抗菌藥在顱腦外科中的合理應(yīng)用

抗菌藥在顱腦外科中的合理應(yīng)用抗菌藥在顱腦外科中的合理應(yīng)用抗菌藥在顱腦外科中的合理應(yīng)用感染變化菌種改變： 比例增加 腸桿菌科 葡萄糖不發(fā)酵 (綠膿、不動(dòng)、產(chǎn)堿) 耐藥葡，， 真菌耐藥性加重： 內(nèi)酰胺酶 氨基糖甙類(lèi)鈍化酶感染變化菌種改變： 比例增加 腸桿菌科 葡萄糖不發(fā)酵 (綠膿、不動(dòng)、產(chǎn)堿) 耐藥葡，， 真菌耐藥性加重： 內(nèi)酰胺酶 氨基糖甙類(lèi)鈍化酶細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重青霉素耐藥肺炎鏈球菌（）甲氧西林耐藥金葡菌（）耐甲氧西林表葡菌（）萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌（）產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（）革蘭陰性桿菌免疫缺陷者感染臨床表現(xiàn)不典型致病原一般對(duì)健康者不致病或少致病混合感染多，病原菌難定多系統(tǒng)功能紊亂，必要檢查受限基本思路中、重度細(xì)菌感染盡力明確病原菌病原不明者，按經(jīng)驗(yàn)療法給藥發(fā)揮每個(gè)品種最突出的藥理特點(diǎn)菌藥《指導(dǎo)原則》特點(diǎn)

強(qiáng)調(diào)抗菌藥應(yīng)用指征治療性應(yīng)用

細(xì)菌性感染

真菌、分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體、原蟲(chóng)感染■■預(yù)防性應(yīng)用指征內(nèi)、兒科１－２特定菌霍亂、鼠疫、腦流、結(jié)核、風(fēng)濕熱孕婦菌尿癥病毒感染昏迷、休克、穿刺…不宜常規(guī)預(yù)防用藥■■■■外科預(yù)防用藥

一般不用藥特定情況可用藥（污染機(jī)會(huì)多、重要臟器或異物植入術(shù)、高齡、免疫缺陷）清潔—污染手術(shù)污染手術(shù)清潔手術(shù)針對(duì)切口感染針對(duì)性規(guī)范用藥手術(shù)部位感染或術(shù)后全身感染■■顱腦手術(shù)感染預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥清潔手術(shù)頭孢唑啉術(shù)前1h1gq6h×2天萬(wàn)古術(shù)前1h1g×1-2天去甲萬(wàn)古術(shù)前1h0.8g×1-2天腦室分流術(shù)頭孢唑啉1gq6h×2天頭孢曲松氨芐/舒巴坦腦室內(nèi)萬(wàn)古10慶大3顱底骨折青240萬(wàn)U伴鼻漏氨芐2gq6h強(qiáng)調(diào)盡早查明致病原針對(duì)用藥規(guī)范培養(yǎng)，測(cè)藥敏，結(jié)合臨床評(píng)價(jià)危重感染先經(jīng)驗(yàn)用藥根據(jù)臨床特點(diǎn)判斷病原種類(lèi)中樞神經(jīng)系感染的經(jīng)驗(yàn)療法疾病名相關(guān)情況常見(jiàn)致病菌首選方案替代方案腦膿腫原發(fā)或鄰近鏈球菌屬、類(lèi)桿菌屬、三代頭孢（頭孢噻青＋甲硝唑器官感染腸桿菌科、金葡菌、肟或頭孢曲松）少數(shù)奴卡菌屬＋甲硝唑術(shù)后、創(chuàng)傷后金葡菌、腸桿菌科苯唑＋三代頭孢萬(wàn)古＋三代頭孢腦膜炎新生兒(<1月)B組鏈球菌、大腸氨芐西林＋氨芐西林＋慶大桿菌、李斯特菌屬等頭孢噻肟1～3月肺炎球菌、腦膜炎氨芐西林＋頭萬(wàn)古＋頭孢噻球菌、少見(jiàn)流感桿菌孢噻肟或頭孢肟或頭孢曲松曲松＋地塞米松＋地塞米松3月～50歲肺炎球菌、腦膜炎頭孢噻肟或頭＋地塞球菌、少見(jiàn)流感桿菌孢曲松＋地米松＋萬(wàn)古塞米松＋萬(wàn)古>50歲或肺炎球菌、李斯氨芐西林＋頭＋酒精中特菌屬、陰性桿菌孢噻肟或頭孢地塞米松毒或衰竭曲松＋地塞米松細(xì)胞免疫受損李斯特菌屬、陰性桿菌氨芐西林＋頭孢他啶傷后、術(shù)后肺炎球菌(腦脊液萬(wàn)古(明確為)漏)、金葡菌、大＋頭孢他啶腸桿菌、綠膿桿菌

中樞神經(jīng)系感染的經(jīng)驗(yàn)療法疾病名相關(guān)情況常見(jiàn)致病菌首選方案替代方案腦室腦膜炎表葡菌、金葡菌、大腸兒童：萬(wàn)古＋頭孢（腦室－腹膜桿菌、少見(jiàn)白喉?xiàng)U噻肟或頭孢曲松腔分流術(shù)感染）菌、痤瘡丙酸桿菌成人：萬(wàn)古＋利福平陽(yáng)球球菌肺炎球菌萬(wàn)古＋（頭孢噻肟或頭孢曲松）±地塞米松染陰性球菌腦膜炎球菌青、氯（青霉素過(guò)敏者）色：陽(yáng)性桿菌單核細(xì)胞增多性氨芐西林＋慶大李斯特菌陰性桿菌流感桿菌、大腸桿頭孢他啶＋慶大菌、綠膿桿菌慢性腦膜炎培養(yǎng)陽(yáng)性肺炎球菌青癥狀＋中淋結(jié)核桿菌、隱球依病原菌而定，不急于行經(jīng)驗(yàn)治療巴細(xì)胞增多≥4W菌、腫瘤、致病菌不明（34％）感染者>50歲：隱球菌、抗依病原菌而定酸桿菌、梅毒、化膿性腦膜炎、單核細(xì)胞增多性李斯特菌

與顱腦手術(shù)相關(guān)的細(xì)菌感染的經(jīng)驗(yàn)療法疾病名相關(guān)情況常見(jiàn)致病菌首選方案替代方案外傷感染無(wú)熱多重菌：金葡菌、A奧格門(mén)汀、一紅霉素、克拉霉素組鏈球菌、厭氧鏈球菌、代口服頭孢阿齊霉素、克林發(fā)熱（敗血癥）腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、破傷風(fēng)桿菌、（若暴露優(yōu)立新、、、環(huán)丙＋克林于水中：綠膿桿、、菌、氣單孢菌屬）傷口、術(shù)無(wú)敗血癥金葡菌、A組鏈口服一代頭孢苯唑±后感染球菌、大腸桿菌、奧格門(mén)汀敗血癥同上、、優(yōu)立新一、二、三代頭孢院內(nèi)獲得性陰性需氧桿菌、、青霉素過(guò)敏：（大腸桿菌、克＋、抗綠膿桿氨曲南代替雷伯菌、不動(dòng)菌三代頭孢＋、（或三桿菌、假單胞菌屬）＋、四代頭孢或、軍團(tuán)菌、金葡菌代頭孢＋（紅霉素或或），環(huán)阿齊霉素）丙代替

與顱腦手術(shù)相關(guān)的細(xì)菌感染的經(jīng)驗(yàn)療法疾病名相關(guān)情況常見(jiàn)致病菌首選方案替代方案吸入性肺炎伴/不伴肺膿腫脆弱類(lèi)桿菌、克林頭孢西丁、、消化鏈球菌、、青梭桿菌屬急性單純性腸桿菌科（大腸、口服頭孢、呋喃妥尿路感染桿菌）、腐生葡因、多西環(huán)素、、萄球菌、腸球菌奧格門(mén)汀、磷霉素復(fù)雜性尿?qū)Ч?、梗阻、反流腸桿菌科、綠氨芐西林＋慶大、靜脈用、萬(wàn)古（陽(yáng)性路感染、氮質(zhì)血癥、移植后膿桿菌、腸球菌、、桿菌青霉素過(guò)敏者）無(wú)癥狀菌尿泌尿科介入如導(dǎo)尿陰性需氧桿菌尿培養(yǎng)，然后三天

“理想”品種抗菌作用獨(dú)特在感染部位藥物濃度足夠高對(duì)患者安全抗菌藥最突出的特點(diǎn)＊獨(dú)特的抗菌特點(diǎn)耐藥革蘭陽(yáng)性菌萬(wàn)古霉素替考拉寧利奈唑酮、奎奴普汀/達(dá)福普汀產(chǎn)革蘭陰性菌碳青霉烯類(lèi)、酶抑制劑復(fù)合劑、頭霉素耐慶大革蘭陰性菌異帕米星、阿米卡星、奈替米星嗜麥芽窄食單胞菌特美汀、舒普深、氟喹諾酮類(lèi)＊感染部位藥物濃度高＊安全組織濃度骨 克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺 氟喹諾酮、紅、、、四膽汁 大環(huán)丙酯、林可、利福、哌酮、曲松； 慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔 大多藥物可入，除包裹積液或膿稠抗菌藥在中的濃度

腦膜無(wú)炎癥時(shí)腦膜炎時(shí)腦膜炎時(shí)中濃度難測(cè)濃度>濃度≧濃度≦

氯青鏈芐星青氨芐慶大林可哌拉西林妥布克林美洛西林曲松紅克拉拉氧頭孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘噻肟（>0.8）曲康唑利福平呋新兩性B乙胺丁醇西丁乙硫異煙胺氨曲南氟康唑美羅培南5四甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韋環(huán)丙培氟阿米卡星萬(wàn)古強(qiáng)調(diào)給藥方案科學(xué)合理劑量途徑次數(shù)療程b-內(nèi)酰胺類(lèi)青霉素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)其他內(nèi)酰胺類(lèi)青霉素類(lèi)的抗菌譜 不產(chǎn)酶G＋ 產(chǎn)酶葡 腸球 大腸、流感、 綠膿、 沙、痢、奇 沙雷菌青G － ± ± －耐酶青 － － －氨青 － －哌拉 － 頭孢菌素抗菌譜

一代+二代三代+四代 G＋ G－ 耐酶 血濃度 蛋白 腎毒性 其他 結(jié)合率頭孢Ⅰ、噻吩 中 中 中 單低 體內(nèi)代謝頭孢Ⅱ、噻啶 不耐 高 低 明顯 入頭孢Ⅳ、氨芐 + 耐 低 低 低 頭孢Ⅴ、唑啉 耐 高 高 單低頭孢Ⅵ、拉定 + 耐 高 低 低 無(wú)鈉、口服 +注射第一代頭孢第二代頭孢 一代≥二代＞三代 一代＜二代＜三代對(duì)產(chǎn)氣、肺桿、枸櫞酸桿菌等有作用呋新 低毒、耐酶、入腦替安 難入腦孟多 出血傾向第三代頭孢 腸桿菌科 綠膿 耐酶 排泄 其他噻肟 + 耐 腎 肝內(nèi)代謝哌酮 不耐 肝膽 出血傾向曲松 ~ 耐 肝膽 半衰期長(zhǎng)， 入多他定 耐 腎 免疫缺陷 者感染腦膜炎患者靜滴2g后平均藥物濃度()藥物 血清呋辛 3.06 15.59他定 4.08 17.23噻肟 2.21 24.05曲松 5.36 3.73廣譜，四代，對(duì)綠膿有效對(duì)廣譜內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，親和力↓，膜穿透↑對(duì)金葡，腸桿菌與枸櫞酸桿菌(I型酶)作用↑T1/2b2h，蛋白結(jié)合率<5%每日2~4g，分2次主要用于耐三代頭孢的菌株(為主)所致感染頭孢吡肟其他b-內(nèi)酰胺類(lèi)頭霉素氧頭孢烯類(lèi)碳青霉烯類(lèi)b-內(nèi)酰胺酶抑制劑單環(huán)類(lèi)舒巴坦他唑巴坦克拉維酸抑酶作用＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋入√√×國(guó)產(chǎn)√×b－內(nèi)酰胺酶抑制劑優(yōu)力新力百汀特美汀舒普深特治星桿菌科～～綠膿、沙雷～～不動(dòng)桿菌腸球菌～嗜麥芽窄食單胞菌中樞感染++氨芐西林阿莫西林替卡西林頭孢哌酮哌拉西林

舒巴坦克拉維酸克拉維酸舒巴坦三唑巴坦亞胺培南特廣譜 G＋、G－、需氧與厭氧菌多重耐藥菌與產(chǎn)酶菌所致嚴(yán)重的G－菌感染、 混合感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染中樞毒性反應(yīng) 劑量不超過(guò)4，200，1-2h慢滴 老年人、腎功能不全者、中樞疾患者、癲癇史者 易發(fā)碳青霉烯類(lèi)亞胺培南美羅培南帕尼培南泰能美平克倍寧

腸桿菌科綠膿桿菌厭氧菌對(duì)去氫肽酶穩(wěn)定性不穩(wěn)穩(wěn)定尚穩(wěn)中樞毒性++厄他培南與亞胺培南的比較

亞胺培南厄他培南

抗G＋、腸桿菌科抗非發(fā)酵G－桿菌抗脆弱類(lèi)桿菌T?，h對(duì)去氫肽酶中樞毒性＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋1不穩(wěn)定1.5%＋＋＋～＋＋＋＋±＋＋＋4.3～4.6穩(wěn)定0.5%優(yōu)力新力百汀特美汀舒普深特治星腸桿菌科～～綠膿、沙雷～～不動(dòng)桿菌腸球菌～嗜麥芽窄食單胞菌中樞感染++氨芐西林阿莫西林替卡西林頭孢哌酮哌拉西林

舒巴坦克拉維酸克拉維酸舒巴坦三唑巴坦的檢測(cè)耐氨曲南＋耐頭孢噻肟或他定感染的用藥*碳青霉烯類(lèi)*酶抑制劑復(fù)合劑（含克拉維酸、他唑巴坦）*頭霉素類(lèi)*四代頭孢不確切氨基糖甙類(lèi)抗生素主要適應(yīng)證革蘭陰性桿菌感染嚴(yán)重病例聯(lián)合用藥革蘭陽(yáng)性桿菌嚴(yán)重感染腸球菌屬、草綠色鏈球菌感染金葡菌、表葡菌感染結(jié)核、非典型分支桿菌感染大觀霉素 淋病巴龍霉素 腸阿米巴、隱孢子蟲(chóng)感染氨基糖甙類(lèi)不耐酶 耐酶慶大 奈替米星妥布(綠膿) 阿米卡星西索米星 異帕米星卡那(限用)鏈(結(jié)核)小諾、核糖 氟喹諾酮類(lèi)廣譜：G－為主，耐藥菌，衣原體，支原體等 胞內(nèi)病原殺菌劑，抗生素后續(xù)作用()口服生物利用度較高，分布廣胞內(nèi)穿透力強(qiáng)作用于旋轉(zhuǎn)酶，小兒，孕婦不宜應(yīng)用細(xì)菌耐藥快，交叉耐藥氟喹諾類(lèi)品種比較 G－ G＋ 血濃度 不良 交互 給藥 反應(yīng) 作用氟哌酸 諾氟 ~ + 1.6 有 口氟啶酸 依諾 ~ 3.7 稍多 較多 口甲氟哌酸 培氟