潰瘍性結(jié)腸炎

炎癥性腸病Inflammatoryboweldisease,IBD河南大學淮河醫(yī)院消化內(nèi)科余玲.病因未明包括潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerativecolitis，UC）和克羅恩?。–rohndisease，CD）.【病因和發(fā)病機制】

病因不明，目前認為是一種與免疫有關(guān)的腸道自身免疫性疾病，由多因素相互作用所致。 可能與下列因素有關(guān)：.（一）環(huán)境因素

工業(yè)化國家高發(fā)，城市居民高于農(nóng)村和山區(qū)。

（二）遺傳種族差異：白種人高于黑人遺傳傾向：家族聚集性，單卵雙生高于雙卵雙生，親屬發(fā)病率高于普通人群。.（三）感染因素

尚未檢出有關(guān)致病微生物。流行病學資料不支持感染學說。

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大腸桿菌：O：14與人類結(jié)腸上皮有交叉抗原反應，提示O：14感染可能在UC發(fā)病中有作用。研究發(fā)現(xiàn)，UC患者大腸桿菌能產(chǎn)生較多的溶血毒素和壞死毒素，損傷腸黏膜。妥布霉素有效殺死大腸桿菌，可有效控制部分患者病情。.

副結(jié)核分枝桿菌（MP）：應用特異性的DNA探針以PCR方法發(fā)現(xiàn)2/3患者組織中有MP，用CD組織勻漿接種金黃地鼠，半數(shù)出現(xiàn)肉芽腫性炎癥。目前尚未能證實抗MP藥物治療對Crohn病有效，需進一步研究。.

麻疹病毒：妊娠期患麻疹母親所生子女CD發(fā)病率增高，CD組織中可找到麻疹病毒包涵體。在無菌環(huán)境下，實驗動物不能誘發(fā)腸道炎癥，提示細菌與IBD發(fā)生有一定關(guān)系。甲硝唑有一定療效。.（四）

免疫因素腸道粘膜免疫系統(tǒng)在IBD腸道炎癥發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過程中始終發(fā)揮重要作用。.理由：（1）炎癥病變中淋巴細胞、漿細胞、巨噬細胞和肥大細胞↑。（2）患者外周血和腸粘膜的T細胞活性增強及免疫反應增高（細胞免疫和體液免疫均有異常），半數(shù)以上血中檢測到結(jié)腸抗體，循環(huán)免疫復合物（CIC）及補體C2、C4升高，利用免疫酶標法在病變組織中能發(fā)現(xiàn)抗原抗體復合物和補體C3。.（3）有多種腸外表現(xiàn)，說明該病是一個系統(tǒng)性疾病。（4）應用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素可緩解疾病。

.總的來說，IBD的發(fā)病機制假設(shè)為環(huán)境因素（特別是感染）作用于遺傳易感者，在腸道菌叢的參與下，啟動了腸道免疫和非免疫系統(tǒng)，促發(fā)免疫反應亢進，導致腸道炎癥。.潰瘍性結(jié)腸炎

（ulcerativecolitis）河南大學淮河醫(yī)院消化內(nèi)科余玲.潰瘍性結(jié)腸炎是累及直腸和結(jié)腸的一種原因不明的慢性非特異性炎癥性疾病。病變主要局限于結(jié)腸黏膜，以潰瘍糜爛為主，多累及遠端結(jié)腸，可向近端結(jié)腸蔓延，以至遍及全結(jié)腸。.臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、黏液膿血便，可伴腸外表現(xiàn)。起病緩慢，病程遷延。UC可發(fā)生在任何年齡，以青壯年多見。我國比歐美國家少見，且癥狀較輕。.【病理】

特點：親和性（直腸和遠端結(jié)腸受累為主，由遠及近，倒灌性回結(jié)腸）彌漫性（連續(xù)的不間斷分布）淺表性（主要局限于粘膜層及粘膜下層）非特異性.

早期粘膜彌漫性炎癥，充血、水腫、灶性出血、黏膜及粘膜下層炎細胞浸潤，腸腺隱窩底部形成小的隱窩膿腫，融合破潰形成淺小潰瘍，逐漸融合成不規(guī)則的大片潰瘍。病變一般限于粘膜和粘膜下層，重癥、中毒性巨結(jié)腸時可發(fā)生腸穿孔。炎癥反復發(fā)作，引起肉芽組織增生、假息肉形成，腸壁增厚，腸腔狹窄，少數(shù)可癌變。.【臨床表現(xiàn)】

多為慢性起病，病程遷延，反復發(fā)作，發(fā)作期與緩解期交替，春秋季易發(fā)。

少數(shù)急性起病，偶見爆發(fā)起病。.（一）消化系統(tǒng)表現(xiàn)

1、腹瀉和黏液膿血便：見于絕大多數(shù)病人。輕者大便2—4次，重者20—30次/日，糊/水樣，混黏液膿血或大量便血，每次便量少，累及直腸有里急后重，偶可便秘。

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腹瀉的機制：（1）腸黏膜炎癥、潰瘍致分泌↑（2）病變粘膜水、鈉吸收障礙（3）粘膜通透性↑（4）腸蠕動增快。.

2、腹痛炎癥刺激所致痙攣或腸管張力↑輕、中度，痙攣性疼痛；多位于左下腹、下腹，可全腹；腹痛——便意——便后緩解；并發(fā)中毒性巨結(jié)腸或炎癥波及腹膜可出現(xiàn)持續(xù)性劇烈腹痛。.

3、其他癥狀：腹脹、惡心、食欲↓、便血。4、體征：左下腹壓痛，部分可觸及痙攣的降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸，重癥有明顯壓痛、鼓腸。若出現(xiàn)腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱，應注意中毒性結(jié)腸擴張、腸穿孔等并發(fā)癥。.（二）全身癥狀

見于中、重型發(fā)熱（低/中度），重癥或有合并癥時可高熱，多不伴畏寒；衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水與電解質(zhì)平衡紊亂。.（三）腸外表現(xiàn)

可伴多種腸外表現(xiàn)，與自身免疫有關(guān)，我國發(fā)生率<10%，且較輕。（1）口腔-粘膜病變：口腔復發(fā)性潰瘍，胃粘膜阿弗他潰瘍。（2）眼損害：鞏膜外層炎、前葡萄膜炎、結(jié)膜炎、角膜炎。（3）肝臟病變：活動性肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎。.（4）皮膚損害：結(jié)節(jié)性紅斑、多形性紅斑、皮膚干燥、壞疽性膿皮病。（5）關(guān)節(jié)損害：外周關(guān)節(jié)炎、骶髂關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、肥大性骨關(guān)節(jié)病。.（6）其他：胸膜炎、肝腎脾的淀粉樣變腎盂腎炎、心包炎、動脈炎等。腸外表現(xiàn)與UC病變的程度不相平行，一般發(fā)生在活動期并隨腸道病變好轉(zhuǎn)而緩解。.【臨床分型】

按本病的病程、程度、范圍、病期進行綜合分型。

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（一）根據(jù)病程經(jīng)過分型

1、初發(fā)型：無既往史的首次發(fā)作，病情輕重不等，少數(shù)可愈，多轉(zhuǎn)為其他型；2、慢性復發(fā)型：最多見，發(fā)作期與緩解期交替；.

3、慢性持續(xù)型：癥狀持續(xù)數(shù)年，病程中可反復發(fā)生病情加重的急性發(fā)作，但一般無完全緩解期，較少見；4、急性暴發(fā)型：極少見，急性起病，腸道癥狀及全身表現(xiàn)嚴重，可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、敗血癥等并發(fā)癥，預后兇險。

上述各型可相互轉(zhuǎn)化。.（二）根據(jù)臨床嚴重程度分型輕型中型重型腹瀉（次/d）＜4＞4＞6便血輕/無明顯粘液膿血Hb（g／l）正常＜100脈搏（次／分）正常＞90體溫正常37—37.5＞37.5℃（持續(xù)2d以上）血沉（mm／1h）正常＞30體重下降（%）無1—10＞10

血白蛋白（g／l）正常＜30.（三）根據(jù)病變范圍分型

（1）潰瘍性直腸炎（2）直腸乙狀結(jié)腸炎（3）左半結(jié)腸炎（結(jié)腸脾曲以下）（4）廣泛性或全結(jié)腸炎（病便擴展至結(jié)腸脾曲以上或全結(jié)腸）.（四）根據(jù)病期分期

活動期和緩解期.【并發(fā)癥】

（一）中毒性巨結(jié)腸：國內(nèi)少見，多發(fā)生于重型及暴發(fā)型。病變廣泛、嚴重，累及肌層與腸肌間神經(jīng)叢，使腸壁張力減退，結(jié)腸蠕動消失，腸內(nèi)容物與氣體大量積聚，引起急性結(jié)腸擴張，發(fā)病急，發(fā)展快，死亡率高。.1、誘因

①使用抗膽堿能藥物或鴉片酊：此類藥物使腸管張力↓，腸蠕動減弱，腸內(nèi)容物潴留，致毒性物質(zhì)對腸道作用時間延長，發(fā)生中毒性巨結(jié)腸。②低血鉀：腸道平滑肌興奮性↓，腸管張力和蠕動減弱，導致結(jié)腸擴張，繼而在一些“中毒”因素作用下產(chǎn)生中毒性巨結(jié)腸。.

③鋇灌腸：可能與直接刺激、損傷腸黏膜或影響腸壁血液循環(huán)有關(guān)。④結(jié)腸鏡檢查：術(shù)前用藥不當，術(shù)中注氣過多。.2、臨床表現(xiàn)

①持續(xù)性腹脹、腹痛、便后不緩解，頻繁粘液脹血便；②全身中毒癥狀：發(fā)熱、心動過速、精神差、表情淡漠；③脫水、電解質(zhì)紊亂；.

④體征：腹脹（鼓腸），有時可見擴張之腸型，全腹彌漫性壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱或消失，并發(fā)腸穿孔時有彌漫性腹膜炎和氣腹癥。.3、輔助檢查

血WBC↑腹平片示結(jié)腸擴張，結(jié)腸袋形消失。.4、診斷

重癥UC患者，具備以下3項條件①至少有以下表現(xiàn)中的3項：T＞38.6℃，HR＞120次／分，WBC＞10.5×10／l，Hb＜正常的60%。②至少有1項以上下列表現(xiàn)：脫水、神志改變、電解質(zhì)紊亂、血壓降低。③體檢或X線證實結(jié)腸明顯擴張。.（二）直腸結(jié)腸癌變

國外報道癌變率5—10%。危險因素：①年齡：少年和青春期患者，癌變機率高；②病程：10年內(nèi)極少癌變，病程在10年以上癌變率逐年增加；③病變范圍：病變廣泛或全結(jié)腸炎者，癌變率比自然人群高18—30倍；④病變的活動度：慢性持續(xù)型危險性最大，反復發(fā)作型次之。.（三）其他并發(fā)癥

結(jié)腸大出血結(jié)腸穿孔腸梗阻.【輔助檢查】（一）血：Hb↓，WBC↑，ESR↑，C-反應蛋白↑，A↓,中性粒細胞胞漿抗體ANCA（+）

（二）大便：粘液，膿血，紅、白細胞，培養(yǎng)無病原菌

.（三）結(jié)腸鏡：診斷手段

①病變結(jié)腸黏膜血管紋理模糊、充血、水腫、表面呈細顆粒狀，觸之易出血；②多發(fā)性淺潰瘍，大小形態(tài)不一，表面附著粘液及膿性分泌物；③后期可有假息肉（炎性息肉）、腸壁僵直、結(jié)腸袋變淺或消失、腸腔狹窄。.

（四）鋇灌腸

①粘膜粗大紊亂、顆粒樣改變②多發(fā)性淺潰瘍（小龕影）或假息肉（小充盈缺損）③腸管縮短，結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，腸腔狹窄，腸管變細成鉛管樣。.【診斷】

慢性腹瀉、腹痛、粘液膿血便，反復糞便病原體培養(yǎng)（－），排除結(jié)腸感染性和其他非感染性疾?。[瘤），結(jié)腸鏡／鋇灌腸.

初發(fā)病例、臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡改變不典型者，暫不診斷，須隨訪3—6個月。一個完整的診斷應包括臨床類型、臨床嚴重程度、病變范圍、病情分期和并發(fā)癥。.【鑒別】

（一）慢性菌?。撼Ｓ屑毙跃〔∈罚蟊闩囵B(yǎng)分離出痢疾桿菌，抗生素治療有效。（二）慢性阿米巴腸炎：結(jié)腸鏡可見潰瘍較深，邊緣潛行，潰瘍間結(jié)腸黏膜正常，大便查到阿米巴滋養(yǎng)本或包囊，抗阿米巴治療有效。.

（三）大腸癌：多見于中老年人，腸鏡＋活檢可確診。（四）Crohn病（五）IBS：以平滑肌功能紊亂為主要表現(xiàn)的全身多因素疾病，特點為腸壁結(jié)構(gòu)無缺陷，但整個腸道對刺激生理反應過度或反常，表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹瀉／便秘，常伴神經(jīng)官能癥癥狀，大便中可有粘液但無膿血，腸鏡及鋇灌腸未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變。.（六）血吸蟲病：疫水接觸史，直腸粘膜病理或大便中檢出血吸蟲卵。（七）急性自限性腸炎：急性起病，腹痛、發(fā)熱，糞便可檢出致病菌，抗生素治療有效，4周內(nèi)痊愈。（八）其它：腸結(jié)核、缺血性腸炎、放射性腸炎、過敏性紫癜、結(jié)腸息肉病等。.【治療】

目的：盡快控制癥狀，維持緩解，預防復發(fā)，防治并發(fā)癥，評價內(nèi)科治療的效果，確定外科治療的界限。.（一）一般治療

1、休息：減輕工作量，避免緊張、焦慮，重者臥床。2、飲食：高糖、高蛋白、高維生素低脂、少渣，限制乳制品要素飲食：用于營養(yǎng)不良、和術(shù)前。重癥宜暫禁食，使腸道休息，由靜脈維持營養(yǎng)。.

3、支持治療：靜脈內(nèi)高營養(yǎng)，輸血、白蛋白4、糾正水、電解質(zhì)紊亂5、對癥：解痙止痛、止瀉（慎用）抗膽堿能藥物 復方苯乙哌啶 思密達.（二）氨基水楊酸制劑

水楊酸柳氮磺胺吡啶（SASP）在結(jié)腸內(nèi)經(jīng)細菌分解為5—ASA與SP，前者為有效成分，消除結(jié)腸炎癥（抑制前列腺素合成、抑制免疫反應、消除氧自由基），后者為載體。.適應癥：

①輕、中型患者；②重癥患者作為與腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合用藥；③腎上腺皮質(zhì)激素減量過程中加用，以鞏固療效，避免反跳；④維持治療；⑤潰瘍性直腸炎灌腸治療。.用法：

急性期4—6g／d qid緩解后2g／d，維持1—3年，以防復發(fā)灌腸3—4g／d。.副作用：發(fā)生率較高，達30—40%

①胃腸道反應：惡心、嘔吐、上腹不適、食欲不振；②過敏反應：皮疹、發(fā)熱、自免溶、粒細胞↓、再障③毒性反應：頭痛、脫發(fā)、中毒性肝炎、出血性結(jié)腸炎，見于大劑量服藥時，需立即停藥。④其它：男性不育，停藥后可恢復。.

新型5—ASA制劑：5-ASA不能達到結(jié)腸起效，采用高分子材料膜包裹，制成緩釋片或控釋片（美沙拉嗪、奧沙拉嗪），療效與SASP相仿，副作用小。.（三）腎上腺皮質(zhì)激素

非特異性抗炎和抑制免疫反應

適應癥：重型、暴發(fā)型UC慢性復發(fā)型（輕、中型）對SASP療效不佳者。

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用法：