肺康復(fù)復(fù)習(xí)過程

肺康復(fù)(kāngfù)2015.11.30第一頁，共20頁。背景(bèijǐng)1997年，美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）和美國心血管肺康復(fù)學(xué)會（ACCVP）發(fā)表了首部肺康復(fù)循證醫(yī)學(xué)指南(簡稱舊指南，并于2007年對該指南迸行更新(簡稱新指南)。10年來的研究結(jié)果進一步證明肺康復(fù)對于慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者有效。綜合性肺康復(fù)作為以慢性阻塞性肺疾病（COPD）為主的慢性呼吸系統(tǒng)疾病非藥物療法之一，其作用越來越得到我國呼吸科醫(yī)生的認可，國內(nèi)已開展關(guān)于肺康復(fù)運動(yùndòng)強度和運動(yùndòng)中吸氧對COPD患者影響等研究。第二頁，共20頁。肺康復(fù)(kāngfù)概念2007年肺康復(fù)指南中的肺康復(fù)定義是：肺康復(fù)是對伴癥狀和日?；顒幽芰档偷穆苑渭膊』颊卟捎枚鄬W(xué)科的個體化綜合干預(yù)。美國(měiɡuó)胸科協(xié)會(ATS)對綜合肺康復(fù)的最新定義為：以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，綜合多學(xué)科內(nèi)容，為慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者制定個體化綜合干預(yù)方案。為患者設(shè)計個體化綜合治療方案，旨在改善其呼吸功能、減輕疾病癥狀、提高日?；顒幽土痛龠M疾病趨于穩(wěn)定。綜合肺康復(fù)方案包括：運動療法、家庭綜合干預(yù)、心理行為干預(yù)及效果評價，運動療法是其核心內(nèi)容。第三頁，共20頁。循證指南(zhǐnán)肺康復(fù)不僅僅是肺功能的康復(fù)，它是一個整體的康復(fù)過程，包括肺功能康復(fù)、運動能力康復(fù)、心理行為康復(fù)以及回歸家庭社會的康復(fù)等諸多方面。研究證實，肺康復(fù)是促進COPD患者康復(fù)最有效的措施之一。2007新指南將證據(jù)強度分為A、B和C三級：肢體功能鍛煉、肌肉耐力訓(xùn)練和健康促進綜合方案為A級；健康教育(jiàoyù)、無創(chuàng)正壓通氣為B級；普通家庭氧療為C級。

新指南明確指出了肺康復(fù)方案的3個重要特點：個體化、多學(xué)科及改善患者整體功能。第四頁，共20頁。肺康復(fù)(kāngfù)目標肺康復(fù)醫(yī)療可被認為是臨床治療的延續(xù)，是有效治療慢性嚴重肺疾病不可缺少的一部分。同時，肺康復(fù)醫(yī)療不僅是治療，也是對肺疾病的積極主動預(yù)防。肺康復(fù)醫(yī)療的主要目標(mùbiāo)：①緩解或控制呼吸疾病的急性癥狀及并發(fā)癥；②消除疾病遺留的功能障礙和心理影響，開展積極的呼吸和運動鍛煉，挖掘呼吸功能潛力；③教育患者如何爭取日常生活中的最大活動量，并提高其運動和活動耐力，增加日常生活自理能力，減少住院風(fēng)險。第五頁，共20頁。肺康復(fù)組織(zǔzhī)架構(gòu)正因為肺康復(fù)是多學(xué)科的個體化綜合干預(yù)，因此，全面的肺康復(fù)需要多學(xué)科治療團隊共同完成。這個團隊需要包括1位專業(yè)肺科醫(yī)師和康復(fù)醫(yī)師；1位呼吸、物理學(xué)和職業(yè)治療師；1位運動生理學(xué)家；1位精神病學(xué)家或心理(xīnlǐ)學(xué)家；1位社會工作者；1位職業(yè)咨詢?nèi)藛T和1位營養(yǎng)師。然而，在目前經(jīng)濟狀況下，1個小的有效方案可能僅需要1例接受專業(yè)訓(xùn)練的治療師或在醫(yī)師監(jiān)控下由護士執(zhí)行。咨詢顧問可對患者自身難以解決的營養(yǎng)、心理(xīnlǐ)或設(shè)備問題進行針對性輔導(dǎo)。目前，尚無證據(jù)表明住院患者的康復(fù)效果（戒煙效果除外）比門診患者更好。第六頁，共20頁。肺康復(fù)(kāngfù)適應(yīng)證和禁忌證肺康復(fù)的對象可分為慢性肺疾病患者和非慢性肺疾病患者，主要包括1.慢性阻塞性肺病多年且伴不同程度肺功能損害(sǔnhài)的患者2.部分慢性支氣管哮喘3.肺囊性纖維化4.限制性肺疾病5.肺外科手術(shù)前后的患者。第七頁，共20頁。慢性(mànxìng)肺疾?。ㄖ饕荂OPD導(dǎo)致）活動時呼吸急促社會活動受限輕微的體力或非劇烈運動受限室內(nèi)或室外(shìwài)的一般活動受限日常生活能力受限因疾病導(dǎo)致的心理學(xué)障礙獨立性喪失第八頁，共20頁。非慢性(mànxìng)肺疾病

哮喘、胸壁疾病(jíbìng)、囊性纖維化間質(zhì)性肺疾病(jíbìng)，包括急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）后肺纖維化肺癌、選擇性神經(jīng)肌肉疾病(jíbìng)圍手術(shù)期患者（例如胸部，上腹部手術(shù)）脊髓灰質(zhì)炎后綜合征肺移植手術(shù)前后、肺減容手術(shù)前后第九頁，共20頁。肺康復(fù)(kāngfù)禁忌證COPD急性加重期近期心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛進展期的關(guān)節(jié)炎致使活動受限合并其他器官功能(gōngnéng)衰竭老年癡呆癥，高度近視，聽力障礙血氧飽和度<90%這些禁忌證是相對的，主要是針對運動療法而言，其他康復(fù)課程上述大多數(shù)患者仍可參與第十頁，共20頁。COPD患者(huànzhě)評估標準只有充分了解COPD患者情況及其他既往病史，才能夠?qū)ζ淇祻?fù)適應(yīng)證進行正確判斷，制定個體化康復(fù)方案，同時保證康復(fù)治療過程中的安全。除左表列出的患者評估標準外，任何對康復(fù)項目有干擾的醫(yī)學(xué)、身體、經(jīng)濟或心理因素都應(yīng)引起醫(yī)師注意(zhùyì)。各種呼吸困難評估調(diào)查可使呼吸困難程度和康復(fù)效果客觀化。此外，臨床醫(yī)師還應(yīng)排除已經(jīng)存在的任何類型咳嗽、哮鳴、胸痛、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心理障礙、過敏，既往傳染病和損傷。第十一頁，共20頁。COPD康復(fù)(kāngfù)流程肺康復(fù)的形式包括住院康復(fù)、門診(ménzhěn)康復(fù)、家庭康復(fù)社區(qū)康復(fù)其中接受住院康復(fù)的患者在運動耐力、生活質(zhì)量等方面均明顯改善。門診(ménzhěn)康復(fù)不僅有效，而且可進行長周期的康復(fù)方案，患者獲益更顯著。第十二頁，共20頁。COPD綜合肺康復(fù)(kāngfù)方案1.運動療法2007版肺康復(fù)指南再次強調(diào)(qiángdiào)運動鍛煉的基礎(chǔ)性作用，運動耐力降低和活動受限是COPD患者的顯著臨床特征，COPD患者通過運動療法，對于減輕呼吸困難、提高有效呼吸和改善患者生活質(zhì)量起到至關(guān)重要的作用。運動療法主要從運動方式、強度、時間和頻率、運動周期以及運動方法等方面進行計劃。運動方式有力量訓(xùn)練和耐力訓(xùn)練。第十三頁，共20頁。力量訓(xùn)練是通過多次、多組有節(jié)奏的負重練習(xí)達到改善肌肉群力量、耐力和形狀的運動方式，不同的次數(shù)、組數(shù)以及負重都會產(chǎn)生不同的效果，主要包括各種循環(huán)抗組訓(xùn)練和負重訓(xùn)練；耐力訓(xùn)練是指在一定強度下，在相當?shù)臅r間內(nèi)（不少于15～20分鐘）重復(fù)同一運動周期的運動，是一種增強呼吸、心血管功能和改善新陳代謝的鍛煉方法，近20余年來被廣泛用于增進健康及預(yù)防慢性病方面，主要包括快步走、爬樓梯、慢跑和騎自行車等，根據(jù)(gēnjù)COPD患者不同的心肺功能選擇采取相應(yīng)的運動方式。心肺運動試驗是確定患者運動強度的標準方法，運動強度的客觀指標包括最大攝氧量(VO2max)、代謝當量、靶心率(THR)、患者疲勞程度及癥狀等。目前臨床多以VO2max和靶心率作為運動強度的第十四頁，共20頁。力量訓(xùn)練是通過多次、多組有節(jié)奏的負重練習(xí)達到改善肌肉群力量、耐力和形狀的運動方式，不同的次數(shù)、組數(shù)以及負重都會產(chǎn)生不同的效果，主要包括各種循環(huán)抗組訓(xùn)練和負重訓(xùn)練；耐力訓(xùn)練是指在一定強度下，在相當?shù)臅r間內(nèi)（不少(bùshǎo)于15～20分鐘）重復(fù)同一運動周期的運動，是一種增強呼吸、心血管功能和改善新陳代謝的鍛煉方法。近20余年來被廣泛用于增進健康及預(yù)防慢性病方面，主要包括快步走、爬樓梯、慢跑和騎自行車等，根據(jù)COPD患者不同的心肺功能選擇采取相應(yīng)的運動方式。心肺運動試驗是確定患者運動強度的標準方法，運動強度的客觀指標包括最大攝氧量(VO2max)、代謝當量、靶心率(THR)、患者疲勞程度及癥狀等。目前臨床多以VO2max和靶心率作為運動強度的重要檢測指標：﹥70%VO2max為高強度運動，50%～70%VO2max為中等強度運動，﹤50%VO2max為低強度運動。第十五頁，共20頁。研究證實，高強度與低強度訓(xùn)練均可使COPD患者從中獲益。ATS建議COPD患者運動方案持續(xù)8～12周，每周2～5次，每次20～30分鐘，但重度老年患者因自身耐受情況和依從性較差，可酌情減輕運動時間和降低運動強度。VerrillD等研究證實，持續(xù)12周肺康復(fù)訓(xùn)練后，患者的活動耐力、呼吸困難情況均得到顯著改善。TroostersT等研究表明，6個月的肺康復(fù)訓(xùn)練所獲得的益處可以持續(xù)18個月，而短于6個月所獲得的效果僅維持12個月便逐漸消失。運動方法包括持續(xù)運動和間歇運動。持續(xù)運動是指達到靶心率后持續(xù)運動至規(guī)定的時間，主要是提高患者的運動耐力，適用于病情穩(wěn)定、體質(zhì)較好的患者；間歇運動則采用運動-休息-運動的方式，低強度、短時間內(nèi)多次進行，適用于活動量低、體質(zhì)較弱者。MiloA等調(diào)查結(jié)果顯示，間歇運動組與持續(xù)運動組在增加活動耐力和改善心肺功能方面無明顯差異(chāyì)，但是間歇運動組的患者運動后出現(xiàn)癥狀少，更易被患者接受。第十六頁，共20頁。2.家庭綜合干預(yù)目前國外已開展信息自動化反饋系統(tǒng)研究，將COPD患者居家的生命體征情況、每日運動鍛煉依從情況及患者自身健康狀況進行檢測，醫(yī)護人員通過信息反饋系統(tǒng)及時評估并調(diào)整干預(yù)措施(cuòshī)。Langer等鼓勵患者進行家庭運動計劃，不僅局限于康復(fù)機構(gòu)，如果在家庭綜合計劃中遇到困難，可以向治療師咨詢或在指導(dǎo)課上討論解決。進行家庭康復(fù)時，指導(dǎo)患者在體質(zhì)虛弱(感冒、COPD急性加重期或肺部感染)時暫停運動鍛煉，飯后1h內(nèi)不要劇烈運動。如患者出現(xiàn)呼吸急促、胸痛等癥狀時，立即停止運動。運動后出現(xiàn)心悸、惡心和頭暈等自覺癥狀不能緩解時，應(yīng)及時就診。第十七頁，共20頁。3.心理行為干預(yù)隨著生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，對患者進行有效的心理行為干預(yù)已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式對醫(yī)護人員的基本要求，COPD患者由于病程較長、呼吸困難等因素，普遍存在焦慮、抑郁等負性心理情緒，因此，醫(yī)護人員必須加強對患者的關(guān)注(guānzhù)及心理疏導(dǎo)。新版肺康復(fù)指南對心理行為干預(yù)進行了更加細致的描述，干預(yù)內(nèi)容與舊版基本一致。已有研究表明，對COPD患者進行早期積極的心理干預(yù)，可以有效地提高患者的生活質(zhì)量，促進患者康復(fù)。第十八頁，共20頁。4.效果評價近年來的研究發(fā)現(xiàn)，COPD屬于全身性疾病，不僅僅是累及肺臟。肺功能檢查可以確定是否存在氣流受限，第一秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)×100%＜70%，表明(biǎomíng)患者存在氣流受限并不完全可逆。然而，單一的FEV1檢查不能準確地反映COPD患者的全身狀態(tài)，因此，需要一個綜合的評價標準。Celli等研究證實，BMI(體重指數(shù))、氣流阻塞(AO)、呼吸困難(D)和運動能力(E)可以更好地體現(xiàn)COPD患者的預(yù)后效果，簡稱BODE評分系統(tǒng)。目前這一評分方法被各國學(xué)者廣泛應(yīng)用，并證實是預(yù)測患者死亡率、再入院率及存活率的重要指標。國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，BODE指標較FEV1更能全面地評價COPD患者病情的嚴重程度。第十九頁，共20頁。展望(zhǎnwàng)目前，慢性疾病已成為家庭