臨床安全用藥

藥物的安全使用.

事件

全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用藥，此外，在患者中約1/3的人是死于不合理用藥國外統(tǒng)計(jì)，藥源性損害可占到住院病人的6.5%。而高達(dá)19%的醫(yī)療致殘是藥物不良事件引起，其中又有45%與不合理用藥相關(guān)不合理用藥在我國的基本數(shù)據(jù)目前尚無確切的統(tǒng)計(jì)。但是在“以藥補(bǔ)醫(yī)，以藥養(yǎng)醫(yī)”的體系背景下，各地的藥源性損害事件不斷上升.

事件

2006年“欣弗”事件我國已造成了99例不良反應(yīng)事件，以及10人死亡2008江西“博雅”靜脈注射用人免疫球蛋白，先后有6名患者死亡2008年2月，中國出口肝素鈉原料藥生產(chǎn)的注射液，在美國幾十家醫(yī)院引起1000多例病人的嚴(yán)重不良反應(yīng)，并有81名病人死亡2008年10月6日，黑龍江“刺五加注射液”，6名患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，3例死亡2009年2月，“雙黃連注射液”，3名患者發(fā)生不良事件，死亡1例2009年3月，廣東“香丹注射液”，13名患者出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng).

事件

北青報(bào)報(bào)道“2008.03”年過八旬的老人，被送入某醫(yī)院急診室就醫(yī)當(dāng)晚護(hù)士給老人打針時(shí)，應(yīng)注射10分鐘的液體，護(hù)士5分鐘內(nèi)注射完畢，老人當(dāng)場(chǎng)死亡鑒定結(jié)論認(rèn)為，醫(yī)院在對(duì)老人診療過程中，存在告知不足、靜脈注射速度過快等醫(yī)療過失，賠償王老人家屬3.6萬元.事件中廣網(wǎng)報(bào)道

2009.11.28某院實(shí)習(xí)護(hù)士拿錯(cuò)藥，給患者輸入治療闌尾炎的藥物卻錯(cuò)輸成胰島素山東某醫(yī)院實(shí)習(xí)護(hù)士，違規(guī)獨(dú)立操作輸液，輸入變質(zhì)藥物（含絮狀物），致患者陷入亞植物狀態(tài)，法院判決醫(yī)院賠償13萬元現(xiàn)代護(hù)理報(bào)報(bào)道，護(hù)士尊醫(yī)囑給酒精中毒病人用安定后死亡.

護(hù)士在用藥中的相關(guān)法律法規(guī)

《護(hù)士條例》第十七條規(guī)定，護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出《護(hù)士條例》第三十一條規(guī)定，未依照本條例第十七條的規(guī)定提出或者報(bào)告者衛(wèi)生主管部門給于警告情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其6個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng).

保證安全用藥的因素

落實(shí)規(guī)章制度——核心了解藥物知識(shí)——基礎(chǔ)補(bǔ)救——完善.

藥物配伍

維生素K1合用維生素C；維生素K1合用酚磺乙胺（止血敏）維生素K1系醌式結(jié)構(gòu)物質(zhì),可被維生素C還原破壞。兩者極性均較大,且均易溶于水,相遇則發(fā)生氧化還原反應(yīng),故導(dǎo)致二者的作用減弱或失效維生素K1注射液中含聚氧乙烯基,能與止血敏分子的酚羥基化合物氫鍵結(jié)合,形成復(fù)合物而使之失效.

配伍

奧美拉唑與10%葡萄糖伍用奧美拉唑?yàn)槿鯄A性藥物，僅能與的０.9%氯化鈉或５％的葡萄糖注射液液配伍，且在０.9%的氯化鈉溶液中較５％葡萄糖穩(wěn)定。配制應(yīng)注意0.9%氯化鈉及5%的葡萄糖的量應(yīng)為100ml，用500ml及250ml配制易發(fā)生變色，其原因不明確，有可能為奧美拉唑?qū)獠环€(wěn)定

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鹽酸氨溴索與常用藥物的配伍情況分析

1.鹽酸氨溴索+碳酸氫鈉注射液,立即產(chǎn)生白色渾濁

2.鹽酸氨溴索+頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢噻肟輸液時(shí),均即產(chǎn)生白色渾濁

3.鹽酸氨溴索+替硝唑注射、青霉素混合后，含量下降

4.鹽酸氨溴索+中藥注射液，渾濁、微粒顯著增加、含量下降.

鹽酸氨溴索與常用藥物的配伍情況分析5.鹽酸氨溴索+氨茶堿,可使氨溴索含量明顯下降,故不可伍用?？裳娱L氨茶堿（治療指數(shù)較窄）消除半衰期，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整氨茶堿用量（監(jiān)測(cè)血藥濃度）。

6.鹽酸氨溴索的pH為5.0左右,當(dāng)與其它PH較高的藥液混合時(shí),因PH增加而導(dǎo)致氨溴索游離沉淀。

7.相繼輸液時(shí)，沖管很重要！8.鹽酸氨溴索+甲硝唑、左氧氟、阿米卡星、頭孢呋辛、頭孢唑林混合6h內(nèi),外觀、pH值、微粒、含量均無明顯變化,可以伍用.

美羅培南與多種維生素配伍禁忌美羅培南的粉針中輔料物質(zhì)加有堿性物質(zhì)，使美羅培南羧酸溶解時(shí)能成鹽，增大溶解度。多種維生素注射液均為酸性，維生素鹽的酸性會(huì)與美羅培南粉針中的堿性物質(zhì)中和，從而導(dǎo)致美羅培南的溶解度降低，導(dǎo)致沉淀

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胰島素和氨茶堿葡萄糖和氨茶堿維生素C和紅霉素維生素C和胰島素：VC可逆氧化還原反應(yīng)使胰島素失活喹諾酮類藥物和氨茶堿減慢氨茶堿的清除速度，使其在人體內(nèi)堆積，血藥濃度升高.

溶媒選擇注射劑中輔料/附加劑對(duì)治療的影響輸液速度.

PH的變化增溶劑濃度變化影響藥物溶解度鹽析現(xiàn)象對(duì)滲透壓的影響

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PH影響藥物的溶解度葡萄糖注射液含少量鹽酸，PH為3.2~5.5,磺胺嘧啶PH為9,混合后有沉淀產(chǎn)生PH導(dǎo)致藥物降解青霉素穩(wěn)定PH為6.5，將其溶于生理鹽水（PH4.5~7.0)，溶液須于0.5~1h滴完青霉素及大部分頭孢類抗生素溶于葡萄糖溶液降解肝素鈉溶于葡萄糖溶液降解呋塞米溶于葡萄糖溶液降解.

PH影響藥液的吸收非離子型藥物易吸收，在應(yīng)用磺胺類藥物時(shí)，常同時(shí)應(yīng)用NaHCO3,使PH升高，使非離子型的磺胺變成離子型，減少腎小管吸收，增加排泄PH影響給藥途徑藥物PH與血漿PH（7.35~7.45)相差過大，超過血液自身的緩沖能力，損傷血管內(nèi)膜，易引起刺激甚至靜脈炎.常用溶媒的PH值

品名PH范圍備注葡萄糖注射液葡萄糖氯化鈉注射液0.9%氯化鈉注射液復(fù)方氯化鈉注射液1乳酸鈉林格注射液2復(fù)方乳酸鈉葡萄糖注射液3滅菌注射用水

3.2-5.53.5-5.54.5-7.04.5-7.56.0-7.53.6-6.55.0-7.0含Ca2+含Ca2+含Ca2+.品名溶劑、稀釋法及用法溶解后的穩(wěn)定性及保存青霉素頭孢唑啉頭孢噻肟以注射用水或生理鹽水溶解，供肌注。青霉素鈉可供靜注。青霉素鉀鹽如無高鉀癥，也可溶于生理鹽水中靜滴以注射用水、生理鹽水溶解供肌注以生理鹽水或5%～10%葡萄糖液20～30ml溶解后，緩慢肌注或靜滴;以藥廠附帶的的助溶劑溶解則僅供肌注（因內(nèi)含利多卡因）（現(xiàn)少用）以注射用水4ml溶解后深部肌注。稀釋成10ml緩慢靜脈注射。再以生理鹽水或10%葡萄糖液100ml稀釋后靜滴，20分鐘內(nèi)滴完。

立即使用。對(duì)酸、堿不穩(wěn)定。忌與慶大霉素、新福林、Vc合并滴注。水溶液穩(wěn)定性較差。立即使用。常用抗菌藥物溶媒的選擇和穩(wěn)定性.常用抗菌藥物溶媒的選擇和穩(wěn)定性品名溶劑、稀釋法及用法溶解后的穩(wěn)定性及保存多西環(huán)素（鹽酸強(qiáng)力霉素）

兩性霉素B

萬古霉素

以注射用水、生理鹽水或5%葡萄糖液稀釋成1mg/ml，供靜滴。

以注射用水溶解后，5%葡萄糖液稀釋，一般濃度為0.1mg/ml供靜滴（不能以生理鹽水稀釋，因易產(chǎn)生沉淀）

先以10ml注射用水溶解，再以生理鹽水或5%葡萄糖液稀釋，緩慢靜滴立即使用。應(yīng)防止漏出血管。

PH3~11時(shí)，至少24h穩(wěn)定。滴注時(shí)應(yīng)避光。

室溫中在酸性及中性溶液中穩(wěn)定。.中藥注射液溶媒的選擇問題：中藥注射液與輸液配伍后，可能出現(xiàn)PH、澄明度的變化或不溶性微粒超標(biāo)等危害：局部血管堵塞，供血不足，產(chǎn)生靜脈炎和水腫、肉芽腫、過敏反應(yīng)、熱原樣反應(yīng)等,潛在危害較大

中藥注射液溶媒的選擇也是用藥安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié).例1：清開靈注射液

清開靈

注射液的PH質(zhì)控在6.8～7.5；

其在5%葡萄糖注射液和0.9%氯化鈉注射液中微粒數(shù)差異顯著，在后者中比在前中微粒數(shù)明顯少.

例2：葛根素注射液

葛根素注射液,質(zhì)控PH3.6與5%葡萄糖注射液

配伍后的混合液，PH變化較小在0.9%氯化鈉注射液中PH值下降2左右

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例3：痰熱清不良反應(yīng)的發(fā)生以開始用藥至給藥后30min

內(nèi)居多，合計(jì)超過80％，提示痰熱清的ADR以即發(fā)型和速發(fā)型為主。選擇適當(dāng)溶劑，建議選擇5%的葡萄糖注射液，且不得和其他藥物混合滴注說明書規(guī)定的每次20mL，兒童按體重0．3～0．5mL/kg給藥(最高劑量不超過20mL)，滴速宜控制在60滴/min

以下.中藥注射液溶媒的選擇藥名溶媒選擇大蒜素魚腥草穿心蓮內(nèi)酯痰熱清生脈舒血寧香丹燈盞細(xì)辛燈盞花素血栓通血塞通※腦心通醒腦靜苦碟子瓜萎皮舒肝寧消癌平康艾銀杏葉提取物（HC20030009）（金納多）鹽酸川芎嗪(H11020960)葛根素（H20020392）

GSGNS5%～10%GSGSNS5%GS5%GS5%GS5%～10%GS0.9%NS5%～10％GSNS10%GS5～10%GS5%GS5~10%GSNS5%GSNS5%GS10%GS5%～10%GS5%～10％GSNSNSGS低分子右旋糖酐.5%GSNS5%GSNS.鹽析對(duì)注射液的影響非電解質(zhì)和弱水有機(jī)離子溶液中加入強(qiáng)電解質(zhì)溶液，如Na+、K+、Ca2+等，藥物水溶性下降，而產(chǎn)生沉淀甘露醇注射液（20g/100ml），為過飽和溶液，應(yīng)單獨(dú)滴注，若加入濃度較高的電解質(zhì)，如KCl（1g/10ml），甘露醇出現(xiàn)鹽析現(xiàn)象.溶媒對(duì)滲透壓的影響胸腺肽α1，組織胺丙種球蛋白，絨促性素，用0.9%氯化鈉注射液作溶媒進(jìn)行注射可減輕病人疼痛程度，比注射用水更適于臨床應(yīng)用青霉素、鏈霉素、氨芐青霉素、精破抗（TAT）皮試液，不宜用注射用水配制，因其出現(xiàn)假陽性率明顯高于生理鹽水為溶媒的皮試液.綱要溶媒選擇注射劑中輔料或附加劑對(duì)治療的影響輸液速度.含酸/堿性附加劑的注射液氨茶堿與VK3：氨茶堿含堿性附加劑乙二胺，可使VK3分解析出黃色結(jié)晶沉淀氨茶堿與VC：二者配伍易析出茶堿使溶液渾濁，又促進(jìn)VC氧化分解，內(nèi)酯環(huán)水解后，聚合呈色，混合液顏色加深.含酸/堿性附加劑的注射液

氨茶堿與多巴胺：前者的乙二胺使后者氧化變色；氨茶堿與尼可剎米：前者的乙二胺使后者水解為煙酸和二乙胺，而渾濁.含酸/堿性附加劑的注射液

呋塞米與甲磺酸酚妥拉明：二者混合，前者的附加劑氫氧化鈉與甲磺酸作用而出現(xiàn)渾濁乳酸環(huán)丙沙星與三磷酸腺苷二鈉：前者因酸性附加劑，PH3.5~5.0，與后者混合30min出現(xiàn)針狀結(jié)晶.含酸/堿性附加劑的注射液乳酸環(huán)丙沙星與氨芐西林鈉：前者因酸性附加劑，PH3.5~5.0，與后者（堿性藥物），出現(xiàn)白色沉淀懸浮于溶液中.含碳酸鹽附加劑的注射液頭孢菌素類系酸性廣譜抗生素，需堿性附加劑中和以提供適當(dāng)?shù)娜芙舛群蜕砩系哪褪苄岳?/p>

注射用頭孢拉啶添加碳酸鈉，與乳酸林格氏液等含鈣的注射液配伍時(shí)，可生成碳酸鈣沉淀而使溶液渾濁.含葡萄糖酸鈣附加劑的注射液例：輔酶A

100U，地塞米松5mg，5%葡萄糖液500ml靜滴。產(chǎn)生白色沉淀原因分析：輔酶A中的賦形劑葡萄糖酸鈣與地塞米松中的磷酸鹽發(fā)生相互作用，產(chǎn)生磷酸鈣沉淀建議：將兩種藥物分別以250ml5%葡萄糖液稀釋，靜滴.乙醇含乙醇的藥物：氫化可的松注射液（含乙醇50%）、尼莫地平注射液，藿香正氣水等雙硫侖樣反應(yīng)：在應(yīng)用某些藥物（頭孢類等）期間及停藥后7日內(nèi)飲酒或飲用含有酒精的藥品、飲料、食物，甚至有些病人用酒精對(duì)皮膚消毒也會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)的“乙醛蓄積”中毒，發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)癥狀：腹痛、惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、出汗、口干、胸痛、面部潮紅、眼結(jié)膜充血、視覺模糊，甚至出現(xiàn)血壓下降、呼吸困難、神志不清、急性心衰、驚厥、腦出血、心肌和肝腎損害等癥狀.能引起雙硫侖反應(yīng)的藥物頭孢菌素類頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦

頭霉素衍生物類：頭孢拉宗、頭孢米諾第二代頭孢菌素：頭孢呋辛鈉、頭孢孟多酯鈉第三代頭孢菌素：頭孢他啶、頭孢哌酮（舒巴坦）、頭孢曲松、頭孢匹胺氧頭孢烯類：拉氧頭孢硝基呋喃類：呋喃唑酮硝基咪唑類：甲硝唑、替硝唑磺酰尿類降糖藥：甲苯磺丁脲、格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲、妥拉磺脲、醋酸己脲內(nèi)分泌系統(tǒng)：溴隱停.

綱要

溶媒選擇注射劑中輔料或附加劑對(duì)治療的影響輸液速度

.分類一般速度:5ml/min快速:10～15ml/min

慢速:1ml/min

隨時(shí)調(diào)速.臨床應(yīng)用時(shí)注意滴速的藥物腸外營養(yǎng)藥物血藥濃度超過安全范圍可引起毒性反應(yīng)的藥物易刺激血管引起靜脈炎的藥物調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡藥物其他.腸外營養(yǎng)藥物氨基酸類藥物，若滴速過快，高滲作用可造成人體細(xì)胞內(nèi)脫水，使細(xì)胞間液減少，增加細(xì)胞外液量，從而血容量急劇增加，破壞紅細(xì)胞，增加循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，造成頭暈、嘔吐、低血壓、心動(dòng)過速或過緩等現(xiàn)象。對(duì)老年、心肺功能差的病人尤應(yīng)注意。特別是一些腎病患者，更應(yīng)控制滴速，應(yīng)用氨基酸滴速應(yīng)控制15滴?min-1.腸外營養(yǎng)藥物脂肪乳

不良反應(yīng)多與滴速過快有關(guān)。急性反應(yīng)癥狀有：發(fā)熱、發(fā)冷、惡心、心悸、呼吸困難、休克等，長時(shí)間大量輸注可引起循環(huán)超負(fù)荷綜合征。脂肪乳的滴注速度及劑量應(yīng)根據(jù)患者廓清脂肪的能力來調(diào)整，以免輸注速度過快，引起脂肪代謝紊亂，特別是肝、腎功能不全、嚴(yán)重的高脂血癥患者.血藥濃度超過安全范圍可引起毒性反應(yīng)的藥物氨茶堿、林可霉素、氨基糖苷類抗生素、苯巴比妥、利多卡因、普魯卡因等，這些藥物治療安全范圍窄，藥動(dòng)學(xué)的個(gè)體差異大，引起的毒性反應(yīng)對(duì)個(gè)體有很大傷害，甚至引起死亡，是治療藥物監(jiān)測(cè)的主要對(duì)象

--萬古霉素滴注過快可引起“紅人綜合征”

--氨基糖苷類持續(xù)高濃度引起的耳毒性反應(yīng)可致永久性耳聾.易刺激血管引起靜脈炎的藥物紅霉素、磷霉素、萬古霉素、兩性霉素B、kcl、去甲腎等

例：患者自行放快速度，0.9g紅霉素加入500ml液體在1h內(nèi)滴入后出現(xiàn)上肢腫脹，隨后逐漸出現(xiàn)手指活動(dòng)受限及橈側(cè)肌肉萎縮（滴速在40滴?min-1左右），以免刺激周圍神經(jīng).調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡的藥物氯化鉀使用時(shí)應(yīng)注意患者血鉀水平和輸液的鉀含量，其輸入血漿中的鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移需要一定時(shí)間。如果輸入過快，則鉀離子來不及向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，過量后出現(xiàn)疲乏、肌張力降低、反射消失、周圍循環(huán)衰竭、心率減慢甚至心臟停搏.調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡的藥物鈉鹽也不能過快，以免中樞神經(jīng)系統(tǒng)中濃度高，引起顱內(nèi)壓升高和各種神經(jīng)毒性反應(yīng)如嗜睡、神經(jīng)錯(cuò)亂和幻覺、驚厥、蛛網(wǎng)膜炎、昏迷以致死于腦病等.

抗生素左氧鹽酸莫西沙星硫酸依替米星.其他多巴胺、間羥胺、異丙腎上腺素等血管活性藥物輸注時(shí)，應(yīng)密切觀察病人的血壓、心率、脈搏、四肢溫度及尿量等。根據(jù)病情變化，調(diào)整滴速，使血壓維持在正常水平.養(yǎng)成閱讀說明書的習(xí)慣---用藥才能心中有數(shù).醫(yī)囑正確操