腎的排泄培訓(xùn)講學(xué)

第十章腎的排泄(páixiè)功能

第一頁(yè)，共75頁(yè)。排泄：是指機(jī)體將體內(nèi)物質(zhì)代謝的終產(chǎn)物、多余的物質(zhì)以及進(jìn)入機(jī)體內(nèi)環(huán)境(huánjìng)的異物，經(jīng)血液循環(huán)由一定的途徑排出體外的過(guò)程。機(jī)體的排泄(páixiè)途徑：一、排泄的概念(gàiniàn)及途徑第一節(jié)概述第二頁(yè)，共75頁(yè)。二、腎臟的主要功能(一)泌尿功能1.排泄：水分、無(wú)機(jī)鹽、有機(jī)物和異物等。2.調(diào)節(jié)(tiáojié)水和滲透壓平衡3.調(diào)節(jié)(tiáojié)電解質(zhì)以及酸堿平衡(二)內(nèi)分泌功能1.腎素2.促紅細(xì)胞生成素3.羥化的維生素D3是機(jī)體內(nèi)最重要的排泄器官，也是維持和調(diào)節(jié)(tiáojié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的重要器官。第三頁(yè)，共75頁(yè)。三、腎臟的結(jié)構(gòu)(jiégòu)和血液循環(huán)特點(diǎn)第四頁(yè)，共75頁(yè)。（一）腎單位(dānwèi)腎小體腎小球腎小囊腎小管近端小管髓袢細(xì)段遠(yuǎn)端小管髓袢升支細(xì)段髓袢升支粗段遠(yuǎn)曲小管髓袢降支粗段近曲小管髓袢降支細(xì)段第五頁(yè)，共75頁(yè)。兩類腎單位(dānwèi)和腎血管的示意圖處于腎皮質(zhì)不同部位的腎單位(dānwèi)和腎血管的結(jié)構(gòu)顯著不同第六頁(yè)，共75頁(yè)。三、腎血液循環(huán)(xuèyèxúnhuán)的特點(diǎn)1、血流量大正常人安靜時(shí)兩腎血流量達(dá)1200ml/min2、分布不均腎皮質(zhì)占94％，外髓部5％，內(nèi)髓不到1％3、形成兩套毛細(xì)血管，血壓(xuèyā)差異大腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)高→利于濾過(guò)腎小管毛細(xì)血管網(wǎng)低→利于重吸收第七頁(yè)，共75頁(yè)。四、腎血流量的調(diào)節(jié)(tiáojié)（1）自身調(diào)節(jié)腎血流量在一定（80—180mmHg）范圍內(nèi)使腎臟(shènzàng)的功能不隨動(dòng)脈血壓的變化而變化，使水和電解質(zhì)的排出保持穩(wěn)定。機(jī)制：肌源學(xué)說(shuō)管－球反饋

第八頁(yè)，共75頁(yè)。（2）神經(jīng)調(diào)節(jié)支配腎臟的神經(jīng)主要為交感神經(jīng)，興奮時(shí)釋放NA可引起血流量減少，腎素分泌增加等，常見(jiàn)于情緒(qíngxù)高度緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)、疼痛等情況。（3）體液調(diào)節(jié)腎上腺素、去甲腎上腺素、升壓素和血管緊張素均使腎血管收縮，減少腎血流量。前列腺素使腎血管舒張，增加腎血流量。第九頁(yè)，共75頁(yè)。第二節(jié)尿的生成(shēnɡchénɡ)過(guò)程尿生成的三個(gè)步驟(bùzhòu)：１、腎小球的濾過(guò)作用２、腎小管和集合管的重吸收作用３、腎小管和集合管的分泌作用第十頁(yè)，共75頁(yè)。血液(xuèyè)流經(jīng)腎小球時(shí),血漿的水分和小分子物質(zhì)通過(guò)濾過(guò)膜進(jìn)入腎小囊形成原尿的過(guò)程。一、腎小球的濾過(guò)(lǜɡuò)功能第十一頁(yè)，共75頁(yè)。腎小囊微穿刺抽取液體分析(fēnxī)發(fā)現(xiàn),除蛋白質(zhì)外，所含的成分及其濃度與血漿基本一致,而且滲透壓和pH值也與血漿近似。原尿=血漿的超濾液。濾過(guò)的實(shí)驗(yàn)(shíyàn)證據(jù)第十二頁(yè)，共75頁(yè)。(一)濾過(guò)(lǜɡuò)屏障——濾過(guò)(lǜɡuò)膜機(jī)械(jīxiè)屏障：由濾過(guò)膜的三層組織各種孔道構(gòu)成。電學(xué)屏障：由各層含有(hányǒu)帶負(fù)電荷的糖蛋白構(gòu)成。1、構(gòu)成①內(nèi)層：毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞層，窗孔，可阻礙血細(xì)胞濾過(guò)②中層：內(nèi)皮下基膜層，網(wǎng)孔，可阻礙血漿蛋白濾過(guò)，是濾過(guò)膜的重要屏障起決定作用。③外層：腎小囊上皮細(xì)胞層（足細(xì)胞的足突），裂隙膜和裂孔，是最后一道屏障。第十三頁(yè)，共75頁(yè)。(1)機(jī)械屏障決定了溶質(zhì)分子的半徑(bànjìng)不同，通透性不同2.濾過(guò)(lǜɡuò)屏障的通透性特征＜1.8nm能自由通過(guò)①半徑1.8～3.6nm能部分通過(guò)＞3.6nm完全(wánquán)不能通過(guò)(白蛋白)②分子量＜69000單體可通過(guò)第十四頁(yè)，共75頁(yè)。帶正電荷的溶質(zhì)(róngzhì)最易通過(guò)；中性溶質(zhì)(róngzhì)次之；負(fù)電荷溶質(zhì)(róngzhì)不能通過(guò)。(2)電學(xué)屏障決定了溶質(zhì)分子(fēnzǐ)所帶電荷的不同，通透性不同腎炎(shènyán)時(shí)帶負(fù)電荷的糖蛋白減少或消失，出現(xiàn)蛋白尿。第十五頁(yè)，共75頁(yè)。入球端有效(yǒuxiào)濾過(guò)壓=45–(25+10)=10mmHg＞0有濾液生成出球端有效濾過(guò)(lǜɡuò)壓=45–(35+10)=0mmHg≤0無(wú)濾液生成(二)濾過(guò)(lǜɡuò)的動(dòng)力有效濾過(guò)壓=毛細(xì)血管壓-（血漿膠體滲透壓+囊內(nèi)壓）特點(diǎn)：①正常時(shí)，毛細(xì)血管壓和囊內(nèi)壓基本不變，膠體滲透壓易變（膠體物質(zhì)濾不出）。特點(diǎn)：②正常時(shí)，出球段除血漿流量快時(shí)外，一般無(wú)濾出，故為濾過(guò)的貯備段。第十六頁(yè)，共75頁(yè)。1.腎小球?yàn)V過(guò)率：(GFR)定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)兩腎生成的超濾液量。正常值:125ml/min意義(yìyì):衡量腎功能的指標(biāo)2.濾過(guò)分?jǐn)?shù)(FF)定義:腎小球?yàn)V過(guò)率與腎血漿流量（RPF）的百分比。正常值:RPF約為660ml/min，F(xiàn)F為125/660×100%≈19%，流經(jīng)腎臟的血漿約有1/5由腎小球?yàn)V過(guò)到腎小囊形成原尿。(三)評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過(guò)(lǜɡuò)功能的指標(biāo)第十七頁(yè)，共75頁(yè)。二、腎小管與集合(jíhé)管的重吸收和分泌●分泌:腎小管和集合管將自身代謝(dàixiè)產(chǎn)物排入管腔的過(guò)程?！裰匚?小管液在流經(jīng)腎小管和集合管時(shí)，其中(qízhōng)大部分水和溶質(zhì)被管壁上皮細(xì)胞吸收回血液的過(guò)程。第十八頁(yè)，共75頁(yè)。（一）重吸收的部位近端小管：其重吸收能力大，重吸收物質(zhì)種類多，是腎小管重吸收的主要部位。髓袢：對(duì)水和鹽的吸收是分開(kāi)(fēnkāi)的。遠(yuǎn)曲小管和集合管：其重吸收分別受到抗利尿激素和醛固酮的調(diào)節(jié)。第十九頁(yè)，共75頁(yè)。（二）重吸收的特點(diǎn)1、選擇性重吸收①全部被重吸收（100%）：葡萄糖、氨基酸；②大部分(bùfen)被重吸收（99%）：水、電解質(zhì)如Na＋、Ｋ＋、Ｃl－、HCO3－等;③小部分(bùfen)被重吸收：尿素；④完全不被重吸收：肌酐、尿酸。2、有限性重吸收

第二十頁(yè)，共75頁(yè)。1、Na+、Cl-重吸收（三）幾種(jǐzhǒnɡ)重要物質(zhì)的重吸收(1)近端小管重吸收量:約65-70%1)Na+重吸收特點(diǎn)(tèdiǎn)：前半段和后半段不同①前半段Na+主動(dòng)重吸收：Na+-葡萄糖、氨基酸同向轉(zhuǎn)運(yùn)Na+-H+逆向(nìxiànɡ)交換②后半段Na+被動(dòng)重吸收：

主要隨Cl-的重吸收被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)2)Cl-的重吸收近端小管前半段：不吸收

近端小管后半段（主要）：順濃度梯度

第二十一頁(yè)，共75頁(yè)。第二十二頁(yè)，共75頁(yè)。3)H2O的重吸收被動(dòng)過(guò)程（滲透(shèntòu)作用）●特點(diǎn)重吸收量不隨機(jī)體的需要而被調(diào)節(jié)，屬于必然性重吸收。第二十三頁(yè)，共75頁(yè)。Na+K+Cl-水髓(2)髓袢●髓袢降支細(xì)段對(duì)尿素(niàosù)、NaCl不通透；對(duì)水高度通透：水經(jīng)水通道以滲透方式重吸收→滲透壓漸↑?！袼桉壬Ъ?xì)段對(duì)水不通透；對(duì)尿素中等(zhōngděng)通透；對(duì)NaCl高度通透：順濃度差被動(dòng)重吸收→滲透壓漸↓。Na+尿素(niàosù)重吸收量:NaCl約20%,H2O約15%第二十四頁(yè)，共75頁(yè)。Na+K+Cl-H2O髓Na+尿素(niàosù)●髓袢升支粗段對(duì)水、尿素(niàosù)不通透；對(duì)Na+通透性低；以Na+∶2Cl-∶K+同向轉(zhuǎn)運(yùn)體方式的繼發(fā)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。細(xì)胞(xìbāo)內(nèi)Cl-K+Na+第二十五頁(yè)，共75頁(yè)。同向轉(zhuǎn)運(yùn)體對(duì)速尿和利尿酸很敏感，即它們能與Cl-競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合位點(diǎn)，從而抑制Na+、Cl-、K+的同向轉(zhuǎn)運(yùn)，干擾尿濃縮機(jī)制(jīzhì)(后述)，導(dǎo)致利尿。因此，將速尿（呋塞米）稱髓袢利尿劑。第二十六頁(yè)，共75頁(yè)。(3)遠(yuǎn)曲小管和集合(jíhé)管調(diào)節(jié)性重吸收：醛固酮可增加(zēngjiā)管腔膜上的Na+通道數(shù)目，促進(jìn)Na+易化擴(kuò)散進(jìn)入細(xì)胞；還可增強(qiáng)管周膜Na+泵的活性。

第二十七頁(yè)，共75頁(yè)。2、水的重吸收特點(diǎn)①根據(jù)(gēnjù)機(jī)體的需要而被調(diào)節(jié)；②對(duì)終尿量的影響很大。水通道(tōngdào)水通道(tōngdào)近端小管：以滲透的方式伴隨溶質(zhì)的吸收而被動(dòng)吸收，不能根

據(jù)機(jī)體的水狀態(tài)而改變稱為必需性重吸收遠(yuǎn)曲小管后段和集合管：管腔膜有抗利尿激素調(diào)控的水通道，根據(jù)機(jī)體是否缺水，調(diào)節(jié)水的重吸收，稱為調(diào)節(jié)性重吸收。第二十八頁(yè)，共75頁(yè)。

3、HCO3-重吸收：排酸保堿小管上皮細(xì)胞分泌(fēnmì)一個(gè)H+，可重吸收一個(gè)HCO3-和一個(gè)Na+。第二十九頁(yè)，共75頁(yè)。4、K+的重吸收65~70%在近端小管重吸收,為逆濃度(nóngdù)差的主動(dòng)過(guò)程25~30%在髓袢重吸收；

但尿中排出的K+由遠(yuǎn)曲小管、集合管分泌，是決定尿中鉀的重要因素。遠(yuǎn)曲小管、集合管能重吸收，也能分泌鉀，并受多種因素調(diào)節(jié)而改變重吸收或分泌速率。

第三十頁(yè)，共75頁(yè)。5、葡萄糖的重吸收1）部位僅限于近曲小管2）機(jī)制(jīzhì)繼發(fā)性主動(dòng)重吸收葡萄糖小管上皮細(xì)胞內(nèi)K+Na+⑴管腔膜G與Na+依賴載體(zàitǐ)同向偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞。⑵管周膜G順濃度差經(jīng)載體易化擴(kuò)散進(jìn)入(jìnrù)細(xì)胞間隙?！鸸苤苣け幂d體第三十一頁(yè)，共75頁(yè)。葡萄糖3）特點(diǎn)(tèdiǎn)：具有一定的吸收限度?！I糖閾:尿中剛剛(gānggāng)出現(xiàn)糖時(shí)的血糖濃度(或不出現(xiàn)尿糖的最高血糖濃度)。正常值：160～180mg％（8.89～10.00mmol/L）。第三十二頁(yè)，共75頁(yè)。1、H+的分泌(fēnmì)⑴機(jī)制主動(dòng)(zhǔdòng)分泌。①Na+-H+交換②H+泵H+NH3+NH4+↑H+的分泌(fēnmì)H+泵=泌H+助堿貯(泌H+→促HCO3-重吸收→排酸保堿)。②泌H+與泌K+呈負(fù)相關(guān)(競(jìng)爭(zhēng)抑制)。③當(dāng)小管液pH值＜4.5時(shí),泌H+則停止。⑵特點(diǎn)

①泌H+與重吸收HCO3-、Na+呈正相關(guān)三、腎小管和集合管的分泌第三十三頁(yè)，共75頁(yè)。2、NH3的分泌：間接排酸保堿⑴機(jī)制(jīzhì)單純擴(kuò)散小管上皮細(xì)胞內(nèi)谷氨酰氨脫氨NH3(氨)脂溶性腎小管腔：NH3＋H+NH4+＋Cl-→NH4Cl單純(dānchún)擴(kuò)散酶第三十四頁(yè)，共75頁(yè)。3、K+的分泌⑴機(jī)制Na+-K+交換。①[K+]管內(nèi)＜[K+]管外②管周膜Na+-K+泵的主動(dòng)重吸收→管外為正管內(nèi)為負(fù)的電位差↓K+順電-化學(xué)梯度(tīdù)分泌(易化擴(kuò)散)入小管液K+通道(tōngdào)Na+通道(tōngdào)Na+-K+泵Na+-K+交換第三十五頁(yè)，共75頁(yè)。⑵特點(diǎn)(tèdiǎn)①泌K+與泌H+呈負(fù)相關(guān)。Na+-K+交換與Na+-H+交換具有竟?fàn)幰种?。②多吃多排、少吃少排、不吃也排。?dāng)大量使用利尿藥時(shí),應(yīng)注意(zhùyì)適當(dāng)補(bǔ)鉀，以防止低血鉀癥的發(fā)生。Na+-H+交換與Na+-K+交換是相互競(jìng)爭(zhēng)的.當(dāng)Na+-H+交換,Na+-K+,血K+(?);當(dāng)Na+-K+,Na+-H+,會(huì)引起(yǐnqǐ)(?)中毒.第三十六頁(yè)，共75頁(yè)。總結(jié)(zǒngjié)：腎小管和集合管Na+的重吸收

部位重吸收量機(jī)制特點(diǎn)近曲小管65-70%管腔膜Na+-X偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)，管周膜Na+泵①定比重吸收

(泵-漏現(xiàn)象)②不受調(diào)節(jié)髓袢升支細(xì)段和粗段25-30%①細(xì)段被動(dòng)(順濃度差)②粗段主動(dòng)(Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體)①降支細(xì)段對(duì)

Na+不通透②重吸收量與尿濃縮機(jī)制有關(guān)遠(yuǎn)曲小管集合管10%①管腔膜H+-Na+交換②管腔膜K+-Na+交換③管周膜Na+泵

受醛固酮調(diào)節(jié)第三十七頁(yè)，共75頁(yè)。腎小管和集合(jíhé)管H2O的重吸收部位量機(jī)制特點(diǎn)近曲小管65%被動(dòng)(滲透作用)①細(xì)胞旁路②水通道①球-管平衡②不受調(diào)節(jié)髓袢15%降支細(xì)段被動(dòng)(滲透作用)升支對(duì)水不通透遠(yuǎn)曲管集合管10%9.3%被動(dòng)(水通道)①遠(yuǎn)曲管初段水不通透②受ADH調(diào)節(jié)近曲小管水的重吸收量對(duì)終尿量的影響(yǐngxiǎng)不大，而終尿量主要取決于遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的重吸收量。第三十八頁(yè)，共75頁(yè)。第四節(jié)尿液的濃縮和稀釋▲尿滲透壓＞血漿滲透壓→高滲尿＝尿濃縮如：大量出汗、嘔吐、腹瀉→缺水(quēshuǐ)▲尿滲透壓＜血漿滲透壓→低滲尿＝尿稀釋如：大量輸液、飲水→水過(guò)?！驖B透壓＝血漿滲透壓→等滲尿≈腎功能↓如：腎衰正常(zhèngcháng)尿液的滲透壓：50～1200mOsm/(kg·H2O)第三十九頁(yè)，共75頁(yè)。一、尿液濃縮(nónɡsuō)、稀釋的過(guò)程和機(jī)制研究發(fā)現(xiàn)，尿液的濃縮和稀釋決定于：①髓袢、集合管U形結(jié)構(gòu)的逆流系統(tǒng)（結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)）；②腎髓質(zhì)高滲梯度的狀況(先決條件)；③血液ADH（抗利尿(lìniào)激素）的濃度（對(duì)水重吸收的調(diào)節(jié)作用）。第四十頁(yè)，共75頁(yè)。水Nacl尿素髓袢降支細(xì)段高度通透不易通透不易通透髓袢升支細(xì)段不通透高度通透中等通透髓袢升支粗段不易通透不易通透但主動(dòng)重吸收不易通透遠(yuǎn)曲小管有ADH時(shí)易通透不易通透但主動(dòng)重吸收不易通透

集合管有ADH時(shí)易通透不易通透但主動(dòng)重吸收外髓部不通透內(nèi)髓部易通透表8-1髓袢、遠(yuǎn)曲小管和集合(jíhé)管的通透性(一)腎髓質(zhì)高滲梯度(tīdù)的形成1.髓袢、遠(yuǎn)曲小管和集合管的通透性第四十一頁(yè)，共75頁(yè)。等滲高滲高滲低滲低滲低滲高滲內(nèi)髓部滲透(shèntòu)梯度形成：NaCl在升支細(xì)段的被動(dòng)重吸收尿素再循環(huán)外髓部滲透(shèntòu)梯度形成：NaCl在升支粗段的主動(dòng)重吸收（Na+主動(dòng)；Cl-繼發(fā)性主動(dòng)）

2.腎髓質(zhì)高滲梯度形成(xíngchéng)機(jī)制第四十二頁(yè)，共75頁(yè)。尿素(niàosù)腎內(nèi)尿素循環(huán)①條件Ⅰ.髓袢升支粗段、遠(yuǎn)曲小管、皮質(zhì)與髓質(zhì)集合管尿素均不通透；Ⅱ.髓袢升支細(xì)段對(duì)尿素易通透；Ⅲ.內(nèi)髓集合管對(duì)尿素易通透+[尿素]高(當(dāng)ADH↑時(shí)→遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的通透性↑→[尿素]↑)。②過(guò)程(guòchéng)尿素出內(nèi)髓集合管→入髓袢升支細(xì)段→經(jīng)髓袢升支粗段、遠(yuǎn)曲小管、皮質(zhì)與外髓集合管→內(nèi)髓集合管。③作用進(jìn)一步增強(qiáng)腎內(nèi)髓高滲梯度。水第四十三頁(yè)，共75頁(yè)。在髓袢降支細(xì)段和升支細(xì)段構(gòu)成了一個(gè)逆流倍增系統(tǒng)，使腎髓質(zhì)滲透壓梯度得以(déyǐ)形成。第四十四頁(yè)，共75頁(yè)。降支升支同水平(shuǐpíng)組織間液的滲透壓∨∧直小血管直小血管尿素(niàosù)和NaCl尿素(niàosù)和NaCl入直小血管出直小血管水出直小血管水入直小血管當(dāng)升支離開(kāi)外髓時(shí)→帶走的溶質(zhì)(róngzhì)＜水→維持髓質(zhì)高滲梯度3.腎髓質(zhì)高滲梯度的維持

——直小血管的逆流交換作用第四十五頁(yè)，共75頁(yè)。髓質(zhì)高滲梯度(tīdù)↓ADHADH↑集合(jíhé)管對(duì)水通透性↓集合(jíhé)管對(duì)水重吸收↓低滲尿(尿稀釋)集合管對(duì)水通透性↑集合管對(duì)水重吸收↑高滲尿(尿濃縮)(二)尿液濃縮和稀釋的過(guò)程尿液滲透壓的變化為：髓袢降支細(xì)段由等滲→遞增式高滲；→髓袢升支細(xì)段為遞減式高滲；→髓袢升支粗段為遞減式低滲；→遠(yuǎn)曲小管為低滲；→皮質(zhì)部集合管由低滲→高滲；→髓質(zhì)部集合管為遞增式高滲。第四十六頁(yè)，共75頁(yè)。第三節(jié)影響尿生成(shēnɡchénɡ)的因素尿的生成由：腎小球的濾過(guò)、腎小管和集合管的重吸收與分泌三個(gè)環(huán)節(jié)構(gòu)成。機(jī)體(jītǐ)對(duì)尿生成的調(diào)節(jié)是通過(guò)上述三個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)的。第四十七頁(yè)，共75頁(yè)。一、影響腎小球?yàn)V過(guò)(lǜɡuò)的因素（一）濾過(guò)(lǜɡuò)膜⑵面積(miànjī)⑴通透性機(jī)械屏障作用↓→血尿腎炎時(shí)因免疫反應(yīng)蛋白分解酶的釋放導(dǎo)致濾過(guò)膜孔、裂增大電學(xué)屏障作用↓→蛋白尿腎炎時(shí)帶負(fù)電荷的糖蛋白減少或消失正常時(shí)腎小球都活動(dòng)濾過(guò)面積=1.5m2急性腎炎→毛細(xì)血管腔狹窄或阻塞→濾過(guò)面積↓→GFR↓→尿量↓第四十八頁(yè)，共75頁(yè)。（二）有效(yǒuxiào)濾過(guò)壓腎小球Cap.血壓(xuèyā)血漿(xuèjiāng)膠體滲透壓囊內(nèi)壓有效濾過(guò)壓→GFR→尿量=––如：大失血→循環(huán)血量減少，血壓下降如：快速大量輸液→稀釋膠滲壓如：結(jié)石、腫瘤第四十九頁(yè)，共75頁(yè)。某患者近日來(lái)晨起眼瞼明顯水腫，活動(dòng)后減輕，尿量減少，呈洗肉水樣。入院檢查：尿蛋白（+++）。醫(yī)生診斷為急性腎小球腎炎。請(qǐng)你用所學(xué)的腎臟生理學(xué)知識(shí)解釋該患者為什么會(huì)出現(xiàn)血尿(xuèniào)、蛋白尿、少尿甚至無(wú)尿？第五十頁(yè)，共75頁(yè)。（三）腎血漿(xuèjiāng)流量在其他條件不變的情況下，腎血漿流量與GFR呈正比關(guān)系，即腎血漿流量增多(zēnɡduō)時(shí)，GFR增大，反之則減小。第五十一頁(yè)，共75頁(yè)。二、影響腎小管、集合管重吸收和分泌的因素(yīnsù)（一）小管液中溶質(zhì)的濃度小管液溶質(zhì)濃度(nóngdù)↑→滲透壓↑→防礙腎小管重吸收H2O→尿量↑稱為滲透性利尿（osmoticdiuresis）小管液中溶質(zhì)(róngzhì)濃度所形成的滲透壓是對(duì)抗腎小管對(duì)水重吸收的力量如:糖尿病的多尿；滲透性利尿劑-甘露醇、山梨醇(可被濾過(guò)而不被重吸收)。第五十二頁(yè)，共75頁(yè)。（二）球-管平衡（glomerulotubularbalance）1、定義：近端小管的重吸收始終占GFR的65-70%2、生理意義：使尿排出的溶質(zhì)和水不致于因腎小球?yàn)V過(guò)(lǜɡuò)率的增減而出現(xiàn)大幅度波動(dòng)。3、機(jī)制：主要與管周毛細(xì)血管的血漿膠體滲透壓有關(guān)。4、打破球-管平衡：如：滲透性利尿

第五十三頁(yè)，共75頁(yè)。1.產(chǎn)生部位：下丘腦視上核（主要）和室旁核2.主要作用：①提高(tígāo)遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的通透性，使水的重吸收↑，尿量↓；(三)抗利尿(lìniào)激素（ADH）第五十四頁(yè)，共75頁(yè)。3.ADH分泌(fēnmì)的調(diào)節(jié)：水利尿：大量飲清水(qīnɡshuǐ)后尿量增多的現(xiàn)象。(1)血漿晶體(jīngtǐ)滲透壓的改變—最敏感刺激有效刺激：血漿晶體滲透壓↑和循環(huán)血量↓大量飲水血漿晶體滲透壓

體內(nèi)缺水ADH遠(yuǎn)曲小管集合管對(duì)水的通透性水的重吸收尿量

下丘腦滲透壓感受器+第五十五頁(yè)，共75頁(yè)。血漿(xuèjiāng)晶滲壓↑(1-2％)循環(huán)(xúnhuán)血量↓(5-10％)血壓(xuèyā)↓AⅡ、低血糖疼痛、應(yīng)激中樞滲感器心房容感器動(dòng)脈壓感器下丘腦:視上核(主)室旁核(次)++——+ADH+下丘腦-垂體束與遠(yuǎn)曲小管和集合管的管周膜V2受體結(jié)合激活腺苷酸環(huán)化酶c-AMP↑激活蛋白激酶A水通道從胞漿鑲嵌到管腔膜上內(nèi)髓集合管尿素通透性↑袢升粗段主動(dòng)重吸收NaCl內(nèi)髓高滲梯度↑尿濃縮↑尿量↓水重吸收↑+注：ADH缺乏↓垂體性尿崩癥第五十六頁(yè)，共75頁(yè)。循環(huán)(xúnhuán)血量↓等適宜刺激(四)腎素-血管緊張(jǐnzhāng)素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)1.腎素分泌的刺激因素；2.血管緊張(jǐnzhāng)素對(duì)尿生成的調(diào)節(jié)；3.醛固酮分泌的刺激因素4.醛固酮對(duì)尿生成的調(diào)節(jié)；第五十七頁(yè)，共75頁(yè)。1.腎素分泌的刺激(cìjī)因素循環(huán)(xúnhuán)血容量↓腎動(dòng)脈壓↓入球小動(dòng)脈牽張感受器致密(zhìmì)斑感受器腎動(dòng)脈壓↓腎血流量↓

球旁器細(xì)胞

腎交感N興奮↑GFR↓遠(yuǎn)曲小管Na+、Cl-濃度↓NE和EPGE2循環(huán)血容量↓心房容量感受器動(dòng)脈壓力感受器腎素反射性—++++++NEΒ受體第五十八頁(yè)，共75頁(yè)。腎上腺皮質(zhì)(pízhì)球狀帶血[K+]↑、[Na+]↓腎素2.血管緊張素對(duì)尿生成(shēnɡchénɡ)的調(diào)節(jié)血管(xuèguǎn)緊張素原血管緊張素Ⅲ血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ

①最小濃度→刺激近曲小管重吸收NaCl；②中等濃度→進(jìn)一步刺激腎上腺皮質(zhì)合成與釋放醛固酮；③較高濃度→進(jìn)一步收縮血管、升高血壓；④另外：刺激腎上腺髓質(zhì)和交感N分泌釋放NE、刺激ADH、ACTH釋放。醛固酮ACTH肺血管緊張素轉(zhuǎn)換酶第五十九頁(yè)，共75頁(yè)。管腔膜通道(tōngdào)數(shù)量↑管周膜上Na+-K+泵活動(dòng)↑3.醛固酮對(duì)尿生成(shēnɡchénɡ)的調(diào)節(jié)醛固酮小管上皮細(xì)胞內(nèi)單純(dānchún)擴(kuò)散胞漿內(nèi)形成激素-受體復(fù)合物細(xì)胞核內(nèi)調(diào)節(jié)特異mRNA轉(zhuǎn)錄醛固酮誘導(dǎo)蛋白遠(yuǎn)曲小管和集合管排2K+、保3Na+、保H2O第六十頁(yè)，共75頁(yè)。(五)心房(xīnfáng)鈉尿肽（ANP）對(duì)尿生成的調(diào)節(jié)適宜刺激(cìjī)：

來(lái)源：

作用：抑制(yìzhì)腎素的分泌抑制(yìzhì)ADH的釋放抑制(yìzhì)醛固酮的分泌循環(huán)血量↑、攝入Na過(guò)多心房肌合成釋放

心房鈉尿肽利尿、排鈉抑制集合管重吸收NaCl(Na+通道關(guān)閉)舒張A出、A入(尤其A入)腎血漿流量↑和GFR↑原尿生成↑水鈉重吸收↓第六十一頁(yè)，共75頁(yè)。靜脈注射(jìnɡm(xù)àizhùshè)1000ml生理鹽水①血漿膠體滲透壓↓→有效濾過(guò)(lǜɡuò)壓↑→GFR↑→尿量↑；②血容量↑→腎血漿流量↑→GFR↑→尿量↑③血容量↑→容量感受器刺激↑→ADH釋放↓→尿量↑大量(dàliàng)出汗后汗液屬于低滲液，大量出汗后體內(nèi)血漿晶體滲透壓↑→

下丘腦滲透壓感受器興奮→ADH釋放增加→水的重吸收增加，尿的濃縮程度增大→尿量減少。第六十二頁(yè)，共75頁(yè)。大失血(shīxuè)①動(dòng)脈血壓↓→腎小球毛細(xì)血管(xuèguǎn)血壓↓→有效濾過(guò)壓↓→GFR↓→尿量↓；②腎交感神經(jīng)興奮→腎血管(xuèguǎn)強(qiáng)烈收縮→腎血流量大大減少→GFR↓→致密斑的NaCl↓→腎素分泌↑→醛固酮↑→遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)Na+和水的重吸收↑→尿量↓；③循環(huán)血量↓，血壓↓→容量感受器和壓力感受器的刺激↓→ADH釋放↑→水的重吸收↑→尿量減少。第六十三頁(yè)，共75頁(yè)。第六節(jié)血漿清除率一、概念指單位時(shí)間內(nèi)腎排出(páichū)某一物質(zhì)的總量與血漿中這一物質(zhì)濃度的比值。即從理論上講，血漿清除率相當(dāng)于單位時(shí)間內(nèi)腎能夠?qū)⒍嗌賛l血漿中所含的某物質(zhì)完全清除出體外的能力。二、方法和意義(一)方法血漿(xuèjiāng)清除率(C)血漿(xuèjiāng)某物質(zhì)濃度(P)尿中某物質(zhì)濃度(U)每分鐘尿量(V)×＝第六十四頁(yè)，共75頁(yè)。(二)意義血漿清除率是評(píng)價(jià)腎對(duì)某一物質(zhì)排泄(páixiè)功能的一個(gè)重要指標(biāo)。由于尿生成是通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)、腎小管重吸收與分泌的過(guò)程完成的。因此，應(yīng)用不同特性的測(cè)定工具藥物(標(biāo)記物)，就可推算出腎小球?yàn)V過(guò)率、腎血流量和腎小管的功能。第六十五頁(yè)，共75頁(yè)。第六十六頁(yè)，共75頁(yè)。二測(cè)定清除率的意義（一）測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)率利用只能濾過(guò)，不被重吸收和分泌的物質(zhì)濾液中的量=尿中排出量濾液量F×PU×V濾液量FVPU×125ml菊粉CFC第六十七頁(yè)，共75頁(yè)。（二）測(cè)定腎血流量利用能濾過(guò)和分泌但不被重吸收的物質(zhì)—碘銳特

每分鐘流過(guò)腎臟的碘銳特量=尿中排出量每分鐘進(jìn)入腎臟的血漿量X

×PU×VVPU×XCXP0.03mg/100ml，U20mg/100ml，Vlml/min20mg/100ml×1lml/min0.03mg/100mlC660ml/min第六十八頁(yè)，共75頁(yè)。靜脈血中該物質(zhì)(wùzhì)濃度=0碘銳特第六十九頁(yè)，共7