腹腔鏡胃癌根治術(shù)

腹腔鏡胃癌根治術(shù)

1整理ppt1.胃癌的流行病學、病因及癥狀

2.手術(shù)方式

3.麻醉方式

4.體位

5.物品準備

6.手術(shù)配合及要點

7.護理體會

2整理ppt前言胃癌發(fā)病率和死亡率在世界范圍內(nèi)居第三位。而在我國胃癌居城市死亡率的第二位，居農(nóng)村死亡率的首位。胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，占我國消化道腫瘤的第一位。特點：三高（發(fā)病率高30－70/10萬、復發(fā)轉(zhuǎn)移率高>50%、死亡率高>30/10萬）；三低（早診率低<10%、根治切除率低<50%、5年生存率低≤50%3整理ppt流行病學胃癌是消化道惡性腫瘤中最多見的癌腫，發(fā)病率在不同的國家地區(qū)差異很大，日本、智利、芬蘭等為高發(fā)國家，美國、新西蘭澳大利亞等國家發(fā)病較低。我國也屬于胃癌高發(fā)區(qū)，其中以西北地區(qū)最高，東北、內(nèi)蒙次之，中南及西南最低。胃癌多發(fā)于40歲以上，41-60歲約占2/3，男女比例約2:1。4整理ppt胃的解剖5整理ppt胃的解剖6整理ppt胃癌的分期與病理

早期胃癌：病理：局限于粘膜或粘膜下層的胃癌，根據(jù)形態(tài)分為:隆起型、表淺型、凹陷型早期手術(shù)，術(shù)后10年存活率90%7整理pptI型II型III型Ⅳ型結(jié)節(jié)型潰瘍局限型潰瘍浸潤型彌漫浸潤型8整理ppt病因環(huán)境因素VS遺傳因素內(nèi)在因素：遺傳易感性、血型(A)外在因素：生活飲食習慣(熏制食品、亞硝酸鹽)、環(huán)境、土壤、水源疾病因素：慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生與不典型增生、胃息肉、殘胃、胃潰瘍、幽門螺桿菌（HP）感染等。9整理ppt胃癌的臨床表現(xiàn)上消化道癥狀，早期缺乏特異性上腹隱痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐嘔血與黑便、貧血、體重下降體征上腹部深壓痛、腫塊左鎖骨上淋巴結(jié)腫大直腸指診觸及腸壁外腫塊腹水10整理ppt胃癌轉(zhuǎn)移擴散途徑直接浸潤淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移腹腔種植11整理ppt病情概況

患者:胡愛梅，女，59歲主訴：上腹痛2月患者自4月份無明顯誘因下出現(xiàn)上腹痛，以中上腹及劍突下為甚，呈持續(xù)性隱痛，空腹及餐后均加劇，時有解灰黑色便。2018年2月1日胃鏡示“胃癌"，病理示低分化腺癌。擬“胃癌”收住消化內(nèi)科。來時生命體征:T:36.2;P:66次/分；R:20次/分；BP：115/70mmHg。患者入院后完善檢查：全胸片、心電圖、肺功能、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂分析、凝血象未見明顯異常。12整理ppt血常規(guī):淋巴細胞百分比9.5%，中性粒細胞86.6%,紅細胞計數(shù)3.50*10^12/L,血紅蛋白濃度112g/L，血小板總數(shù)94*10^9/L。癌胚抗原:134.1ng/ml,糖類抗原724:18.47IU/ml。感染性疾病免疫篩查：乙肝表面抗體+，乙肝e抗體+，乙肝核心抗體+。心臟彩超:肺動脈高壓（輕型），三尖瓣少量反流，主動脈瓣少量返流。腹盆腔CT增強：胃竇部病變，考慮CA可能；13整理ppt患者確診“胃癌”。2月15上消化道造影：胃竇CA患者轉(zhuǎn)入我科后進一步檢查無特殊手術(shù)禁忌，于2018年2月16日在全麻下行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)畢麻醉清醒安返病房，切口輔料外觀干燥，予以妥善固定引流管鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛。首次生病體征：T:36.6;P:76次/分；R:20次/分;BP:117/59。術(shù)后給予抗炎、補液、一級護理、禁食、測BPQH至平穩(wěn)14整理ppt護理診斷及護理措施

1、護理診斷：1)焦慮與環(huán)境陌生缺乏麻醉和手術(shù)的知識擔心疾病預后有關(guān)2)知識缺乏對即將進行的手術(shù)不了解護理措施：1）術(shù)前訪視病人，與患者交流時態(tài)度和藹，語言親切，以消除患者的焦慮與煩躁。2）仔細了解患者及家屬對疾病和手術(shù)的認識程度，了解患者的心理狀況，加強與患者及家屬之間的溝通。3）患者接到手術(shù)室后，提供安靜舒適的環(huán)境，減少不必要的壓力刺激。15整理ppt護理診斷及護理措施

4、有感染的危險：與手術(shù)室人員未嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程及老年人機體抵抗力下降有關(guān)。護理措施：1）術(shù)前30分鐘通風，手術(shù)過程中應盡量減少開關(guān)門保持手術(shù)間內(nèi)的正壓。2）術(shù)前評估患者有無發(fā)熱及其身體其他部位有無感染，保持手術(shù)間溫度24℃左右，濕度50%～60%，術(shù)中注意保暖。3）手術(shù)器件及用物滅菌合格，并將無菌包內(nèi)外指示卡貼于手術(shù)安全核查表的背面，與病歷一起存檔。4）嚴格執(zhí)行無菌操作，防止污染，術(shù)中接觸過胃腸內(nèi)容物的血管鉗、吸引器頭、紗條等物品應視為污染不得再用。16整理ppt護理診斷及護理措施

5、潛在性皮膚受損的危險：與術(shù)中使用高頻電刀術(shù)中體位有關(guān)。護理措施：1）術(shù)前應除患者的金屬飾品，有假牙的應取下。2）術(shù)前檢查高頻電刀的性能完好方可使用。3）將患者四肢用布包好，妥善固定，避免身體暴露部位接觸手術(shù)床。電刀負極粘貼在患者的大腿臀部等肌肉豐富無毛的地方，負極板與患者的接觸面積不少于70%，并且妥善固定好連線，以防負極板脫落。4）消毒皮膚用的碘伏砂條不宜太濕，以免弄濕墊單，如果墊單不慎潮濕立即加鋪干燥的墊單.、5）術(shù)畢搬動患者時，動作平穩(wěn)，給予適當?shù)闹?，注意保護傷口引流管防止牽拉傷口及引流管脫出。17整理ppt護理診斷及護理措施

6、高危險性傷害：與外科手術(shù)中異物遺留有關(guān)護理措施：1)手術(shù)前應徹底檢查手術(shù)間，將遺留在手術(shù)間內(nèi)的紗布縫針等物品移出手術(shù)間。2)手術(shù)前洗手護士與巡回護士共同清點器件臺上的紗布縫針器械的數(shù)目，巡回護士認真記錄在手術(shù)護理記錄單上。3)手術(shù)中洗手護士要保持手術(shù)野清潔，不可將紗布器械等物隨便置手術(shù)野周圍。4)關(guān)閉腹腔前后由洗手護士巡回護士及手術(shù)者共同核對紗布縫針器械數(shù)目，確認無誤后關(guān)5)手術(shù)取下的標本交給巡回護士。18整理ppt治療原則

以手術(shù)為主的綜合治療一、手術(shù)治療手術(shù)切除仍是目前根治早期胃癌的唯一方案，對早期胃體、竇部癌施行遠端根治性胃次全切除，對為底部癌則施行近段胃次全切除或全胃切除。二、化學治療最常用的胃癌輔助治療方法三、其他治療包括放療、免疫治療、中醫(yī)治療19整理ppt根治性手術(shù)也稱為治愈性切除。即將胃癌的原發(fā)病灶，連同部分組織及其相應的區(qū)域淋巴結(jié)一并切除，臨床上不殘留任何癌組織。以根治性切除為目的及標準所進行的手術(shù)，其要求切除2／3以上胃及D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。姑息性手術(shù)姑息性切除只能解除幽門梗阻、出血、疼痛以緩解癥狀。胃癌姑息性切除生存率（11．7％，5年)20整理ppt腹腔鏡的手術(shù)方式1.腹腔鏡胃手術(shù)：胃的切除與吻合均在腹腔鏡下完成，技術(shù)要求較高，手術(shù)時間相對較長。2.腹腔鏡輔助胃手術(shù)：胃的游離及淋巴結(jié)清掃在腹腔鏡下完成，胃的切除或吻合是通過腹壁小切口輔助完成，是目前應用最多的手術(shù)方式。3.手助腹腔鏡胃手術(shù)：在腹腔鏡手術(shù)操作過程中，通過腹壁小切口將手伸入腹腔進行輔助操作完成手術(shù)。21整理ppt麻醉：全麻22整理ppt

取分腿位，雙腿各外展15°，與會陰形成的三角位置剛好能站1人為宜。頭高腳低傾斜30°。患者臀下墊一薄軟墊，由于受體位的影響，手術(shù)床與患者骶尾部的接觸面及力度增大，使用軟墊可保護患者皮膚，減少摩擦。手術(shù)體位23整理ppt用物準備1.器械包:剖腹包、手術(shù)衣、敷料包、荷包鉗、手柄、框架拉鉤、鈦夾鉗、腔鏡下腸鉗2把、LC器械及管道、超聲刀及管道等2.一次性物品：電刀、電刀擦、八根針、吸引管道，吸引頭1個、1#4#7#縫線、荷包線、腹腔鏡鏡套、PDS-2，引流管、吻合器、閉合器、石蠟油、紗布、一次性大小穿刺器、碘伏棉球3.儀器設備：高清腹腔鏡攝像系統(tǒng)，氣腹系統(tǒng)、冷光源、顯示器、負壓吸引裝置、高頻電刀、超聲刀24整理ppt洗手護士提前30min洗手，與巡回護士常規(guī)清點器械、敷料及縫針。按要求進行常規(guī)消毒鋪巾后，把各種設備連線遞給巡回護士連接好，并把腹腔鏡器械按使用的先后順序放好并處于備用狀態(tài)，上好腹腔鏡鏡頭，調(diào)試好超聲刀。準備好碘伏紗布，上好鈦夾以備用。遞11號刀片在臍孔處行10mm戳孔放置鏡頭,左側(cè)腋前線肋緣下行12mm戳孔為主操作孔,臍左5cm偏上行5mm戳孔為輔操作孔,右側(cè)腋前線肋緣下5mm戳孔,右鎖骨中線平臍偏上5mm戳孔（操作孔為5個，2大3?。?。洗手護士的手術(shù)配合及要點25整理ppt洗手護士的配合分別遞上超聲刀，腸鉗置入操作孔，入腹后全面探查。鏡下手術(shù)過程中，洗手護士密切關(guān)注手術(shù)進展情況，及時傳遞器械。進腹后根據(jù)手術(shù)需要將中號紗布遞與主刀

26整理ppt洗手護士的配合手術(shù)步驟：首先用超聲刀沿橫結(jié)腸系膜前葉剝離，包括胰腺被膜，遠端達十二指腸球部，距腫瘤＞5cm，遞扣口鉗及鈦夾鉗結(jié)扎胃網(wǎng)膜右血管近端達胃網(wǎng)膜無血管區(qū)，游離小網(wǎng)膜及肝十二指腸韌帶，遞扣口及鈦夾鉗結(jié)扎胃右動脈剝離裸露腹腔干及肝固有動脈，向近端游離達賁門，遞扣口及鈦夾鉗結(jié)扎胃左血管用直線切割吻合器處理十二指腸殘端，完成胃的游離和淋巴結(jié)清掃。27整理ppt洗手護士的配合手術(shù)步驟腹腔內(nèi)淋巴結(jié)清掃完成后，于劍突下切口與臍連線切開4～6cm作輔助切口，取出胃部標本并進行吻合。吻合后，用溫熱滅菌蒸餾水沖洗腹腔并放置引流管與巡回護士嚴格物品清點無誤后關(guān)腹。28整理ppt

畢Ⅰ式吻合:清掃完成后,上腹正中取長約4～6cm切口。塑料袋保護切口。先將十二指腸提于切口外,距幽門3cm作荷包縫線切斷十二指腸;十二指腸殘端放入吻合器蘑菇頭后;在胃前壁做小切口,置入吻合器完成吻合,再用閉合器切斷胃。胃十二指腸吻合口間斷全層小圓針1#絲線縫合加強。遠端胃切除后吻合方法29整理ppt

30整理ppt畢Ⅱ式吻合:清掃完成后,上腹正中取4～6cm長切口。閉合器切斷十二指腸,分別以無損傷腸鉗抓持胃殘端及近端空腸。將胃脫出腹腔外,距腫瘤5cm以上以閉合器離斷胃。將空腸提出腹腔外,在胃大彎側(cè)及空腸對系膜緣分別戳孔,插入吻器完成胃空腸吻合,間斷縫合。遠端胃切除后吻合方法31整理ppt32整理ppt近端胃切除后吻合方法33整理ppt全胃切除吻合方法腹腔鏡下處理胃血管和清掃各組淋巴結(jié)后，取上腹正中切口4-6cm，保護切口，用閉合器切斷十二指腸，提起食道，距腫瘤上緣3cm離斷，置入吻合器蘑菇頭。將空腸提出切口外，距屈氏韌帶15cm處切斷，延長遠端空腸血管弓。自遠斷端插入吻合器完成食道空腸端側(cè)吻合。以閉合器關(guān)閉空腸斷端?？漳c另一端與十二指腸吻合34整理ppt35整理ppt護理體會腹腔鏡下胃癌根治術(shù)難度大，而且常聯(lián)合多臟器切除，更增大了手術(shù)的難度和風險，所以要求醫(yī)護配合默契，技術(shù)操作必須熟練。由于手術(shù)難度大，儀器多，護士必須有高度的責任心。洗手護士對各種器械必須熟練掌握功能及使用的注意事項，確保配合的準確、及時，以縮短手術(shù)的時間。巡回護士要掌握各儀器的操作規(guī)程及常規(guī)維護，確保儀器設備的使用完好率。術(shù)中密切觀察病情變化，術(shù)中根據(jù)手術(shù)的需要及時調(diào)整儀器各參數(shù)，及時調(diào)整手術(shù)需要的體位。密切配合麻醉醫(yī)生，保證手術(shù)順利進行。36整理ppt護理體會嚴格執(zhí)行腫瘤隔離技術(shù)