T波與ST段的一系列改變（一）T波改變1、T波高大直立：心內(nèi)膜下心肌缺血，心肌復(fù)極減慢。2、T波倒置：心外膜下心肌缺血，心肌復(fù)極遲緩，以致復(fù)極從心內(nèi)膜下心肌開(kāi)始與正常復(fù)極正好相反，故T波倒置，甚至對(duì)稱倒置。3、T波低平/雙向

心臟雙側(cè)對(duì)稱部位心內(nèi)膜下心肌缺血或心內(nèi)膜、外膜下心肌同時(shí)缺血，兩種心電向量部分互相抵消。

ECG上可表現(xiàn)：T波低平、雙向等。（二）ST段改變當(dāng)持續(xù)心肌缺血時(shí)，心肌細(xì)胞除極速度會(huì)減慢。表現(xiàn)除極尚未結(jié)束，復(fù)極已開(kāi)始，ECG上出現(xiàn)ST段移位。1、ST段移位當(dāng)心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)，ST段下移≥0.05mv

當(dāng)心外膜下心肌缺血時(shí)，ST段抬高＞0.1-O.3mv2、ST段形態(tài)改變：ST下移或抬高有多種形態(tài)。三、心肌梗死

心血管疾病中最常見(jiàn)的危重急癥，其ECG特征性演變使其臨床特征之一，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早監(jiān)護(hù)。

24小時(shí)內(nèi)死亡的主要原因是心律失常。(一)基本圖形1、缺血型改變：T波改變：特征與心肌缺血同

T波直立→對(duì)稱倒置、加深→變淺→直立（是急性心梗最早期表現(xiàn)）。2、損傷型改變：S—T段改變：

ST逐漸抬高與T波融合成一弓背向上型的單向曲線，且越抬越高，再逐步回至基線，其后會(huì)逐漸下移后再?gòu)?fù)至基線。3、壞死型改變：壞死Q波出現(xiàn)心肌梗死心肌梗死概述︱ECG分型及特征︱（二）心肌梗死圖形演變及分期

當(dāng)壞死性Q波、抬高的S-T段以及倒置的T波三者同時(shí)出現(xiàn)，并且有一定的演變規(guī)律才是急性心肌梗塞的特征性改變.（1）特征性改變：寬而深的Q波（病理性Q波）。

ST段抬高呈弓背向上型。

T波倒置。正常的Q波？Q波振幅不超過(guò)同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4，時(shí)間小于0.04s（2）動(dòng)態(tài)改變

（2）動(dòng)態(tài)改變

正常急性期ST段呈弓背向上抬高心肌梗死的圖形演變及分期超急性期（急性損傷期）急性期（充分發(fā)展期）近期（亞急性期）陳舊期（愈合期）梗死數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)超急性期（急性損傷期）T波高聳直立ST段抬高急性期（充分發(fā)展期）梗死數(shù)小時(shí)或數(shù)日，可持續(xù)到數(shù)周缺血：T波倒置損傷：ST段抬高壞死：Q波近期（亞急性期）梗死后數(shù)周至數(shù)月Q波T波：深倒－淺倒－直立陳舊期（愈合期）梗死3-6個(gè)月后或更久心電圖圖形基本保持不變四、常見(jiàn)心律失常學(xué)習(xí)目標(biāo)1.識(shí)別竇性心律失常（竇速、竇緩、竇不齊）；2.識(shí)別典型室性期前收縮（室性早搏，房性早搏）；3.識(shí)別異位性心動(dòng)過(guò)速（室速、室上速、扭轉(zhuǎn)性室速）；4.區(qū)別撲動(dòng)與顫動(dòng)（房撲與房顫；室撲與室顫）；5.識(shí)別心臟傳導(dǎo)阻滯（竇房阻滯、房室阻滯、束支阻滯）。（一）基本概念

正常心臟激動(dòng)起源于竇房結(jié)，按一定順序和時(shí)間依次下傳至心房、房室結(jié)、左右束支及心室，激發(fā)相應(yīng)部位產(chǎn)生激動(dòng)。若激動(dòng)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)異常，則可引起心臟頻率和節(jié)律的改變，此即為心律失常。（三）常見(jiàn)心律失常1

竇性心律及竇性心律失常

竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心動(dòng)過(guò)速竇性停搏竇房傳導(dǎo)阻滯竇性心律失常1）正常竇性心律

（1）P波規(guī)則出現(xiàn)，形態(tài)示激動(dòng)來(lái)自竇房結(jié)（P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3V6直立，aVR倒置）；（2）P-R間期≥0.12s；（3）頻率為成人60100次/min；（4）同一導(dǎo)聯(lián)中，P-P間期差值應(yīng)＜0.16s。

竇性心律頻率加快，成人＞100次/min；P-R、QRS及Q-T間期相應(yīng)縮短。2）竇性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)、精神緊張、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、急性失血、心肌炎、藥物(阿托品、麻黃素、腎上腺素等)等。心電圖表現(xiàn)為竇性心律＜60次/min。3）竇性心動(dòng)過(guò)緩多見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員、老年人，也可見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高，甲狀腺功能低下、冠心病等。或由于應(yīng)用受體阻滯劑、維拉帕米（異搏停）等藥物引起。同一導(dǎo)聯(lián)上P-P間期差異≥0.16s；4）竇性心律不齊常見(jiàn)于呼吸性竇性心律不齊。

2.期前收縮（早搏）

早搏就是早期發(fā)生的一次短暫的心搏，常常干擾竇性心律。早搏本身不產(chǎn)生癥狀，早搏后正常搏動(dòng)泵出過(guò)多的血液可以令人感到一次心悸。

2.期前收縮（早搏）

房性期前收縮（房性早搏）室性期前收縮（室性早搏）房室交界性期前收縮室性期前收縮

提前出現(xiàn)一個(gè)增寬、變形的QRS-T波群；QRS時(shí)限＞0.12s；T波方向多與主波相反；代償間隙完全；期前收縮的QRS波前無(wú)P波，竇性P波可巧合于期前收縮波的任意位置。

室早

3.撲動(dòng)與顫動(dòng)

當(dāng)心房或心室起搏點(diǎn)的自律性增高，超過(guò)異位性心動(dòng)過(guò)速的頻率時(shí)，便形成撲動(dòng)或顫動(dòng)（纖維顫動(dòng)），可發(fā)生于心房和心室。

1）心房撲動(dòng)

各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以F波；

F波呈波浪形或鋸齒狀，形態(tài)大小一致，

FF間隔規(guī)整；

F波的頻率一般為250350次/min。2）心房顫動(dòng)

各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以纖細(xì)f波；

f波大小不一，形態(tài)不同、間隔不整，

f波的頻率350600次/min；

RR間期絕對(duì)不齊；

QRS波群時(shí)間、形態(tài)一般正常。

當(dāng)無(wú)法辨認(rèn)有基線波動(dòng)時(shí)，可根據(jù)無(wú)規(guī)律的不規(guī)則心室律確定顫動(dòng)。

3）心室撲動(dòng)與顫動(dòng)

心室撲動(dòng)：最嚴(yán)重的致死性心律失常。

各導(dǎo)聯(lián)無(wú)P波，QRS-T波群無(wú)法分辨，代之以正弦型的大撲動(dòng)波；頻率200250次/min。

心室撲動(dòng)時(shí)心臟失去排血的功能，若不很快恢復(fù)則會(huì)轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)而死亡。心室顫動(dòng)：心跳停搏前的短暫征象。

心臟完全失去排血的功能。QRS-T波群完全消失，代之以大小不等、形狀不同、極不勻齊的低小波（顫動(dòng)波）；頻率200500/min。心房心室第四節(jié)心電圖的臨床應(yīng)用與分析一、心電圖分析方法心電圖的分析步驟1.檢查心電圖的描記技術(shù)2.判斷心律3.計(jì)算心率4.判斷心電軸5.觀察各導(dǎo)聯(lián)的P波6.觀察各導(dǎo)聯(lián)的P波、QRS波、ST段和T波形態(tài)時(shí)間電壓以及方