芻議肝膽管結石外科治療方法的相關發(fā)展

芻議肝膽管結石外科治療方法的相關發(fā)展肝膽管結石病是我國常見而難治的膽道疾病，其病情復雜、并發(fā)癥多、復發(fā)率高，其治療問題仍然是當前膽道外科面臨的難題。目前對肝膽管結石的治療仍以外科治療為主，其中肝部分切除術是當前公認為治療肝膽管結石最有效的方法。近年來，肝膽管結石外科手術療效已有明顯提高，但術后仍可能面臨殘余結石、結石復發(fā)及再次手術等諸多問題，必須加以高度重視。1臨床病理分型依據(jù)肝膽管結石的化學成分、結石位置、膽管狹窄部位、是否合并肝外膽管結石等可有多種分型方法，但這些分型均未能全面描述肝膽管結石病的基本病理變化。董家鴻等根據(jù)結石在肝內的分布及受累肝管和肝臟的病變程度，提出了新的分類方法：（1）I型，即區(qū)域型，結石沿肝內膽管樹呈局限性分布，可位于一個或幾個肝段內，常合并病變區(qū)段肝管的狹窄及受累肝段的萎縮；（2）II型，即彌漫型，結石遍布于雙側肝葉膽管內；（3）E型，即附加型，指合并肝外膽管結石。這種分型方法不僅方便了臨床的推廣應用，而且對肝膽管結石病的規(guī)范化、標準化治療具有重要的指導意義。2外科治療方式隨著影像診斷技術的進步和外科技術的發(fā)展，當前已將徹底治愈肝內結石、預防結石復發(fā)及恢復膽道系統(tǒng)正常解剖生理作為肝膽管結石的治療目的?？偟睦砟钌?，治療模式從既往的對證性治療向當前的根治性治療轉變，防止結石復發(fā)和嚴重并發(fā)癥已成為當前肝膽管結石病外科治療的重點。（1）肝膽管切開取石術：膽管切開取石與膽道外引流術是治療肝膽管結石系統(tǒng)手術中基本的手段，多用于急癥和重癥病例，目的是暫時通暢膽流、控制膽道感染以挽救患者生命或為二期確定性手術做準備。經(jīng)肝外膽管途徑盲目的器械取石是肝膽管結石手術后結石殘留率高的重要原因，應結合術中超聲、術中造影或膽道鏡等方法，盡可能降低結石殘留率。（2）肝部分切除術：近年來，基于肝膽管結石沿病變肝膽管樹及受累肝實質呈區(qū)段性分布的特征，提出了解剖性肝段切除術治療肝膽管結石病這一精準外科術式。對于I型區(qū)域性結石，切除含結石的肝段或肝葉可獲得根治效果；對于Hb型結石，切除區(qū)域性的毀損病灶，也是獲得優(yōu)良手術效果的前提。肝切除術對于降低術后殘余結石和預防結石復發(fā)的效果明顯優(yōu)于其他治療方法。肝膽管結石的肝切除范圍主要取決于結石分布及毀損性病變范圍，無論是針對區(qū)域型或彌漫型肝膽管結石，首次治療時肝切除范圍不夠或遺留病變，常是術后結石復發(fā)及再次或多次手術的根源。雙側性肝膽管結石是常見的，尤其是在病程晚期。然而，在一些肝膽外科治療中心，約85.0%以上的肝切除病例是施行了左側的肝切除術，此種情況與結石在肝內分布狀況不相符合，而且在基層醫(yī)院尤為突出。較少使用右側肝切除的原因主要是技術性的，但要徹底清除結石，需具有較豐富的肝膽外科手術經(jīng)驗并借助影像學方法準確判斷肝膽管和肝臟病變區(qū)域以及病肝切除范圍，做到系統(tǒng)性、規(guī)則性的肝葉或肝段切除。(3)膽管狹窄修復重建術：肝膽管結石形成往往與肝內膽管狹窄有關，膽管狹窄導致的膽汁引流不暢是引起結石形成和復發(fā)的重要因素，但膽管狹窄和結石形成的關系及其機制目前仍無定論。因此，除應最大限度取盡結石外，如何解除肝膽管狹窄是肝膽管結石外科治療的關鍵。目前，針對肝膽管結石合并肝門部膽管狹窄者，多種膽管整形修復術可解決狹窄問題，但各有利弊。①膽管狹窄成形、空腸Roux-en-Y吻合術：適用于肝內病灶和上游肝管狹窄已去除的膽管樹主干狹窄患者；②膽管狹窄成形、游離空腸段吻合術：適用于肝內病灶和上游肝管狹窄已去除，尚有結石殘留或有結石復發(fā)可能而膽管下端通暢的患者；③膽管狹窄成形、組織補片修復術：適用于肝內病灶及上游肝管狹窄已去除，結石已取盡且無復發(fā)可能，而只存在肝門部膽管狹窄的患者。(4)肝移植術：肝膽管結石合并膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥，為肝膽管結石病發(fā)展的終末期表現(xiàn)，此類患者有望通過肝移植獲得徹底性的治愈。但由于肝移植費用高、風險高、手術復雜、缺乏供肝等原因，使其難以成為治療復雜性肝膽管結石的常規(guī)方法。3肝膽管結石治療病變處理(1)肝外膽管結石：術中利用膽道鏡盡量取凈肝內外膽管結石，可留置T管以備術后膽道鏡取石。膽管下端探查時，應清除容易殘留的膽管下端結石，并避免醫(yī)源性膽管損傷。對于肝膽管結石及狹窄，Oddi括約肌切開后易發(fā)生反流性膽管炎，應視為禁忌。(2)膽管下端Oddi括約肌松弛:合并Oddi括約肌重度松弛或曾做Oddi括約肌成形術、膽管十二指腸吻合術者，常頻發(fā)反流性膽管炎，可考慮將膽總管橫斷或膽管十二指腸吻合口以上阻斷，再行膽管空腸吻合術。(3)膽管下端Oddi括約肌縮窄：此種情況少見，應采用膽道鏡檢查排除膽管下端結石梗阻。確認為膽管下端狹窄者可行膽管空腸Roux-en-Y吻合術。4術后防治近年來，肝膽管結石外科治療的效果雖然提高，但術后殘留結石、殘留膽管狹窄及癥狀復發(fā)等問題仍不容忽視。隨著近代膽道內窺鏡器械的更新和膽管介入治療技術的不斷提高,術后殘留病變治療的格局正在發(fā)生改變。對于大于竇道孔徑的膽管結石，可應用液電碎石、激光碎石或機械碎石等方法將結石弄碎后再取出。手術時應盡量取凈結石，并妥善處理肝膽管狹窄。手術后仍需定期復查、長期隨訪，早期發(fā)現(xiàn)和處理復發(fā)結石能明顯改善遠期療效。預防結石殘留及復發(fā)的關鍵是要重視術前準備，增強