危重患兒全身評估（課堂PPT）

危重癥患兒的評估

2017.91兒科危重癥特點隱匿性強易被忽略變化急驟短時間可致死或致殘及時發(fā)現(xiàn)至關(guān)重要！2危重患兒處理流程圖開放氣道、人工通氣、有效給氧初步印象（意識、呼吸、膚色）

是干預無反應(yīng)、無呼吸或僅有喘息給予充分通氣脈搏仍<60,伴血流灌注不足開始CPR有無脈搏有無是否判斷自主循環(huán)恢復后評估、識別、干預初步評估ABCDE再次評估SAMPLE實驗室檢查按兒童心肺復蘇流程處理否任何時候出現(xiàn)心跳驟停啟動急救系統(tǒng)3（一）如何快速評估患兒病情初步印象CBC初步評估ABCDE（二）總結(jié)護理評估內(nèi)容4C：意識狀態(tài)Consciousness

B：呼吸BreathC：膚色Color初步印象快速辨別有生命危險的問題5危重患兒處理流程圖開放氣道、人工通氣、有效給氧初步印象（意識、呼吸、膚色）

是干預無反應(yīng)、無呼吸或僅有喘息給予充分通氣脈搏仍<60,伴血流灌注不足開始CPR有無脈搏有無是否判斷自主循環(huán)恢復后評估、識別、干預初步評估ABCDE再次評估SAMPLE實驗室檢查按兒童心肺復蘇流程處理否任何時候出現(xiàn)心跳驟停啟動急救系統(tǒng)6A：氣道AirwayB：呼吸BreathingC：循環(huán)CirculationD：神經(jīng)系統(tǒng)功能評估DisabilityE：外表Exposure初步評估7氣道通暢——無呼吸困難，呼吸音正常氣道可維持——有呼吸困難，呼吸音正常，無嚴重缺氧氣道不可維持——嚴重呼吸困難，呼吸音減弱或消失，嚴重缺氧初步評估----氣道（判斷氣道通暢程度）8呼吸頻率：過快／過慢呼吸節(jié)律：規(guī)則／不規(guī)則呼吸費力程度：鼻翼煽動、吸氣性三凹征、端坐呼吸氣體進入情況：胸廓起伏幅度、呼吸音強弱皮膚顏色：青紫／蒼白初步評估----呼吸9各年齡組呼吸頻率參考值年齡呼吸頻率（次/分）嬰兒30-60幼兒24-40學齡前兒童22-34學齡兒童18-30青少年12-16——《2010美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南》WHO推薦的兒童氣促定義：<2月>60次／分；2～12月>50次／分；

>1歲>40次／分10穩(wěn)定——無呼吸衰竭各項呼吸參數(shù)大致正常參數(shù)有異常，但無呼吸衰竭可能呼吸衰竭有明顯呼吸困難及缺氧表現(xiàn)很可能的呼吸衰竭嚴重呼吸困難及缺氧表現(xiàn)呼吸節(jié)律異常初步評估----判斷呼吸功能11脈搏、心率血壓皮膚灌注尿量初步評估----循環(huán)12各年齡組小兒心率參考值（次/分）進食、哭鬧、活動等可影響小兒心率，安靜時心率增快與發(fā)熱、心力衰竭、器質(zhì)性心臟病、腦疝前期等因素有關(guān)。年齡清醒心率平均值睡眠心率新生兒～3個月85-20514080-1603個月～2歲100-19013075-1602歲～10歲60-1408060-90大于10歲60-1007550-90——《2010美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南》13小兒血壓參考值（mmHg）1～10歲兒童的典型收縮壓：90+年齡*2典型平均動脈壓：55+年齡*1.5低血壓定義為收縮壓：新生兒期（0～28天）<60mmHg嬰兒期（1～12個月）<70mmHg1～10歲兒童<(70+年齡*2)mmHg10歲以上兒童<90mmHg——《2010美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南》14皮膚灌注不良周圍性紫紺皮膚花紋毛細血管再充盈時間延長在溫暖的環(huán)境中，毛細血管再充盈時間正常<2s皮膚灌注15毛細血管再充盈時間（CRT）16年齡正常尿量少尿無尿新生兒1-3ml/kg<1ml/kg<0.5ml/kg嬰兒（<1歲）400-500ml<200ml/m2<50ml/m2幼兒（1-3歲）500-600ml<200ml/m2學齡前（3-6歲）600-800ml<300ml/m2學齡兒（6-14歲）800-1400ml<400ml/m2——兒科護理學第4版.崔焱.人民衛(wèi)生出版社<30kg小兒體表面積（m2）=體重（kg）*0.035+0.1>30kg小兒體表面積（m2）=[體重（kg）-30]*0.02+1.05尿量17正常：1～2ml／kg.h低灌注：<1ml／kg.h反映腎血流，反映重要臟器的灌注尿量18穩(wěn)定各項參數(shù)正常參數(shù)有異常，但無休克休克代償性休克——組織低灌注，血壓正常失代償性休克——組織低灌注，血壓降低初步評估----判斷循環(huán)功能19意識狀態(tài)AVPU兒科反應(yīng)測試量表瞳孔：正常大小2～5mm，對光反射初步評估----神經(jīng)系統(tǒng)功能評估20AVPU兒科反應(yīng)評分量表AAlert清醒Vvoice嗜睡，對聲音有反應(yīng)Ppainfu對疼痛刺激有反應(yīng)Uunresponsive無反應(yīng)21格拉斯哥昏迷量表（15分正常，＜8分淺昏迷，3分為深昏迷）功能測定<1歲>1歲分值睜眼自發(fā)自發(fā)4

聲音刺激時

聲音刺激時3疼痛刺激時疼痛刺激時2刺激后無反應(yīng)刺激后無反應(yīng)1最佳運動反應(yīng)自發(fā)服從命令動作6因局部疼痛而動因局部疼痛而動5因痛而屈曲回縮因痛而屈曲回縮4因疼痛而呈屈曲反應(yīng)因疼痛而呈屈曲反應(yīng)3因疼痛而呈伸展反應(yīng)因疼痛而呈伸展反應(yīng)2無運動反應(yīng)無運動反應(yīng)1最佳語言反應(yīng)微笑，發(fā)聲能定向說話5哭鬧，可安慰不能定向4持續(xù)哭鬧，尖叫語言不當3呻吟，不安語言難于理解2無反應(yīng)無反應(yīng)122體溫皮膚：外傷、皮疹、腹脹等初步評估----外表23體溫體溫升降方式、發(fā)