兒科常見急癥早期識(shí)別與處理

兒科常見急癥早期識(shí)別與處理ln征候1：體溫過高或過低高熱

兒童高熱常見于急性感染。各種病原體所致的感染均可出現(xiàn)高熱。持續(xù)高熱，或伴隨反應(yīng)低下、精神萎靡或昏睡、退熱后精神狀態(tài)仍很差、皮膚黏膜損害，出現(xiàn)心、肝、腎損傷或功能不全等，均是病情危重的表現(xiàn)。低體溫

常見于寒冷損傷、營(yíng)養(yǎng)不良或感染，新生兒或嬰兒體溫不升。征候2：進(jìn)食或進(jìn)水困難患兒不愿進(jìn)食、進(jìn)水，常提示病情嚴(yán)重。醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問并現(xiàn)場(chǎng)觀察患兒能否進(jìn)食、進(jìn)水。在詢問病史及體格檢查時(shí)，醫(yī)生應(yīng)注意患兒是否伴有重癥感染、心肺疾病或神經(jīng)系統(tǒng)體征。由于新生兒或嬰兒的鼻腔黏膜十分柔嫩，血管豐富，因此在發(fā)生上感等急性炎癥時(shí)，容易充血水腫導(dǎo)致鼻腔阻塞，甚至因鼻腔分泌物黏稠或鼻痂也可導(dǎo)致進(jìn)食、吃奶時(shí)呼吸不暢而影響進(jìn)食，所以應(yīng)注意鑒別。

征候3：反復(fù)或劇烈嘔吐應(yīng)注意嘔吐的次數(shù)、量與嘔吐物的性狀。如果出現(xiàn)膽汁、咖啡色或血性嘔吐物，則提示病情較重。體檢時(shí)，應(yīng)留意有無腹肌緊張、反跳痛等急腹癥體征，還應(yīng)注意有無驚厥、意識(shí)障礙、腦膜刺激征、顱內(nèi)壓增高等神經(jīng)精神征候。因?yàn)楫?dāng)小兒發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或其他顱腦疾病時(shí)，反復(fù)或劇烈嘔吐相當(dāng)常見。征候4：驚厥驚厥也叫抽搐或抽風(fēng)，常提示兒童病情嚴(yán)重。應(yīng)注意患者體溫、一般狀況、意識(shí)狀況、神經(jīng)系統(tǒng)體征，尤應(yīng)注意是否存在顱內(nèi)感染或局灶性顱腦病變體征。征候5：意識(shí)障礙當(dāng)出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙時(shí)，提示小兒病情嚴(yán)重。早期僅表現(xiàn)為眼神呆滯，對(duì)周圍環(huán)境刺激反應(yīng)淡漠。發(fā)生昏迷時(shí)，則會(huì)喪失對(duì)外界的主動(dòng)反應(yīng)。醫(yī)生需密切注意患兒的體溫情況，是否伴有嘔吐、呼吸困難、脫水、酸中毒，以及是否伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。

系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)

△聲音嘶啞，發(fā)音困難及喘鳴。

△喘息、煩躁與呼吸增快：嬰幼兒≥50次/分，學(xué)齡前后≥40次/分。

△呼吸困難：有下胸部、鎖骨上窩及肋間隙凹陷，即三凹征。

△心功能不全：心率增快，脈搏細(xì)數(shù)，肝臟增大。

△紫紺及全身性感染中毒癥狀。

以上征候多見于急性喉炎、氣道異物、支氣管哮喘、重癥肺炎等。

消化系統(tǒng)

△脫水、酸中毒。

△嗜睡或昏迷。

△眼窩和囟門深陷。

△皮膚彈性很差（將皮膚掐起1秒，松開后恢復(fù)原狀非常緩慢（>2秒）。

△面色發(fā)灰，肢端厥冷，低血壓或休克。

△不能喝水或喝水很少，無尿。

△呼吸深大且節(jié)律不整。

△全身感染中毒癥狀。

以上征候多見于嚴(yán)重腹瀉。在夏秋季節(jié)，中毒型細(xì)菌性痢疾的中毒癥狀常常十分嚴(yán)重，與脫水的程度不平行。

重度感染

△高熱或低體溫。

△反應(yīng)低下，目光呆滯。

△抽風(fēng)、昏迷。

△囟門膨隆張力增高。

△感染中毒癥狀。

△內(nèi)臟功能障礙。

△彌散性血管內(nèi)凝血。

△皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑。

以上征候常見于膿毒血癥、化膿性腦膜炎、感染性心內(nèi)膜炎、內(nèi)臟膿腫等。

急性中毒

小兒突然發(fā)生不明原因的意識(shí)障礙、嚴(yán)重驚厥或其他難以解釋的神經(jīng)精神癥狀，應(yīng)注意急性中毒的可能。

醫(yī)生在詢問病史時(shí)，應(yīng)特別注意詢問發(fā)病經(jīng)過，有無服藥，是否接觸有毒植物、農(nóng)藥或化學(xué)藥品，周圍是否有相同發(fā)病患者，以及家中備用藥物情況。

若能確定為中毒，應(yīng)明確毒物的名稱、成分、誤服量、誤服時(shí)間、起病方式、主要表現(xiàn)和處理經(jīng)過。

在體檢時(shí)，應(yīng)注意有無具有診斷意義的體征，例如神志情況、口腔黏膜有無腐蝕、瞳孔變化情況、呼吸是否規(guī)則、血壓和脈搏情況、有無腹張和肝脾腫大、是否有肢體震顫和肌肉麻痹等，并詳細(xì)記錄。

識(shí)別病理性哭鬧

生理性哭鬧

原因包括饑餓排尿，排便，疲倦困乏，生活規(guī)律紊亂，衣著或環(huán)境不適，出牙，要求或欲望未得到滿足等。

病理性哭鬧

原因包括：佝僂病，感染性疾病，功能性腹痛，維生素A、D中毒，頭痛等。腹痛是兒童哭鬧常見的原因。尖聲哭叫往往提示疼痛劇烈。

診斷與處理步驟

1.懷疑生理性哭鬧應(yīng)查明誘因。常見誘因?yàn)椋孩兖囸I。②排尿或排便。③鬧覺。④牙齒萌出。⑤日夜顛倒。

2.懷疑病理性哭鬧應(yīng)明確病因。①量體溫。如有發(fā)熱，并伴有其他癥狀（如咳嗽、腹瀉、嘔吐等），可考慮感染性疾病。②問病史。詢問患兒有無外傷史、有無維生素D缺乏的病史、有無維生素D過量及其他藥物或毒物接觸史。③認(rèn)真體檢。要注意骨骼關(guān)節(jié)有無局部紅腫、出血等，有無局灶病變體征（如皮膚潰爛、濕疹、痱子、口腔潰瘍、鵝口瘡等），有無精神萎靡、頻繁嘔吐或頸項(xiàng)強(qiáng)直，有無佝僂病的體征（如枕禿、方顱、顱骨軟化、肋骨串珠等）。④及時(shí)轉(zhuǎn)診。對(duì)于不明原因的劇烈哭鬧需要進(jìn)行密切觀察，尤其要密切觀察患兒的面色和精神狀況。如果患兒一般狀況差，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。病案

明明出生6個(gè)月時(shí)，出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧。1歲以后更加明顯，一到晚上更是哭鬧不止。弄得父母煩惱不已，嚴(yán)重影響了生活和工作。病案分析

嬰幼兒哭鬧最常見原因是腹痛，其中絕大多數(shù)為功能性腸痙攣所致。研究顯示，有約半數(shù)患兒的陣發(fā)性腹痛由急慢性便秘引起，可以說便秘是兒童急性腹痛、陣發(fā)性哭鬧的最常見病因。母乳喂養(yǎng)兒大便一般較多、軟，易于排出。隨著年齡增大，母乳減少或斷奶、添加輔食后，不少嬰幼兒出現(xiàn)便秘，有些甚至是頑固性便秘。

明明自出生2個(gè)月后由于母乳不足而采用混合喂養(yǎng)，5個(gè)月后完全用配方奶喂養(yǎng)。此后明明大便次數(shù)減少、干燥，經(jīng)常2～3天哭鬧半天才大便一次。

醫(yī)生診斷其為便秘所致哭鬧，經(jīng)通便處理后哭鬧緩解。經(jīng)指導(dǎo)家長(zhǎng)進(jìn)行飲食調(diào)整，增加富含纖維素的綠葉蔬菜，給予短期緩瀉劑，如乳果糖制劑，保持大便通暢，明明的哭鬧現(xiàn)象明顯改善。

對(duì)于嚴(yán)重的便秘，可給予專用治療配方奶粉。同時(shí)，訓(xùn)練其每天排便的習(xí)慣。

急性發(fā)熱的處理

發(fā)熱可分為低熱（37.5～38℃），中度發(fā)熱（38.1～39℃），高熱（39.1～40.4℃）和超高熱（大于40.5℃）。根據(jù)持續(xù)時(shí)間，發(fā)熱又分為急性發(fā)熱（＜2周）與慢性發(fā)熱（＞2周）。急性發(fā)熱

常見病因

引起兒童急性發(fā)熱的病因以上呼吸道感染、喉炎、肺炎、腹瀉、胃腸炎最為常見。

特點(diǎn)

起病突然，有咽痛、流涕、咳嗽、惡心、嘔吐、腹瀉等。檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)和脾臟腫大，甚至有腦膜刺激征。

兒童發(fā)熱伴皮疹者以病毒感染為多，常見于幼兒急疹、風(fēng)疹、水痘或麻疹。

多數(shù)急性感染性疾病不出現(xiàn)皮疹。當(dāng)出現(xiàn)皮疹時(shí)，應(yīng)分析皮疹的性狀、分布、出疹時(shí)間（發(fā)熱第幾天）、伴隨癥狀和患兒一般狀況等，結(jié)合預(yù)防接種史和傳染病流行特征等判斷病因。

處理1.低中度發(fā)熱。

發(fā)熱是機(jī)體抵抗疾病的防御機(jī)能之一，有利于機(jī)體清除致病微生物，因此對(duì)于低中度發(fā)熱一般不必特殊處理。只要孩子一般狀況良好，進(jìn)食或進(jìn)水基本正常，則表明病情不重，可居家觀察治療。

在家中觀察時(shí)，家長(zhǎng)應(yīng)每2～5小時(shí)給患兒測(cè)一次體溫，伴有腹瀉的患兒要留大便標(biāo)本，并送到醫(yī)院化驗(yàn)。避免給患兒蓋得過厚，以防影響散熱降溫。

2.高熱。①物理降溫。冷水或冰水袋冷敷、酒精擦浴、溫水浴等，可用于高熱或有熱性驚厥史患兒的早期家庭護(hù)理。②藥物降溫。對(duì)高熱或采用物理降溫效果不明顯者，可適當(dāng)使用對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬等退熱劑。有高熱驚厥史者可在發(fā)熱早期提前服藥。

如果用藥后出現(xiàn)大汗淋漓、面色蒼白、軟弱無力等虛脫現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)飲水，必要時(shí)給予靜脈補(bǔ)液。

患兒發(fā)生病毒性感染的早期常常高熱不退，服藥后效果不理想或退而復(fù)升。對(duì)這類患兒應(yīng)注意服藥間隔，一般4～6小時(shí)方可再次服藥。特別提示

1.新生兒或3個(gè)月以下小嬰兒退熱藥效果不佳，又容易虛脫，因此一般不用退熱藥。

2.多數(shù)急性發(fā)熱為病毒感染所致，疾病本身多具有自限性，迄今也缺乏特效療法，給予生活護(hù)理或一般處理，絕大多數(shù)患兒數(shù)日即可痊愈。但目前有些基層醫(yī)生只要遇到孩子發(fā)熱，就給予靜脈輸注抗生素加腎上腺皮質(zhì)激素。實(shí)際上，抗生素對(duì)于病毒感染無效，而腎上腺皮質(zhì)激素雖然具有消炎、退熱的效果，但會(huì)抑制機(jī)體免疫反應(yīng)，容易造成感染擴(kuò)散或遷延不愈，或出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。因此，在病因尚未完全明確時(shí)，切忌濫用激素和抗生素。掌握驚厥的救治要領(lǐng)

正確指導(dǎo)家長(zhǎng)

常見的兒童高熱驚厥多發(fā)于2～5歲小兒，多于發(fā)熱早期（一般為12小時(shí)內(nèi)，不超過24小時(shí)）、體溫急劇上升時(shí)發(fā)生抽搐。發(fā)生驚厥前后，患兒一般狀態(tài)良好，發(fā)作后意識(shí)很快恢復(fù)，不伴有其他神經(jīng)精神征候。

實(shí)際上，絕大多數(shù)驚厥發(fā)作的持續(xù)時(shí)間很短，待醫(yī)護(hù)人員趕到時(shí)，多數(shù)已經(jīng)緩解。因此應(yīng)對(duì)嬰幼兒家長(zhǎng)進(jìn)行驚厥現(xiàn)場(chǎng)救治的正確指導(dǎo)，使其掌握以下要領(lǐng)：

1.不要急于送往醫(yī)院。否則有可能因搬運(yùn)體位不當(dāng)而發(fā)生窒息，增大生命危險(xiǎn)。

2.將正在抽搐的患兒放平，將頭歪向一邊，以免誤吸入口中流出的分泌物引起窒息。

3.為防止患兒因誤吸而窒息，家人或救助者應(yīng)始終守護(hù)在一旁，隨時(shí)擦去吐出物。

4.盡可能不刺激患兒，更不要強(qiáng)行往患兒口中塞任何物品。

5.對(duì)發(fā)作數(shù)分鐘仍不緩解或既往有驚厥持續(xù)狀態(tài)史的患兒，應(yīng)在采取以上措施的同時(shí)呼救。

6.密切觀察驚厥發(fā)作的特點(diǎn)。因?yàn)樵敿?xì)的發(fā)作描述對(duì)于按上述方法看護(hù)病人，做好現(xiàn)場(chǎng)救治，保持呼吸通暢，即可使其安全度過發(fā)作期，待發(fā)作后再根據(jù)情況進(jìn)一步診治。驚厥的現(xiàn)場(chǎng)處理

1.如果患兒驚厥已經(jīng)緩解，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問其發(fā)作時(shí)的具體表現(xiàn)、持續(xù)時(shí)間、意識(shí)狀況及全身狀況，有無伴隨疾?。ㄈ绨l(fā)熱、病程時(shí)間、腦外傷等），并加以詳細(xì)記錄。

2.如驚厥發(fā)作長(zhǎng)時(shí)間不緩解，可經(jīng)靜脈或直腸給予安定類鎮(zhèn)靜藥物。

3.在沒有治療條件或用藥后仍不能控制的情況下，需要盡快將患兒轉(zhuǎn)運(yùn)到上級(jí)醫(yī)院。在轉(zhuǎn)運(yùn)途中，要保持患兒頸部的舒展，特別要注意防止無意中捂住患兒的口鼻導(dǎo)致窒息。急性腹瀉處理要點(diǎn)

腹瀉是指排便次數(shù)增多（與平時(shí)排便次數(shù)相比）和（或）糞便性狀改變（稠度降低、稀便、水樣便或膿血便），是由不同病因引起的全球性多發(fā)病，也是5歲以下兒童死亡的重要原因之一。

兒童腹瀉多為病程在2周以內(nèi)的急性腹瀉。絕大多數(shù)患兒系非感染性原因或病毒感染所致，給予一般對(duì)癥治療，尤其是預(yù)防和糾正電解質(zhì)紊亂，數(shù)日即可逐漸痊愈。某些細(xì)菌性腸炎需要抗菌藥物治療，應(yīng)根據(jù)臨床特點(diǎn)合理選用。

對(duì)于病程為2周～2個(gè)月的遷延性腹瀉和病程＞2個(gè)月的慢性腹瀉患兒，應(yīng)建議家長(zhǎng)轉(zhuǎn)診。

診斷步驟

1.根據(jù)病程分析，患兒是急性腹瀉還是遷延性或慢性腹瀉。急性腹瀉大多數(shù)為飲食不當(dāng)或腸道感染所致。慢性腹瀉的病因復(fù)雜，不同的年齡病因不一。

2.對(duì)于急性腹瀉，首先應(yīng)考慮急性腸道感染，也應(yīng)注意是否存在其他系統(tǒng)（尤其是呼吸道）感染。還應(yīng)甄別是否存在喂養(yǎng)問題，比如喂養(yǎng)過多，添加輔食過多過快等。還要注意腹瀉是否與某種食物有關(guān)，如牛奶、魚類或豆類等，以排除過敏性腸病。

3.在排除非感染性因素后，一般可考慮急性感染性腹瀉。還應(yīng)根據(jù)大便性狀、發(fā)病季節(jié)及患兒的一般情況等，對(duì)致病病原作出初步判斷。秋冬季節(jié)嬰幼兒腹瀉，大便呈蛋花湯樣或水樣，就可初步斷定為輪狀病毒腸炎。如果是在夏季，患兒大便呈膿血便，就應(yīng)注意急性細(xì)菌性痢疾的可能。長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素的患兒若突然出現(xiàn)腹瀉，大便呈豆腐渣樣，就可能患了真菌性腸炎。

病案11個(gè)月的樂樂每天拉稀水樣便5～8次，每次大便量也多。奶奶認(rèn)為孩子越吃越拉，于是決定給他禁食，口服抗生素消炎。但樂樂癥狀并未減輕，還出現(xiàn)了尿少、眼窩凹陷等脫水表現(xiàn)，精神萎靡不振，只好趕緊到醫(yī)院治療。經(jīng)補(bǔ)液和藥物治療，樂樂很快好轉(zhuǎn)，3天后就出院了。

病案分析

民間對(duì)急性腹瀉有采用禁食、饑餓療法的說法，這實(shí)際上是錯(cuò)誤的。因?yàn)榧毙愿篂a時(shí)，患兒胃腸道的消化吸收功能并沒有完全消失，對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收仍可達(dá)到正常的60%～90%。較長(zhǎng)時(shí)間的饑餓不僅不利于患兒營(yíng)養(yǎng)的維持，而且影響腸黏膜的修復(fù)和更新，降低小腸的吸收能力，使免疫力下降，容易繼發(fā)感染。因此，嬰幼兒腹瀉不宜禁食，而應(yīng)采用合理繼續(xù)飲食的原則。

秋季腹瀉是由病毒感染引起的，使用抗菌藥治療不僅無效，反而能加重腸道菌群紊亂。事實(shí)上，70%左右的嬰幼兒急性腹瀉為非感染因素、病毒感染或非侵襲性細(xì)菌感染所致，無需抗菌藥治療。只有在發(fā)生侵襲性細(xì)菌感染，例如痢疾、沙門氏菌感染、部分致病性大腸桿菌腸炎等，有明顯膿血便時(shí)，才需要給予抗菌藥治療。

治療原則

概括起來，急性腹瀉的治療原則為：調(diào)整飲食，控制感染，預(yù)防和糾正脫水，預(yù)防并