抗生素的經(jīng)驗(yàn)性治療

經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素

重癥醫(yī)學(xué)科施艷花編輯ppt抗感染治療的昨天今天與明天編輯ppt抗感染治療的昨天今天與明天●

半個(gè)世紀(jì)后的今天，抗感染治療沒有變得越來越簡單而是恰恰相反，人類抗感染治療面臨新的和更為嚴(yán)重的挑戰(zhàn)編輯ppt抗生素時(shí)代感染仍是人類健康的威脅編輯pptOngoingbacterialproliferationandinflammationselectionofdrug-resistantmicroorganismsAdequateantimicrobialtreatmentInadequateantimicrobialtreatmentMortalityDecreasedIncreasedImportanceofAdequateandAppropriateAntimicrobialTreatment編輯pptEffectofEarlyAdministrationofAntibioticsonOutcomes

Variable總計(jì)4h內(nèi)給抗生素4h后給抗生素校正的ORpValue30-天死亡率12.011.612.70.85.005住院死亡率7.06.87.40.85.03住院時(shí)間>5天的百分率43.342.145.10.90.00330天再入院率13.413.113.90.95.34HouckPMetal.ArchInternMed2004;164:637-44編輯ppt膿毒癥低血壓發(fā)生后第1h(H1)內(nèi)接受有效抗生素治療者：存活率79.9%膿毒癥低血壓發(fā)生后接受有效抗生素每延誤1h：存活率平均降低7.6%早期有效的抗生素治療:6h黃金時(shí)間

CritCareMed2006;34:1589–1596Mortalityrisktime7編輯ppt早期治療的重要性在得到細(xì)菌學(xué)資料前進(jìn)行早期充分抗感染治療，可以改善病死率AdaptedfromLunaCMetal.Chest1997;111:676-685編輯ppt抗感染經(jīng)驗(yàn)性治療的不可替代性臨床抗感染治療的終極目標(biāo)應(yīng)是根據(jù)病原體選擇高度針對(duì)性和敏感性的抗生素，稱為目標(biāo)治療，為此各種快速診斷手段層次不窮······但是因?yàn)楦鞣N原因（時(shí)效性、靈敏度、特異性、混合性等）在臨床實(shí)踐中，不能總實(shí)現(xiàn)目標(biāo)治療，因此，抗生素的經(jīng)驗(yàn)性治療就成為最初治療的基本手段。某些感染在臨床上甚至始終不能明確病原，則整個(gè)治療過程只能是經(jīng)驗(yàn)性的。編輯ppt抗感染經(jīng)驗(yàn)性治療的不可替代性任何感染，特別是中重度感染都必須盡早開始抗菌治療。但是臨床微生物診斷技術(shù)相對(duì)落后，不可能在數(shù)小時(shí)內(nèi)提供有意義的病原學(xué)診斷結(jié)果。除了無污染的血液、腦脊液、及各種漿膜腔積液等穿刺液標(biāo)本培養(yǎng)具有診斷特異性外，其他如痰、尿液等標(biāo)本都易被污染，培養(yǎng)后結(jié)果特異性低，對(duì)抗抗生素指導(dǎo)價(jià)值少。感染本身的復(fù)雜性和不確定性，為目標(biāo)治療帶來困惑，為防治漏診漏治，經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療成為臨床的現(xiàn)實(shí)選擇。編輯ppt抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療必須遵循的基本原則診斷正確評(píng)估病情、危險(xiǎn)分層（重癥感染注意病原體背景，院內(nèi)感染不等于重癥感染）感染部位評(píng)估可能的病原體評(píng)估耐藥病原體編輯ppt抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療必須遵循的基本原則首先要確定是不是存在感染對(duì)于很多臨床表現(xiàn)類似感染的非感染疾病（病毒感染、肺栓塞、充血性心衰、結(jié)核病、哮喘、自身免疫性疾病等）也可能接受抗生素治療。但是有很多重癥同時(shí)要分析患者疾病的嚴(yán)重程度與感染的是否相關(guān)性，因?yàn)楦腥镜膰?yán)重程度也是抗生素選擇的重要因素。編輯ppt感染的診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)：感染的全身中毒癥狀：畏寒、發(fā)熱、皮疹等實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查：血常規(guī)：WBC、DC影像學(xué)檢查：X-RAY、B超病原學(xué)檢查：染色、培養(yǎng)血清學(xué)檢查：抗原或抗體檢測(cè)危重病人：臨床表現(xiàn)、WBC+DC不典型編輯ppt快速診斷方法PCTCRP內(nèi)毒素G實(shí)驗(yàn)GM實(shí)驗(yàn)分子診斷技術(shù)編輯pptPCT臨床意義細(xì)菌感染/膿毒癥診斷及嚴(yán)重程度判斷膿毒癥治療效果監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估抗生素的有效管理編輯ppt細(xì)菌感染診斷及嚴(yán)重程度判斷膿毒性休克嚴(yán)重膿毒癥系統(tǒng)性感染(膿毒癥)局部感染正常值

PCT的濃度隨感染的擴(kuò)散和感染嚴(yán)重程度的加重而升高編輯ppt抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療必須遵循的基本原則評(píng)估病情-----危險(xiǎn)分層是否重癥？依據(jù)臨床表現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)、氧合、腎功能、腸道功能…….基礎(chǔ)情況年齡免疫狀態(tài)基礎(chǔ)疾病細(xì)菌因素（院內(nèi)？院外？）編輯ppt重癥感染？

SIRSAtleast2ofthefollowingT＞３８or＜３６℃；Ｐulse＞９０beats／min；RR＞20breaths/min；WBC＞1.2×10９/L

or＜４.0×10９/L

or>10%inmatuerforms。膿毒癥SIRS及可疑或明確的感染嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥患者出現(xiàn)器官功能障礙

膿毒性休克嚴(yán)重感染導(dǎo)致的循環(huán)衰竭，充分液體復(fù)蘇仍不能糾正的組織低灌注和低血壓編輯ppt嚴(yán)重全身性感染明確感染的嚴(yán)重程度感染激活炎癥/凝血系統(tǒng)

早期適當(dāng)?shù)目股刂委熓共∷缆氏陆?0%-15%；然而，病死率仍達(dá)28%-50%多器官功能衰竭編輯ppt重癥感染---病原體背景高致病病原體

金黃色葡萄球菌

銅綠假單胞菌

化膿性鏈球菌

大腸桿菌……編輯ppt重癥感染宿主因素

免疫缺陷

高齡

疾病

治療臨床疾病---感染所致臨床綜合征

中樞神經(jīng)系統(tǒng)器官功能障礙或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

醫(yī)院獲得新肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎菌血癥、膿毒血癥肺炎不明原因肺炎嚴(yán)重軟組織感染編輯ppt抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療必須遵循的基本原則明確是什么部位感染？

不同部位感染的致病菌譜有差異不同部位感染對(duì)預(yù)后有影響導(dǎo)管相關(guān)血源感染的常見致病菌是凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、念珠菌院內(nèi)獲得感染常見致病菌為耐藥的腸桿菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌和金黃色葡萄球菌腹腔感染則以腸桿菌屬為主編輯ppt

不同感染部位的常見病原體

編輯ppt根據(jù)細(xì)菌分布規(guī)律尋找可能的致病菌編輯ppt評(píng)估可能的病原體基本參考依據(jù)病原菌的分布頻率

某類病原菌感染的危險(xiǎn)因素指南推薦

編輯ppt評(píng)估可能的病原體最有參考價(jià)值的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療是各種感染性指南所推薦的方案但是，在各國、各地、各個(gè)醫(yī)院乃至同一醫(yī)院不同病房的細(xì)菌耐藥率存在明顯差異，因此，運(yùn)用指南推薦的經(jīng)驗(yàn)性治療方案時(shí)，還必須結(jié)合當(dāng)?shù)鼗虮驹旱哪退幈O(jiān)測(cè)資料，選擇敏感藥物。編輯ppt評(píng)估耐藥病原體是否耐藥菌？---依據(jù)宿主相關(guān)因素---高齡、基礎(chǔ)疾病、經(jīng)期使用抗生素、住院---病人來源：社區(qū)、養(yǎng)老院、醫(yī)院---耐藥病原體流行情況

重癥感染≠耐藥菌感染！重癥感染≠革蘭陰性桿菌感染?。妶F(tuán)菌、肺炎鏈球菌都可致重癥感染編輯ppt社區(qū)感染中腸桿菌科細(xì)菌發(fā)生ESBLs的危險(xiǎn)因素FactorOddsratioRx3genceph15.8Rx2genceph10.1Hospitalinlast3months8.95Rxquinolone4.1Rxpenicillins4.0AntibioticRxinlast3months3.23Age>60years2.65Diabetes2.57ColodneretalEJCMID200423,163.編輯ppt產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素Prospectivestudyof455episodesofK.pneumoniaebacteremia(253nosocomial)in12hospitals30.8%為醫(yī)院獲得,ICU中43.5%產(chǎn)ESBL’sESBLs危險(xiǎn)因素

－先期使用氧亞氨基β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物

－過去14天內(nèi)使用>2d(OR=3.9).

其它危險(xiǎn)因素

－TPN,

腎功衰竭,燒傷非ESBL危險(xiǎn):碳青霉烯、頭孢吡肟、喹諾酮、氨基糖苷類Patersonetal:AnnInternMed2004;140:26-32.編輯ppt易產(chǎn)AmpC酶的細(xì)菌腸桿菌屬弗勞地枸櫞酸桿菌屬粘質(zhì)沙雷菌綠膿桿菌變形桿菌摩根菌普羅維登斯菌易產(chǎn)ESBL酶的細(xì)菌大腸桿菌肺炎克雷白桿菌產(chǎn)酸克雷伯桿菌其他腸桿菌科菌易產(chǎn)AmpC酶與ESBL酶的細(xì)菌編輯ppt多重耐藥細(xì)菌

抗菌藥物治療對(duì)策根據(jù)細(xì)菌藥敏結(jié)果選用敏感抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范治療—足劑量、足療程聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，以減緩耐藥產(chǎn)生循環(huán)使用/多樣化應(yīng)用抗菌藥物、合理控制三代頭孢菌素及碳青霉烯類抗菌藥物的使用抗菌藥物PK/PD優(yōu)化使用策略2023/1/1331編輯ppt經(jīng)驗(yàn)性治療的要點(diǎn)早期：CAP≤４h，嚴(yán)重膿毒血癥≤１ｈ抗菌譜：覆蓋足夠而恰當(dāng)

關(guān)鍵是病原體評(píng)估給藥方案：關(guān)鍵是藥理學(xué)知識(shí)特別是ＰＫ／ＰＤ理論編輯ppt

一旦懷疑存在嚴(yán)重感染，立即開始應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療（抗生素要確保覆蓋所有可能的致病菌?。㎏ollefMHetal.Chest1999;115:462-474.

隨后(48-72小時(shí)

)根據(jù)微生物學(xué)檢查等結(jié)果調(diào)整使用更有針對(duì)性的抗生素(改藥、減劑量等）降階梯治療策略編輯ppt哪些患者應(yīng)接受早期積極的抗生素治療？降階梯策略適用的對(duì)象編輯ppt嚴(yán)重感染的危重病患者醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)嚴(yán)重全身性感染菌血癥腦膜炎編輯ppt降階梯治療的步驟第一階段應(yīng)用最廣譜的抗生素治療以改善預(yù)后

第二階段注重降階梯以減少耐藥性，并優(yōu)化成本效益比編輯ppt經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)該如何選擇?要求廣譜對(duì)-內(nèi)酰胺酶的水解作用穩(wěn)定對(duì)-內(nèi)酰胺酶的誘導(dǎo)能力低可供選擇的抗生素碳青霉烯-內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑四代頭孢菌素編輯pptHAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選擇的流程圖懷疑HAP、VAP或HCAP晚發(fā)(>5days)HAP或

MDR病原體的危險(xiǎn)因素否是窄譜抗菌藥物廣譜抗菌藥物－針對(duì)MDR病原體編輯ppt懷疑HAP,VAP或HCAP取得LRT標(biāo)本培養(yǎng)(定量或者半定量)&顯微鏡檢查除非臨床懷疑程度低或者LRT標(biāo)本顯微鏡檢查陰性，應(yīng)開始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療:ATS分組和當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)資料2&3天:培養(yǎng)結(jié)果&臨床反應(yīng)評(píng)估:(體溫,WBC,胸部X線片,氧合，膿痰,血液動(dòng)力學(xué)改變以及器官功能）48-72小時(shí)臨床改善無是培養(yǎng)-培養(yǎng)+尋找其它病原體,并發(fā)癥,其它診斷或者感染部位調(diào)整抗感染方案,尋找其它病原體,并發(fā)癥,其它診斷或者感染部位培養(yǎng)-培養(yǎng)+考慮停藥降階梯治療，如果可能.治療7-8天和再評(píng)估編輯p