腎臟替代治療ICU復(fù)習(xí)課程

腎臟替代治療ICU腎臟替代治療:

（renalreplacementtherapyRRT）血液凈化:

腹膜透析、血液透析、血液濾過、血液灌流、血漿置換、免疫吸附、CRRT等腎臟移植腹膜透析

腹膜的半透膜特性，通過在腹腔內(nèi)不斷更換透析液，在腹膜血管內(nèi)血漿與腹透液成分之間建立一定的濃度和滲透梯度,依賴透析彌散和超濾的作用，達到血液凈化的目的。適用于幾乎所有急、慢性腎衰竭，容量負荷過多，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，急、慢性肝功能衰竭、藥物和毒物中毒等疾病患者。并可進行腹腔給藥、補充營養(yǎng)等治療血液透析

（hemodialysisHD）

通過將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)一個由無數(shù)根空心纖維組成的透析器中，血液與含機體濃度相似的電解質(zhì)溶液（透析液）在一根根空心纖維內(nèi)外，通過彌散/對流進行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡；同時清除體內(nèi)過多的水分。血液濾過

（hemofiltration，HF）

以血液濾過機驅(qū)動，將患者的血液引入具有良好相容性的半透膜的濾器中，當(dāng)血液通過濾器時，血漿內(nèi)除大部分蛋白質(zhì)、細胞以外的溶質(zhì)及大量的水分被濾出，再用置換液補充。從而以對流的方式清除了血中代謝廢物及過多的水分。有利于中分子的清除，對心血管功能不穩(wěn)定的病人更佳。血液灌流

（hemoperfusion，HP）

血液借助體外循環(huán)，引入裝有固體吸附劑的容器中，以吸附清除某些內(nèi)源性和外源性的毒物，達到血液凈化的目的。如搶救急性毒、藥物中毒。血漿置換

（plasmaexchange，PE）

將患者的血液經(jīng)血泵引出，經(jīng)血漿分離器，分離血漿和細胞成分，棄去血漿，把細胞成分及所需補充的白蛋白、新鮮血漿及平衡液等輸入體內(nèi)，達到清除致病物質(zhì)的目的。

免疫吸附

（immunoadsorptionIA）

是指聯(lián)結(jié)抗原（或抗體）基質(zhì)從溶液中吸附并祛除內(nèi)源性或外源性致病因子，凈化血液從而達到治病的目的。用于重癥免疫性疾病如急進性腎炎、重癥狼瘡、腎移植超急性排異及神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。

腎臟移植

（renaltransplantation，RT）

替代腎臟的排泄及內(nèi)分泌功能，是最理想的腎臟替代治療。連續(xù)腎臟替代療法

（continuousrenalreplacementtherapy,CRRT）

通過體外循環(huán)血液凈化方式連續(xù)、緩慢清除水及電解質(zhì)的一種血液凈化治療技術(shù)，以替代腎臟功能。CRRT治療目的1.維持水電解質(zhì)、酸堿和溶質(zhì)的平衡2.防止腎臟進一步損傷3.支持有利于腎功能恢復(fù)的各種條件，促進腎臟的恢復(fù)4.為其他支持療法創(chuàng)造條件CRRT應(yīng)用指征應(yīng)用指征腎臟疾病指征非腎臟疾病指征急性腎損害是CRRT的最重要的指征一般認為，在嚴重的急性腎損害患者中應(yīng)當(dāng)進行腎臟替代治療，應(yīng)當(dāng)早期進行治療。目前尚無確定的CRRT非腎臟病指征。CRRT對于中毒、心衰、ARDS及兒童心臟手術(shù)后、敗血癥及全身性炎癥可能均有一定的治療效果。其他的諸如器官水腫（尤其是肺水腫），高熱（核心體溫>39.5℃）也可考慮進行CRRT治療。ICU病患何時可以開始“CRRT”1.少尿(U/O<200ml/12hr)2.無尿(U/O<50ml/12hr)3.高血鉀([K+]>6.5mEq/L)4.嚴重酸血癥(pH<7.1)5.氮血癥(BUN>~84mq/dL)6.器官水腫(特別是「肺」)7.

嚴重鈉離子不平衡([Na+]>160or<115mEq/L)8.

體溫過高9.

藥物中毒(可透析出的藥物)CRRT優(yōu)點維持穩(wěn)定的體重和循環(huán)血容量，從而避免發(fā)生低血壓和心排血量降低維持腎灌注量促進腎功能恢復(fù)穩(wěn)定地糾正酸中毒可以保持細胞代謝和蛋白轉(zhuǎn)換的生理調(diào)節(jié)，有利于防止腦水腫連續(xù)治療使間歇治療時尿素動力學(xué)的雙室模型轉(zhuǎn)為單室模型代謝廢物的清除量明顯增加營養(yǎng)補充

CRRT的缺點

需要連續(xù)抗凝（血小板減少、纖維蛋白溶解降低、DIC可不用抗凝）間斷性治療會降低療效；濾過可能丟失有益物質(zhì)，如抗炎性介質(zhì)；乳酸鹽對肝功能衰竭患者不利；能清除分子量小或蛋白結(jié)合率低的藥物；費用較高CRRT的觀察及護理心理護理嚴密觀察病情變化血管通路的護理液體管理機器運行狀態(tài)的觀察及護理心理護理

在治療前患者及家屬進行耐心細致的解釋工作，讓其了解CRRT治療過程在嚴密的監(jiān)測系統(tǒng)下完成，以減輕其思想負擔(dān)，積極配合治療。嚴密觀察病情變化

生命體征的監(jiān)測

常見并發(fā)癥的觀察嚴密觀察病情變化

方法

采用24h小時心電監(jiān)護監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心率、氧飽和度等，每小時記錄一次。密切觀察患者神志、意識、體溫的變化。處理

當(dāng)顯示的參數(shù)發(fā)生變化時，應(yīng)立即對患者的病情進行重新評估，并及時通知醫(yī)師對治療方案加以調(diào)整。生命體征的監(jiān)測嚴密觀察病情變化出血凝血感染常見并發(fā)癥的觀察出血的觀察及處理主要原因體外循環(huán)中抗凝劑的應(yīng)用觀察內(nèi)容加強各種引流液、大便顏色、傷口滲血等情況的觀察預(yù)防及早發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥，通知醫(yī)生及時調(diào)整抗凝劑的用量或改用其他抗凝方法凝血的監(jiān)測及預(yù)防

保持合適的靜脈壺平面對預(yù)防體外循環(huán)的凝血有一定的作用，建議靜脈壺平面保持2/3水平

如發(fā)現(xiàn)動靜脈壓高、跨膜壓高、濾器顏色變黑或變深時，提示凝血的可能，可追加抗凝劑、定時用生理鹽水沖洗透析器或泵前滴注小劑量肝素

因血流量低易凝血

及時更換置換液、透析液等，在用等滲生理鹽水沖洗管路時應(yīng)盡量避免和減少人為的空氣進入而增加濾器凝血的機會保持合適的靜脈壺血液平面避免空氣進入循環(huán)管路及早發(fā)現(xiàn)凝血的征兆保持血流量的穩(wěn)定預(yù)防感染危重患者免疫功能低下，易發(fā)生感染，留置導(dǎo)管護理和CRRT過程中的無菌技術(shù)是預(yù)防感染的重要環(huán)節(jié)每日局部換藥敷料潮濕或被污染時及時更換CRRT暫時中斷時注意封管，減少導(dǎo)管口的暴露嚴格執(zhí)行無菌操作加強留置導(dǎo)管的護理監(jiān)測體溫變化血管通路的護理

操作時注意無菌原則，帶無菌手套，每次嚴格消毒插管處的皮膚及雙腔管管口

治療期間妥善固定，注意血路管連接的安全，防止導(dǎo)管及穿刺針的脫落，造成出血

每日消毒置管口，用無菌敷料覆蓋，膠布固定，防止扭曲、污染、滲血

保持置管的局部清潔干燥，減少感染機會液體管理¤補償液體，增加有效循環(huán)血量，但不影響腎小球濾過¤清除液體，但不影響心輸出量目標(biāo)¤超濾量¤置換液和透析液¤病人的出入液量內(nèi)容詳細記錄出入液量，保持出入量平衡在CRRT的治療中至關(guān)重要CRRT治療液體出入量統(tǒng)計表（12小時）入量治療量飲食總?cè)肓?00004000ml出量尿量大便引流量不顯性失水總出量200ml200ml4005001300ml超濾計劃4000ml－1300ml=2700ml機器運行狀態(tài)的觀察及護理Prisma系統(tǒng)具有自動的液體平衡系統(tǒng)、超濾系統(tǒng)、漏血系統(tǒng)、各種壓力監(jiān)測、跨膜壓的自動計算和顯示及報警。了解并掌握機器常見報警識別、預(yù)防和排除對CRRT治療的持續(xù)進行非常重要機器運行狀態(tài)的觀察及護理當(dāng)機器出現(xiàn)報警時，應(yīng)根據(jù)提示，及時查找原因，迅速有效地處理報警，保持機器的正常運轉(zhuǎn)每1h認真觀察并記錄機器上所顯示的各種液體量及各種壓力數(shù)據(jù)等由于某種原因不得不中斷循環(huán)，應(yīng)盡快重新建立壓力監(jiān)測——實時監(jiān)測的壓力動脈壓-50to–150濾器前壓+100to250廢液壓>+50to-150靜脈壓+50to150壓力監(jiān)測——實時監(jiān)測的壓力動脈壓（PA）靜脈壓（PV）濾器前壓（PBF）廢液壓（PF）跨膜壓（TMP）機器上顯示的英文表示AccessPressureReturnPressureFliterPressureEffulentPressureTMP定義血泵前的壓力血液流回體內(nèi)的壓力濾器前體外循環(huán)最高處的壓力超濾液泵所產(chǎn)生的壓力濾器完成目前設(shè)定超濾率的壓力監(jiān)測意義各監(jiān)測值不在正常范圍內(nèi)時需要進行干預(yù)機器運行狀態(tài)的觀察及護理當(dāng)機器出現(xiàn)報警時，應(yīng)根據(jù)提示，及時查找原因，迅速有效地處理報警，保持機器的正常運轉(zhuǎn)每1h認真觀察并記錄機器上所顯示的各種液體量及各種壓力數(shù)據(jù)等由于某種原因不得不中斷循環(huán)，應(yīng)盡快重新建立機器運行狀態(tài)的顯示綠燈亮

機器處于正常運行狀態(tài)紅燈亮液體泵的停止而血泵繼續(xù)運轉(zhuǎn)治療的中斷另一種會引起血泵及液體泵的停止體外循環(huán)的中斷這時需要及時處理，否則會加重體外循環(huán)的凝血!黃燈亮CRRT治療中常見機器報警及原因常見機器報警有：空氣報警動脈壓報警濾器前壓報警靜脈壓高報警靜脈壓低報警跨膜壓報警漏血報警平衡報警CRRT治療中常見機器報警及原因報警原因處理空氣報警1、管路安裝不妥，各連接處不緊密2、靜脈壺液面過低、濾網(wǎng)漂浮3、靜脈壺內(nèi)有氣泡4、血流量不足1、檢查管路安裝及各連接2、調(diào)整液面或更換管路

3、用注射器抽去氣泡4、檢查血管通路，監(jiān)測血壓CRRT治療中常見機器報警及原因報警原因處理動脈壓報警1、血流量不足2、動脈管受壓、扭曲3、患者低血容量狀態(tài)1、檢查血管通路2、解除管路受壓、扭曲狀態(tài)3、監(jiān)測患者血壓CRRT治療中常見機器報警及原因報警原因處理濾器前壓力報警1、提示濾器阻力增大，濾器凝血1、更換濾器CRRT治療中常見機器報警及原因報警原因處理靜脈壓力高報警1、患者體位改變2、靜脈壓監(jiān)測點與回路管路之間的管道受壓、扭曲3、管路內(nèi)有血凝塊1、變換體位2、解除管路受壓、扭曲的狀態(tài)3、消除血凝塊或更換管路CRRT治療中常見機器報警及原因報警原因處理靜脈壓力低報警1、管路斷開或有裂縫2、血泵速度太慢或壓力報警限太高3、壓力傳感器漏氣、連接壓力傳感器的保護罩堵塞1、更換管路2、改變泵速，調(diào)整壓力報警限3、更換壓力傳感器CRRT治療中常見機器報警及原因報警原因處理跨膜壓報警1、濾器凝血2、濾液管扭曲或處于夾閉狀態(tài)3、設(shè)置的超濾量過大4、血流量過低1、更換濾器2、解除濾液管扭曲或夾閉狀態(tài)3、設(shè)置合適的超濾量4、提高血流量CRRT治療中常見機器報警及原因報警原因處理漏血報警1、濾器破膜2、血濾器與管道連接不緊密3、漏血探測器有臟物沉積4、探測器故障1、更換濾器，更換管路

2、正確連接管路，連接緊密3、用酒精擦拭壺表面及探測器4、更換探測器

CRRT治療中常見機器報警及原因報警原因處理平衡報警1、置換液/廢液袋未正確懸掛、搖擺不定或破損引起漏夜2、置換液/廢液袋體積過大觸及機器周圍部位3、插入濾液袋的針頭根部打折、扭曲1、正確懸掛置換液/廢液袋、檢查是否漏液2、檢查是否觸及機器周圍部位3、解除連接濾液袋的管路打折、扭曲狀態(tài)

報警解除的三個原則閱讀屏幕上的提示1

遵循提示2按照操作手冊，規(guī)范解除報警3更