盆底功能障礙性疾病的評估和治療

盆底功能障礙性疾病的評估和治療南寧市盆底診治中心盆底評估

南寧市婦幼保健院盆底評估盆底肌肉主要包括恥骨陰道、恥骨直腸、恥骨尾骨、髂骨尾骨和坐骨尾骨等肌肉群。功能：維持盆腔臟器的正常位置維持陰道緊縮度參與控尿參與控便

南寧市婦幼保健院盆底肌纖維類型

I類:

強直收縮,長且持久,不易疲勞恥骨-陰道,恥骨-直腸70%

恥-尾骨90%

髂-尾骨、坐-尾骨68%II類（IIA、IIB和IIC類）:階段性收縮,快速短暫,易疲勞會陰、肛門括約肌球海面體肌會陰深淺橫機等

南寧市婦幼保健院盆底評估

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南寧市婦幼保健院盆底評估虛線為正常腹腔壓力對子宮的影響，將子宮向骶骨和尾骨方向推；實線為腹腔壓力增加時（妊娠、盆腔筋膜纖維化或多重粘連）對子宮的影響，此時腰部前突，腹部向下突出，把子宮向陰道方向推。盆底電生理出現(xiàn)肌力疲勞度下降，盆腹動力學(xué)出現(xiàn)改變，出現(xiàn)盆底功能障礙癥狀。

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盆底常規(guī)檢查項目及意義I類纖維肌力Ⅱ類纖維肌力I類纖維纖疲勞度Ⅱ類纖維纖疲勞度陰道動態(tài)壓力值

南寧市婦幼保健院盆底評估

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I類纖維肌力及疲勞度I類纖維纖肌力（紅色曲線達到黃色模塊40%以上）持續(xù)1S肌力為Ⅰ級持續(xù)2S肌力為Ⅱ級持續(xù)3S肌力為Ⅲ級持續(xù)4S肌力為Ⅳ級持續(xù)5S肌力為Ⅴ級I類纖維纖疲勞度起點的最高點到6秒鐘終點的最高點之間的下降比率的百分比，正常為0%，負(fù)值為異常。

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Ⅱ類纖維肌力及疲勞度Ⅱ類纖維肌力（紅色曲線達到黃色模塊60%以上）持續(xù)1S肌力為Ⅰ級持續(xù)2S肌力為Ⅱ級持續(xù)3S肌力為Ⅲ級持續(xù)4S肌力為Ⅳ級持續(xù)5S肌力為Ⅴ級Ⅱ類纖維纖疲勞度第一個波峰最高點到最后一個波峰最高點之間下降比率的百分比，正常值為0%，負(fù)值為異常。

南寧市婦幼保健院肌力和疲勞度的臨床意義肌力：I類纖維肌力Ⅱ類肌力正常值為0-5級，4級以下為異常，出現(xiàn)壓力性尿失禁、盆底臟器脫垂、性功能障礙等盆底功能性疾?。患×υ降?，療程約長。疲勞度：正常為0%，負(fù)值為異常，在電生理檢測中出現(xiàn)變化早于肌力下降。

南寧市婦幼保健院陰道動態(tài)壓陰道動態(tài)壓為盆底肌肉主動收縮時，通過壓力傳感器收集到盆底肌肉收縮的動態(tài)壓力值，正常值為80-150cmH20。在下圖中，該患者動態(tài)壓為右角小框中的126.0cmH20

南寧市婦幼保健院肌電位圖中，右角小框中的11μv為測量的某一患者盆底肌最大肌電位值，盆底肌電位最大正常值為30μV，最小為1μV意義：去極化肌纖維密度或數(shù)量減少時低于正常值，提示肌肉功能受損，多見于老年、圍絕經(jīng)期、產(chǎn)后。

南寧市婦幼保健院設(shè)備名稱：盆底功能障礙治療儀：配置：PHENIXUSB4主機

+盆底肌肉治療頭用途：盆底功能障礙治療神經(jīng)肌肉治療儀盆底治療PHENIXUSB4本院的盆底中心盆底康復(fù)治療禁忌癥

產(chǎn)后惡露未干凈（應(yīng)及時進行產(chǎn)后康復(fù)中的子宮復(fù)舊）月經(jīng)期孕婦的腹部手術(shù)疤痕裂開惡性腫瘤神經(jīng)系統(tǒng)疾?。òd癇，癡呆患者）胸部裝有同步心臟起搏器者（可做生物反饋）盆底康復(fù)治療的優(yōu)點：

安全性：無創(chuàng)無痛無需服用藥物科學(xué)性：針對PDF發(fā)病原因制定個體化治療方案趣味性：治療過程猶如做游戲一般輕松愉快非依賴性：去除病因后，經(jīng)過一個療程治療，結(jié)合家庭康復(fù)訓(xùn)練可保持長期療效盆底功能康復(fù)技術(shù)低頻電刺激電子生物反饋電刺激+生物反饋家庭功能康復(fù)器(陰道啞鈴）盆底肌肉訓(xùn)練（kegel訓(xùn)練）復(fù)習(xí)：盆底解剖結(jié)構(gòu)盆底：外層、中層、內(nèi)層外層：會陰淺筋膜與肌肉會合于陰道出口與肛門之間，形成會陰中心鍵

外層肌肉：會陰淺橫肌，球海綿體肌，坐骨海綿體肌，肛門外括約肌

中層：覆蓋在恥骨弓及兩坐骨結(jié)節(jié)間所形成的骨盆出口前部的三角平面上包括尿生殖隔上層筋膜、尿生殖隔下層筋膜、會陰深橫肌、尿道括約肌--------------------坐骨海綿體肌球海綿體肌---------------------尿生殖膈下筋膜----------------會陰深橫肌--------------------肛門括約肌--------------------------------------尿生殖膈上筋膜----------------------------會陰中心腱-------------------------肛提肌------------------臀大肌---------------------尿道括約肌----------------尿生殖膈上筋膜尿生殖膈下筋膜----------------會陰深橫肌--------------------

女性會陰和尿生殖膈內(nèi)層：盆底最里層，最堅韌的組織，支持盆腔臟器，有尿道、陰道、直腸貫穿其中I類:強直收縮,長且持久,不易疲勞恥骨-陰道,恥骨-直腸70%恥-尾骨90%髂-尾骨,坐-尾骨68%黃色模塊為設(shè)備模擬盆底肌纖維的反饋的曲線，其波幅的總高度為100%，每一格為1/10，振幅達到40%為Ⅰ類肌纖維在收縮內(nèi)層肛提肌恥骨陰道肌恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌支持臟器髂骨尾骨肌、坐骨尾骨肌盆隔盆筋膜壁層背覆骨骼肌，膠原質(zhì)排列規(guī)則臟層網(wǎng)狀，疏松排列----------------------恥骨陰道肌-1---------------------恥骨直腸肌-2-----------------------恥骨尾骨肌-3-------------------髂骨尾骨肌-4-----------------坐骨尾骨肌-5電刺激療法電刺激療法是一種被動的盆底康復(fù)方法，屬物理療法，對無法正確、有效進行行為治療的患者，電刺激可以準(zhǔn)確的指導(dǎo)其鍛煉作用：喚醒本體感受器肌肉被動鍛煉抑制膀胱逼尿肌收縮鎮(zhèn)痛促進局部血液循環(huán)電刺激對周圍神經(jīng)系統(tǒng)的可能作用電刺激喚醒休眠的神經(jīng)細(xì)胞

恢復(fù)相關(guān)肌肉的功能

恢復(fù)各種反射增加軸突再生的數(shù)量及速度

提高相關(guān)肌肉的功能

恢復(fù)各種反射興奮交感抑制副交感恢復(fù)各種反射

生物反饋療法

生物反饋是在盆底肌肉訓(xùn)練基礎(chǔ)上的主動性盆底康復(fù)方法，用以指導(dǎo)患者正確的收縮骨盆底肌肉以及自主性的抑制膀胱逼尿肌的不正常收縮；采用模擬的聲音或視覺信號反饋提示正常及異常的盆底肌肉活動狀態(tài)患者或醫(yī)生了解盆底鍛煉的正確性獲得正確的、更有效的盆底訓(xùn)練方法有效率60-70%生物反射肌力增強達4級以上、疲勞度達0%肌纖維數(shù)量增加A3反射場景反射性快感反射性高潮反射Ⅰ類肌纖維的肌力及疲勞度持續(xù)1S肌力為Ⅰ級，持續(xù)2S肌力為Ⅱ級，持續(xù)3S肌力為Ⅲ級，持續(xù)4S肌力為Ⅳ級，持續(xù)5S肌力為Ⅴ級。起點的最高點到6秒鐘終點的最高點之間的下降比率的百分比為疲勞度正常為0%0%。I類:強直收縮,長且持久,不易疲勞恥骨-陰道,恥骨-直腸70%恥-尾骨90%髂-尾骨,坐-尾骨68%黃色模塊為設(shè)備模擬盆底肌纖維的反饋的曲線，其波幅的總高度為100%，每一格為1/10，振幅達到40%為Ⅰ類肌纖維在收縮2類肌纖維肌力及疲勞度持續(xù)1次肌力為Ⅰ級，持續(xù)2次肌力為Ⅱ級，持續(xù)3次肌力為Ⅲ級，持續(xù)4次肌力為Ⅳ級，持續(xù)5次肌力為Ⅴ級。起點的最高點到終點的最高點之間的下降比率的百分比為疲勞度正常為0%IIA和IIB類:階段性收縮,快速短暫,易疲勞振幅達到60%～70%為ⅡA類纖維在收縮振幅達到90%～100%為ⅡB類纖維在收縮正常一類肌纖維訓(xùn)練正常二類肌纖維訓(xùn)練腹部肌肉與盆底肌肉協(xié)調(diào)收縮A3反射A3反射是控尿反射中非常重要的反射。

生物反饋場景反射

性生物場景反射治療常規(guī)按照盆底康復(fù)治療的原則，根據(jù)病人個體情況制定治療方案治療前中后要進行兩次以上的電診斷以了解療效，及時調(diào)整治療方案。療程結(jié)束后根據(jù)病人主觀癥狀和客觀標(biāo)準(zhǔn)的變化來評價療效，決定是否需做第二療程，并使用盆底肌肉康復(fù)器（陰道啞鈴）進行家庭鍛煉，以鞏固治療效果。每次治療15~30分鐘，每星期兩次，一療程10~15次，三個月后可進行第二療程訓(xùn)練原則1.先訓(xùn)練一類纖維，提高綜合肌力2.在一類纖維肌力達到三級以上開始二類纖維的訓(xùn)練（根據(jù)最近一次何旭博士的技術(shù)指導(dǎo)，建議根據(jù)不同患者臨床表現(xiàn)、體征、B超等選擇先電刺激或者先一類或先二類的訓(xùn)練）3.整體肌肉功能增強及隨意控制能力的訓(xùn)練4.A3反射的訓(xùn)練5.場景反射（條件反射）的訓(xùn)練臨床表現(xiàn)與電生理診斷1、陰道松弛、子宮等臟器脫垂、體位性持續(xù)漏尿-----盆底深層肌肉1類肌力下降2、咳嗽、大笑、運動、運動等有身體動作時的漏尿-----盆底深層肌肉2類肌力下降.3、陰道口松弛、性功能障礙、反復(fù)泌尿感染、尿急尿瀕---盆底淺層肌肉1類肌力下降4、膀胱充滿時無法憋尿---盆底深層肌肉1類疲勞度增加5、連續(xù)咳嗽、職業(yè)運動、跳舞等有身體反復(fù)動作時的漏尿-----盆底深層肌肉2類疲勞度增加6、性高潮缺乏、性生活后易泌尿感染尿急尿頻----盆底淺層肌肉1類疲勞度增加7、不會收縮盆底肌肉、肌肉萎縮、性激素水平下降8、人體突發(fā)動作時，盆底肌肉無法快速反應(yīng)而導(dǎo)致漏尿-----A3反射不佳9、咳嗽等腹壓突然增加時、站立位等體位變化時、性生活時漏尿-----腹部盆底肌肉不協(xié)調(diào)收縮10、孕期、盆腹腔手術(shù)后、脊椎前凸或后凸、腹部疤痕粘連時漏尿---腹部動力學(xué)改變盆底肌肉反饋不佳11、表現(xiàn)跑步、跳躍等時漏尿----盆腹腔臟器上下快速移動盆底肌肉場景反饋首先治療患者的癥狀---電刺激神經(jīng)肌肉電生理治療----電刺激組織結(jié)構(gòu)恢復(fù)---手術(shù)和電刺激盆腹動力學(xué)恢復(fù)---體態(tài)和電刺激組織生理和生化改變---藥物和電刺激形成條件反射---生物反饋形成習(xí)慣反射—場景反射、盆底肌肉康復(fù)器訓(xùn)練SONDES

盆底肌肉治療頭（肌電型）盆底功能電生理治療個體化方案

個體化方案是指醫(yī)師需要根據(jù)患者的發(fā)病機理、肌電圖的改變、治療需求而制定的包括防治方法及設(shè)備參數(shù)、時機、療程、療效和注意事項。盆底肌肉屬于橫紋肌，正常大腦神經(jīng)系統(tǒng)傳給其收縮前的去極化電能量因人而異，每一肌肉也不同，因此如果用神經(jīng)肌肉電刺激設(shè)備時，就必須對于每一患者個體化制定電刺激參數(shù)。這些參數(shù)包括3種電刺激類型；8種波形；低頻頻率1-2000HZ；脈寬0-2000μs；強度0-100μV；時間1-1439分鐘（法國PHENIX）。醫(yī)師根據(jù)診斷結(jié)果，制定個體化程序方案：包括電刺激、生物反饋、場景反射的個體方案。

A、首選個體化的電刺激

關(guān)鍵：分清1類還是2類肌纖維受損特點：癥狀緩解率70-90%，不繼續(xù)治療，很快復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)：肌力差、易疲勞、未建立生物反饋。

B、個體化生物反饋

盆底肌肉的1類和2類肌力達到4級以上：個體化的條件電刺激+生物反饋+家庭盆底康復(fù)器聯(lián)合方案首選。有效：肌力5級、疲勞度0%、肌纖維數(shù)毫伏好轉(zhuǎn)的低頻電診斷肌電圖上的圖標(biāo)值30μV。特點：癥狀緩解率30-60%，不繼續(xù)治療，不容易復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)：未建立自己的生物反饋。

C、個體化場景生物反饋：

4級肌力以上者，每周2次。治療關(guān)鍵：是每次反饋正確按時完成。特點：癥狀緩解率90%，不需要繼續(xù)康復(fù)治療，不容易復(fù)發(fā)。預(yù)后：不容易復(fù)發(fā)，肌肉基礎(chǔ)好，肌力5級，建立自己的生物反饋，習(xí)慣成自然。

壓力性尿失禁治療方案（推薦）

步驟作用給予頻率為50Hz，脈寬為250μs的電刺激喚醒患者的本體感覺給予頻率為8～32Hz，脈寬為320～740μs的電刺激和生物反饋訓(xùn)練患者學(xué)會Ⅰ類肌纖維收縮以及區(qū)分開會陰與腹部的收縮給予頻率為20～80Hz，脈寬為20～320μs的電刺激和生物反饋讓患者學(xué)習(xí)Ⅱ類肌纖維收縮，鍛煉Ⅱ類肌纖維肌力給予Ⅰ類與Ⅱ類肌纖維生物反饋訓(xùn)練模塊加強患者的Ⅰ類與Ⅱ類肌纖維肌力給予各種場景的生物反饋訓(xùn)練模塊訓(xùn)練患者在各種場景（如：上下樓梯、抱小孩、搬東西）時，盆底肌肉時刻處于收縮狀態(tài)從而不出現(xiàn)漏尿給予尿急情況下的生物反饋訓(xùn)練模塊讓患者學(xué)會在尿急而環(huán)境不允許情況下的憋尿反射給予A3反射的生物反饋訓(xùn)練模塊，而且需要模擬咳嗽時，患者收縮盆底肌肉訓(xùn)練患者在咳嗽時或有腹壓增加時收縮盆底肌肉而不會出現(xiàn)漏尿給予會陰腹部協(xié)調(diào)收縮的生物反饋訓(xùn)練模塊訓(xùn)練患者直立位時會陰?a腹部協(xié)調(diào)收縮。避免患者為了憋尿而憋住呼吸盆腔器官脫垂治療方案（推薦）

步驟作用給予頻率為8～33Hz，脈寬為320～740us的電刺激和Ⅰ類肌纖維生物反饋學(xué)會Ⅰ類肌纖維收縮及學(xué)會分開盆底肌與腹肌的收縮給予頻率為30Hz，脈寬為500μs的電刺激和Ⅰ類肌纖維生物反饋增加Ⅰ類肌纖維的肌力和張力選擇Ⅰ類肌纖維的各種場景生物反饋模塊，讓患者跟著模塊訓(xùn)練使患者能夠在各種場景中，盆底肌肉保持正常張力狀態(tài)，從而改善脫垂癥狀選擇各種腹壓增加的場景Ⅱ類肌纖維的生物反饋模塊，讓患者跟著模塊訓(xùn)練學(xué)會使用Ⅱ類肌纖維收縮，抵抗腹壓增加時所致的盆腔臟器的推壓和擠壓，以維持盆腔器官的正常位置急迫性尿失禁治療方案（推薦）

步驟作用給予頻率為10/5/10Hz，脈寬為200/500/200μs的電刺激切斷逼尿肌過渡興奮環(huán)，抑制逼尿肌的過渡活躍給予頻率為20Hz，脈寬為250μs和頻率為5Hz，脈寬為200μs的電刺激2～3次抑制副交感神經(jīng)傳導(dǎo)異常興奮信號到逼尿肌，抑制逼尿肌收縮給予頻率為8-32Hz，脈寬為320～740μs的電刺激和生物反饋訓(xùn)練患者學(xué)會Ⅰ類肌纖維收縮以及區(qū)分開會陰與腹部的收縮給予尿急情況下的生物反饋訓(xùn)練模塊讓患者學(xué)會在尿急而環(huán)境不允許下的憋尿反射給予A3反射的生物反饋訓(xùn)練模塊，而且需要模擬咳嗽時，患者收縮盆底肌肉，癥狀嚴(yán)重者，需要訓(xùn)練連續(xù)的A3反射訓(xùn)練患者收縮盆底肌肉從而抑制膀胱逼尿肌收縮電刺激及生物反饋－－產(chǎn)后

步驟作用①給予頻率為8－33Hz脈寬為320－740us的電刺激和生物反饋作用：訓(xùn)練患者學(xué)會Ⅰ類肌纖維收縮及學(xué)會分開會陰與腹部的收縮②給予頻率為20－80Hz脈寬為20－320us的電刺激和生物反饋作用：讓患者學(xué)習(xí)Ⅱ類肌纖維收縮，鍛煉肌纖維肌力③給予Ⅰ類與Ⅱ類肌纖維生物反饋訓(xùn)練模塊，讓患者跟著模塊訓(xùn)練作用：加強患者的Ⅰ類與Ⅱ類肌纖維肌力④給予各種場景的生物反饋訓(xùn)練訓(xùn)練模塊，讓患者跟著模塊訓(xùn)練。作用：訓(xùn)練患者在各種場景（如上下樓梯、抱小孩、搬東西、性生活）時，盆底肌肉也可以收縮⑤給予A3反射的生物反饋訓(xùn)練模塊，讓患者跟著模塊訓(xùn)練，而且需要模擬咳嗽時，患者收縮盆底肌肉作用：訓(xùn)練患者在咳嗽時收縮盆底肌肉⑥給予會陰－腹部協(xié)調(diào)收縮的生物反饋訓(xùn)練模塊，讓患者跟著模塊訓(xùn)練作用：訓(xùn)練患者在直立位時，會會陰－腹部協(xié)調(diào)收縮電刺激及生物反饋－－子宮切除術(shù)后

步驟作用給予頻率為8～33Hz脈寬為320～740us的電刺激和生物反饋。訓(xùn)練患者學(xué)會I類肌纖維收縮以及學(xué)會分開會陰與腹部的收縮給予頻率為30Hz脈寬為500us的電刺激和生物反饋增加I類肌纖維肌力給予頻率為20～80Hz脈寬為20～320us的電刺激和生物反饋讓患者學(xué)習(xí)II類肌纖維收縮，鍛煉II類肌纖維肌力給予I類與II類肌纖維反饋訓(xùn)練模塊，讓患者跟著模塊練習(xí)加強患者I類和II類肌纖維肌力給予各種場景的生物反饋模塊，讓患者跟著模塊練習(xí)訓(xùn)練患者在各種場景時，盆底肌肉也處于收縮狀態(tài)從而不會出現(xiàn)脫垂現(xiàn)象給予搬重物情況下的生物反饋訓(xùn)練模塊，讓患者跟著模塊練習(xí)讓患者學(xué)會在搬重物情況下保持盆底肌肉收縮而不會出現(xiàn)臟器脫垂給予A3的生物反饋訓(xùn)練模塊，讓患者跟著模塊練習(xí)，而且需要模擬咳嗽時，患者收縮盆底肌肉。訓(xùn)練患者在咳嗽時或有腹壓增加時收縮盆底肌肉從而不會出現(xiàn)脫垂給予會陰-腹部協(xié)調(diào)收縮的生物反饋訓(xùn)練模塊，讓患者跟著模塊練習(xí)訓(xùn)練患者在直立位時，會陰-腹部協(xié)調(diào)收縮，從而訓(xùn)練當(dāng)腹壓增加時，盆底肌肉處于收縮狀態(tài)電刺激及生物反饋－－性功能障礙步驟作用（1）給予頻率為85Hz脈寬為500us和頻率為15Hz脈寬為500us的電刺激。作用：喚醒患者深層和淺層肌肉收縮的本體感覺。（2）給予頻率為8～33Hz脈寬為320～740us的電刺激和生物反饋。作用：訓(xùn)練患者學(xué)會I類肌纖維收縮以及學(xué)會分開會陰與腹部的收縮。（3）給予頻率為30Hz