深靜脈血栓形成預(yù)防和護(hù)理措施

深靜脈血栓形成及肺栓塞的預(yù)防和護(hù)理

CompanyLogo

1流行病學(xué)調(diào)查證實亞洲骨科大手術(shù)患者具有很高的DVT發(fā)生率3骨科大手術(shù)患者必需常規(guī)預(yù)防DVT2骨科大手術(shù)患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術(shù)）均為VTE極高危人群國內(nèi)邱貴興等報道

THA及TKA術(shù)后DVT發(fā)生率

LMWH（低分子肝素鈣）預(yù)防組11.8%(8/68)

未預(yù)防組30.8%(16/52)

兩組發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)

余楠生等報道

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率

20.6%(83/402)

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率

58.2%(109/187)一、概念：深靜脈血栓形成—肺栓塞

——一個需要整體理解的概念靜脈血栓栓塞癥VET

是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多深靜脈血栓塞形成DVT是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多肺運動血栓栓塞癥PE指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。＋＝DVT、PE是同一種疾病VET在不同部位、不同階段兩種臨床表現(xiàn)形式DVT形成的機(jī)制靜脈血流滯緩

手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張、靜脈流速減慢；手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其他原因如患者臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，而其可能是DVT的首要因素

靜脈壁的損傷

a化學(xué)性損傷、b機(jī)械性損傷c感染性損傷血液高凝狀態(tài)

是引起靜脈血栓的基本因素之一，各種大型手術(shù)可引起高凝狀和血小板黏聚能力增強；術(shù)后，血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶二者的抑制劑水平均升高，從而使纖維蛋白溶解減少。而開放性創(chuàng)傷患者大劑量應(yīng)用止血藥物止血，也可使血液呈高凝狀態(tài)。靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是兩個主要原因。常常是2個或3個因素的綜合作用而造成DVTA中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。B周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時，可激發(fā)疼痛。C混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。

CompanyLogo現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向——防治結(jié)合預(yù)防在先加強評估及時處理

深靜脈血栓重在預(yù)防基本預(yù)防物理預(yù)防

藥物預(yù)防1抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨墊枕；加強觀察2避免下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺、尤其是左側(cè)3避免脫水4戒煙戒酒控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽動作6手術(shù)操作輕巧避免靜脈內(nèi)膜損傷7規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用8鼓勵患者主動活動盡早下床遵醫(yī)囑：①足底靜脈泵②間歇充氣加壓裝置③梯度壓力彈力襪下列情況禁用：①充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴(yán)重水腫②下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞③下肢局部情況異常(皮炎,壞疽,近期接受皮膚移植術(shù)),下肢血管嚴(yán)重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等

遵醫(yī)囑正確應(yīng)用：低分子肝素鈣等藥物、普通肝素UFH慎用止血藥絕對禁忌癥：相對禁忌癥早期功能鍛煉——基本預(yù)防措施鼓勵患者早期活動盡早下床①被動運動：臥床、術(shù)畢即可按摩比目魚肌和腓腸肌、踝關(guān)節(jié)被動運動。尤其是左側(cè)a人工擠壓腓腸?。罕荛_傷口行從足部到大腿由遠(yuǎn)到近被動按摩（尤其是比目魚肌和腓腸肌30分/次，3次/d。b足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動：30次/組，6組/d，物理預(yù)防方法梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFP）DVT護(hù)理措施1絕對臥床休息10~14d，抬高患肢20°~30°、制動，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運動，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。2、每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效。溶栓護(hù)理——DVT護(hù)理措施（1）注射部位：靜脈溶栓的藥物首選患肢靜脈。靜脈穿刺時止血帶不宜捆扎過緊，最好選擇靜脈留置針，盡量減少注射次數(shù)，拔針時局部壓迫5~10min。（2）療效觀察。用藥后每2h觀察患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強度1次。注意有無消腫起皺，每日定時精確測量并與健側(cè)肢體對照，對病情加劇者，應(yīng)立即向醫(yī)師匯報。溶栓護(hù)理——DVT護(hù)理措施（3）并發(fā)癥觀察：嚴(yán)密觀察有無牙齦出血、鼻衄、注射部位及消化道出血傾向。要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，如有出血傾向及時報告醫(yī)生、護(hù)士。同時監(jiān)測凝血酶原時間、出凝血時間。（4）為了保證療效，溶栓藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，遵醫(yī)囑或按要求滴注。（5）觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。對突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺、高度提示肺栓塞（PE）。預(yù)防時間及結(jié)語延長預(yù)防時間可否避免ＤＶＴ發(fā)生一直是國內(nèi)外學(xué)者研究的問題之一。Ｓｈａｒｍａ等［３９］認(rèn)為，急性內(nèi)科疾病患者出院后延長抗凝預(yù)防時間可以減少ＤＶＴ、肺栓塞，但出血相關(guān)事件卻明顯增加。Ｃａｍｐｂｅｌｌ等［４０］也發(fā)現(xiàn)６個月的抗凝治療相比３個月的弊大于利，ＤＶＴ發(fā)生率無明顯減少，而出血并發(fā)癥明顯增多。ＧＣＳ及ＩＰＣ裝置早期持續(xù)應(yīng)用效果較好，超早期即從術(shù)前３ｄ開始單獨使用ＩＰＣ與術(shù)后開始使用相比，具有很大的優(yōu)越性，其可以在不增加患者圍手術(shù)期出血量的情況下，降低患者術(shù)后血清Ｄ－二聚體濃度水平，并顯著減少ＤＶＴ的發(fā)生［４１］。陳東峰等［４２］研究表明，術(shù)后使用低分子肝素聯(lián)合麻醉開始時使用ＩＰＣ以預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后ＤＶＴ發(fā)生的效果優(yōu)于術(shù)畢回到病房再使用ＩＰＣ，且安全性高。研究證實［４３－４４］，主動及被動活動也適合早期進(jìn)行，術(shù)后第２天即開始早期功能鍛煉能明顯減少下肢骨折術(shù)后患者ＤＶＴ的發(fā)生率；人工全膝置換術(shù)后，持續(xù)被動活動宜在術(shù)后２～３ｄ開始，可以減少術(shù)后出血，減輕被動功能鍛煉時的疼痛。為提高ＤＶＴ預(yù)防效果，建議早期、持續(xù)活動并使用相應(yīng)機(jī)械預(yù)防措施，而對藥物預(yù)防在使用期間需監(jiān)測相關(guān)出血并發(fā)癥。ＤＶＴ一旦形成，將需要長時間的治療，并可能導(dǎo)致致命的肺栓塞，因此ＤＶＴ重在早期預(yù)防。護(hù)士與患者的接觸時間最多，可以早期評估患者的風(fēng)險并提出相應(yīng)的預(yù)防措施，包括機(jī)械預(yù)防、藥物預(yù)防和聯(lián)合預(yù)防。預(yù)防期間，護(hù)士可持續(xù)不斷地進(jìn)行風(fēng)險評估，觀察機(jī)械預(yù)防的效果，監(jiān)測藥物使用期間的并發(fā)癥。同時，護(hù)士對患者進(jìn)行健康教育，向患者說明預(yù)防的重要性及預(yù)防方法，增強患者依從性。因此，護(hù)士在ＤＶＴ的預(yù)防方面扮演了重要角色。目前，針對護(hù)士尚無系統(tǒng)的最佳的ＤＶＴ預(yù)防方法，有必要從循證的角度對現(xiàn)有的研究進(jìn)行評價，以找到更好的ＤＶＴ預(yù)防方法CompanyLogo

參考文獻(xiàn)1、Ｍｏｓｂｙ．Ｍｏｓｂｙ＇ｓＤｉｃｔｉｏｎａｒｙｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＮｕｒｓｉｎｇａｎｄＨｅａｌｔｈＰｒｏｆｅｓｓｉｏｎｓ［Ｚ］．７ｔｈｅｄ．ＳｔＸｏｕｉｓ，Ｍｏ：Ｍｏｓｂｙ，２００６：１１５－１１６，５２０．2、ＧｏＡＳ，ＭｏｚａｆｆａｒｉａｎＤ，ＲｏｇｅｒＶＬ，ｅｔａｌ．Ｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅａｎｄｓｔｒｏｋｅｓｔａｔｉｓｔｉｃｓ－２０１３ｕｐｄａｔｅ：ａｒｅｐｏｒｔｆｒｏｍｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＨｅａｒｔＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２０１３，１２７：ｅ６－ｅ２４５．3、陳建英，任文秀．人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的護(hù)理體會［Ｊ］．中外醫(yī)療，２０１１，１０（２）：１７３．4、ＧｏｕｌｄＭＫ，ＧａｒｃｉａＤＡ，ＷｒｅｎＳＭ，ｅｔａｌ．ＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆＶＴＥｉｎｎｏｎｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃｓｕｒｇｉｃａｌｐａｔｉｅｎｔｓ：ａｎｔｉｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃｔｈｅｒａｐｙａｎｄｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，９ｔｈｅｄ：ＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＣｈｅｓｔＰｈｙｓｉｃｉａｎｓＥｖｉｄｅｎｃｅ－ＢａｓｅｄＣｌｉｎｉｃａｌＰｒａｃｔｉｃｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓ［Ｊ］．Ｃｈｅｓｔ，２０１２