早產(chǎn)兒出院后隨訪和護理管理

早產(chǎn)兒出院后隨訪和管理近年來隨著新生兒重癥監(jiān)護救治水平的提高，早產(chǎn)兒的存活率得到大幅度提升，但由于早產(chǎn)兒生時發(fā)育不成熟以及孕母親圍產(chǎn)期各種不良因素的影響，使早產(chǎn)兒出生后存在疾病問題、營養(yǎng)和喂養(yǎng)等問題影響其生存質(zhì)量，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥成為兒童早期發(fā)展面臨的突出問題。為了提高早產(chǎn)兒生命質(zhì)量、減少或避免神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，國家衛(wèi)生健委高度重視，于2017年印發(fā)了《早產(chǎn)兒保健工作規(guī)范》，根據(jù)該工作規(guī)范中國醫(yī)師協(xié)會兒童健康專業(yè)委員會第一屆兒童早期綜合發(fā)展專業(yè)委員會多次研究討論，提出了“早產(chǎn)兒出院后隨訪及管理建議”，旨在重視早產(chǎn)兒院內(nèi)治療的同時也要做好出院后同質(zhì)化隨訪和管理，減少或避免后遺癥發(fā)生。一、基本概念（一）所有活產(chǎn)新生兒。

v37周的（二）早產(chǎn)兒按危險程度分類：1低危早產(chǎn)兒：即胎齡》34周且出生體重》2000g2.v34v2000g，存在早期嚴重合并癥或并發(fā)癥、生后早期喂養(yǎng)困難及體重增長緩慢等任何一種情況異常的早產(chǎn)兒。（三）早產(chǎn)兒校正年齡：早產(chǎn)兒體格生長的評價應(yīng)根據(jù)校正年齡，即以胎齡40周（預(yù)產(chǎn)期）為起點計算校正后的生理年齡，計算方法為：校正月齡 =實際月齡一早產(chǎn)周數(shù)，早產(chǎn)周數(shù)=足月胎齡一出生胎齡。一般情況下，評價早產(chǎn)兒生長時應(yīng)校正年齡至2歲，小于28周早產(chǎn)兒可校正至3歲。（四）早產(chǎn)兒追趕生長：生理情況下，嬰兒在既定軌道上生長，受遺傳、營養(yǎng)和環(huán)境等多因素調(diào)控。在生長發(fā)育過程中，如果受生長軌道上，這種生長加速的過程稱為追趕生長。影響早產(chǎn)兒追趕生長的因素包括胎齡、出生體重、疾病程度、住院期間的營養(yǎng)和出院前的生長狀況等。一般認為充分發(fā)揮早產(chǎn)兒個體的生長潛力，各項體格發(fā)育指標都勻稱增長，包括體重、身長和頭圍，適于胎齡早產(chǎn)兒達到校正月（年）齡的第25百分位P P 、小于胎齡早產(chǎn)兒>P 應(yīng)視25 50 10為追趕生長比較滿意。早產(chǎn)兒追趕生長的最佳時期是生后第1其是前6個月。第1年是早產(chǎn)兒腦發(fā)育的關(guān)鍵期，追趕生長直接關(guān)系到早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。如出院后喂養(yǎng)得當、有充足均衡的營養(yǎng)攝人、無嚴重疾病因素影響，大多數(shù)適于胎齡的早產(chǎn)兒能在1-2年內(nèi)追趕上同年齡的嬰幼兒。二、出院前指導（一）掌握好出院指征：體重》2000g、生命體征穩(wěn)定、可以經(jīng)口足量喂養(yǎng)、體重持續(xù)增長、室溫下能維持正常體溫、疾病已愈或可進行家庭序貫治療（二）做好出院指導：包括喂養(yǎng)、家庭護理、學會觀祭、營養(yǎng)素補充、隨訪計劃等1喂養(yǎng)指導：早產(chǎn)兒出院前由新生兒科醫(yī)生進行喂養(yǎng)和生長評估，給予出院后喂養(yǎng)的初步建議；1產(chǎn)兒營養(yǎng)風險程度的分類uibi<52<1500<52<1500*<150<15有J2-MIMO-2WE>190>Z5無無>34X>150>25無X

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|輕/吉幾免方I應(yīng)殳博聲■通卻規(guī)函i*更兒＜mi曲?■甲牙?方| ~'I^iagMW冊Ji?豐更聖悶（1）乳類選擇①人乳：人乳對早產(chǎn)兒具有特殊的生物學作用。世界衛(wèi)生組織等積極倡導在新生兒重癥監(jiān)護病房進行人乳喂養(yǎng)，首選親生母親母乳，其次為捐贈人乳，以降低早產(chǎn)相關(guān)疾病的發(fā)生率。出院后母乳仍為早產(chǎn)兒的首選喂養(yǎng)方式，并至少應(yīng)持續(xù)母乳喂養(yǎng)至6月齡以上。養(yǎng)素含量隨泌乳時間延長而逐漸減少，使早產(chǎn)兒難以達到理想的生長狀態(tài)，特別是極(超)低出生體重兒。對于胎齡<34周、出生體重<2000g的早產(chǎn)兒，采用人乳強化劑(humanmilkfortifier,HMF)加人早產(chǎn)母乳或捐贈人乳可增加人乳中蛋白質(zhì)、能量、礦物質(zhì)和維生素含量，確保其營養(yǎng)需求。③早產(chǎn)兒配方：適用于胎齡<34周、出生體重<2000g的早產(chǎn)兒在住院期間應(yīng)用。與普通嬰兒配方相比，此種早產(chǎn)兒配方(prematureformulas，PF)增加了能量密度及蛋白質(zhì)等多種營養(yǎng)素，以滿足早產(chǎn)兒在出生后早期生長代謝的需求。④早產(chǎn)兒過渡配方：對于胎齡>34周的早產(chǎn)兒或出院后早產(chǎn)兒，如長期采用PF可導致過多的能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素的攝入，增加代謝負荷。故目前有介于PF與普通嬰兒配方之間的過渡配方，即早產(chǎn)兒過渡配方 (prematuretransitionformulas，PTF)，或早產(chǎn)兒出院后配方(postdischargeformulas，PDF)，以滿足早產(chǎn)兒繼續(xù)追趕生長的養(yǎng)需要。⑤嬰兒配方：以牛乳等為基礎(chǔ)的配方可滿足一般嬰兒生長發(fā)育需要，用于無法進行人乳喂養(yǎng)的嬰兒。⑥其他特殊醫(yī)學用途配方： 如去乳糖配方、水解蛋白方、氨基酸配方等，特殊情況時應(yīng)在醫(yī)生指導下應(yīng)用。(2)個體化喂養(yǎng)方案①出院時營養(yǎng)風險程度評估選擇喂養(yǎng)方案(表

根據(jù)2):喂養(yǎng)方案的選擇既要考慮到早產(chǎn)兒營養(yǎng)風險程度的分類，又要根據(jù)隨訪中監(jiān)測的早產(chǎn)兒生長速率和水平、攝入奶量等綜合因素進行調(diào)整，使早產(chǎn)兒達到理想適宜的生長狀態(tài)。②強化營養(yǎng)的時間和乳類轉(zhuǎn)換：強化營養(yǎng)是指出院后采用強化人乳、早產(chǎn)兒配方或早產(chǎn)兒過渡配方喂養(yǎng)的方法，主要對象是中危、高危的早產(chǎn)兒，強化營養(yǎng)的時間有個體差異。一般來說，中危、生長速率滿意的早產(chǎn)兒需強化喂養(yǎng)至校正月齡3危、并發(fā)癥較多和有宮內(nèi)外生長遲緩的早產(chǎn)JIAI]需強化的時間較長，可至校正月齡6個月左右，個別早產(chǎn)兒可至1歲。但需要注意的是，即使營養(yǎng)風險程度相同的早產(chǎn)兒其強化營養(yǎng)的時間也存在個體差異，要根據(jù)體格生長各項指標在校正同月齡的百分位數(shù)決定是否繼續(xù)或停止強化營養(yǎng)，最好達到P -P ,小于胎齡兒>P,再參考個體增25 50 io長速率的情況，注意避免體重/身長標，則可逐漸終止強化喂養(yǎng)。

>P。。達到追趕目9③準備停止強化喂養(yǎng)時應(yīng)逐漸降低配方的能量密度至280kJ/100ml，即轉(zhuǎn)換為純母乳或普通嬰兒配方。轉(zhuǎn)換期間需監(jiān)測早產(chǎn)兒表2早產(chǎn)兒個體化喂養(yǎng)方案?a?ai!方電棘足■鼻化璉乳BIILKM“方U/IOO丿）至H母乳?之薊佻，贈繪■努It常II+甲產(chǎn)兒應(yīng)用翌產(chǎn)兒配犬寶粧正muMfr4（1猊匹需■英-40H蠱用袞■比弭?肖 -補飢之所廉裁曹 fiOA￥^JU*?方*■?!?：*爍拙鬲祁曲末鐵 申■?!化母皐*吐嚴兒紂瀧莊片哺髯、林甘限JL*人乳込盹劑曲力式，為世卻孔?v!（疔.或缺送人乳囂址割時，聯(lián)t*tiff1EAft物宜展■乳?甲產(chǎn)」Stt）ES正酣督翡-40耳立啟轉(zhuǎn)橫為■捷喟乳小在兒過豪配方（補控卷■:,舉撚貝產(chǎn)兒臨檢和■生牝博況輕常應(yīng)用至校正*片井左右*柱IKF描申FJHE■樽?觸1）和犠卅中虐規(guī)■矍化嘩乳罷熱3M-3352KW-9里0>4M^?*用MM4L41L+鼻盧」L早*■iLlfM呈風止IMM—40■居快iERMt處?卻■方凰乳■化■■為* EjrXttEMM VHt為■產(chǎn)瓦竝?星醬翻獅U/1D0-J）厘抑歸打甬壤? 詡盤哥乳?甲嚴屜髄配方蠱、耶分母乳+人氧僵$￡麗方a^M<50*.3tti人乳KIkMA^tM+配方正韻訴能-40JTK翻棘嶽為直椎哺別+早產(chǎn)丿LJ餐配出上卜控M罕序兒牛帳脾■生用至U月斜左若i亦橋住捋#下補光問‘怖哥注加科朮址生ItAJJ嗣了髦歸譎緇譯觀

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<13d?d/(過底起方鼻至士氏曹雷至主衣■拿迓■生化畫* A5￡<K7r,i至生Ki??2.2.指導護理：指導家庭護理方法與技巧，緊急情況的處理，如嗆奶、窒息、呼吸暫停等;3.3.學會觀察：包括精神狀況、體溫、喂養(yǎng)、大小便、體重增長、呼吸、黃疸、視聽能力、肢體活動等，發(fā)現(xiàn)異常及時就診；及時營養(yǎng)素補充：出院后繼續(xù)應(yīng)補充維生素D8001000U/d3400U/d2DD含量；酌情補充鈣、磷、維生素A等營養(yǎng)素；2010年歐洲兒科胃腸病肝病和營養(yǎng)學協(xié)會（ ESPGHAN推薦早產(chǎn)兒維生素A攝人量1332?3330U/（kg?d），出院后可按下限補充。鐵劑于生后 2-4周需開始補充元素鐵2mg/（kg?d），直至校正年齡1歲。鈣推薦入量70?120mg/（kg?d），磷35—75mg/（kg?d）。制定隨訪計劃：告知早產(chǎn)兒隨訪的重要性和相關(guān)內(nèi)容，以及首次隨訪的時間及地點等三、出院后管理（一）組織管理：在三級甲等醫(yī)院或二級甲等以上醫(yī)院和婦幼保健結(jié)構(gòu)設(shè)立標準化隨訪門診，保證隨訪的質(zhì)量和安全。以兒童保健科為主，新生兒科和其他協(xié)作科室如眼科、耳鼻喉科、發(fā)育行為科及營養(yǎng)科等共同完成早產(chǎn)兒體格生長、神經(jīng)心理發(fā)育監(jiān)測和營養(yǎng)喂養(yǎng)指導。對進行早產(chǎn)兒隨訪?？漆t(yī)生能力進行定期培訓、實地操作訓練、考核，達到同質(zhì)化隨訪。建立門診隨訪電話量安全管理小組確保評估及檢查結(jié)果的準確性。（二）隨訪要求：36月齡的早產(chǎn)兒。3低危早產(chǎn)兒隨訪次數(shù)I'iilile.LullonupfojI'iilile.Lullonupfoj-linkpirinatuir轎止年齡出院晴?妬正忌月齢隔訪皮數(shù)1歐門片煖帀？~吃月勰1次璧?3萬餅齡石至少】底/學年4高危早產(chǎn)兒隨訪次數(shù)T2Followuptiin^sforhigh嬌it年齡刖臣肩?祈止F月燼烤正77月齡解正H祜轎止24月靜后it*根黯隨訪結(jié)果酌惰剛咸隨講12刀裁仃’對

riskpppHiiihirt^infunls麵ft次數(shù)1fl1次翔個月丨次電牛療1汰憎牛耳\次佯年次主檢發(fā)青評估站黑正常'可轉(zhuǎn)為低危早產(chǎn)兒后期隨訪骨理1打隨訪主要內(nèi)容（1）詢問并記錄既往信息：早產(chǎn)兒首次門診就診時建立管理檔案，對早產(chǎn)兒進行專案管理。詳細詢問并記錄家庭基本信息、母親孕產(chǎn)期情況及家族史，早產(chǎn)兒出生時情況、住院診治經(jīng)過、住院天數(shù)、出院體重及生后喂養(yǎng)狀況，出院后喂養(yǎng)與飲食、睡眠、體格生長和行為發(fā)育、健康狀況及日常生活能力等情況。（2）全身檢查、體格生長監(jiān)測與評價：定期門診監(jiān)測早產(chǎn)兒體重、身長（高）和頭圍，根據(jù)不同矯正年齡生長曲線圖描生長速度與趨勢，結(jié)合出生胎齡、體重、喂養(yǎng)情況對生長發(fā)育進行合評估。體格生長發(fā)育在矯正胎齡 40周前，采用胎兒宮內(nèi)生長曲線（Fenton）;矯正胎齡40周后，采用WHO或中國兒童生長標準曲線。大于 28周者矯正至24月齡，小于28周者矯正至36月齡，生長發(fā)育水平與實際年齡相符，則不需要矯正。（3）神經(jīng)心理行為發(fā)育監(jiān)測與評估 ：按照6歲兒童心理行為發(fā)育問題預(yù)警征象篩查表”進行發(fā)育監(jiān)測。發(fā)育監(jiān)測未現(xiàn)異常者，新生兒神經(jīng)行為測定在矯正胎齡40周時進行；發(fā)育監(jiān)測可疑或異常者，應(yīng)采用標準化發(fā)育篩查量表進行測查。所有早產(chǎn)兒矯正年齡在3、6、9、 18月齡及實際年齡30月齡時，采用標準化的發(fā)育篩查量表[如新生兒行為神經(jīng)測定(neonatalbehavioralneurologicalas-sessmentNBNA)、丹佛發(fā)育篩查測試(Denverde-velopmentalscreeningtest ，DDST)、嬰兒運動能力測評(testofinfantmotorperformance ，TIMP)]進行測查；篩查結(jié)果可疑或異常者，采用診斷性量表[如Gesell發(fā)育診斷量表 (Geselldevelopmentalscales,GDS、貝利嬰兒發(fā)育量表(Bayleyscalesofinfantdevelopment，BSID)、全身運動(generalmovements,GM9評估]。在矯正年齡18月及實際年齡30月齡時進行語言、情緒、社會和適應(yīng)性行為的標準化篩查 (如Bayley-川嬰幼兒評估量表)(4)特殊檢查：應(yīng)參照《中國早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南》、《兒童眼及視力保健技術(shù)規(guī)范》對早產(chǎn)兒定期進行階段性眼病篩查和視力檢查；同時對于先天性心臟病、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、遺傳代謝性疾病及其他早期發(fā)育異常等情況必須定期監(jiān)測，必要時及時轉(zhuǎn)至?？崎T診進一步隨訪干預(yù)。(5)喂養(yǎng)咨詢與指導：參照《早產(chǎn)／低出生體重兒出院后喂養(yǎng)建議》。①母乳喂養(yǎng)評估與指導：首選母乳喂養(yǎng)，持續(xù)喂養(yǎng)至少6月齡以上。②非強化營養(yǎng)：首選純母乳喂養(yǎng)，注意補充多種維生素、鈣、鐵、鋅等營養(yǎng)素，并合理指導乳母均衡膳食。不能母乳喂養(yǎng)或母乳不足時，及時補充早產(chǎn)兒配方奶。③強化營養(yǎng)：按矯正年齡的體重，適于胎齡兒V第 25百分位數(shù)、小于胎齡兒v第 10百分位數(shù)的所有早產(chǎn)兒，出院后均需繼續(xù)采用強化母乳、早產(chǎn)兒院內(nèi)或出院后配方奶喂養(yǎng)等方法強化營養(yǎng)。④食物轉(zhuǎn)換：一般在矯正4-6月齡時開始逐漸加入泥糊狀及固體食物，食物轉(zhuǎn)換方法參照《兒童喂養(yǎng)與營養(yǎng)指導技術(shù)規(guī)范》。（6）營養(yǎng)素補充：AD3400U/d2括配方奶及母乳強化劑中的含量；同時注意酌情補充維生素A、鈣和鋅；②鐵劑補充：早產(chǎn)兒貧血者出院后持續(xù)補充鐵劑2mg-kg-1d-1,根據(jù)情況可補充至矯正年齡 12月齡。女口果使用母乳強化劑、強化鐵的配方奶或其他富含鐵的食物時,需酌情少鐵劑補充劑量。（7）護理與疾病預(yù)防指導 根據(jù)不同月齡指導家長給予早產(chǎn)兒科學的照護,進行適度保暖,加強喂養(yǎng)、護理,避免感染,提供適宜睡眠的環(huán)境,同時根據(jù)《國家預(yù)防接種工作規(guī)范》進行預(yù)防接種（8）早期發(fā)展促進指導總體原則：醫(yī)院家庭相結(jié)合。11月齡后，根據(jù)實際發(fā)育水平，適度給予視、聽覺及觸覺刺激，創(chuàng)造豐富的語言環(huán)境和主動的伴關(guān)系的建立及親子間感情互動交流；但需注意，必須避免違背發(fā)育規(guī)律的一些過度干預(yù)。參照“早產(chǎn)兒不同年齡段早期發(fā)展促進內(nèi)容”，見表3異常情況的早期識別和處理（1）早產(chǎn)兒腦損傷有宮內(nèi)缺氧、圍產(chǎn)期窒息缺氧等腦損傷高危因素的早產(chǎn)兒；已發(fā)生顱內(nèi)出血、腦梗塞、腦白質(zhì)病變及不明原因驚厥等腦損傷的早產(chǎn)兒；住院期間神經(jīng)發(fā)育相關(guān)評估、頭顱BMRI檢查異常者等，出院后都必須長期、嚴格地接受隨訪。早產(chǎn)兒感染疾病發(fā)生過宮內(nèi)感染（如巨細胞病毒感染、先天性梅毒等）相關(guān)醫(yī)療指標。早產(chǎn)兒呼吸疾病主要是支氣管肺發(fā)育不良（BPD），此病病程很長，并發(fā)癥多，易繼發(fā)哮喘和呼吸道感染，出院后需要長期隨訪，必要時轉(zhuǎn)至?？崎T診進一步隨訪干預(yù)。代謝性疾病先天性代謝性疾病患兒出院后必須要門診長期隨訪，監(jiān)測相關(guān)醫(yī)療指標，早期及時干預(yù)。（5）早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)疾病壞死性小腸結(jié)腸炎患兒出院后都需要門診長期監(jiān)測喂養(yǎng)、排便與營養(yǎng)狀，以及生長發(fā)育和神經(jīng)行為發(fā)育情況。（6）早產(chǎn)兒黃疸由于早產(chǎn)兒黃疸消退時間長，出院后都需要定期隨訪膽紅素，避免黃疸反復(fù)。有些阻塞性黃疸出院后亦需要定期隨訪。預(yù)防接種：按照《國家預(yù)防接種工作規(guī)范》相關(guān)要求按時進行預(yù)防接種，如因故未能按時接種，及時補充接種。早產(chǎn)兒可以與足月兒一樣接種各類疫苗（v2.5kg的早產(chǎn)兒接種卡介苗除外）乙肝表面抗原（HBsAg陽性或不詳?shù)哪赣H所生的早產(chǎn)兒應(yīng)在出生后24h內(nèi)盡早接種第1劑乙肝疫苗，接種之后1按0、1、6個月程序完成3劑乙肝疫苗接種；HBsAg1劑乙肝疫苗的同時，在不同（肢體）部位肌肉注射100IU乙肝免疫球蛋白（4）危重早產(chǎn)兒應(yīng)在生命體征平穩(wěn)后盡早接種第 1劑乙肝疫苗（5）出生體重v2.5kg的早產(chǎn)兒，暫緩接種卡介苗，待體重》2.5kg，生長發(fā)育良好時，再接種卡介苗。早期發(fā)展促進指導：參照“早產(chǎn)兒不同年齡段早期發(fā)展促進內(nèi)容，見表3進行評估，不斷促進指導。流