布地奈德霧化治療

布地奈德霧化治療哮喘：全球的問(wèn)題3億多哮喘患者哮喘發(fā)病率和嚴(yán)重度不斷增加每年18萬(wàn)患者死于哮喘醫(yī)療資源的費(fèi)用很高GINA2004MasoliM,etal.Allergy2004.哮喘發(fā)病率世界地圖衛(wèi)生假設(shè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與哮喘等過(guò)敏性疾病的關(guān)系一許多假設(shè)，其中最大的是“衛(wèi)生假設(shè)”。這個(gè)假設(shè)最早解釋為：“西方人的生活方式”可有效的減少兒童早期感染，而這種感染對(duì)于以后的過(guò)敏性疾病具有保護(hù)作用。但是從流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)的感染增加與過(guò)敏性疾病的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。有調(diào)查顯示：兒童發(fā)熱、反復(fù)的扁桃體炎和扁桃體肥大均減少了哮喘及過(guò)敏性疾病的發(fā)生。其免疫機(jī)制是感染可促進(jìn)CD4Th1細(xì)胞的功能，以糾正出生時(shí)及過(guò)敏性疾病的Th2細(xì)胞功能為主的免疫特點(diǎn)，使達(dá)到Th1-Th2的平衡。MasoliM,etal.Allergy2004.哮喘病死率世界地圖

36.7

大多數(shù)哮喘死亡發(fā)生在院外，致死性或近致死性哮喘的危險(xiǎn)因素。曾經(jīng)出現(xiàn)近致死性哮喘，如機(jī)械通氣治療或呼吸性酸中毒。需要3種或更多的哮喘治療藥物、反復(fù)到急診就診、使用大量β2受體激動(dòng)劑、不良的心理特征。脆性哮喘。1型：盡管治療適當(dāng)，PEF變異率仍大（在150天以上時(shí)間里>50%的時(shí)間晝夜變異率>40%）。2型：當(dāng)疾病已經(jīng)得到明顯的控制后、突然出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)作、危及性命的哮喘。PEFR<35%、SaO2<92%(注意需要進(jìn)行血?dú)夥治?、PaO2<8kPa/CO2。正常靜息肺呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、發(fā)紺、心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速、低血壓。應(yīng)考慮靜脈激素治療或聯(lián)合足量的布地奈德霧化治療。致死性哮喘或近致死性哮喘的危險(xiǎn)因素嚴(yán)重哮喘36%中度哮喘31%輕度哮喘33%Robertson,PediatrPulmonol,1992哮喘死亡與疾病嚴(yán)重度的關(guān)系

COPD

嗜中性細(xì)胞部分氣道高反應(yīng)支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)差糖皮質(zhì)激素療效差10%

哮喘

嗜酸性細(xì)胞氣道高反應(yīng)支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)好糖皮質(zhì)激素療效好

喘息性支氣管炎大約10%的COPD患者同時(shí)患有哮喘，所以有共同的病理特征COPD和哮喘

哮喘致敏顆粒COPD

毒性顆粒哮喘性氣道炎癥CD4+T淋巴細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞COPD氣道炎癥CD8+T淋巴細(xì)胞巨噬細(xì)胞嗜中性粒細(xì)胞氣流受限完全可逆不完全可逆典型病例分享病例1患者王翠蓮、女性、54歲主訴：突發(fā)性胸悶氣短喘息伴咳痰2天?，F(xiàn)病史：患者于2天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶氣短喘息伴咳痰，痰為清痰（量少），夜間加重。在新城某醫(yī)院就診，給予喘定0.25g\NS100ml/ivdbid和頭孢曲松2.0g\\NS100ml/ivdbid靜滴2天，未見(jiàn)明顯緩解，來(lái)我院就診。體格檢查：診斷：雙肺均可聞及哮鳴音，入院檢查血常規(guī)：淋巴細(xì)胞%46.5%余均正常X胸片：雙肺未見(jiàn)異常改變。治療：喘定0.25g\NS100ml/ivd;布地奈德霧化劑1mg沙丁胺醇2mg，補(bǔ)液治療。病例1治療前后肺功能常規(guī)通氣報(bào)告對(duì)比

姓名：王翠蓮治療后肺功能：Act1%/Pred最大LUNG活量VCMAX…[1]112.2用力LUNG活量FVC……[1]115.6FEV1……[1]110.0FEV1%VCMAX………[%]102.2FEV1%FVC……………[%]80.6最大呼吸氣流PEF………..[1/S]110.2FEF25……[1/S]93.1FEF50……[1/S]67.7FEF75……[1/S]72.9Date2009-8-24Time14:36:03PM姓名：王翠蓮治療前肺功能：Act1%/Pred最大LUNG活量VCMAX…[1]58.8用力LUNG活量FVC……[1]58.4FEV1……[1]40.5FEV1%VCMAX………[%]71.8FEV1%FVC…………[%]58.8最大呼吸氣流速PEF…[1/S]37.9FEF25…[1/S]27.1FEF50…[1/S]9.7FEF75…[1/S]25.0Date2009-8-12Time19:48:32PM病例2

患者吳XX、男性、64歲主訴：慢性咳嗽咳痰20年余，活動(dòng)氣短伴喘息5年余，加重5天?，F(xiàn)病史：患者于20余年來(lái)每于冬季因出現(xiàn)咳嗽咳痰，5天前受涼后咳喘加重，自服用抗炎化痰止咳藥物治療，仍有咳嗽黃痰伴喘息。就診新城某醫(yī)院，給予喘定及抗生素靜滴2天，未見(jiàn)明顯緩解，來(lái)我院就診。體格檢查：桶狀胸，叩過(guò)清音，雙肺呼吸音低，雙下肺可聞及細(xì)濕啰音及哮鳴音輔助檢查：血常規(guī)：中性百分比89.5%X胸片：雙肺未見(jiàn)滲出性改變。治療：喘定及抗生素靜滴布地奈德霧化劑1mg沙丁胺醇2mg異丙托溴銨500ug病例2治療前后肺功能常規(guī)通氣報(bào)告對(duì)比肺功能常規(guī)通氣報(bào)告姓名：吳紅革Act1%/Pred最大LUNG活量VCMAX….[1]77.7用力LUNG活量FVC…….[1]63.9FEV1………[1]41.9FEV1%VCMAX………[%]56.0FEV1%FVC…………[%]55.9最大呼吸氣流速PEF……[1/S]32.6FEF25…[1/S]19.0FEF50…[1/S]15.9FEF75…[1/S]16.5殘總比…[%]56.18Date2009-7-27Time10:28:17AM肺功能常規(guī)通氣報(bào)告姓名：吳紅革Act1%/Pred最大LUNG活量VCMAX….[1]105.1用力LUNG活量FVC………[1]100.5FEV1………[1]80.0FEV1%VCMAX………[%]79.2FEV1%FVC……………[%]67.9最大呼吸氣流速PEF…….[1/S]88.0FEF25……[1/S]43.4FEF50……[1/S]33.8FEF75….[1/S]33.9殘總比…[%]42.2Date2009-8-10Time14:42:41AM霧化吸入治療

霧化吸入器優(yōu)點(diǎn)：不需要病人刻意配合給藥，治療時(shí)病人作平靜呼吸即可不含刺激物吸入肺部的藥量較高，藥?kù)F沉積時(shí)間長(zhǎng)藥物在肺部的分布較均衡，療效較佳。適用于嬰幼兒、成人急性發(fā)作及較重（PEF低于150）的病人使用方便，

霧化吸入器缺點(diǎn)：需要?jiǎng)恿︱?qū)動(dòng)（空氣壓縮或氧氣動(dòng)力）使藥物霧化，治療費(fèi)用相對(duì)較貴，使用時(shí)攜帶不方便。有動(dòng)力要求攜帶不便療效受病人和裝置的影響較高大

射頻霧化器

基本原理

氣體通過(guò)狹窄口突然減壓，在局部產(chǎn)生的負(fù)壓將藥液吸出并形成霧粒。藥?kù)F顆粒的大小與氣流的壓力與流速有關(guān)，增加氣流速可使霧量增加，藥?kù)F顆粒減小，療效好，霧化時(shí)間縮短。使用溶液和混懸液霧化容量2-4ml，動(dòng)力氣流流速要求達(dá)到6~8L/分鐘以上?？稍?5~20分鐘內(nèi)吸完。如使用氧氣，流量應(yīng)在6升/分鐘以上?？稍?5~20分鐘內(nèi)吸完射頻霧化器的主要技術(shù)特點(diǎn)

超聲霧化器超聲霧化器是通過(guò)高頻聲波在儲(chǔ)藥池的頂層器液交界面產(chǎn)生霧化。藥物顆粒霧化不充分使大部分藥物最終留存在殘留液中，不能達(dá)到理想的臨床效果。產(chǎn)生的氣霧量大，形成的氣霧水密度也大，可增加哮喘患者呼吸的阻力，使病情加重。高頻聲波可產(chǎn)熱，會(huì)影響霧化藥物的活性。因此哮喘患者不主張用超聲霧化器吸入藥物。

射頻霧化器和超聲霧化器的比較

射頻霧化超聲霧化動(dòng)力壓縮氣源或氧氣超聲波震動(dòng)每次霧化量6~8ml根據(jù)治療要求決定氣溶膠直徑一般2～5um4.7~10.5um氣霧量0.5ml/min1~2ml/min治療時(shí)間5~15min10~30min氣霧溫度連續(xù)霧化溫度下降連續(xù)霧化溫度升高肺內(nèi)沉積率10%~30%2~12%

Ventstream?

呼吸輔助霧化器CourtesyofPeterLeSou?f氣動(dòng)霧化器超聲霧化器體積小，耐用體積大，壽命短能霧化各種藥物有些藥物可被超聲波或加熱破壞(糖皮質(zhì)激素、蛋白質(zhì))（包括糖皮質(zhì)激素）提供藥粒直徑適宜提供的藥粒直徑較大不增加氣道阻力氣霧密度高，增加氣道阻力部件容易清洗消毒部件不容易清洗消毒

氣動(dòng)霧化器與超聲霧化器的區(qū)別

通常霧化藥物的種類(lèi)萬(wàn)托林霧化溶液（或博利康尼霧化溶液）愛(ài)全樂(lè)霧化溶液普米克霧化溶液（令舒）沐舒坦理想的吸入糖皮質(zhì)激素需具

有的5個(gè)特點(diǎn)5個(gè)特點(diǎn)益處特點(diǎn)脂溶性高，能迅速進(jìn)入細(xì)胞受體選擇性高受體親合力高并結(jié)合持久(受體半衰期長(zhǎng))局部抗炎活性高肝臟首過(guò)代謝率高

且無(wú)活性代謝產(chǎn)物益處迅速起效發(fā)揮抗炎作用，避免副作用在肺部作用持久臨床療效顯著全身副作用少全身循環(huán)全身性副作用微小80-90%儲(chǔ)霧罐、口咽部漱口后咽下極少10-30%在肺部沉積胃腸吸收經(jīng)“首過(guò)效應(yīng)”失活失活比例分別為BDP70、BUD90、FP99%吸入皮質(zhì)激素的代謝途徑全身生物活性非經(jīng)典途徑是糖皮質(zhì)激素快速改善癥狀的機(jī)理SongIH,ButtgereitF.Non-genomicglucocorticoideffectstoprovidethebasisfornewdrugdevelopments.MolCellEndocrinol.2006;246(1-2):142-6MendesES,PereiraA,DantalI,etal.Comparativebronchialvasonconstrictiveefficacyofinhalesglucocorticosteroids.EurRespirJ.2003;21(6):989-93用法與用量哮喘長(zhǎng)期控制治療用量：起始劑量

中重度哮喘或減少口服糖皮質(zhì)激素時(shí)的劑量成人：一次1-2mg,一天三次兒童：一次0.5-1mg,一天三次維持劑量維持劑量應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)是使病人保持無(wú)癥狀的最低劑量。建議劑量： 成人：一次0.5-1mg,一天二次兒童：一次0.25-0.5mg,一天二次

重度哮喘持續(xù)狀態(tài)患者可以連用靜脈甲強(qiáng)龍，待病情緩解后停用靜脈激素，加量吸入激素。以后逐步減少普米克?令舒?

布地奈德霧化混懸液Pulmicort