系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)概述精選版

系統(tǒng)性紅斑狼瘡整理課件目

錄CONTENTS概述檢查及診斷臨床表現(xiàn)治療整理課件1、概述整理課件

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統(tǒng)受累是SLE的兩個主要臨床特征。系統(tǒng)性紅斑狼瘡基本概念整理課件系統(tǒng)性紅斑狼瘡13524系統(tǒng)性自身免疫性疾病的典型累計多系統(tǒng)、多臟器病程以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點具有大量致病性自身抗體和免疫復(fù)合物確切病因尚不明確的、慢性炎癥性自身免疫病整理課件概述發(fā)病機(jī)制病因病理流行病學(xué)整理課件流行病學(xué)女：男=7-9：1；我國平均患病率30.13-70.41/10萬，女性113.33/10萬。01育齡婦女為發(fā)病高峰，20-40歲女性最多見；老人及兒童也可患病。02種族患病率：100/10萬（黑人）；40/10萬（北歐）；30.13-70.41/10萬（我國）。03性別年齡整理課件病因性激素遺傳紫外線感染藥物SLE患者的近親發(fā)病率為5%-12%；同卵雙胞胎的同病率可高達(dá)25%，異卵雙胞胎的同病率僅為2%；易感基因HLA-III類的C2或C4缺失，HLA-II類的DR2、DR3頻率異常；多基因病，多個基因在某種條件（環(huán)境）下相互作用改變了正常免疫耐受性而致病。紫外線是最明顯的與狼瘡相關(guān)的環(huán)境因素；可以使上皮細(xì)胞核的DNA解聚為胸腺嘧啶二聚體，后者具有很強的抗原性，可刺激機(jī)體的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生大量自身抗體。許多間接依據(jù)提示SLE可能與某些感染因素有關(guān)，尤其是病毒感染。疾病早期或復(fù)發(fā)時可出現(xiàn)很短暫的病毒感染樣癥狀，但確認(rèn)具體類型較困難。含有芳香族胺基團(tuán)或聯(lián)胺基團(tuán)的藥物可以誘發(fā)藥物性狼瘡。90%的狼瘡患者是女性，生育年齡女性的SLE發(fā)病率高于同年齡段的男性，也高于青春期以前的兒童和老年女性。SLE患者體內(nèi)雌激素水平增高，雄激素水平降低。整理課件發(fā)病機(jī)制01IｇＧ型為主，與自身抗原具有很高的親和力致病性自身抗體02增高原因：清除IC的機(jī)制異常IC形成過多（抗體量多）因IC的大小不當(dāng)，不能被吞噬或排出致病性免疫復(fù)合物03CD８＋T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)，不能抑制CD4+T細(xì)胞，B細(xì)胞持續(xù)活化產(chǎn)生自身抗體。T細(xì)胞的功能異常以致新抗原不斷出現(xiàn)，使自身免疫不斷持續(xù)存在。T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)整理課件發(fā)病機(jī)制免疫復(fù)合物（IC）的形成及沉積是SLE的主要發(fā)病機(jī)制與循環(huán)中自身抗原結(jié)合形成免疫復(fù)合物沉積在各器官的組織中直接與細(xì)胞或組織中的抗原結(jié)合形成免疫復(fù)合物引起組織和器官損傷在病因影響下機(jī)體產(chǎn)生自身抗體整理課件病理主要病理改變炎癥反應(yīng)和血管異常，可以出現(xiàn)在身體任何器官。受損器官的特征性改變狼瘡小體

-SLE的特征性病理變化“洋蔥皮樣”病變

-小動脈周圍有顯著向心性纖維增生整理課件2、臨床表現(xiàn)整理課件臨床表現(xiàn)030102起?。罕l(fā)性、急性或隱匿性。早期侵犯1-2個器官，表現(xiàn)不典型，以后可侵犯多個器官，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。多數(shù)呈緩解與發(fā)作交替。整理課件臨床表現(xiàn)全身癥狀1皮膚黏膜2關(guān)節(jié)肌肉3心血管系統(tǒng)4呼吸系統(tǒng)5消化系統(tǒng)6血液系統(tǒng)7腎臟損害8神經(jīng)精神系統(tǒng)9其它10整理課件全身癥狀發(fā)熱：90%發(fā)熱，多低、中度熱發(fā)熱是SLE常見的全身癥狀，也是其首發(fā)癥狀之一。SLE發(fā)熱無特征性，熱型多樣；SLE本身的發(fā)熱大致分為兩種：發(fā)病前或病情緩解后的反跳，多為低熱；病情加重的表現(xiàn)。01疲倦、乏力、體重下降02整理課件皮膚黏膜70%紅斑狼瘡特異性皮損慢性紅斑狼瘡皮損亞急性紅斑狼瘡皮損急性紅斑狼瘡皮損紅斑狼瘡非特異性皮損光敏感、脫發(fā)、甲周紅斑、蕁麻疹、雷諾現(xiàn)象、黏膜損害等。皮膚黏膜是SLE最常見癥狀，80%-90%SLE患者存在皮膚粘膜損害，而有13%-20%患者以皮疹（盤狀紅斑、蝶形紅斑和顴部紅斑）為首發(fā)癥狀。整理課件關(guān)節(jié)肌肉關(guān)節(jié)肌肉系統(tǒng)是SLE最常累及的系統(tǒng)，其發(fā)生率可達(dá)53%-95%，約50%的患者首發(fā)癥狀為關(guān)節(jié)痛。關(guān)節(jié)痛見于85%的病人；最常見：指、腕、膝關(guān)節(jié)，伴紅腫者少；常為對稱性多關(guān)節(jié)腫痛。肌痛和肌無力5%-10%，多見于活動性SLE。Jaccoud關(guān)節(jié)病10%的病人因關(guān)節(jié)肌腱損傷而出現(xiàn)；特點：可復(fù)的非侵蝕性關(guān)節(jié)半脫位，可維持正常關(guān)節(jié)功能，關(guān)節(jié)X線片多無關(guān)節(jié)骨破壞。整理課件心血管系統(tǒng)心包病變心包炎是你SLE心臟病變最常見的表現(xiàn)，發(fā)生率為6%-45%。01心肌炎SLE原發(fā)性心肌受累不多見，小于10%。02心律失常超過10%的SLE患者可出現(xiàn)各種類型的心律失常。03冠狀動脈病變SLE患者冠狀動脈發(fā)病率呈升高趨勢。04高血壓約50%的SLE患者可伴有高血壓。05心功能不全心功能不全多出現(xiàn)在SLE活動期。06心血管系統(tǒng)是SLE常受累的重要臟器之一，為SLE四大死亡原因之一。整理課件呼吸系統(tǒng)SLE經(jīng)常累及肺和胸膜，大約有50%的SLE患者肺部受累。胸膜炎是SLE中最多見的肺部表現(xiàn)，可出現(xiàn)于SLE各個階段，也可以是SLE的首發(fā)現(xiàn)象。胸膜炎較少見。急性狼瘡性肺炎少見，但病死率高達(dá)25%-90%。肺泡出血較少報道。閉塞性細(xì)支氣管炎狼瘡肺間質(zhì)性病變發(fā)生率約為SLE患者的3%。肺間質(zhì)性病變最常見為勞力性呼吸困難、胸痛、慢性干咳、慢性疲勞等。肺動脈高壓十分常見的SLE呼吸系統(tǒng)亞臨床表現(xiàn)，最常見的是氣體彌散率減少。肺功能試驗異常整理課件消化系統(tǒng)SLE消化系統(tǒng)受累并不少見且有時十分嚴(yán)重，甚至威脅生命；SLE消化系統(tǒng)癥狀發(fā)生率為25%-50%，約有10%SLE患者以消化系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)癥狀?？谇粨p害

有7%-40%的SLE患者有口腔損害，以頰粘膜糜爛和潰瘍最為常見；口腔潰瘍是SLE常見首發(fā)癥狀之一，常與病情活動相關(guān)。厭食、惡心、嘔吐、腹瀉

兒童中較為常見肝臟病變

SLE肝大的發(fā)生率為10%-32%。胰腺炎胰腺炎可能是SLE的首發(fā)現(xiàn)象。整理課件血液系統(tǒng)SLE血液系統(tǒng)受累常與病情活動相關(guān)，也可為SLE的首發(fā)癥狀。0102非免疫性貧血免疫性貧血貧血白細(xì)胞減少，發(fā)生率僅次于貧血。白細(xì)胞異常030420%-50%的SLE患者可發(fā)生血小板減少。血小板異常凝血功能異常05超過50%的SLE患者淋巴結(jié)腫大，兒童較成年人多見。淋巴結(jié)病變整理課件腎臟損害-狼瘡腎炎（LN）狼瘡腎炎（LN）是SLE最常見且嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)；LN也是SLE死亡的主要原因。1SLE患者腎活檢腎受累幾乎為100%，其中45%-85%的SLE患者臨床上有明顯的腎累及。2有5%-25%的SLE患者以LN為首發(fā)癥狀，個別病人首診即為慢性腎衰竭。3可表現(xiàn)為急性腎炎、急進(jìn)性腎炎、隱匿性腎炎、慢性腎炎和腎病綜合征，以慢性腎炎和腎病綜合征者較常見。4早期多無癥狀，隨著病程的進(jìn)展，可出現(xiàn)大量蛋白尿、血尿、各種管型尿、氮質(zhì)血癥、水腫和高血壓，晚期發(fā)生尿毒癥。5整理課件神經(jīng)精神系統(tǒng)神經(jīng)精神系統(tǒng)：神經(jīng)精神狼瘡（NP狼瘡）；神經(jīng)精神癥狀可為SLE的首發(fā)癥狀。SLE的神經(jīng)精神系統(tǒng)表現(xiàn)相當(dāng)普遍，50%-60%的SLE患者可出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)精神癥狀。1NP狼瘡提示SLE病情活動。2病變累及腦，表現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、癲癇、意識障礙；幻覺、妄想、猜疑等精神障礙癥狀。3脊髓、周圍神經(jīng)均可受累。整理課件其它眼底變化：見于15%的病人，如出血、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出等，可影響視力。其原因是視網(wǎng)膜血管炎?？沽字贵w綜合征：見于SLE活動期，臨床表現(xiàn)為動脈或（和）靜脈血栓形成，習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)，血小板減少，患者血清不止一次出現(xiàn)APL。約30%的SLE患者有繼發(fā)性干燥綜合癥并存，有唾液腺和淚功能不全。

眼部APS干燥綜合征整理課件全身癥狀、皮疹、黏膜潰瘍、多關(guān)節(jié)炎、光過敏和漿膜炎是SLE最常見的臨床表現(xiàn)；狼瘡腎炎是最常見的可能危及生命的臨床表現(xiàn)；病程較長的SLE患者易并發(fā)動脈粥樣硬化，需要對其危險因素積極干預(yù)；心血管系統(tǒng)是SLE常受累的重要臟器之一，為SLE四大死亡原因之一。發(fā)熱（全身癥狀），皮疹（皮膚黏膜），關(guān)節(jié)痛（關(guān)節(jié)肌肉），胸膜炎（呼吸系統(tǒng)），口腔潰瘍、胰腺炎（消化系統(tǒng)），血液系統(tǒng)受累，狼瘡腎炎，神經(jīng)精神癥狀等均可為

SLE的首發(fā)癥狀。整理課件3、檢查及診斷整理課件檢查診斷病情評估ABC整理課件實驗室和其它輔助檢查一般檢查血常規(guī)尿常規(guī)血沉自身抗體抗磷脂抗體抗核抗體譜抗組織細(xì)胞抗體C3C4CH50補體具有鑒別診斷、判斷預(yù)后的價值；約50%陽性，提示SLE活動。狼瘡帶試驗診斷治療預(yù)后腎病理活檢MRICT影像學(xué)檢查SmRNPSSArRNPSSB整理課件自身抗體整理課件SLE的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)（ACR，1997）1、頰部紅斑固定紅斑，平坦或高起于皮面，在兩顴突出部位2、盤裝紅斑片狀高起于皮膚的紅斑，黏附有角質(zhì)脫屑和毛囊栓；陳舊病變可發(fā)生萎縮性瘢痕3、光過敏從病變中得知或醫(yī)師觀察到對日光有特殊反應(yīng)而引起皮疹4、口腔潰瘍經(jīng)醫(yī)師觀察到有口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無痛性5、關(guān)節(jié)炎非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及2個或更多的外周關(guān)節(jié)，有壓痛、腫脹或積液6、胸膜炎或心包炎①胸膜炎性疼痛病史，或有胸膜摩擦音，胸膜增厚或積液的放射線證據(jù)；或②心包炎，經(jīng)心電圖證實或聽診有心包摩擦音7、腎臟病變①持續(xù)蛋白尿（>0.5g/d或>3+）；或②任何類型的細(xì)胞管型（紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆?；蚧旌瞎苄停?、神經(jīng)病變①癲癇發(fā)作；或②精神變態(tài)9、血液學(xué)疾病溶血性貧血，或白細(xì)胞減少，或淋巴細(xì)胞減少，或血小板減少10、免疫學(xué)異?？筪sDNA陽性；或抗Sm陽性；或抗磷脂抗體陽性（a.IgG或IgM抗心磷脂抗體血清滴度異常；或者b.用標(biāo)準(zhǔn)方法測狼瘡抗凝試驗陽性；或者c.梅毒假陽性血清試驗陽性至少6個月）

11、抗核抗體在任何時候（排除藥物引起狼瘡綜合征的情況下），抗核抗體滴度異常上述11項指標(biāo)中，符合4項或4項以上者，在除外感染、腫瘤和其它結(jié)締組織病后，可診斷SLE。整理課件SLICC對SLE的最新分類標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)1、急性或亞急性的皮膚狼瘡

2、慢性的皮膚狼瘡

3、口腔或者鼻咽部潰瘍

4、非瘢痕形成所致的脫發(fā)

5、炎性滑膜炎：醫(yī)師觀察到的兩個或兩個以上重掌關(guān)節(jié)或者伴有晨僵的壓痛關(guān)節(jié)

6、漿膜炎

7、腎臟：尿蛋白/肌酐（或24h尿蛋白）至少500mg蛋白/24h或者有紅細(xì)胞管型

8、神經(jīng)系統(tǒng)：癲癇發(fā)作、精神異常、多發(fā)性單神經(jīng)炎、脊髓炎、外周或者中樞神經(jīng)病變、腦炎（急性神經(jīng)錯亂狀態(tài)）

9、溶血性貧血

10、白細(xì)胞減少（<4×109/L至少一次）或淋巴細(xì)胞減少（<1.5×109/L至少一次）

11、血小板減少（<100×109/L至少一次）免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1、ANA高于實驗室或正常參考值范圍

2、抗dsDNA抗體高于實驗室正常參考值范圍（ELISA

方法則要兩次均高于實驗室正常參考范圍）

3、抗Sm抗體

4、抗磷脂抗體

狼瘡抗凝物梅毒假陽性實驗抗心磷脂抗體（至少兩次正?；蛘咧懈叩味龋┛?b2糖蛋白1

5、低補體

低C3

低C4

低CH50

6、直接Coombs試驗陽性（非溶血性貧血狀態(tài)）

確診標(biāo)準(zhǔn)：滿足上述4項標(biāo)準(zhǔn)，包括至少1項臨床標(biāo)準(zhǔn)和1項免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)；或腎活檢證實狼瘡腎炎，同時抗核抗體陽性或抗dsDNA抗體陽性。整理課件病情評估SLE疾病活動性指標(biāo)1、SLE疾病活動性評分（SLEDAI）

SLEDAI積分對狼瘡病情的判斷：０－４分，基本無活動；５－９分，輕度活動；１０－１４分，中度活動；≥１５分，重度活動2、不列顛群島狼瘡評估小組（BILAG）量表

A、B、C、D、E五個等級A狼瘡患者生活質(zhì)量評估健康調(diào)查簡表（SF-36）CSLE國際合作臨床損傷評分系統(tǒng)性紅斑狼瘡國際臨床合作損傷評分（SLICC），SLICC被ACR認(rèn)可，全稱為SLICC/ACRB整理課件SLE的診斷和治療處理難控制的病理0405搶救SLE危重癥06處理或防治藥物不良反應(yīng)07處理SLE患者面對的特殊情況，如：妊娠、手術(shù)等。0102評估SLE疾病嚴(yán)重程度和活動性03擬定SLE常規(guī)治療方案明確診斷前三項為診療常規(guī)，后4項需要有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生參與和多學(xué)科通力協(xié)作。整理課件4、治療整理課件治療原則1、早期診斷；2、誘導(dǎo)緩解和長期維持治療；3、評估疾病嚴(yán)重程度和活動性；4、擬定個體化治療方案；5、制定觀察療效及臟器功能改善的指標(biāo)；6、監(jiān)測藥物的不良作用；7、定期全面檢查；8、恢復(fù)社會活動及提高生活質(zhì)量；整理課件SLE專家共識一般治療無臟器受累者：抗瘧藥和（或）糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)或激素不能減量者，可考慮硫唑嘌呤、霉酚酸酯、甲氨蝶呤神經(jīng)精神狼瘡加用免疫抑制劑抗磷脂綜合征小劑量阿司匹林有利于預(yù)防血栓形成和流產(chǎn)雌二醇類藥物增加血栓的風(fēng)險狼瘡腎病激素與免疫擬制藥聯(lián)合應(yīng)用可有效阻止終末期腎病進(jìn)展

6個月無效患者宜考慮強化治療妊娠與狼瘡羥氯喹安全潑尼松龍、硫唑嘌呤和小劑量阿司匹林無定論避免使用霉酚酸酯、環(huán)磷酰胺和甲氨蝶呤重視伴發(fā)病動脈粥樣硬化、高血壓、血脂異常、糖尿病、骨質(zhì)疏松整理課件治療SLE的藥物糖皮質(zhì)激素（GCs）潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍、氫化可的松抗瘧藥和DMARD治療羥氯喹、甲氨蝶呤、來氟米特細(xì)胞毒療法環(huán)磷酰胺、其它藥物鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑類抗代謝藥物硫唑嘌呤、霉酚酸酯、環(huán)孢素A、他克莫司生物療法B細(xì)胞耗竭療法、B細(xì)胞抑制劑、共刺激阻斷劑、抗細(xì)胞因子療法其它治療靜脈注射免疫球蛋白、合稱耐受原、去氫表雄酮、氯法齊明整理課件01小劑量GCs（相當(dāng)于潑尼松≤7.5mg/d）通常應(yīng)用在其它初始治療（如抗瘧藥）無法耐受或不足以控制疾病活動的時候。03在GCs和免疫抑制劑聯(lián)合使用時，潑尼松的劑量應(yīng)盡量不超過0.5-0.6mg/（kg·d），以避免感染或其它毒性。在初始治療的4-6周后，GCs開始逐漸減量，目標(biāo)是在2-3個月之內(nèi)減至隔天0.25mg/kg，這一劑量適合長期使用。聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑有利于GCs的減量并降低GCs累積毒性。02對于中到重度SLE患者，GCs（等效劑量相當(dāng)于潑尼松0.5-1mg/（kg·d））,可單獨應(yīng)用或與免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用，建議晨起一次服用。04在重度、快速進(jìn)展的疾病中，需要劑量超過0.6mg/（kg·d）的潑尼松控制疾病活動時，可予甲潑尼龍（250-1000mg/d，持續(xù)1-3天，靜脈注射）沖擊治療。糖皮質(zhì)激素（GCs）激素的作用機(jī)制是降低機(jī)體對各種刺激的反應(yīng)性，使機(jī)體在不良環(huán)境中維持生理功能。從治療免疫病特別是SLE來看，主要包括消炎作用和免疫抑制作用兩方面。整理課件抗瘧藥-HCQ2作用機(jī)制：（1）免疫抑制功能；（2）消炎作用；（3）其他3HCQ是SLE的基礎(chǔ)用藥-JC.PietteHCQ既可以改善皮膚和關(guān)節(jié)，又對重癥患者有效；對降低SLE患者心血管事件發(fā)生率有效；HCQ在SLE妊娠期間可以使用，且可以減少病情復(fù)發(fā)。1抗瘧藥主要指氯喹和羥氯喹（HCQ），普遍應(yīng)用于有皮膚和關(guān)節(jié)癥狀的患者。副作用：眼底病變、胃腸反應(yīng)、偶有肝損。4一個系統(tǒng)評價指出，抗瘧藥可使SLE疾病活動度降低50%以上，并能中等程度減少嚴(yán)重復(fù)發(fā)的出現(xiàn)以及GC的劑量。DD'Cruz&G.Hughes,Lancet2007;369:587.JC.Piette,Lancet2007;369:9569.整理課件甲氨蝶呤（MTX）甲氨蝶呤（MTX）是一種抗葉酸藥，通常用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）的治療。在SLE中，適用于有關(guān)節(jié)和皮膚癥狀的患者，其應(yīng)用有助于激素的減量。MTX通常每周一次口服或非胃腸道給藥，推薦同時給予葉酸（攝入MTX24h后，2.5-5mg/w）以減輕MTX的毒性。MTX可用于治療癥狀輕、內(nèi)臟損害不重而關(guān)節(jié)癥狀明顯或皮疹較重的SLE患者，或當(dāng)環(huán)磷酰胺等免疫抑制藥對病情控制不佳時與其聯(lián)合治療。1234在用環(huán)磷酰胺將狼瘡腎炎、腦病或血管炎控制后，可用MTX維持治療，也可用于神經(jīng)精神狼瘡，尤其是癲癇大發(fā)作時的鞘內(nèi)注射，這種局部用藥可減少全身免疫抑制藥的使用，減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生，并能有效緩解狼瘡腦病患者的病情，被認(rèn)為是較好的治療方法對于輕到中度的SLE，MTX可作為減少激素用量的替代藥物。由于MTX對腎有影響，因此一般不適用與LN患者。整理課件來氟米特（LEF）010605030204來氟米特（LEF）是RA治療的常用藥，目前已已用在難治性LN或?qū)?biāo)準(zhǔn)免疫抑制治療不耐受的患者中。國外LEF的使用要求初始100mg/d，持續(xù)三天的負(fù)荷劑量，隨后改為20mg/d維持；因國人的適宜劑量相對低，部分國內(nèi)學(xué)者推薦為1mg/kg（不超60mg）,3d后改為30mg/d維持半年左右，緩解期用10-20mg/d維持。狼瘡腎炎的維持治療也直接用10-20mg/d。2000年起就有國外學(xué)者嘗試將LEF治療無重要臟器受累的SLE，并取得了一定療效。對傳統(tǒng)免疫抑制藥不能耐受和復(fù)發(fā)的狼瘡性腎炎，LEF可能有一定價值。增殖型狼瘡腎炎預(yù)后相對較差，LEF用于增殖型腎炎的誘導(dǎo)治療有明顯療效。LEF治療輕、中度狼瘡性腎炎安全有效。整理課件環(huán)磷酰胺（CTX）2CTX可靜脈沖擊治療，也可口服治療。靜脈：0.4g/k或0.5-1.0g/m2/3-4/w;口服：1.2mg/kg/d；副作用：胃腸反應(yīng)、肝損、脫發(fā)、骨髓抑制、性腺抑制、出血性膀胱炎。1環(huán)磷酰胺（CTX）是治療SLE最常用的免疫抑制藥，一般用于有臟器或組織損害患者，如狼瘡腎炎、神經(jīng)精神狼瘡、血管炎、血小板減少和肺間質(zhì)病變等。3適應(yīng)癥腎受累：目前關(guān)于CTX治療SLE多集中于狼瘡腎炎。每月一次大劑量CTX靜脈沖擊已經(jīng)成為彌漫增殖性狼瘡腎炎的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。神經(jīng)精神系統(tǒng)受累：如大腦或小腦嚴(yán)重病變、橫斷性脊髓炎、外周神經(jīng)病變等。血液系統(tǒng)受累：增生不良性貧血、自身免疫性血小板減少、自身免疫性溶血性貧血等。其它：還有一些關(guān)于CTX治療少見SLE表現(xiàn)的報道，包括腸系膜血管炎、彌漫性肺泡出血以及肺間質(zhì)病變等。整理課件硫唑嘌呤（AZA）硫唑嘌呤（AZA）可干擾肌苷酸的從頭合成，并抑制嘌呤堿基的轉(zhuǎn)化，如肌酐轉(zhuǎn)化為腺嘌呤和鳥嘌呤核糖核苷酸的過程。AZA作為免疫抑制藥在SLE治療中也較為常見，僅次于CTX。AZA起效很慢，療效強度不如CTX，故不適合急性發(fā)作期或重癥患者。AZA是中度SLE患者（包括狼瘡性腎炎）誘導(dǎo)緩解和維持治療的有效藥物。早期應(yīng)用AZA的患者腎功能得到很好的保護(hù)，因此在SLE患者中，AZA主要用于幫助激素的減量或狼瘡腎炎環(huán)磷酰胺調(diào)整的替代治療。長期應(yīng)用2-2.5mg（kg·d）的AZA相當(dāng)安全，未增加感染的風(fēng)險，但有輕微增加惡性腫瘤發(fā)病率的風(fēng)險。胃腸道不良反應(yīng)常見并導(dǎo)致15-30%的患者在6個月內(nèi)終止用藥。研究顯示，激素加AZA聯(lián)合治療重癥SLE預(yù)后比單用激素好，特別是遠(yuǎn)期效果較好，尤其對于腎活檢顯示慢性改變較輕、腎功能較好、極少發(fā)生急性發(fā)作以及需要激素量較小的患者。整理課件霉酚酸酯（MMF）霉酚酸酯（MMF）是霉酚酸的藥物前體，抑制鳥嘌呤核苷酸從頭合成途徑必需次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶。淋巴細(xì)胞因缺乏核苷酸補救合成途徑而成為MMF的選擇性靶點。MMF是一個有效的抗風(fēng)濕藥物，尤其是治療狼瘡腎炎。目前該藥療效不優(yōu)于CTX，且價格遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于CTX。所以臨床不應(yīng)以MMF作為紅斑狼瘡誘導(dǎo)緩解的首選治療，而是作為二線藥物用于不適合使用CTX的重癥紅斑狼瘡患者。MMF取代CTX治療重癥紅斑狼瘡，主要優(yōu)勢在于避免CTX的卵巢毒性，防治藥物導(dǎo)致患者提早不如更年期。MMF治療重度增殖型狼瘡腎炎（PLN）至少具有與CTX相同的療效，而且毒性相對較小。AZA和MMF可用于重度PLN緩解后的維持治療?？诜?.5-2g/d；副作用：胃腸道、骨髓抑制、感染、致畸整理課件環(huán)孢素（CsA）環(huán)孢素A（CsＡ）是一種從真菌中提取、可使T細(xì)胞失活的鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，同時也能減少狼瘡B細(xì)胞的抗原提呈和自身抗體的產(chǎn)生。1234CsA主要用于治療SLE患者難治性狼瘡腎炎、難治性自身免疫性血小板減少行紫癜、重型再生障礙性貧血等。對于難治性狼瘡腎炎，目前多推薦多靶點聯(lián)合治療，即CsA聯(lián)合CTX、CsA聯(lián)合MMF等。由于其腎毒性，故適用于腎功能正常的SLE患者，并在使用過程中密切觀察血壓和腎功能情況，如肌酐清除率較用藥前增加30%以上，應(yīng)酌情減量或停用。CsA在SLE治療領(lǐng)域的應(yīng)用仍是不成熟的，一些開放性試驗結(jié)果表明，CsA可降低SLE疾病活動性、降低抗體滴度、提高補體水平、改善尿蛋白。目前主要用于經(jīng)其他藥物治療無效、腎功能正?；蚪咏?、血壓控制良好的SLE患者。整理課件他克莫司1他克莫司是一個比CsA強10-100倍的鈣調(diào)磷酸酶抑制劑。全身用藥劑量依賴的可逆性腎毒性和血壓升高相關(guān)，但不如CsA常見。3副作用：高血壓、高尿酸血癥、肝腎損害、高血鉀2在重度或難治性LN中已有他克莫司聯(lián)合MMF的使用。整理課件藥物治療－輕、中型SLE的治療輕型SLE系指有狼瘡活動，無明顯的內(nèi)臟損害，重要靶器官（包括腎、血液系統(tǒng)、肺、心臟、消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)）未受累。所有系統(tǒng)BILAG評分為C或D類，SLEDAI積分<10分。中型SLE系指有明顯的重要臟器累及并影響其功能且需要治療，BILAG評分為B類（累及系統(tǒng)≤2個），或SLEDAI積分為10-14分。輕型狼瘡患者的藥物治療包括：非甾體類消炎藥和抗瘧藥，后者在減少病情活動和激素不良反應(yīng)方面效果肯定。對抗瘧藥不敏感的頑固性皮損可選沙利度胺，常用劑量50-100mg/d。輕型SLE一般不首選糖皮質(zhì)激素，根據(jù)病情需要可使用小劑量激素，必要時考慮使用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制藥。中型SLE個體化糖皮質(zhì)激素治療是必要的，該藥具有強大的消炎和免疫抑制作用，是治療SLE的基礎(chǔ)藥。需要聯(lián)用其他免疫抑制劑，如：（1）MTX，7.5-15mg，每周一次，主要用于關(guān)節(jié)炎、肌炎、漿膜炎和皮膚損害為主的SLE。（2）CTX，1-2.5mg/(kg·d)，常用劑量50-100mg/d。整理課件藥物治療－重型SLE的治療1重癥狼瘡是指狼瘡累及重要臟器并危及患者生命，任何系統(tǒng)BILAG為A類和（或）B類（累及系統(tǒng)>２個），或SLEDAI≥15分。重型SLE的治療主要分兩個階段，即誘導(dǎo)緩解和維持治療。誘導(dǎo)緩解的目的在于迅速控制病情，阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟損害，力求疾病完全緩解，但應(yīng)注意免疫抑制誘發(fā)的并發(fā)癥，尤其是感染。23常用藥物包括：糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯、環(huán)孢素A等。整理課件狼瘡腎炎的三種治療方案NIH方案環(huán)磷酰胺（CTX）i.v.0.5-1g/m2

，每月一次，用藥6次；隨后，每3個月重復(fù)一次，共兩年。強的松龍0.5mg/kg，逐漸減量。歐洲方案（Houssiauetal.2002&2010）環(huán)磷酰胺（CTX）0.5gi.v./2周×6；隨后給予硫唑嘌呤2mg/kg，共2.5年；

甲基強的松龍0.75i.v.×3；強的松龍0.5mg/kg，逐漸減量。霉酚酸酯(MMF)(Chan,Ginzler,Appel)MMF1-3g/d；強的松龍，逐漸減量。整理課件治療方案比較歐洲方案和NIH方案十年隨訪結(jié)果比較10年隨訪研究顯示兩種方案復(fù)發(fā)率、終末期腎病發(fā)生率相似；兩種方案療效相當(dāng)，但歐洲方案發(fā)生嚴(yán)重感染和性腺抑制的風(fēng)險較小。（系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療進(jìn)展，中華兒科雜志2013年3月第51卷第3期）MMF方案和NIH方案五年隨訪結(jié)果比較ESRD的發(fā)生率越低，感染的發(fā)生率也越低；就肌酐濃度升高一倍和無復(fù)發(fā)生存而言，兩種方案并無差異；前者在非裔美國患者中療效更佳。整理課件神經(jīng)精神狼瘡的治療糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是治療NP-SLE的主要藥物；急性重癥患者可靜脈注射甲波尼龍0.5-1g/d×3,以后改為寇杜潑尼松1-2mg