社區(qū)型糖尿病病例管理規(guī)范

社區(qū)型糖尿病病例管理規(guī)范糖尿病是一組以慢性血糖水平增高為特征的代謝疾病群。由于胰島素分泌缺陷和〔或〕胰島與作用缺陷而引起。三大代謝〔糖；脂肪；蛋白質(zhì)〕異常。發(fā)病與遺傳，自身免疫與環(huán)境因素有關(guān)。2糖尿病的分類和病因1型糖尿病〔青少年多見；β細(xì)胞自身免疫破壞〕2型糖尿病〔占95%，多見于成人；胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷〕妊娠期糖尿病其它特殊類型糖尿病〔8個類型，數(shù)十種疾病〕3糖尿病發(fā)病因素發(fā)病與環(huán)境因素有關(guān)：人口老齡化營養(yǎng)因素體力活動減少中心性肥胖〔腹型肥胖〕現(xiàn)代西方生活方式4糖尿病的臨床表現(xiàn)代謝紊亂病癥群:“三多一少〞.并發(fā)癥和(或)伴發(fā)癥：僅因各種并發(fā)癥或伴發(fā)而就診，相當(dāng)一局部人無“三多一少〞病癥。反響性低血糖：進(jìn)食后胰島素分泌頂峰延遲，餐后3-5小時胰島素不適當(dāng)升高。其它:手術(shù)時發(fā)現(xiàn)高血糖安康體檢時發(fā)現(xiàn)高血糖

5糖尿病并發(fā)癥〔1〕急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒〔)高滲性非酮癥糖尿病昏迷感染〔皮膚，肺結(jié)核，尿路感染，真菌感染〕6糖尿病并發(fā)癥〔2〕慢性并發(fā)癥大血管病變〔動脈粥樣硬化〕微血管病變〔腎病，視網(wǎng)膜，心肌病變〕神經(jīng)病變眼的其它病變〔白內(nèi)障，青光眼，黃斑病〕糖尿病足糖尿病皮膚病變

7糖尿病實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖血糖葡萄糖耐量試驗(yàn)糖化血紅蛋白A1血漿胰島素和C肽測定8空腹血糖5.67.0稱為空腹血糖受損；餐后2小時血糖7.8~量異常。正常血糖〔空腹〕〔餐后2小時〕糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)9社區(qū)糖尿病病例管理流程 10現(xiàn)將社區(qū)醫(yī)生對居民進(jìn)展糖尿病篩查或隨防糖尿病患者時的工作流程說明如下，不同顏色表示病情的緊急程度。11流程圖顏色說明綠色：表示糖尿病或糖尿病患者病情平穩(wěn)無異常；黃色：表示有異常，但未確診為糖尿病，需轉(zhuǎn)診；橙色：表示糖尿病患者出現(xiàn)藥物毒副作或并發(fā)癥等異常，需到上級醫(yī)院就診；深紅色：表示糖尿病患者病情較危急，需引起高度注意，需立即轉(zhuǎn)診。12評估〔1〕檢查人群第一次來機(jī)構(gòu)的35歲以上居民需要檢測血糖的居民或病人13是否存在危險(xiǎn)情況？看：有意識改變嗎？當(dāng)患者出現(xiàn)意識模糊、瞻妄、昏迷等情況時，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。14問：當(dāng)時是否有如下病癥？患者呼氣是否有酮臭味〔爛蘋果味〕？患者是否心慌、出汗？是否食欲減退、惡心、嘔吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱？是否有持續(xù)性心動過速(每分鐘心率超過100次／分)是否發(fā)燒，假設(shè)體溫超過39度是否有短時期內(nèi)(如一個月以內(nèi))，體重減輕5％以上是否有其他的突發(fā)異常，如視力突然驟降上述任何一項(xiàng)病癥/體征出現(xiàn)異常，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。如無需要轉(zhuǎn)診的情況，繼續(xù)以下評估：151.檢查血糖：空腹或隨機(jī)血糖空腹血糖>16.7〔隨機(jī)血糖＞20〕疑心酮癥酸中毒空腹血糖〔隨機(jī)血糖〕<2.8，疑心低血糖，應(yīng)緊急處理后立即轉(zhuǎn)診如果2.8<空腹血糖<16.7〔2.8<隨機(jī)血糖<20〕，繼續(xù)以下步驟162.檢查血壓糖尿病患者的理想血壓應(yīng)控制在130／80內(nèi)。如果首次發(fā)現(xiàn)患者收縮壓≥130和／或舒張壓≥80，那么應(yīng)建議患者去上級醫(yī)院確診高血壓，假設(shè)確診，同時納入高血壓病例管理。17評估〔2〕詢問根本信息病歷號，姓名，就診日期等是否確診糖尿病病癥多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫、手腳麻木、手足疼痛、四肢發(fā)涼、皮膚感染18是否有并存的臨床情況腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)生活習(xí)慣吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態(tài)19評估〔3〕檢查一般情況體重、身高、、血壓視力、眼底20相關(guān)檢查血糖、糖化血紅蛋白〔1C〕血常規(guī)、尿常規(guī)、24小時尿白蛋白定量或尿白蛋白與肌酐比值總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、、、K、、血漿纖維蛋白原心電圖、超聲／X線檢查等21如果有條件，血糖控制到達(dá)目標(biāo)的糖尿病患者應(yīng)每年檢查2次，血糖控制未到達(dá)目標(biāo)或治療方案調(diào)整后的糖尿病患者應(yīng)每3個月檢查1次。如果有條件，肥胖的糖尿病患者(>242)應(yīng)每半年檢查一次血脂(總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯)。22體重指數(shù)腰圍腰臀比測量患者的身高(初診時測量)、體重、腰圍、臀圍、心率、脈搏、呼吸。體重指數(shù)()：在18.5-23.92為正常體重，超過242。提示超重或肥胖。腰圍：男性超過85(2尺6寸)、女性超過80(2尺4寸)提示向心性肥胖。腰臀比():假設(shè)男性>0.9，女性>0.85提示腹型肥胖。23分類根據(jù)血糖情況，將居民分為兩大類：血糖控制滿意：空腹血糖<7既往未診斷型糖尿病的居民既往診斷型糖尿病的居民血糖正常，無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血糖正常，有藥物副作用血糖正常，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常24血糖控制不滿意：空腹血糖≥7既往未診斷型糖尿病的居民既往診斷型糖尿病的居民血糖異常，無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血糖異常，有藥物副作用血糖異常，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常25處理〔1〕分別對待，個性處理未患糖尿病的居民，要告知居民定期測量血糖糖尿病高危人群，要告知定期進(jìn)展復(fù)查已確診的糖尿病患者，要納入本手冊進(jìn)展分類管理26處理〔2〕未被確診為糖尿病的居民患糖尿病的危險(xiǎn)性較高加強(qiáng)對不良生活方式的改進(jìn)三個月后隨訪。27告訴居民應(yīng)每年監(jiān)測一次血糖去除可能引起血糖升高的原因三天后復(fù)查轉(zhuǎn)診與隨訪28處理〔3〕既往確診為糖尿病的居民?血糖控制滿意確認(rèn)是否有藥物副作用是否有并存的臨床病癥是否有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常29?血糖控制不滿意是否規(guī)律服藥是否存在藥物副作用是否出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常30處理〔4〕患者規(guī)律服藥考慮藥物無效換用其他藥物2周時隨訪已調(diào)整過用藥，仍無效——轉(zhuǎn)診考慮藥物有局部效果調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量或加用不同類的第二種藥物2周時隨訪；31處理〔5〕患者未規(guī)律服藥原因：藥物副作用大對癥治療并換用不同類的另一種藥物已調(diào)整過用藥，仍然未到達(dá)控制目標(biāo)——轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨訪。經(jīng)常遺忘或擔(dān)憂藥物的副作用解釋說明催促服藥更換依從性好的藥物2周時隨訪。32處理〔6〕出現(xiàn)新并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常轉(zhuǎn)診在2周內(nèi)隨訪按照上級醫(yī)院的治療意見進(jìn)展病例管理原因難以解釋轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨訪33處理〔7〕——其他合并癥處理根據(jù)相關(guān)疾病診療標(biāo)準(zhǔn)管理告訴與教育告知參加病例管理花費(fèi)少且危險(xiǎn)性小。生活方式的調(diào)整可有效降低血糖并降低其它并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素降低降糖藥物的數(shù)量和劑量下次隨訪的時間。34?對未患糖尿病的病人進(jìn)展有針對性的安康教育和生活指導(dǎo)。?對糖尿病患者要制定個體化治療目標(biāo)，根據(jù)治療目標(biāo)對患者進(jìn)展生活方式教育及指導(dǎo)。告訴患者糖尿病并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，特別是足部護(hù)理的重要性。35處理〔8〕糖尿病教育：什么是糖尿病及嚴(yán)格控制血糖的意義糖尿病的病癥：三多一少，既多飲、多食、多尿、體重減輕治療過程中要警覺低血糖反響或低血糖昏迷的出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，特別是足部護(hù)理的重要性。36個體化的治療目標(biāo)；適宜的生活方式、飲食方案和規(guī)律鍛煉的重要性。飲食、體育活動、口服抗糖尿病藥物、胰島素〔包括使用方法和如何調(diào)整用量〕或其他藥物之間的相互作用。如何應(yīng)付患病、低血糖、應(yīng)激及外科手術(shù)等緊急狀態(tài)?；继悄虿〉膵D女在妊娠期要給予特別的注意血糖和血壓的控制以及加強(qiáng)監(jiān)測。37處理〔9〕特別注意：其他疾病可使血糖控制失敗不要隨意停用口服降糖藥或胰島素。保證進(jìn)食、運(yùn)動和藥物使用間的平衡防止過度飲酒在病情不穩(wěn)定時每天至少測4次血糖或每天至少測2次尿酮如持續(xù)嘔吐、腹瀉或困乏，應(yīng)立即到醫(yī)院就診38處理〔10〕低血糖是2型糖尿病潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)注意：開場治療時應(yīng)從小劑量開場；患者應(yīng)定時定量的進(jìn)食；體力活動前，應(yīng)相應(yīng)增加淀粉類食物；患者不要飲酒，尤其是空腹飲酒；39處理〔11〕自我監(jiān)測血糖所有糖尿病患者均適用血糖自我監(jiān)測尤其是用胰島素的患者尿糖：不能實(shí)行血糖監(jiān)測者監(jiān)測時間：餐前、臨睡前。40監(jiān)測頻率穩(wěn)定的病人應(yīng)每周監(jiān)測一天或兩天血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應(yīng)每天監(jiān)測直到血糖得到控制。尿糖和酮體的控制目標(biāo)均為陰性41處理〔12〕告訴患者及家屬如有以下