瓣膜性心臟病病歷素材

瓣膜性心臟病病歷素材一般信息

患者李志珍，女，60歲，農(nóng)民，湖南吉首市人。于2013年7月8日因“反復活動后胸悶、氣促8年，再發(fā)加重1月”入院?，F(xiàn)病史

患者自2005年起無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸悶、氣促，胸悶以左胸以及肋弓下嚴重，上坡或爬樓時加重，休息后可自行緩解，每次發(fā)作持續(xù)5-10分鐘，并伴有四肢乏力，當時每月發(fā)作1次左右。之后胸悶發(fā)作逐漸頻繁。2010年因上述癥狀在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“冠心病”予“穩(wěn)心顆?！薄靶揽的z囊”“阿司匹林”治療后癥狀無明顯緩解。之后患者未予重視，一直未進一步診治，故上述癥狀反復發(fā)作?，F(xiàn)病史

2013年6月患者癥狀加重。日常活動中即可出現(xiàn)胸悶，每次發(fā)作持續(xù)半小時左右，每周發(fā)作2到3次。且患者食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐數(shù)次，嘔吐呈非噴射性，為胃內(nèi)容物，無咖啡色或鮮紅色嘔吐物。夜尿增多，每晚3到5次，白天幾乎不解小便，雙下肢水腫。夜間可平臥，但出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難。在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“風心病”予住院治療（具體治療不詳）?，F(xiàn)病史

自起病以來，無發(fā)熱、無胸痛、心悸、暈厥，無咳嗽、咳痰、咯血，無嘔血、黑便等不適?；颊呔?、食欲差，睡眠可，夜尿增多，每晚3到5次，白天幾乎不解小便，大便正常，體重減輕5公斤。既往史、個人史

既往史：既往體健。否認肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認高血壓、糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史。否認手術、外傷、輸血史，否認食物及藥物過敏史。預防接種史不詳。個人史：出生于湖南省吉首市，久居本地，否認血吸蟲疫水接觸史，無煙、酒等不良嗜好，無長期用藥史。否認毒物接觸史?；橛?、家族史

月經(jīng)史：18歲初潮，行經(jīng)期4-5天，月經(jīng)周期30天左右。47歲絕經(jīng)?；橐錾罚?3歲結(jié)婚，配偶體健，育有2子1女，子女均體健。家族史：父母健在，兄弟姐妹均體健，否認家族性遺傳性疾病及家族內(nèi)類似病史。體查

體溫：36.0°C，脈搏：90次/分，呼吸21次/分，血壓85/55mmHg。慢性病容，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動位于第6肋間左鎖骨中間外1cm，心尖區(qū)抬舉樣搏動，未觸及震顫。心界向左下擴大，心率90次/分，律齊，A2減弱，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及收縮期4/6級粗糙雜音，并向頸部傳導；二尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期2/6級吹風樣雜音。腹平軟，肝脾觸診不滿意，肝區(qū)及腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性。雙下肢中度凹陷性水腫。輔助檢查血常規(guī)（07-08）：L16.9%尿常規(guī)（07-11）：尿隱血10Ery/L腎功能（07-08）：，肝功能（07-09）：，，，，，DBIL7umol/l，電解質(zhì)（07-08）：，，血脂（07-09）：，，TP、HIV、乙肝丙肝均陰性。輔助檢查心電圖（07-08）：1、竇性心律；2、左室肥大。胸片（07-05）：1、肺部感染，左側(cè)少量胸水；2、心影增大；3、右中肺野第4前肋間可疑小結(jié)節(jié)。肺部CT（07-12）：1、雙側(cè)胸腔積液并右下肺壓迫不張；2、心包腔內(nèi)少量積液；3、右肺門淋巴結(jié)腫大。心臟彩超（07-11）：1、全心增大；2、室壁運動不協(xié)調(diào)；3、主動脈瓣狹窄（重度）并關閉不全（中-重度）；4、二尖瓣、三尖瓣、肺動脈瓣返流；5、心功能減退。診斷、治療診斷：瓣膜性心臟病主動脈瓣狹窄并關閉不全心臟擴大心功能III級治療：入院后予以多巴胺持續(xù)泵入維持血壓，呋塞米、螺內(nèi)酯利尿、減輕心臟容量負荷，磷酸肌酸護心，心脈隆利尿強心，氯化鉀緩釋片口服補鉀等對癥支持治療。相關知識正常成人瓣口面積約2，按照狹窄的程度可將主動脈瓣狹窄分為輕度狹窄（瓣口面積≥2），中度狹窄（瓣口面積2）和重度狹窄（瓣口面積≤2）。也有的根據(jù)瓣膜的跨瓣壓差進行分級，平均跨瓣壓差小于30mmHg為輕度，30~50mmHg為中度，大于50mmHg為重度謝謝~人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維