高血壓spc倍博特

病例討論武警總醫(yī)院心內(nèi)科楊勇一般情況：男性，69歲，主訴：發(fā)作性胸悶、氣短5年，加重伴頭暈頭痛2周危險因素：吸煙40余年，1包/天；發(fā)現(xiàn)血壓升高10余年，血壓最高185/100mmhg;陳舊性下壁心肌梗死病史5年余（保守治療）

高脂血癥;2型糖尿??；病例入院檢查生化檢查：tni（-）,ck-mb37iu/lldl-c3.6mmol/l,cr89umol/l

glu11.7mmol/l，hba1c6.8%bp:165/95mmhgecg:竇性心律，ii、iii、avf導(dǎo)聯(lián)qs型,i、avl導(dǎo)聯(lián)st段壓低0.1-0.2mvecho：la40mm，lv54mm，lvef46%，左室前壁節(jié)段性室壁運(yùn)動異常。初步診斷冠心病

陳舊性下壁心肌梗死

心功能ii級高血壓3級（極高危）高脂血癥2型糖尿病血壓監(jiān)測-入院一周前來診前藥物治療：

阿司匹林腸溶片0.1gqd

絡(luò)活喜5mgqd

康忻2.5mgqd

拜糖平50mgtid

如何合理用藥配伍？

如何選擇用藥劑量？ccb聯(lián)合其他類降壓藥物？ccb單藥劑量加倍？換用另一種ccb單藥？30/15mmhg20/10mmhg10/5mmhg單藥只能降低10/5mmhgmrlaw,njwald,jkmorris,rejordan,bmj.com2003;326:1427換用另一個單藥，血壓降幅也僅10/5mmhg換用另一個單藥是否為一個好的選擇？

藥物種類sbp下降水平(mmhg)1/2x劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量2x劑量噻嗪類(d)7.48.810.3Β阻滯劑(b)acei(a)6.98.510.0arb(a)7.810.312.3ccb(c)5.98.811.7平均值

藥物種類dbp下降水平(mmhg)1/2x劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量2x劑量噻嗪類(d)Β阻滯劑(b)acei(a)arb(a)ccb(c)平均值+2標(biāo)準(zhǔn):10+1+16%+33%+33%標(biāo)準(zhǔn):5+16%lawmr,etal.bmj2003;326:1427-1434.waldds,etal.amjmed2009;122:290-300.單藥劑量加倍，療效增加有限收縮壓僅多降低2mmhg舒張壓僅多降低1mmhg基于354項rcts試驗，56,000例患者的薈萃分析基于上述循證：單藥治療未達(dá)標(biāo)患者，換用兩藥聯(lián)合治療為更優(yōu)選擇單藥加量是否為一個好的選擇？europeanheartjournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151輕度血壓升高低/中危心血管風(fēng)險治療選擇單藥治療兩藥聯(lián)合治療明顯的血壓升高高/很高危心血管風(fēng)險換用另一個單藥治療既往單藥足量治療單藥足量治療兩藥聯(lián)合足量治療既往聯(lián)合方案足量治療增加第三種藥物換成不同的兩藥聯(lián)合治療三藥聯(lián)合足量治療新指南推薦單藥治療未達(dá)標(biāo)患者

選擇換用另一個單藥/單藥加量或兩藥聯(lián)合治療大型薈萃分析顯示，ccb標(biāo)準(zhǔn)劑量下的平均血壓降幅僅為8.8/5.9mmhg，即使雙倍劑量仍無較大改觀收縮壓降幅(mmhg)該項meta分析納入354個隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究，共40000名受試者。其中包含ccb相關(guān)研究96項lawmr,etal.bmj.2003,326(7404):1427-31.dbp降幅(mmhg)-3.9-5.9-7.9?劑量ccb標(biāo)準(zhǔn)劑量ccb雙倍劑量ccb噻嗪類利尿劑arbβ-受體阻滯劑其他降壓藥aceiccb綠色實線為優(yōu)先推薦a+c,a+d,c+dccb單藥治療未達(dá)標(biāo)患者換用ccb/arbspc是優(yōu)選降壓方案europeanheartjournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151最新中國高血壓防治指南推薦

spc可作為二級高血壓患者的首選降壓方案中國高血壓防治指南2010.中華心血管病雜志.

2011,39(7):579-616.bdac確診高血壓血壓<160/100mmhg;或低?；颊哐獕骸?60/100mmhg；或高于目標(biāo)血壓20/10mmhg的高?；颊遚+bc+da+dc+a可再加其它降壓藥，如可樂定等注：a：acei或arb；b：β受體阻滯劑；c：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；d：噻嗪類利尿劑；α:α受體阻滯劑。acei：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；arb：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；f：低劑量固定復(fù)方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此c+d+ac+dc+ba+dc+ac+a+ba+d+αc+a+dc+a+ba+d+αf聯(lián)合治療單藥治療對象第一步第二步第三步f與自由聯(lián)合相比，spc具有多重優(yōu)勢

基于15項研究,32331例受試者的薈萃分析顯示

21%依從性sbp4.1mmhg不良事件

20%dbp3.1mmhgguptaak,etal.hypertension2010;55:399-407.醫(yī)囑阿司匹林0.1gqd波立維75mgqd立普妥40mgqn單硝酸異山梨酯緩釋片60mgqd纈沙坦氨氯地平片1片qd康忻2.5mgqd拜糖平50mgtid血壓監(jiān)測-出院一周后血壓監(jiān)測-出院三周后倍博特?，arb/ccb的優(yōu)化組合，協(xié)同降壓阻斷ca+內(nèi)流ccb血管舒張血壓↓↑交感神經(jīng)系統(tǒng)↑腎素-血管緊張素系統(tǒng)↑血管緊張素Ⅱ↑醛固酮arb××更強(qiáng)降壓血壓↑דhighrestinghr,above60beats/min,isanindependentpredictorforallcauseandcvdiseasemortality”1 foxk.etal.jamcollcardiol.2007;50:823-830.靜息心率過快是心血管死亡的獨(dú)立危險因素和預(yù)測因素

硝苯地平控釋片降壓顯著增加心率poole-wilsonpaetal.lancet2004;364:849-570123456follow-up(years)nifedipineplacebmhg80787674135130125b/minheartratesbpp<0.0001p<0.0001p<0.0001dbpaction倍博特?，arb/ccb的優(yōu)化組合，增強(qiáng)保護(hù)ca+內(nèi)流血管緊張素ii激活平滑肌細(xì)胞增殖和遷移細(xì)胞周期啟動/進(jìn)展成纖維細(xì)胞生長因子/細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶的激活氧化應(yīng)激(平滑肌細(xì)胞,內(nèi)皮細(xì)胞)降低no的生物利用度炎癥反映(nf-κb,tnfα,crp)血小板聚集(凝固)纖維蛋白溶解動脈重塑血管收縮(平滑肌細(xì)胞)胰島素抵抗(通過ptp-1b)內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，動脈粥樣硬化ccbarbmizunoy,etal.amjhypertens.2008;21:1076-1085.××內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，動脈粥樣硬化↓內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，動脈粥樣硬化↓↓倍博特?，arb/ccb機(jī)制互補(bǔ)，

降低ccb所致踝部水腫messerlifh.amjhypertens.2001,14(9pt1):978-9.arb同時擴(kuò)張動靜脈，減輕水腫ccb擴(kuò)張動脈血管，對靜脈擴(kuò)張能力不足，導(dǎo)致水腫發(fā)生倍博特?，可使單用氨氯地平導(dǎo)致的

踝部水腫明顯減輕足踝體積增長百分率(%)倍博特?氨氯地平10mg6.8%*23.0%減輕70%為期6周的前瞻性、隨機(jī)、開放、盲終點、交叉研究納入130例1-2級高血壓患者，經(jīng)4周洗脫期后，隨機(jī)分配接受倍博特?或氨氯地平10mg治療，旨在比較倍博特?與氨氯地平10mg對高血壓患者的足踝體積的影響上圖描述了治療6周后的足踝體積變化*p＜0.01vs氨氯地平10mgfogarir,etal.jhumhypertens.2007,21(3):220-4.實踐工作中的困擾降壓速度越快，效果越好降壓達(dá)標(biāo)靶器官即獲益起效速度慢與臨床應(yīng)用之間的沖突是不是降壓速度越快越好呢？血流自動調(diào)節(jié)機(jī)制50150器官血流正常血壓(60-150mmhg)慢性高血壓靶器官損害血管病變老年ish平均動脈壓(mmhg)正常血壓者mbp快速降至60mmhg(90/45mmhg),高血壓病人mbp快速降至120mmhg(160/100mmhg)即可引起靶器官缺血性改變急性腦中風(fēng)動脈壓力感受器興奮降壓過快心率增加心血管中樞心迷走神經(jīng)心交感神經(jīng)抑制降壓過快危害一：導(dǎo)致心率增加心率過快是心血管死亡的獨(dú)立危險因素和預(yù)測因素

姚泰主編，《生理學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社，2001降壓過快危害二：引起冠脈血供不足冠心病及高血壓患者降壓過快心率過快舒張壓降低冠脈粥樣硬化冠脈自我調(diào)節(jié)力降低冠脈血供不足回心血量減少冠心病高血壓冠心病不同階段降壓治療目標(biāo)血壓(mmhg)降壓速度特別注意(dbp)合并冠心病危險因素130/80緩慢不小于60mmhg穩(wěn)定性心絞痛130/80或120/80緩慢不小于60mmhg不穩(wěn)定性心絞痛或nstemi﹡130/80緩慢不小于60mmhgstemi130/80緩慢不小于60mmhg缺血性心臟病心衰130/80或120/80緩慢不小于60mmhg﹡nstemi：非st段抬高型心肌梗死；stemi：st段抬高型心肌梗死acc/aha冠心病降壓治療建議

--冠心病高血壓患者應(yīng)和緩降壓“thelower,thebetter”“muchslowly,muchbetter”氨氯地平起效和緩抑制鈣離子誘導(dǎo)的大鼠主動脈收縮研究中，氨氯地平和緩起效時間(小時)對照1nm3nm10nm020406080100120時間(小時)抑制收縮的控制率(%)對照1nm3nm10nm0204060801001200.51.01.52.02.53.01.52.02.53.03.5burgesra,etal.amjcardiol.1989;64:10i-20i氨氯地平硝苯地平chinastatusⅡ研究：為期8周的大規(guī)模、多中心、前瞻性、開放標(biāo)簽、觀察性研究共納入11,879例單藥治療未達(dá)標(biāo)的中國原發(fā)性高血壓患者，本次中期分析(從2010年10月12日至2011年10月11日)納入4,609例患者，入組后接受纈沙坦/氨氯地平80/5mg治療，其中4,562例患者納入療效分析上圖描述了纈沙坦/氨氯地平80/5mg治療期間的血壓降幅*p<0.0001vs基線highbloodpressureresearch2012scientificsessions.washingtondc2012chinastatusⅡ研究顯示，

中國單藥未達(dá)標(biāo)患者，換用倍博特助力早期達(dá)標(biāo)治療12周后的降壓達(dá)標(biāo)率

(%)倍博特?(n=272)硝苯地平控釋片30mg(n=268)79.03%*57.36%0jiguangwang.24thscientificmeetingoftheinternationalsocietyofhypertension.sydney2012為期12周的多中心、開放標(biāo)簽、隨機(jī)、活性藥物對照、平行分組研究納入中國19家醫(yī)院的564例單藥治療未達(dá)標(biāo)的高血壓患者，1:1隨機(jī)分配接受倍博特?或硝苯地平控釋片30mg治療，旨在比較倍博特?與硝苯地平控釋片30mg用于中國單藥治療未達(dá)標(biāo)高血壓患者的降壓療效和安全性上圖描述了治療第12周時的降壓達(dá)標(biāo)率#目標(biāo)血壓：糖尿病患者＜130/80mmhg，非糖尿病患者＜140/90mmhg*p＜0.001vs硝苯地平控釋片30mgexam研究顯示，中國單藥治療未達(dá)標(biāo)患者，換用倍博特較換用硝苯地平控釋片，降壓達(dá)標(biāo)率更高降壓達(dá)標(biāo)率#(%)倍博特?(n=290)氨氯地平5mg(n=290)71.0%*58.6%0多中心、雙盲、雙模擬、隨機(jī)、活性藥物對照的平行分組研究納入784例輕中度高血壓患者，經(jīng)1-4周洗脫期后進(jìn)入氨氯地平5mg/d單盲導(dǎo)入期，血壓未達(dá)標(biāo)的患者(dbp≥90mmhg，且<110mmhg)進(jìn)入為期8周的雙盲期，按1:1比例隨機(jī)接受纈沙坦/氨氯地平80/5mg或繼續(xù)服用氨氯地平5mg治療觀察治療8周后的降壓達(dá)標(biāo)率#目標(biāo)血壓<140/90mmhg*p=0.0014vs氨氯地平5mg柯元南,等.中華心血管病雜志.2009,37(9):794-99.中國Ⅲ期注冊臨床研究顯示，

氨氯地平單藥未達(dá)標(biāo)患者，換用倍博特達(dá)標(biāo)率顯著提高硝苯地平控釋片30mg治療12周后的不良事件發(fā)生率

(%)倍博特?19.15%*29.43%1.06%#0?4.61%3.9%

總體不良事件頭痛心悸與治療相關(guān)的不良事件jiguangwang.24thscientificmeetingoftheinternationalsocietyofhypertension.sydney2012為期12周的多中心、開放標(biāo)簽、隨機(jī)、活性藥物對照、平行分組研究納入中國19家醫(yī)院的564例單藥治療未達(dá)標(biāo)的高血壓患者，1:1隨機(jī)分配接受倍博特?或硝苯地平控釋片30mg治療，旨在比較倍博特?與硝苯地平控釋片30mg用于中國單藥治療未達(dá)標(biāo)高血壓患者的降壓療效和安全性上圖描述了治療第12周時的降壓達(dá)標(biāo)率#目標(biāo)血壓：糖尿病患者＜130/80mmhg，非糖尿病患者＜140/90mmhg*p=0.004、#p=0.011、?p=0.0008vs硝苯地平控釋片30mgexam研究顯示，中國單藥治療未達(dá)標(biāo)患者，換用倍博特較換用硝苯地平控釋片，不良事件發(fā)生率更低心血管高風(fēng)險患者比例顯著降低excellent研究：為期90天的前瞻性、開放標(biāo)簽、非隨機(jī)、多中心、觀察性、藥物流行病學(xué)研究共納入3,546例既往治療未達(dá)標(biāo)的高血壓患者，入組后接受纈沙坦/氨氯地平80/5mg、160/5mg、或160/10mg治療，評估纈沙坦/氨氯地平對高血壓患者總體心血管風(fēng)險的影響*p<0.001vs基線linsr,etal.annpharmacother.2011,45:727-39.#tcvr：totalcardiovascularrisk，總體心血管風(fēng)險(并非實際觀察到的心血管事件)采用score10年心血管死亡危險評估進(jìn)行tcvr分層，分為：平均風(fēng)險、低風(fēng)險、中等風(fēng)險、高風(fēng)險和極高風(fēng)險；危險因素包括：代謝綜合征、糖尿病、已確定的心血管或腎臟疾病基于score評分的excellent研究顯示，既往治療未達(dá)標(biāo)患者，換用倍博特顯著降低總體心血管風(fēng)險基線倍博特?治療90天后高風(fēng)險中等風(fēng)險低風(fēng)險平均風(fēng)險極高風(fēng)險各級tcvr#患者所占比例(%)*****excellent研究：為期90天的前瞻性、開放標(biāo)簽、非隨機(jī)、多中心、觀察性、藥物流行病學(xué)研究共納入3,546例既往治療未達(dá)標(biāo)的高血壓患者，入組后接受纈沙坦/氨氯地平80/5mg、160/5mg、或160/10mg治療，評估纈沙坦/氨氯地平對高血壓患者總體心血管風(fēng)險的影響#tcvr：totalcardiovascularrisk，總體心血管風(fēng)險lins