卒中患者高血壓的(李敏)說課材料

卒中患者(huànzhě)的高血壓管理

李敏第一頁，共60頁。背景(bèijǐng)腦血管病是我國人口致殘的主要原因，也是我國目前導致死亡的頭號(tóuhào)殺手。目前中國的腦血管?。òǜ哐獕耗X出血、腦梗死）死亡人數(shù)幾乎相當于全部發(fā)達國家的腦血管病的死亡人口總數(shù)。中國高血壓防治指南指出，血壓與腦卒中發(fā)病危險呈對數(shù)線性關(guān)系，基線收縮壓每增加10mmHg（lmmHg=0.133kPa），腦卒中發(fā)病相對危險增加49%，舒張壓每增加5mmHg，腦卒中危險增加46%。第二頁，共60頁。高血壓是腦血管病的最重要的危險因素(yīnsù)之一，有70%以上的腦血管病患者是由于高血壓造成的，與腦血管病的發(fā)病和預后密切相關(guān)。因此，給于高血壓患者科學的管理對預防腦血管病有著非常重要的現(xiàn)實意義。高血壓是最重要(zhòngyào)的危險因素第三頁，共60頁。特異性治療(zhìliáo)特異性治療(zhìliáo)改善(gǎishàn)腦血循環(huán)神經(jīng)保護中醫(yī)中藥其他療法中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第四頁，共60頁。溶栓抗血小板改善腦血循環(huán)擴張血管擴容抗凝降纖中華(Zhōnghuá)神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第五頁，共60頁。類別JNC7（美國）歐洲中國理想血壓<120和<80正常血壓<120和<80120-129或80-85<120和<80正常高值（高血壓前期）120-139或80-89130-139或80-89120-139或80-89高血壓1級140-159或90-99140-159或90-99140-159或90-992級≥160或100160-179或100-109160-179或100-1093級≥180或110≥180或110單純收縮期高血壓≥140和<90≥140和<90不同(bùtónɡ)地區(qū)血壓的定義和分類第六頁，共60頁。其他危險因素和病史血壓(mmHg)1級（收縮壓140～159或舒張壓90～99）2級（收縮壓160～179或舒張壓100～109）3級（收縮壓≥180或舒張壓≥110）無其他危險因素低危中危高危1～2個危險因素中危中危極高危3個以上危險因素，或糖尿病，或靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危高血壓患者心血管危險(wēixiǎn)分層標準用于分層的危險因素：男性>55歲，女性>65歲；吸煙；TC>5.72mmol/L或LDL-C>3.6mmol/L；早發(fā)心血管疾病家族史（一級親屬發(fā)病年齡(niánlíng)<50歲）；腹型肥胖或肥胖。靶器官損害(sǔnhài)：左心室肥厚（ECG或超聲心動圖）；血肌酐輕度升高；頸動脈超聲證實有動脈粥樣硬化性斑塊或IMT≥0.9mm；微量白蛋白尿/蛋白尿。糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后血糖≥11.1mmol/L。并發(fā)癥：心臟疾病；腦血管疾??；腎臟疾病；血管疾病；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變。第七頁，共60頁。有關(guān)卒中后血壓(xuèyā)管理的幾個關(guān)鍵問題何時啟動(qǐdòng)降壓治療？降低到什么程度？如何選擇藥物？對于正在服藥的高血壓病人，是否應該繼續(xù)用藥？第八頁，共60頁。何時(héshí)啟動？發(fā)病后當天啟動降壓(jiànɡyā)治療似乎沒有不利的影響缺乏RCT證實早期啟動有助于提高依從性，更好達標第九頁，共60頁。降壓(jiànɡyā)治療可能是危險的血流動力性卒中或TIA嚴重卒中進食不足(bùzú)嚴重血管狹窄高腎素血管緊張素活性（ACEI、ARB）第十頁，共60頁。血壓在腦卒中一級或二級預防方面可以使患者獲益，但腦卒中急性期患者高血壓的控制尚無大樣本的臨床隨機對照研究。對于腦血管病患者來說，究竟血壓控制在什么樣的范圍內(nèi)最為理想，目前還沒有一個統(tǒng)一(tǒngyī)的盡管控制標準。

尚無統(tǒng)一標準第十一頁，共60頁。腦血管病急性期和恢復期血壓控制(kòngzhì)原則不同急性期減少血腫擴大(kuòdà)，挽救缺血腦組織，改善預后恢復期

減少(jiǎnshǎo)卒中復發(fā)、靶器官損害科學管理血壓第十二頁，共60頁。急性期腦卒中的血壓管理出血性腦血管病缺血性腦血管病第十三頁，共60頁。急性期降壓(jiànɡyā)目標值對于腦出血，積極降壓的安全性已有大量(dàliàng)證據(jù)證實腦梗死患者明顯降低血壓對預后有不利影響第十四頁，共60頁。腦卒中的血壓(xuèyā)調(diào)控按照美國高血壓(xuèyā)指南（JNC7）腦卒中后血壓(xuèyā)應當控制在160/100mmHg。從PROGRESS的臨床試驗結(jié)果看出，腦卒中后降壓治療血壓(xuèyā)<140/90mmHg（目標血壓(xuèyā)）是安全的。臨床試驗的證據(jù)(zhèngjù)較少第十五頁，共60頁。急性(jíxìng)出血性腦血管病的血壓調(diào)控第十六頁，共60頁。血壓升高(shēnɡɡāo)機制腦出血血壓升高機制卒中的應急高顱壓既往本身高血壓低氧的生理反應疼痛、膀胱充盈第十七頁，共60頁。持續(xù)(chíxù)嚴重的血壓升高出血(chūxiě)時間延長再出血(chūxiě)血腫擴大血壓水平與預后的關(guān)系第十八頁，共60頁。平均動脈(dòngmài)壓(舒張壓+1/3脈壓差)大于140mmHg降顱壓后收縮壓仍大于180mmHg舒張壓大于120mmHg研究(yánjiū)表明死亡率明顯(míngxiǎn)升高血壓急劇升高者降壓至關(guān)重要第十九頁，共60頁。降壓(jiànɡyā)是雙面刃降壓(jiànɡyā)減輕腦水腫；減少出血(chūxiě)增加減少腦灌注，加重血腫周圍缺血腦出血結(jié)局盲目的“積極的”正常范圍第二十頁，共60頁。降壓(jiànɡyā)雙刃劍血壓(xuèyā)管理(guǎnlǐ)過高過低血腫擴大第二十一頁，共60頁。降壓(jiànɡyā)雙刃劍血壓(xuèyā)管理(guǎnlǐ)過高過低腦低灌注第二十二頁，共60頁。降壓(jiànɡyā)雙面刃血壓(xuèyā)管理(guǎnlǐ)過高過低合理降血壓、科學管理平衡點第二十三頁，共60頁。高血壓腦出血后將血壓控制在161～180/91～100mmHg和181～200/101～110mmHg的患者,其預后比血壓降至正?；蜓獕焊哂?81-200/101-110mmHg而未進行(jìnxíng)控制的患者明顯好。有研究(yánjiū)報道降壓(jiànɡyā)治療要尋求平衡點第二十四頁，共60頁。降壓治療要兼顧(jiāngù)基礎(chǔ)血壓水平，公認161-200/91-110mmHg能明顯改善腦出血患者的神經(jīng)功能的缺損。首選口服藥；延續(xù)或重新給抗血壓藥；開始的24小時降壓幅度控制在15%；如果靜脈(jìngmài)給藥，最好選用短效藥。服藥(fúyào)方法第二十五頁，共60頁。急性缺血性腦血管病的血壓(xuèyā)管理第二十六頁，共60頁。急性期降壓(jiànɡyā)目標AHA2007合理的目標(mùbiāo)是在卒中后最初24h內(nèi)將血壓降低大約15%。第二十七頁，共60頁。降血壓與急性(jíxìng)卒中-meta分析對26個腦卒中RCT的藥物臨床研究分析：n=4146例，平均69歲，基礎(chǔ)BP157/89mmHg結(jié)論：血壓對于(duìyú)急性缺血性卒中的作用是：“U型”最佳血壓點在150/80mmHgLemoardl-Bee，BloodpressureinAcuteStrokeCollaboration(BASC),UniversityofNottingham,UR第二十八頁，共60頁。

AHA2006/2007ESO2008中國急性缺血性腦卒中診治指南2010患者血壓明顯升高時（>220/120mmHg）需要降壓。卒中發(fā)生后1天使用降壓藥物有合理的安全性。大多數(shù)輕中度卒中病人如無顱高壓危險，可于血管事件發(fā)生后24小時恢復使用降壓藥物不推薦急性卒中后常規(guī)降低血壓：有下列情形之一可謹慎進行降低血壓：重復測量顯示血壓>220/120mmHg，或者心衰、主動脈夾層、或高血壓腦病缺血性腦卒中24h內(nèi)血壓升高應謹慎處理：若血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴重新功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予緩慢降壓治療。有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復使用降壓藥物。第二十九頁，共60頁。腦梗死或者TIA急性期的血壓管理與腦出血不同。腦組織缺血3h時，大多數(shù)患者出現(xiàn)(chūxiàn)血壓反射性升高。第三十頁，共60頁。多數(shù)學者一致(yīzhì)認為按照卒中的自然病程，在發(fā)病4-10d后血壓有自然下降的趨勢，其中2/3的患者可在發(fā)病1周后血壓恢復至卒中前水平。腦梗死急性期的血壓不主張快速降至正常,而是應在1周內(nèi)維持在相對較高的水平，保持足夠的灌流,直到(zhídào)側(cè)枝循環(huán)的建立。第三十一頁，共60頁。急性腦梗死后血壓往往升高，若>180/110mmHg應給予(jǐyǔ)降壓治療，但要注意降壓宜緩慢，待發(fā)病1周后病情平穩(wěn)時方可將血壓維持在160/89mmHg以下。第三十二頁，共60頁。急性腦梗死、TIA頻繁發(fā)作者如果24小時內(nèi)迅速(xùnsù)降壓SBP降低>30%和/或DBP降低>20%（SBP降低>30mmHg和/或DBP降低>20mmHg）血壓過高或過低、降壓過快——加重腦組織缺血損傷，預后(yùhòu)不良正常人動脈壓降低(jiàngdī)10mmHg，CBF減少2-7%第三十三頁，共60頁。有高血壓病(ɡāoxuèyābìnɡ)而無腦血管病主要矛盾(zhǔyàomáodùn)高血壓腦血液(xuèyè)灌注<140/90mmH緩慢地使血壓維持在安全的范圍內(nèi)。年齡、腦血管的危險因素、腦血管病的類型、腦水腫的情況、病前的血壓水平、是否顱內(nèi)外血管的狹窄及其程度。急性卒中合并心衰/夾層動脈瘤例外急性腦血管病第三十四頁，共60頁。老年人—血管基礎(chǔ)差、多處動脈粥樣硬化的斑塊、血管狹窄，應特別惕降壓不當造成的腦組織的低灌流，血壓(xuèyā)控制較其他年齡組保守。SBP＞210mmHg或DBP＞110mmHg給予(jǐyǔ)降壓藥物BP<160/90mmHg不給降壓(jiànɡyā)藥物脫水、鎮(zhèn)靜第三十五頁，共60頁。不同年齡組血壓(xuèyā)管理＜55歲卒中發(fā)病時血壓容易升高，若＞180/110mmHg，應予降壓治療55-64歲，若早期血壓＞200/110mmHg，可緩慢降壓，1周后病情(bìngqíng)平衡后維持在160/89mmHg以下65-81歲特別慎重低灌注，分水嶺梗死，血管狹窄高發(fā)，血壓＞210/110mmHg，可非常慎重地緩慢降壓＜160/90mmHg的急性卒中，盡量不降壓治療；處理高顱壓/抬高床頭/吸痰/導尿/靜處理后，緩慢降壓。第三十六頁，共60頁。高血壓與卒中二級預防(yùfáng)AHA2006/2007ESO2008中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2010超急性期后所有卒中病人都推薦降壓治療（Ⅰ,A）無論是否有高血壓的病人（Ⅱ，B）目標水平不確定，應該個體化，正常血壓為<120/80mmHg（Ⅱ，B）推薦定期兩血壓，推薦卒中急性期后所有病人（包括正常血壓者）降壓治療（ClassⅠ，levelA）目標血壓水平應當個體化正常血壓為<120/80mmHg懷疑為血液動力學性卒中或雙側(cè)頸動脈狹窄的患者，血壓不宜過度降低缺血性腦卒中和TIA建議進行抗高血壓治療以降低腦卒中和其他血管事件復發(fā)的風險（Ⅰ,A）在參考高齡、基礎(chǔ)血壓、平時用藥、可耐受性的情況下，降壓目標一般應該達到≤140/90mmHg，理想應達到≤130/80mmHg（Ⅱ，B）第三十七頁，共60頁。2007年ESC/ESH高血壓強化(qiánghuà)血壓達標標準，高危和極高?；颊邞獙嵤└鼑栏竦难獕嚎刂茻o合并癥的高血壓患者：<140/90mmHg（如耐受，應降到更低）老年高血壓患者：<140/90mmHg（如耐受，應降到更低）糖尿病高血壓患者：<130/80mmHg，血壓正常高值時應開始藥物治療。腎功能不全患者：<130/80mmHg，若尿蛋白>1g/d，則應更低卒中后高血壓患者（包括正常高值血壓）：<130/80mmHg冠心病高血壓患者：<140/90mmHg，血壓降至130/80mmHg或更低具臨床益處心梗后高血壓患者：<130/80mmHg第三十八頁，共60頁。降壓治療藥物治療利尿劑鈣通道阻滯劑(CCB)β受體阻滯劑血管(xuèguǎn)緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管(xuèguǎn)緊張素II受體阻滯劑（ARB）α受體阻滯劑第三十九頁，共60頁。藥物(yàowù)選擇獲益在很大程度上取決于血壓下降本身可以使用現(xiàn)有的各種藥物(yàowù)和合理的聯(lián)合治療方案進行降壓有證據(jù)表明ACEI類、ARB類、CCB和/或利尿劑在卒中二級預防中優(yōu)于β阻滯劑腦血管病：降壓緩慢、平穩(wěn)，可選擇ARB、長效CCB、ACEI或利尿劑，單種小劑量開始，再緩慢增加劑量或聯(lián)合治療。第四十頁，共60頁。卒中二級預防的抗高血壓藥物(yàowù)選擇AHA2006/2007ESO2008中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2010最佳藥物方案不確定，現(xiàn)有資料支持聯(lián)合使用利尿劑和ACEI（ClassⅠ，LevelofEvidenceA）為推薦特定藥物具體藥物的選擇和聯(lián)合方案應個體化第四十一頁，共60頁。利尿劑噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、抗醛固酮利尿劑；適用于輕、中度高血壓；能增強其他降壓藥物的療效；噻嗪類利尿劑的主要(zhǔyào)不利作用：低鉀血癥；影響血脂、血糖和血尿酸代謝。痛風患者禁用。袢利尿劑主要(zhǔyào)用于腎功能不全時。第四十二頁，共60頁。降壓藥治療對象：高血壓2級及以上高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害(sǔnhài)和并發(fā)癥血壓持續(xù)升高6月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制高危和極高?；颊?。第四十三頁，共60頁。利尿劑

雙氫克尿噻吲噠帕胺緩釋片速尿安體舒通

第四十四頁，共60頁。鈣通道阻滯劑（CCB）分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類；起效快，作用強，劑量與療效呈正相關(guān)，療效個體差異較小，與其他類型降壓藥物聯(lián)合(liánhé)治療能明顯增強降壓作用；開始治療階段可反射性交感活性增強，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫；非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導阻滯患者中應用。第四十五頁，共60頁。鈣通道阻滯劑（CCB）氨氯地平(絡(luò)活喜）非洛地平緩釋片(波依定)硝苯地平控釋片(拜心同)尼群地平硝苯地平維拉帕米地爾硫卓第四十六頁，共60頁。β受體阻滯劑包括選擇性（β1）、非選擇性（β1與β2）和兼有α受體阻滯三類；適用于各種不同嚴重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者；不良反應主要有心動過緩、乏力和四肢發(fā)冷；禁忌：急性(jíxìng)心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導阻滯。第四十七頁，共60頁。β受體阻滯劑美托洛爾(倍他樂克)阿替洛爾比索(bǐsuǒ)洛爾卡維地洛(達利全)第四十八頁，共60頁。血管緊張(jǐnzhāng)素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）起效緩慢，3～4周達最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可使起效迅速(xùnsù)和作用增強。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。不良反應：刺激性干咳和血管性水腫。高血鉀、妊娠婦女和雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用，血肌酐超過3mg/dl患者慎用。第四十九頁，共60頁。血管(xuèguǎn)緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）開搏通依那普利貝那普利(洛汀新)賴諾普利雷米普利培哚普利(雅施達)福辛普利（蒙諾）第五十頁，共60頁。血管(xuèguǎn)緊張素II受體阻滯劑（ARB）起效緩慢，持久而平穩(wěn)，6～8周達最大作用，作用持續(xù)時間能達到24小時以上，低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強療效。治療對象(duìxiàng)和禁忌與ACEI相同，不引起刺激性干咳第五十一頁，共60頁。血管(xuèguǎn)緊張素II受體阻滯劑（ARB）氯沙坦(科素亞)纈沙坦(代文)厄貝沙坦(安搏維)替米沙坦（美卡素）第五十二頁，共60頁。適應癥：前列腺增生(zēngshēng)高脂血癥禁忌癥強制性：體位性低血壓可能性：充血性心力衰竭受體阻滯劑第五十三頁，共60頁。六大類降壓藥的相同(xiānɡtónɡ)與不同相同之處降壓幅度相同不同之處強適應癥不同對靶器官保護不同循證醫(yī)學(yīxué)證據(jù)不同第五十四頁，共60頁。低劑量單藥治療(zhìliáo)兩種藥物(yàowù)低劑量聯(lián)用將正在(zhèngzài)使用的藥物加至足量換用另一種藥