神經(jīng)內(nèi)科他汀治療問題解答課件

他汀與缺血性卒中第一頁(yè)，共35頁(yè)。他汀與缺血性卒中二級(jí)預(yù)防：證據(jù)充足，無需置疑急性期治療：部分證據(jù)，值得期待平安性問題：總體很小，注意防范第二頁(yè)，共35頁(yè)。Antiplatelet抗血小板Statins

他汀Antihypertensive降壓Stroke.2007;38:1110-1112FurieKL,etal.Stroke.;42:227-276CerebrovascDis;25:457–507中華神經(jīng)科雜志，;43(2):1-7基于SPARCL研究的證據(jù)，ASA、ESO、中國(guó)指南結(jié)合推薦缺血性卒中標(biāo)準(zhǔn)二級(jí)預(yù)防：ASA是基石第三頁(yè)，共35頁(yè)。1850缺血性卒中/TIA患者進(jìn)入他汀強(qiáng)化降脂的時(shí)代2011年ESC/EAS歐洲血脂異常管理指南2011年AHA/ASA卒中二級(jí)預(yù)防指南2013年他汀類藥物防治缺血性卒中/TIA專家共識(shí)2013年ACC/AHA減少成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管風(fēng)險(xiǎn)血膽固醇治療指南病的患者：LDL-C應(yīng)降低≥50%對(duì)于伴有動(dòng)脈粥樣硬化的缺血性卒中/TIA，但無已知冠心或LDL-C<1.8mmol/L(70mg/dl)以將獲益最大化對(duì)于有動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)的缺血性卒中/TIA，為達(dá)到最佳療效，合適的靶目標(biāo)值為L(zhǎng)DL-C下降≥50%或LDL-C水平＜1.8mmol/L卒中患者應(yīng)降低LDL-C＜1.8mmol/L(70mg/dl)和/或LDL-C自基線降幅≥50%臨床ASCVD（包括動(dòng)脈粥樣硬化源性卒中、TIA等）患者應(yīng)接受可降低LDL-C下降≥50%的高強(qiáng)度他汀治療第四頁(yè)，共35頁(yè)。AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南更新

推薦他汀用于缺血性卒中急性期治療缺血性卒中發(fā)病時(shí)已服用他汀治療的患者，在急性期繼續(xù)他汀治療是合理的(IIa類推薦，B級(jí)證據(jù))(新推薦)Amongpatientsalreadytakingstatinsatthetimeofonsetofischemicstroke,continuationofstatintherapyduringtheacuteperiodisreasonable(ClassIIa;LevelofEvidenceB).(Newrecommendation)第五頁(yè)，共35頁(yè)。AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南

提出他汀改善功能預(yù)后機(jī)制與多效性有關(guān)指南明確提出他汀在缺血性卒中急性期的神經(jīng)保護(hù)作用機(jī)制他汀除了降低LDL-C（低密度脂蛋白膽固醇）的作用外，還表現(xiàn)出（卒中）急性期神經(jīng)保護(hù)作用，這包括內(nèi)皮保護(hù)、改善腦血流和抗炎癥作用JauchEC,etal.Stroke.;44(3):870-947.

第六頁(yè)，共35頁(yè)。他汀的RCT北都柏林研究卒中后72h內(nèi)啟用他汀治療與缺血性卒中后近期及遠(yuǎn)期死亡率下降顯著相關(guān)Flint研究入院后越早啟動(dòng)他汀治療，死亡風(fēng)險(xiǎn)越低，預(yù)后越好卒中他汀使用Meta分析卒中前使用他汀與改善卒中結(jié)局/降低死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)且卒中后72h內(nèi)使用他汀與改善卒中結(jié)局及降低死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)NíChróinínD,etal.Stroke;42(4):1021-1029.FlintAC,etal.Stroke;43(1):147-154NíChróinínD,etal.Stroke,,44:448-456..第七頁(yè)，共35頁(yè)。Cappellarietal.,Neurology80:655-661第八頁(yè)，共35頁(yè)。第九頁(yè)，共35頁(yè)。強(qiáng)化他汀高危TIA、小卒中〔NIHSS≤3〕；中等程度卒中〔4<NIHSS<9〕發(fā)病機(jī)制：動(dòng)脈到動(dòng)脈、栓子去除障礙。多血管床病變糖尿病D-二聚體高第十頁(yè)，共35頁(yè)。他汀的平安性第十一頁(yè)，共35頁(yè)。他汀治療獲益毋庸置疑，但也需關(guān)注平安性FDA關(guān)于他汀類藥物風(fēng)險(xiǎn)的增加意見他汀預(yù)防心血管事件的價(jià)值是明確的他汀治療的獲益毋庸置疑，但我們需要關(guān)心和理解不良反響的相關(guān)知識(shí)第十二頁(yè)，共35頁(yè)。需重點(diǎn)關(guān)注他汀治療的五類平安性問題他汀相關(guān)主要平安性問題肝臟平安性腎臟平安性肌肉平安性新發(fā)糖尿病抑郁、血小板減少癥等第十三頁(yè)，共35頁(yè)。中國(guó)缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南他汀藥物治療期間，假如監(jiān)測(cè)指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他因素影響，或出現(xiàn)指標(biāo)異常相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)減藥或停藥觀察〔參考：肝酶超過3倍正常值上限，肌酶超過5倍正常上限，應(yīng)停藥觀察〕；老年人或合并嚴(yán)重臟器功能不全的患者，初始劑量不宜過大〔Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕。第十四頁(yè)，共35頁(yè)。肝臟平安性第十五頁(yè)，共35頁(yè)。腎臟平安性第十六頁(yè)，共35頁(yè)。他汀肌肉平安性第十七頁(yè)，共35頁(yè)。他汀與腦出血流調(diào)數(shù)據(jù)：高膽固醇與腦出血的發(fā)生有相反關(guān)系。他汀應(yīng)用腦出血的高危人群：ApoE4/E4和ApoE2/E4基因SPARCL研究發(fā)現(xiàn)：服用他汀腦出血的高風(fēng)險(xiǎn)人群：腦出血病史〔〕、男性〔〕和年齡〔每增加10歲，〕、最后一次訪視時(shí)二級(jí)高血壓〔〕。Stroke;44:3013-3017.Neurology;70:2364-2370.HealthRep.1994;6:87–93.第十八頁(yè)，共35頁(yè)。他汀與糖尿病第十九頁(yè)，共35頁(yè)。他汀與糖尿病第二十頁(yè)，共35頁(yè)。新發(fā)糖尿病在PS報(bào)告中的比例第二十一頁(yè)，共35頁(yè)。他汀與癡呆NatRevNeurol.

Apr;11(4):220-229.

他汀可能是預(yù)防和治療癡呆的。許多流調(diào)證據(jù)：他汀使用人群癡呆發(fā)生率低。RCT研究沒有確切證實(shí)他汀對(duì)癡呆的保護(hù)作用。第二十二頁(yè)，共35頁(yè)。第二十三頁(yè)，共35頁(yè)。第二十四頁(yè)，共35頁(yè)。第二十五頁(yè)，共35頁(yè)。他汀的實(shí)際使用問題一直用嗎？會(huì)不會(huì)LDL-C越用越低？假如LDL-C已經(jīng)達(dá)標(biāo)，還要繼續(xù)使用嗎？使用多大劑量？使用過程中發(fā)生了卒中還用嗎？他汀的效應(yīng)男女有別嗎？溶栓前應(yīng)用他汀會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)嗎？第二十六頁(yè)，共35頁(yè)。一直用嗎？會(huì)不會(huì)LDL-C越用越低？所有指南均推薦長(zhǎng)期服用，但要個(gè)體化。不會(huì)越降越低。監(jiān)測(cè)LDL-C，假如，建議減量。第二十七頁(yè)，共35頁(yè)。假如LDL-C已經(jīng)達(dá)標(biāo)，還要繼續(xù)使用嗎？長(zhǎng)期服用，繼續(xù)服用。臨床獲益來源于長(zhǎng)期服用。第二十八頁(yè)，共35頁(yè)。使用多大劑量？強(qiáng)化他汀：40-80mg阿托伐他汀或20-40mg瑞舒伐他汀。正確理解強(qiáng)化：降幅大于50%的他汀為強(qiáng)化效應(yīng)。強(qiáng)化效應(yīng)因人而異。第二十九頁(yè)，共35頁(yè)。使用過程中發(fā)生了卒中還用嗎？繼續(xù)服用尋找發(fā)生卒中的可能原因第三十頁(yè)，共35頁(yè)。他汀的效應(yīng)男女有別嗎？最新的薈萃分析沒有發(fā)現(xiàn)二者有別！Lancet.

Apr11;385(9976):1397-405.Efficacyand

safety

ofLDL-loweringtherapyamongmenandwomen:meta-analysisofindividualdatafrom174,000participantsin27randomisedtrials.第三十一頁(yè)，共35頁(yè)。溶栓前應(yīng)用他汀會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)嗎？溶栓前的他汀使用沒有增加病癥性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)〔OR：；NINDS1.16.Neurology;77:888-895〕。之前的他汀使用可能增加溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)〔Neurology;79:1817-1823；JNeurol.;259:111–118〕他汀增加出血轉(zhuǎn)化有量效關(guān)系：低劑量沒有風(fēng)險(xiǎn)，高劑量是不用他汀的4-5倍〔Stroke;45:509-514〕。第三十二頁(yè)，共35頁(yè)。臨床應(yīng)選擇證據(jù)明確，無平安性顧慮的他汀在我們?nèi)粘９ぷ髦?，?yīng)注意不要在沒有任何充分的證據(jù)證實(shí)其正確性之前就應(yīng)用某種治療措施。假如從來沒有研究過的一類人群，就絕對(duì)不能假設(shè)他們會(huì)和其他治療措施的人群一樣獲益。

前ACC主席StevenNissen醫(yī)生的首要職責(zé)是做好患者的守護(hù)神，除了為患者開出各種化驗(yàn)、檢查、藥品外，更要審慎的權(quán)衡每種治療手段的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，特別是一種治療措施的有效性和平安性尚缺乏足夠證據(jù)時(shí)。前ACC主席JamesT.Dove第三十三頁(yè)，共35頁(yè)