透析用水質(zhì)量控制的意義教程文件

透析用水質(zhì)量控制的意義內(nèi)毒素的標(biāo)準(zhǔn)水處理系統(tǒng)<1EU/ml成品的濃縮液（出廠標(biāo)準(zhǔn)）<0.5EU/ml透析機(jī)混合液<5EU/ml透析用水——重要性專家認(rèn)為，當(dāng)前透析設(shè)備不是影響存活率及生存質(zhì)量的主要因素，而透析用水及透析液的衛(wèi)生質(zhì)量、透析的充分性和血透中心綜合管理是導(dǎo)致存活率低下和生活質(zhì)量較差的重要因素

透析用水—透析治療用RO水+透析濃縮液透析用水反滲水:反滲主機(jī),水處理系統(tǒng)——病房管道的布裝.

透析液:透析用水,溶解攪拌容器及分裝小桶儲存容器,輸送管路.透析液成分,透析液理化性質(zhì)日常工作遇到的問題

問題一日常透析中出現(xiàn)群體性熱源反應(yīng)解決辦法:

細(xì)菌培養(yǎng)及內(nèi)毒素檢測

消毒水機(jī)管道

消毒濃縮液桶

將復(fù)用過氧已酸濃度提高

血透機(jī)熱消毒和化學(xué)消毒日常工作遇到的問題問題二透析中出現(xiàn)個(gè)體性熱源反應(yīng)解決辦法:

病人個(gè)體因素

消毒濃縮液桶

加強(qiáng)復(fù)用環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)

血透機(jī)熱消毒和化學(xué)消毒水處理系統(tǒng)——病房管道的布裝

要求設(shè)回路、避免死水停滯避免死腔盲端定期檢測反滲水細(xì)菌（每個(gè)月）和內(nèi)毒素（每三個(gè)月）定期消毒儲水桶和送水管道系統(tǒng)定期消毒主機(jī)反滲膜內(nèi)毒素的檢測方法選擇成品的試劑盒（標(biāo)準(zhǔn)為0.5EU/ml）xmzj物品包括1.移液管（無熱源）

2.取樣瓶

3.內(nèi)毒素的檢測用水

4.鱟試劑標(biāo)準(zhǔn)品工具包括1.移液器

2.試管架3.恒溫水浴鍋水處理系統(tǒng)——鱟試劑凝膠法內(nèi)毒素檢測

透析用水——B液細(xì)菌培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)

透析液透析液成分透析液理化性質(zhì)透析液——內(nèi)毒素超標(biāo)原因透析用水溶解攪拌容器及分裝小桶儲存容器輸送管路濃縮液A、B液不合格原因A、B液不合格原因當(dāng)天沒有用完的液第二天繼續(xù)使用第二天使用的液在前一天已配好配液桶、儲液桶和管道不沖洗和消毒配液室環(huán)境潮濕，不通風(fēng)，積水嚴(yán)重從不做透析液溶質(zhì)濃度監(jiān)測，細(xì)菌培養(yǎng)等如何避免透析液微生物污染配制B濃縮液，現(xiàn)配現(xiàn)用，剩余B濃縮液全部遺棄，用反滲水清洗B液桶，空桶倒置過夜每周用過氧乙酸消毒B液桶，消毒后用反滲水沖洗，保證絕對不能有消毒液殘留（過氧化物殘存量檢測）在溶解B粉的大桶上安裝內(nèi)毒素過濾器在透析機(jī)上安裝內(nèi)毒素過濾器使用原裝無菌B濃縮液

透析液——內(nèi)毒素的檢測頻率

血液凈化管理?xiàng)l例中要求1—3個(gè)月檢測一次.首先檢測細(xì)菌是否超標(biāo)→如無細(xì)菌超標(biāo)→取樣方法→再次各點(diǎn)檢測細(xì)菌及內(nèi)毒素→如有菌膜發(fā)生（處理難度大）→建議更換

透析液成分正常人體離子分布離子(mmol/l)血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液鈉鉀鈣鎂合計(jì)14342.51.0150.514441.250.75150101550.00115180氯碳酸氫根磷酸根硫酸根有機(jī)酸蛋白質(zhì)合計(jì)1032710.5516152.51143010.55-150.52105010063135滲透壓(mosmol/kg)290290290

標(biāo)準(zhǔn)碳酸透析液處方成分透析液濃度(mmol/l)正常血漿濃度(mmol/l)鈉135-145136-145鉀0-4.03.5-5.0鈣0-1.752.2-2.6鎂0.25-1.00.8-1.2氯98-12498-106醋酸根2-10＜0.1碳酸氫根30-4021-28葡萄糖0-114.2-6.4pH7.1-7.37.35-7.45血漿與透析液鈉濃度不一致的臨床反應(yīng)透前血漿鈉mmol/l鈉梯度透析液鈉mmol/l變化結(jié)果可能的臨床癥狀146

負(fù)血漿鈉IC容量

EC容量血漿再充盈速度低血壓頭疼肌肉痙攣嘔心嘔吐140

零

140血漿鈉IC容量EC容量血漿再充盈速度（低血壓）132

正血漿鈉IC容量EC容量血漿再充盈速度高血壓口渴透析間期體重增加水分過多鈉離子

低鈉透析時(shí)，超濾將增加細(xì)胞外液水分丟失，引發(fā)的低容量血癥可影響透析病人心血管的穩(wěn)定性。血漿鈉如果降低7mmol/l，開始有滲透壓失衡的癥狀（惡心、嘔吐和頭疼）及EEG改變。透析液鈉濃度范圍110-125mmol/l產(chǎn)生的失綜合征（精神錯(cuò)亂、癲癇發(fā)作、麻木和昏迷）可能有生命危險(xiǎn)。高鈉透析時(shí)，水分從細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外液，使血漿再充盈補(bǔ)償由于超濾引起的細(xì)胞外液水分丟失。

高鈉透析可以維持透析當(dāng)中心血管的穩(wěn)定，降低或避免透析失衡綜合征的發(fā)生。高鈉透析的慢性綜合癥是病人的鈉潴留，引起病人口渴、透析間體重增加、高EC容量、高血壓等。鈉離子

獲得最佳透析液鈉濃度的技術(shù)限制2

實(shí)際鈉濃度與商品標(biāo)簽上的濃度存在差別，對于制造商而言，97.5%-102.5%之間的偏差是允許的，折算為鈉濃度為136.5-143.5mmol/l之間（鈉濃度為140mmol/l）3

由于透析機(jī)比例稀釋單位的誤差引起透析液鈉濃度的判斷錯(cuò)誤是±2%（±3mmol/l）鉀--影響鉀清除的因素◆

延長透析時(shí)間、大面積透析器、高血液和透析液流量、單向透析系統(tǒng)（避免透析當(dāng)中透析液鉀濃度的升高）都有利于鉀的清除。◆透析液鉀濃度的選擇、瘺的再循環(huán)、透析器內(nèi)留有氣泡和透析器的部分凝結(jié)，透析中鉀清除有影響。

影響透析液最佳鉀濃度的技術(shù)限制◆

實(shí)際透析液中鉀的濃度與計(jì)算值之間大約有

95%-105%的偏差，透析機(jī)稀釋比例系統(tǒng)的偏差是±2%。鉀的計(jì)量錯(cuò)誤有0.05%?！舨徽_的取血技術(shù)引起溶血使鉀從紅細(xì)胞中釋放，可人為使鉀的測量值升高，在治療高鉀病人時(shí)要考慮這些因素。鈣--理想的透析液鈣濃度

透析液鈣濃度選擇分三個(gè)階段：1在血液透析的初期，透析液的鈣濃度更接近于正常血漿可擴(kuò)散的鈣濃度（1.1-1.4mmol/l）2

認(rèn)識到低血鈣可引起高甲旁抗和腎性骨營養(yǎng)不良后，增加了透析液鈣的濃度（1.75mmol/l）。3

現(xiàn)在，鈣作為磷結(jié)合劑替代鋁化合物被廣泛使用（90%的病人。為避免高血鈣將透析液鈣濃度從1.75mmol/l降到1.5-1.25mmol/l，甚至更低。獲得合適鈣平衡對透析液鈣濃度的要求

理想的透析液鈣濃度是讓病人達(dá)到零或微量的正鈣平衡，即透前最高總血漿鈣的濃度在2.4和2.5mmol/l（1.25mmol/l和1.30mmol/l的離子鈣）。透析液鈣濃度的選擇要區(qū)別于不同的病人。處方量要基于透前-透后血漿鈣和磷的常規(guī)測定結(jié)果和常規(guī)iPTH濃度計(jì)算,要保持鈣-磷乘積小于55，以降低轉(zhuǎn)移性組織鈣化的危險(xiǎn)。

高-低透析液鈣濃度的急性和長期影響低鈣透析液（1.25mmol/l）高鈣透析液（1.75mol/l）急性影響血壓

血壓左心室收縮能力

左心室收縮能力心肌收縮

心肌收縮心率

心率

室早

室早正腎上腺素水平

正腎上腺素水

PTH分泌（短暫的）

左心室舒張功能

左心室舒張功能長期影響最終的負(fù)鈣平衡（當(dāng)透析液鈣濃度轉(zhuǎn)移性組織鈣化和動(dòng)脈粥樣1.25mmol/l),引發(fā)骨密度下降斑塊硬化心臟瓣膜鈣化由高血鈣誘導(dǎo)同時(shí)引起高血磷PTH分泌骨轉(zhuǎn)化兩者共同發(fā)展為腎性骨病鎂離子

尿毒癥病人因?yàn)槟蚺判规V減少，使血漿鎂水平趨于升高,引起鎂積累。服用含鎂的藥物及胃腸道對鎂的吸收（主要是綠色蔬菜、大豆、堅(jiān)果、谷物和巧克力）也影響血漿鎂的水平因?yàn)楦哐V對骨軟化的影響，尿毒癥病人血漿鎂水平應(yīng)當(dāng)達(dá)到正常的標(biāo)準(zhǔn)。通常透析液鎂濃度范圍在0.25mmol/l-0.75mmol/l可以達(dá)到要求。低鎂（0.25mmol/l）或無鎂透析液被用于口服鎂作為磷結(jié)合劑治療的病人，可以避免鎂積累。對于肌肉痙攣的病人，要小心使用無鎂透析液。因?yàn)樵诙虝r(shí)高效透析中，可引起更嚴(yán)重的痙攣。緩沖液

為保持人體穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，系統(tǒng)pH值應(yīng)保持在7.35-7.45的小范圍內(nèi)。整個(gè)有機(jī)體對于pH值的改變非常敏感。人類只有在血液pH值6.8-7.8之間生存。血液pH值低于7.37被認(rèn)為是酸中毒，高于7.43是堿中毒，超過7.2-7.6的范圍將有生命危險(xiǎn)。透析濃縮液

◆液體濃縮液：優(yōu)點(diǎn)是隨時(shí)可以使用,不需要溶解,濃度穩(wěn)定。缺點(diǎn)是濃縮液的體積和重量大，增加運(yùn)輸費(fèi)用，占用大量的儲藏空間，有一定數(shù)量的浪費(fèi)。有細(xì)菌污染的危險(xiǎn)和由于CO2跑掉而產(chǎn)生的安全期限制。

透析粉：優(yōu)點(diǎn)是干粉濃縮液的體積小和重量輕，降低運(yùn)輸成本、儲存空間和浪費(fèi)。相對于液體B液，干粉B液有另外的重要優(yōu)點(diǎn)：細(xì)菌繁殖被限制，穩(wěn)定的理化性質(zhì)，可以長時(shí)間的儲存，產(chǎn)品的安全期長（大約3年）缺點(diǎn)是需要在機(jī)器上另外新購置在線干粉溶解裝

置，或需要另外的配液捅溶解后才能使用

液體濃縮液透析粉◆

濃縮液可以每臺透析機(jī)單獨(dú)使用，或者透析室使用集中供液系統(tǒng)。兩種供液方式同時(shí)使用也很普遍，例如，液體A液使用集中供液，B液使用桶式單獨(dú)供液◆

干粉可以由透析機(jī)在線溶解為液體濃縮液。也可以統(tǒng)一溶解后集中送到透析機(jī)，或分成小桶再送到透析機(jī)◆

集中供液系統(tǒng)分為集中供濃縮液和集中供透析液

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嚴(yán)