臨床路徑實(shí)際操作培訓(xùn)

臨床路徑實(shí)際操作培訓(xùn)內(nèi)容臨床路徑：最終成為臨床的自愿行為臨床路徑：實(shí)施中需要注意的若干問(wèn)題臨床路徑：執(zhí)行過(guò)程中的若干困惑臨床路徑：實(shí)施過(guò)程中的質(zhì)量控制措施臨床路徑概述第二頁(yè)，共53頁(yè)。一、臨床路徑概述第三頁(yè)，共53頁(yè)。背景

根據(jù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的有關(guān)要求，原衛(wèi)生部2009年啟動(dòng)了臨床路徑管理工作，在3個(gè)?。▍^(qū)、市）的110家醫(yī)院開(kāi)展臨床路徑管理試點(diǎn)2009年至今，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委共制定并下發(fā)了22個(gè)專業(yè)421個(gè)病種的臨床路徑（我院組織實(shí)施了30個(gè)專業(yè)195個(gè)病種臨床路徑）各地衛(wèi)生行政部門積極推行臨床路徑工作各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在試點(diǎn)方案和臨床路徑指導(dǎo)原則下積極開(kāi)展臨床路徑試點(diǎn)工作第四頁(yè)，共53頁(yè)。臨床路徑：實(shí)施醫(yī)療監(jiān)管的有效工具現(xiàn)在一次住院的平均費(fèi)用幾乎等于中國(guó)人均年收入，相當(dāng)于20%的最低收入家庭兩倍以上的平均年收入。根據(jù)研究，35%以上的城市家庭和43%的農(nóng)村家庭難于承受醫(yī)療保健費(fèi)用，他們要么不去就醫(yī)，要么因醫(yī)療費(fèi)而致貧。第五頁(yè)，共53頁(yè)?？陀^原因：社會(huì)的老齡化：年齡每增加10歲，慢性病患病率增加50%以上人口數(shù)量的增加：大眾醫(yī)療需求的增多疾病譜的變化：慢性病、腫瘤患者的增多醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步：疾病診斷、治療、用藥成本大大增加通貨膨脹臨床路徑：實(shí)施醫(yī)療監(jiān)管的有效工具第六頁(yè)，共53頁(yè)。臨床路徑：實(shí)施醫(yī)療監(jiān)管的有效工具

主觀原因利益驅(qū)動(dòng)導(dǎo)致的不規(guī)范醫(yī)療行為：財(cái)政政策和價(jià)格政策不配套，過(guò)度依賴服務(wù)補(bǔ)償成本，以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制導(dǎo)致“大處方、用貴藥”屢禁不止大型設(shè)備檢查費(fèi)高、藥品費(fèi)高、醫(yī)務(wù)勞務(wù)低資源浪費(fèi)：醫(yī)院——超前建設(shè)、超前發(fā)展、大設(shè)備患者——進(jìn)口藥等非理性醫(yī)療選擇信息不對(duì)稱導(dǎo)致的監(jiān)管不力醫(yī)療費(fèi)用支付方式的缺陷

第七頁(yè)，共53頁(yè)。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自律衛(wèi)生行政部門監(jiān)督有效的醫(yī)療監(jiān)管解決看病難、看病貴的問(wèn)題臨床路徑可成為有效監(jiān)管的工具臨床路徑：實(shí)施醫(yī)療監(jiān)管的有效工具政府的監(jiān)管使醫(yī)療行為合法醫(yī)院的管理行為使醫(yī)療行為規(guī)范2009年,全國(guó)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作會(huì)議上，衛(wèi)生部副部長(zhǎng)馬曉偉在會(huì)上指出,醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管從制度建設(shè)著手,建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和監(jiān)督體系。臨床路徑是一條有效的途徑第八頁(yè)，共53頁(yè)。二、臨床路徑：實(shí)施過(guò)程中的質(zhì)量控制第九頁(yè)，共53頁(yè)。臨床路徑：執(zhí)行過(guò)程中的質(zhì)量控制前提：選擇適合的病種常見(jiàn)病、多發(fā)病診斷明確處置差異相對(duì)小費(fèi)用比重大

注意：病種的選擇可以疾病診斷為依據(jù)，也可是手術(shù)名稱；也可以是疾病診斷+手術(shù)名稱

第十頁(yè)，共53頁(yè)。臨床路徑：執(zhí)行過(guò)程中的質(zhì)量控制第十一頁(yè)，共53頁(yè)。臨床路徑：執(zhí)行過(guò)程中的質(zhì)量控制第十二頁(yè)，共53頁(yè)?；A(chǔ)：制定合理的表單用藥指南診療規(guī)范診療經(jīng)驗(yàn)醫(yī)院的實(shí)際循證醫(yī)學(xué)表單（醫(yī)護(hù)表單、變異表單、患者版表單）臨床路徑：執(zhí)行過(guò)程中的質(zhì)量控制表單的制作必須以臨床科室為主體，并有藥師、護(hù)理、醫(yī)技、營(yíng)養(yǎng)、管理人員參與第十三頁(yè)，共53頁(yè)。臨床路徑：執(zhí)行過(guò)程中的質(zhì)量控制適用對(duì)象：符合某種疾病診斷或手術(shù)名稱納入路徑的標(biāo)準(zhǔn)：確定進(jìn)入路徑的適用標(biāo)準(zhǔn)，要明確可執(zhí)行排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合進(jìn)入路徑管理的病例標(biāo)準(zhǔn)或住院診療過(guò)程中出現(xiàn)特殊情況,不再適合臨床路徑管理的標(biāo)準(zhǔn)。出院標(biāo)準(zhǔn)：完成路徑的標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)住院日：路徑內(nèi)的住院日第十四頁(yè)，共53頁(yè)。臨床路徑：執(zhí)行過(guò)程中的質(zhì)量控制第十五頁(yè)，共53頁(yè)。

臨床路徑：執(zhí)行過(guò)程中的質(zhì)量控制醫(yī)護(hù)版表單：須涵蓋以下內(nèi)容治療目標(biāo)主要診療工作相關(guān)輔助檢查具體治療醫(yī)囑住院期間活動(dòng)患者飲食標(biāo)準(zhǔn)特殊醫(yī)囑護(hù)理處理是否變異醫(yī)護(hù)簽字1、對(duì)醫(yī)囑類診療服務(wù),形成檢查檢驗(yàn)開(kāi)單時(shí)限、預(yù)約時(shí)限、報(bào)告回報(bào)時(shí)限、手術(shù)預(yù)約時(shí)限等質(zhì)控點(diǎn)。2、對(duì)非醫(yī)囑類診療服務(wù),依據(jù)醫(yī)療規(guī)章制度確定質(zhì)控點(diǎn),如會(huì)診時(shí)限等。3、形成各階段住院日時(shí)限要求。第十六頁(yè)，共53頁(yè)。臨床路徑：執(zhí)行過(guò)程中的質(zhì)量控制第十七頁(yè)，共53頁(yè)。臨床路徑：執(zhí)行過(guò)程中的質(zhì)量控制第十八頁(yè)，共53頁(yè)。臨床路徑：執(zhí)行過(guò)程中的質(zhì)量控制第十九頁(yè)，共53頁(yè)。第二十頁(yè)，共53頁(yè)。臨床路徑：執(zhí)行過(guò)程中的質(zhì)量控制第二十一頁(yè)，共53頁(yè)。第二十二頁(yè)，共53頁(yè)。臨床路徑：實(shí)施前的調(diào)研和準(zhǔn)備各種表單的制作應(yīng)注意醫(yī)療和護(hù)理的表單可以在一起，也可以分開(kāi)醫(yī)護(hù)版的表單必須詳盡，所有醫(yī)囑和非醫(yī)囑項(xiàng)目一一列出，是可以執(zhí)行的項(xiàng)目變異的表單需單獨(dú)制作，變異表單必須可操作患者表單以起到告知義務(wù)為主，不宜太過(guò)詳細(xì)第二十三頁(yè)，共53頁(yè)。制定表單過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題1、表單必須以診療規(guī)范和用藥指南為基礎(chǔ)，并遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，結(jié)合診療經(jīng)驗(yàn)形成。2、表單不僅體現(xiàn)了診療的水平，還涵蓋了醫(yī)療的核心制度。3、避免同一醫(yī)院、甚至同一科室做同一病種的臨床路徑出現(xiàn)兩種路徑表單。4、表單在使用前，須組織臨床、藥事、醫(yī)技、護(hù)理與管理專家的論證和審核。5、表單在使用過(guò)程中，需不斷修改完善

臨床路徑：執(zhí)行過(guò)程中的質(zhì)量控制第二十四頁(yè)，共53頁(yè)。臨床路徑：執(zhí)行過(guò)程中的質(zhì)量控制臨床路徑實(shí)施過(guò)程中的培訓(xùn):進(jìn)行臨床路徑實(shí)施必要性與其意義的宣傳教育等對(duì)臨床路徑實(shí)施過(guò)程中入徑標(biāo)準(zhǔn)、退出路徑、變異處理及表單填寫的指導(dǎo)指導(dǎo)醫(yī)護(hù)對(duì)路徑管理的患者進(jìn)行溝通宣教，并指導(dǎo)其使用患者版路徑表單,以促進(jìn)住院診療過(guò)程中醫(yī)患間的相互協(xié)調(diào)與配合。另外，至科室培訓(xùn)和質(zhì)控是臨床路徑在實(shí)施的起始階段必須要做的事第二十五頁(yè)，共53頁(yè)。評(píng)價(jià)體系監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)是不斷改進(jìn)臨床路徑、增強(qiáng)實(shí)施效果的重要途徑,不僅可以與時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決路徑實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題,而且還能對(duì)臨床路徑的科學(xué)性、合理性和有效性進(jìn)行驗(yàn)證,并對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)、全面的分析。臨床路徑：執(zhí)行過(guò)程中的質(zhì)量控制第二十六頁(yè)，共53頁(yè)。評(píng)估指標(biāo)包括:一、診治數(shù)量指標(biāo)

入徑率=納入CP的病例數(shù)/應(yīng)該進(jìn)入CP的病例數(shù)計(jì)算過(guò)程中1、注意時(shí)間的對(duì)應(yīng)性2、注意納入和排除指標(biāo)的一致性按照帕累托法則，某病種的入徑率應(yīng)該超過(guò)80%，如果入徑率低，可能的原因有

1、時(shí)間、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)未盡一致性原則

2、醫(yī)生不愿意進(jìn)入臨床路徑管理

3、醫(yī)生不熟悉進(jìn)入路徑的標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑：執(zhí)行過(guò)程中的質(zhì)量控制第二十七頁(yè)，共53頁(yè)。臨床路徑：執(zhí)行過(guò)程中的質(zhì)量控制變異率=發(fā)生變異的病例數(shù)/進(jìn)入CP的病例數(shù)

1、變異：臨床路徑的執(zhí)行過(guò)程中，發(fā)生的和表單所確定的以時(shí)間為序列的診療項(xiàng)目不一致的變化

2、對(duì)變異的管理是臨床路徑工作不斷推向前進(jìn)的基礎(chǔ)

3、并非發(fā)生了變異就要退出臨床路徑第二十八頁(yè)，共53頁(yè)。臨床路徑：執(zhí)行過(guò)程中的質(zhì)量控制可以干預(yù)的變異第二十九頁(yè)，共53頁(yè)。退徑率=退出路徑的病例數(shù)/進(jìn)入CP的病例數(shù)依據(jù)帕累托法則，退徑率不得超過(guò)20%退徑率過(guò)高可能與以下因素有關(guān)1、醫(yī)生未能掌握退出路徑的條件原診斷有誤退出路徑的條件有三種：出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥患者未做手術(shù)或主要治療未完成2、臨床不愿接受臨床路徑的管理

臨床路徑：執(zhí)行過(guò)程中的質(zhì)量控制第三十頁(yè)，共53頁(yè)。醫(yī)療效率指標(biāo)

平均住院日術(shù)前平均住院日術(shù)后平均住院日注意：住院日指標(biāo)易受到入徑率、退徑率的影響另：標(biāo)準(zhǔn)住院日不等于住院日臨床路徑：執(zhí)行過(guò)程中的質(zhì)量控制第三十一頁(yè)，共53頁(yè)。臨床路徑：執(zhí)行過(guò)程中的質(zhì)量控制第三十二頁(yè)，共53頁(yè)。各項(xiàng)費(fèi)用指標(biāo)臨床路徑：執(zhí)行過(guò)程中的質(zhì)量控制第三十三頁(yè)，共53頁(yè)。在費(fèi)用的比較中應(yīng)注意以下問(wèn)題既往費(fèi)用和臨床路徑患者的費(fèi)用必須在同等條件下可比費(fèi)用的變化可能與入徑率與退徑率有關(guān)由于患者的需求所帶來(lái)的費(fèi)用及貴重材料費(fèi)可單獨(dú)列出臨床路徑：執(zhí)行過(guò)程中的質(zhì)量控制第三十四頁(yè)，共53頁(yè)。治療質(zhì)量指標(biāo)治愈率、好轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率、再住院率、死亡率、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)

醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)病人滿意度、糾紛/事故發(fā)生例數(shù)臨床路徑：執(zhí)行過(guò)程中的質(zhì)量控制第三十五頁(yè)，共53頁(yè)。臨床路徑：執(zhí)行過(guò)程中的質(zhì)量控制實(shí)施中的督導(dǎo)：在實(shí)施臨床路徑后,尤其在路徑實(shí)施前期，醫(yī)務(wù)部臨床路徑評(píng)價(jià)管理小組,不定期到科室抽查路徑完成情況,包括路徑的執(zhí)行情況、科室的培訓(xùn)情況、評(píng)估總結(jié)等，考核與科室績(jī)效掛鉤,提高臨床醫(yī)生執(zhí)行臨床路徑的自覺(jué)性,保證臨床路徑落實(shí)到每個(gè)醫(yī)護(hù)人員的診療行為之中。第三十六頁(yè)，共53頁(yè)。臨床路徑：執(zhí)行過(guò)程中的質(zhì)量控制第三十七頁(yè)，共53頁(yè)。臨床路徑：執(zhí)行過(guò)程中的質(zhì)量控制第三十八頁(yè)，共53頁(yè)。逐條核對(duì)運(yùn)行和終末病歷的醫(yī)囑在臨床路徑實(shí)施之初，臨床醫(yī)護(hù)的行為習(xí)慣模式不能立刻改變，有賴于扎實(shí)細(xì)致的監(jiān)管逐條核對(duì)醫(yī)囑，并與時(shí)反饋逐條核對(duì)變異，并及時(shí)反饋臨床路徑：執(zhí)行過(guò)程中的質(zhì)量控制第三十九頁(yè)，共53頁(yè)。臨床路徑：執(zhí)行過(guò)程中的質(zhì)量控制臨床路徑的協(xié)調(diào)和管理首先,CP的應(yīng)用離不開(kāi)從醫(yī)師、護(hù)士到技師、藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師等各方面醫(yī)務(wù)人員的支持,這是應(yīng)用面臨的最大障礙。其次,CP的應(yīng)用需多專業(yè)多學(xué)科人員溝通協(xié)作:CP綜合了多專業(yè)多學(xué)科的住院診療服務(wù),多學(xué)科的聯(lián)動(dòng)和協(xié)調(diào)配合,顯然決定了CP運(yùn)用的效果。最后，臨床路徑必須在領(lǐng)導(dǎo)充分重視下，充分調(diào)動(dòng)各科室積極性，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)創(chuàng)造性，方能順利推進(jìn)。第四十頁(yè)，共53頁(yè)。臨床路徑：執(zhí)行過(guò)程中的質(zhì)量控制路徑實(shí)施過(guò)程中定期反饋：診療過(guò)程存在的各種質(zhì)量偏差,進(jìn)行定期的總結(jié)、分析、評(píng)價(jià),以反饋控制住院診療過(guò)程,并促進(jìn)住院診療與CP的持續(xù)性改進(jìn)。第四十一頁(yè)，共53頁(yè)。三、臨床路徑：執(zhí)行過(guò)程中的若干困惑第四十二頁(yè)，共53頁(yè)。臨床路徑：執(zhí)行過(guò)程中的若干困惑關(guān)于入院時(shí)間和入徑時(shí)間的問(wèn)題

1、如果患者在確診前，根據(jù)癥狀體征完成了相應(yīng)的檢查和治療措施，當(dāng)診斷明確后，確定是路徑管理的病種，那么臨床路徑里第一天所要求完成的醫(yī)囑或流程實(shí)際在入院第一天就已經(jīng)完成了，這種情況可以入路徑嗎？入路徑后怎樣處理呢？一般認(rèn)為：入路徑的患者必須是診斷明確的患者，入院后通過(guò)檢查明確診斷的，原則上可以入路徑，已經(jīng)完成的診療項(xiàng)目可按照正向變異處理，即認(rèn)為在入路徑時(shí)已經(jīng)完成，接下來(lái)按照路徑規(guī)定的項(xiàng)目操作。第四十三頁(yè)，共53頁(yè)。臨床路徑：執(zhí)行過(guò)程中的若干困惑關(guān)于合并癥是否影響臨床路徑執(zhí)行的問(wèn)題2、患者在入院時(shí)有多重診斷，這種情況可以入路徑嗎？入路徑后怎樣處理呢？合并癥和并發(fā)癥如果不影響主要的診療方案，如合并高血壓可以藥物控制的、有上感推遲手術(shù)時(shí)間的，傷口感染推遲出院的，可以留在路徑內(nèi)，相應(yīng)的項(xiàng)目變化和時(shí)間變化可以記作變異。如果患者的并發(fā)癥比較嚴(yán)重，需要改變?cè)\療方案或轉(zhuǎn)科治療，可以退出路徑。第四十四頁(yè)，共53頁(yè)。臨床路徑：執(zhí)行過(guò)程中的若干困惑關(guān)于臨床路徑的用藥是否應(yīng)該具體到藥名的問(wèn)題3、按照抗生素使用指導(dǎo)原則，使用抗生素是指定到類別的，如頭孢二代，在臨床路徑的表單中是否需要指定到具體藥名還是類別？對(duì)此，不同醫(yī)院有不同的做法，我僅介紹我院的經(jīng)驗(yàn)，僅供參考?？紤]到路徑表單所列醫(yī)囑是具體可執(zhí)行的項(xiàng)目，同一類別抗生素的價(jià)格差異也較大，因此，我院確定了抗生素的具體名稱，另外，列出了3-5種抗生素，以備選擇。第四十五頁(yè)，共53頁(yè)。臨床路徑：執(zhí)行過(guò)程中的若干困惑關(guān)于某些診療是否可以作為酌情選擇項(xiàng)目的問(wèn)題4、某些診療項(xiàng)目，可能僅限于特定的高危人群做，或者需要進(jìn)一步做病情評(píng)估時(shí)酌情選擇，對(duì)于這一類項(xiàng)目，是列入表單比較好，還是作為變異處理比較好？對(duì)于酌情選作的項(xiàng)目，可以列入表單作為可選項(xiàng)目，也可以不列入表單，僅在出現(xiàn)時(shí)當(dāng)做變異處理。但是，關(guān)鍵在于，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后，必須與時(shí)總結(jié)，如果酌情選擇的項(xiàng)目出現(xiàn)的頻率不超過(guò)20%，建議不列入表單，僅作變異處理，如果出現(xiàn)頻率超過(guò)20%且有其合理性，建議列入表單第四十六頁(yè)，共53頁(yè)。臨床路徑：執(zhí)行過(guò)程中的若干困惑關(guān)于由于患者拖欠費(fèi)用導(dǎo)致治療無(wú)法按時(shí)間序列進(jìn)行的問(wèn)題5、患者拖欠費(fèi)用導(dǎo)致治療無(wú)法正常進(jìn)行，是許多醫(yī)院在實(shí)施臨床路徑中經(jīng)常遇到的問(wèn)題，遇到這類問(wèn)題應(yīng)該怎么辦？按照變異處理，這類變異由患者因素引起，醫(yī)院層面無(wú)法控制。這個(gè)問(wèn)題有待于醫(yī)保即時(shí)結(jié)算或者預(yù)付制全面推開(kāi)后得以解決。第四十七頁(yè)，共53頁(yè)。臨床路徑：執(zhí)行過(guò)程中的若干困惑關(guān)于費(fèi)用控制的若干問(wèn)題6、臨床路徑提供的是基本的、規(guī)范的診療序列，檢查費(fèi)、藥品費(fèi)都是重點(diǎn)控制的部分，如果由于患者要求使用一些藥物價(jià)格較貴，使用的材料超出路徑規(guī)定的范疇，如何處理？由于患者要求帶來(lái)的任何診療項(xiàng)目的改變都可當(dāng)做變異處理，但最好能夠有患者的簽字，以避免臨床逃避規(guī)則?；颊呋趯?duì)生命質(zhì)量的要求，使用特殊材料或進(jìn)口材料