護理不良事件RCA分析

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胸管非計劃拔除

護理不良事件RCA分析RCA前準(zhǔn)備小組成員張麗華朱紅梅劉冬梅張榮王青平宋香梅護士長張麗華臨床護士肖杰問題定義

胸腔引流管脫出資料匯集護理不良事件報告單病歷護理記錄單事件描述科室姓名性別年齡住院號診斷肝膽心胸羅琳男47歲胸外傷事件類別發(fā)生時間事件經(jīng)過描述對患者造成的影響事件結(jié)果胸腔閉式引流管脫落2018-10-1618:50患者于18:50胸腔管不慎脫落，由旁邊家屬告知后，立即跑至床旁捏住傷口，并通知醫(yī)生，行凡士林紗布包扎，于19:30在局麻下胸腔閉式引流術(shù)無明顯影響治愈出院，無投訴事件經(jīng)過（時間序列表）時間事件經(jīng)過8/10

16:17患者因左側(cè)多發(fā)肋骨骨折入住我科11/10

17:00局麻下行“左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)”16/1018:50胸腔引流管不慎脫落,旁邊家屬告知后，立即跑至床旁捏住傷口，并通知醫(yī)生，行凡士林紗布包扎16/1019:30局麻下行胸腔閉式引流術(shù)護理不良事件分級分級內(nèi)容一級護理不良事件指已發(fā)生，造成病人死亡、殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙、加重病情、延遲康復(fù)的事件，或者下列情形之一者，即護理過錯行為引發(fā)的有效投訴或糾紛；醫(yī)院感染暴發(fā)；手術(shù)身份部位識別錯誤；體內(nèi)遺留手術(shù)器械；病人因意外事件死亡二級護理不良事件指已發(fā)生并增加了病人的痛苦，但對病人病情及治療效果無影響的事件，并將事件對病人的傷害程度分為無傷害、輕度傷害、中度傷害和重度傷害。以上10類情況中除8類及9類情況外，其他已發(fā)生并涉及病人而還未達到一級護理不良事件的情況都納入此級別范圍。三級護理不良事件指隱患事件，是由于不經(jīng)意或?qū)崟r的介入，不良事件未真正發(fā)生或事件未涉及病人，或者是非護理行為造成的事件（如公共設(shè)施事件、醫(yī)療設(shè)備器械事件）嚴重度評估準(zhǔn)則（SAC）結(jié)果表格嚴重重度中度輕度輕微

臨床結(jié)果病人因非疾病因素死亡或有以下之狀況：手術(shù)部位或病人身份錯誤院內(nèi)自殺器物或物料留置體內(nèi)需手術(shù)移除血管內(nèi)氣栓塞致死或?qū)е聡乐厣窠?jīng)學(xué)后遺癥輸血相關(guān)之溶血反應(yīng)藥物錯誤致死產(chǎn)婦致死或因生產(chǎn)所致之嚴重后遺癥新生兒遺失或抱錯嬰兒現(xiàn)行法律所規(guī)定須報告之事項病人因非疾病因素造成永久性功能喪失，或有以下情況：因醫(yī)療意外致容貌毀損心智障礙病人走失對病人或醫(yī)院員工發(fā)生身體或語言恐嚇或威脅事件病人因非疾病因素造成永久性功能障礙，或有以下情況：因醫(yī)療意外事件造成住院時間延長因醫(yī)療意外事件需后續(xù)之手術(shù)處置病人因非疾病因素導(dǎo)致醫(yī)療照護之增加，包括以下情況：再評估或診斷額外的醫(yī)療處置轉(zhuǎn)至其他醫(yī)療機構(gòu)病人雖發(fā)生意外事件，但是未造成任何傷害也無需額外的醫(yī)療照護結(jié)果死亡極重度傷害重度傷害中度傷害無傷害或輕度傷害

頻率數(shù)周11233一年數(shù)次112341-2年一次122342-5年一次123445年一次23344異常事件嚴重度評估準(zhǔn)則(SAC)

本次護理不良事件嚴重度評估：4級

護理不良事件RCA分析事件評定本次事件評定：

二級護理不良事件輕微傷害嚴重度評估4級護理不良事件RCA分析患者護理風(fēng)險認知不足人力資源不足帶管患者健康教育不到位配合差缺乏應(yīng)急能力慣性思維經(jīng)驗不足交接班不仔細護士帶管患者交接流程縫線固定不緊物胸腔引流管脫落原因分析疼痛耐受性差書寫病歷時引流管未有效固定環(huán)法交接班制度未落實縫線質(zhì)量差未使用鎮(zhèn)痛劑引流管松動未及時發(fā)現(xiàn)宣教不到位護理不良事件RCA分析原因分析護士沒有嚴格執(zhí)行交接班制度、流程未按工作流程接班教育培訓(xùn)不足近端原因前端原因根本原因系統(tǒng)原因

護理工作流程健康教育不到位護理工作缺乏規(guī)范化、程序化護士風(fēng)險意識不足

胸腔引流管脫落無規(guī)范化教育培訓(xùn)共同原因護士風(fēng)險意識不足

護理不良事件RCA分析近端原因分析護士長

對核心制度的落實監(jiān)管不足責(zé)任護士1、護士未嚴格執(zhí)行交接班制度2、護士風(fēng)險意識不足3、觀察不仔細患者1、疼痛耐受性差2、患者不能有效配合根本原因分析制度面1、缺乏標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程管理面1、對交接班制度及流程的落實監(jiān)管不夠2、對意外事件的預(yù)見性培訓(xùn)不夠3、人力資源不足4、對重點時段、特殊人群的管理不足執(zhí)行面1、工作責(zé)任心不強2、未執(zhí)行操作流程2、風(fēng)險評估不足3、未采取有效的約束教育面1、護理人員對特殊人群進行有效評估教育不夠2、健康宣教內(nèi)容護士掌握不夠胸腔引流管脫出的危害由于后果嚴重，在三甲質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)里，直接以發(fā)生的例數(shù)作為指標(biāo)而不是發(fā)生率，是評價患者安全的重要指標(biāo)改進措施：建立標(biāo)準(zhǔn)化流程，預(yù)防非計劃拔管發(fā)生選擇適宜管路正確留置教育與告知留置管路的目的，保護方法選用正確的固定方式評估與護理留置深度固定情況配合程度通暢程度協(xié)助患者活動過程中管路的保護，管路固定位置和長度適宜患者不配合通知醫(yī)生反復(fù)教育與告知留置管路的目的、保護方法懸掛防管道滑脫標(biāo)示遵醫(yī)囑正確有效約束遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療每班交接，評估觀察結(jié)果異常時告知主管醫(yī)生并記錄改進措施：導(dǎo)管脫落應(yīng)急流程改